Как увеличить полезность Е-рецепта

Под электронным назначением (electronic prescription) понимают любую компьютеризированную систему, используемую для ввода, модификации, обобщения, передачи и получения рецептов (Black A.D. et al., 2011). Выделяют два поколения соответствующих технологий. Первое позволяет вводить, изменять, обобщать и извлекать информацию в пределах одной информационной системы. Второе — обмениваться информацией, принадлежащей различным информационным системам (Motulsky A.L., 2013).

Вполне логично, если на первых порах в нашей стране будет внедрено только электронное назначение (Е-рецепт), а впоследствии подключатся другие системы, объединяющие в единое информационное пространство пациентов, врачей, фармацевтов и Национальную службу здоровья. Не следует, однако, считать это простой задачей. На сегодня электронное здравоохранение (e-health services) в национальном масштабе введено только в некоторых странах, к примеру, в Швеции, Дании, Норвегии, Эстонии, а теперь и в Чехии, Словакии (Kierkegaard P., 2013; www.hiqa.ie). Наша задача облегчается сравнительно узкой сферой применения новых технологий: только те лекарства, стоимость которых возмещается, в количестве, беспрецедентно малом по европейским меркам. В Эстонии новый сервис тоже поначалу охватил только возмещаемые препараты, но их было не в пример больше. Кроме того, на тот момент Эстонский фонд медицинского страхования (Eesti Haigekassa — EH), будучи крупнейшим плательщиком за услуги здравоохранения, прочно утвердился в качестве контрактного партнера для аптек и провайдеров услуг и сумел наладить централизованный элект­ронный документооборот. Систему электронных счетов, взятую на вооружение EH в 2001 г., считают предтечей Е-рецепта. За 10 лет, к 2011 г., Эстония стала одной из немногих европейских стран, где рецепт весь цикл своего существования (от назначающего врача через центральное хранилище до отпуска из аптеки) проходит в электронном виде.

Эстония — «цифровой рай» для пациента

В 2002 г. с появлением единой сети Wi-Fi, охватившей всю страну, аптеки обязали передавать информацию об отпуске возмещаемых лекарственных средств в электронном виде при помощи системы «TORU». К концу 2002 г. более 75% провайдеров услуг и 50% аптек подписали контракты об электронном обмене данными с EH. В 2003 г. целый ряд новых информационных систем объединили на общей платформе X-road под эгидой правительства Эстонии, организовав таким образом информационный обмен между гражданами, учреждениями здравоохранения и регуляторами. По утверждению создателей, платформа X-road стала точкой сборки всех национальных электронных услуг. Будучи поначалу обычным порталом для отправки запросов в разные базы данных, теперь она обращается ко множеству баз одновременно, осуществляя в них поиск и запись информации, а также оперируя большими наборами данных. Технологию X-road также взяли на вооружение Финляндия, Азербайджан, Намибия и Фарерские острова. Едва ли не впервые в мире X-road позволила организовать международный элект­ронный обмен данными, чем пользуется теперь Эстония в отношениях с Финляндией.

Еще одной опорой еHealth в Эстонии стало повсеместное внедрение идентификации личности посредством ID-карт, а позднее — Mobile-ID и Smart-ID. С 2006 г. передача данных (с аутентификацией в системе посредством ID-карты) между провайдерами здравоохранения и аптеками стала обязательной. Правда, в 2005 г. наметилась некая структурная несовместимость между компонентами системы и потребовалась финансовая помощь Евросоюза для объединения единой рамочной концепцией ряда сервисов.

С 2010 г. аптекам предписано законом обрабатывать электронные назначения посредством Электронного центра назначений. Первые 6 мес система была перегружена, и врачей попросили пользоваться бумажными рецептами. Наконец, в январе 2012 г. были оцифрованы все назначения, но к этому моменту Эстония располагала единой мощной оптоволоконной сетью для обеспечения сверхскоростной передачи данных.

Сегодня в орбиту еHealth включен ряд проектов:

• электронные истории болезни на портале Е-пациент (все записи от одного врача к другому передаются в электронном виде по X-road; пациент не должен носить никаких бумаг; система Digiloo (www.digilugu.ee) обобщает и систематизирует документы, которые хранятся не менее 10 лет); по умолчанию медицинские записи являются доступными для специалистов здравоохранения, но пациент может ограничить доступ;
• Е-рецепты (99% всех назначений; врачу требуется 30–60 с на создание нового и 15 с — повторного рецепта);
• электронная скорая помощь (в течение 30 с после звонка система определяет местонахождение и личность звонившего; при необходимости медики могут ознакомиться с его историей болезни еще до прибытия);
• электронные консультации посредством телемедицины;
• алгоритмизированная интеграция данных (собранных за 10 лет в еHealth, полученных при генотипировании, охватившем 10% населения, а также социальные и экологические параметры).

Являясь крупнейшим плательщиком в сфере здравоохранения, ЕН получает требования об оплате (около 7 млн в год) от своих контрактных поставщиков. Вся соответствующая коммуникация структурирована, имеет цифровой формат на основе XML. Так, за первые 9 мес 2018 г. ЕН выделил свыше 1 млрд евро, из которых более 500 млн потрачено на специализированную помощь. Фонд также возместил стоимость лекарственных средств на общую сумму 102 млн евро. Находящаяся в ведении ЕН система Е-рецепта, как отмечает Танел Росс (Tanel Ross), председатель совета директоров EH, в законодательном порядке поделена на 2 основных модуля (табл. 1).

Вход в Digirex-портал, через который обрабатывают назначения, осуществляют после авторизации по ID-карте или Mobile-ID. Назначая препарат по торговому названию, а не по международному непатентованному наименованию (МНН), врач должен в письменном виде обосновать свой выбор, так же, как, к примеру, в Словакии. Согласно руководству пользователя Е-рецепт содержит примерно следующие графы для заполнения (табл. 2).

Провизор/фармацевт также идентифицирует пациента при помощи ID-карты или Mobile-ID и осуществляет отпуск лекарственного средства в соответствии с поступившим е-рецептом. С 2005 г. система интегрирована, подобно шведской и финской, с системой SFINX, обеспечивающей проверку лекарственных взаимодействий. C 2017 г. рецепт на лекарственное средство, не имеющее разрешения на маркетинг в Эстонии, также можно подавать в электронном виде. Для маленькой страны это очень актуально; например, 74% препаратов, одобренных в ЕС по централизованной процедуре в течение 3 лет (2013–2015 гг.), отсутствуют на рынке (Ferrario A. et al., 2016). За год одобряют порядка 8 тыс. заявок на индивидуальное применение нелицензированных лекарственных средств (около 110 МНН), которые аккумулируют около 2% фармацевтического рынка страны. Поскольку получить разрешение на индивидуальное использование нелицензированного препарата не является проблемой, единственным препятствием может стать поиск компании, которая согласится ввезти препарат в страну. Если рецепт одобрен Агентством по лекарственным средствам (Ravimiamet), пациент может обратиться в аптеку (без конкретной привязки), которая, в свою очередь, заказывает препарат у оптовой компании. Лечебные учреждения могут делать групповые заявки на использование нелицензированных препаратов при определенных диагнозах.

Что день грядущий нам готовит?

Имеются некоторые национальные особенности, порождающие дополнительные рис­ки при внедрении электронного здравоохранения и, в частности, назначения лекарственных средств в нашей стране. Так, не сформировано представительство интересов врачей общей практики/семейных врачей в виде профессиональной ассоциации. Не вполне сложилась и целостная концепция ответственного назначения/отпуска/применения лекарственных средств как последовательного процесса со множеством прямых и обратных связей.

Проект будет более привлекательным для участников после преодоления первого этапа, когда система Е-рецепта станет частью взаимо­связанных ресурсов, в том числе с медицинской информацией пациента, а также по мере распространения на весь рецептурный отпуск. Интересной для врачей и фармацевтов может стать возможность проверки нежелательных лекарственных взаимодействий с помощью встроенного функционала.

Финансирование — краеугольный камень любого начинания. Если бесплатным для хозяйствующих субъектов будет только минимальный набор услуг, не означает ли это, что проект дискриминирует не отдельные учреждения здравоохранения, а целые группы пациентов, ведь декларируемая свобода выбора провайдера достигается разве что в условиях крупных населенных пунктов? Если трудности с материальным обеспечением электронных назначений — не редкость даже в развитых европейских странах, не станет ли финансово неподъемным общенациональное внедрение Е-рецепта в беднейшей стране Европы? В маленькой Эстонии, например, прямые затраты на этот многокомпонентный процесс к 2016 г. составили 0,5 млн евро.

Также к вопросу о доверии относятся выбор поставщиков IT-услуг и уровень их ответственности за выполняемую работу. Во всяком случае в Европе проблемы с качеством решений, предоставляемых разными провайдерами, и их совместимостью занимают одно из цент­ральных мест среди выявленных системных дефектов (см. ниже).

Украинской особенностью является готовящееся внедрение начинания «с места в карьер». Но поскольку своего качественного и действенного уклада медико-фармацевтической деятельности мы все равно не сберегли, возможно, нам действительно не нужно кропотливое бережное «приживление» новых элементов к функционирующей системе, как это отмечали в Северной и Западной Европе. Однако там внедрение электронного здравоохранения происходило преимущественно от общего к частному: сначала базы данных о пациентах, затем — Е-рецепт*. Восточноевропейские страны, напротив, начинают с Е-рецепта.

Опасность «диктата сверху»

Так, в Дании уникальный идентификатор пациента появился в 1966 г. Позднее страна первой в Европе внедрила электронный портал, предоставляющий пациентам доступ к их медицинским данным и позволяющий самостоятельно заказывать повторные рецепты. Использование базы MedCom сейчас обязательно для всех врачей, включая частнопрактикующих. Доступом также владеют службы домашнего ухода за пациентами. Для совершения назначения врач обращается к учетной записи пациента и добавляет лекарственное средство в план лечения. Обращение в аптеку генерируется автоматически.

В Норвегии в разных юрисдикциях находятся две подсистемы ресурса «My Health»: медицинских записей и электронного рецепта. Новый Е-рецепт автоматически копируется в систему медицинских записей в течение 24 ч после создания и сохраняется там на протяжении 3 лет.

Швеция — еще один пионер еHealth, позволила системе органично развиваться в разных частях страны без какого-либо централизованного управления. Регулярные, раз в полгода, встречи участников процесса привели к успешному созданию весьма сбалансированной, по выражению экспертов, экосистемы электронного здравоохранения. Напротив, в Дании, где внедрение еHealth форсировали, не давая участникам взаимно адаптировать свои технические решения, до сих пор с трудом избавляются от «родимых пятен» централизованного проекта. Отсутствие координации между участниками также является фактором риска, как, к примеру, в Австралии, где первый сервис обмена назначения­ми Script Exchange компании eRX появился в 2009 г., а MediSecure, разработанный позднее под эгидой Королевского колледжа врачей общей практики, оказался несовместимым со своим предшественником.

Путем проб и ошибок

Традиционный отпуск всегда должен оставаться в качестве запасного варианта на случай сбоя системы электронного назначения. Например, в Норвегии неудачным оказался один из первых пилотных продуктов, работавший крайне нестабильно. После многих лет нормальной работы шведская система Е-рецепта в 2016 г. остановилась на 7 ч. Пришлось переходить в аварийный режим и временно принимать бумажные рецепты*. Недавно подобный сбой произошел и в Чехии, где по техническим причинам трафик первичного центра обработки данных был перенесен во вторичный, в результате из-за несовместимости с программными продуктами некоторых аптек им было отказано в доступе к центральному репозиторию. После происшествия для кризисной коммуникации разработана резервная контактная матрица (www.otevrenezdravotnictvi.cz).

В Великобритании вообще не торопятся с организацией всеобщего охвата электронным назначением. Предоставив в распоряжение врачей и аптек специальное программное обеспечение и оборудование для нанесения и считывания БАР-кодов, дали возможность адаптации к элект­ронным услугам. Так, Е-рецепты выдают 70–80% английских врачей общей практики, но загружают их в электронном виде только 10% аптек (De Vries Van Dijk L., Bell D.S., 2011).

Экономя время и деньги

С внедрением Е-рецепта в Эстонии доля неправильно заполненных рецептов уменьшилась с 2,4% до менее 1% (Kuivjogi K. et al., 2004). У врача появляется больше возможностей контролировать выполнение назначения, проверяя, какие лекарства пациент забрал из аптеки. Е-рецепт также предотвращает кражу рецептов и незаконное их использование. Хронически больные могут пользоваться функцией повторного рецепта, не посещая врача. Наконец, аутентификация назначающего может быть использована как путь к законному назначению лекарственных средств непрактикующими врачами — для потребностей семьи и близких родственников, в том числе врачами-пенсионерами, что может сэкономить средства в системе первичной медицинской помощи.

Фармацевты получают возможность быстрее и проще составлять необходимые отчеты, вести учет и регистрацию отпуска, а также уменьшить количество ошибок и затруднений, связанных с неразборчивым почерком назначающего.

Осознавая «встроенные» риски

Тем не менее, потенциальная возможность ошибок, как традиционных «не тот пациент, лекарство, доза», так и новых, присущих только электронным системам, сохраняется (табл. 4). Распознавание и анализ ошибок фармацевтами могут приводить к потере рабочего времени больше, чем при традиционном способе, и вызывать недовольство пациентов. Кроме того, фармацевт, например, в Чехии, столкнется с запретом со стороны системы в таких ситуациях:

• пациент-должник без права на обслуживание в системе страхования;
• если выбран возмещаемый препарат, в то время как врач указал «оплачивается больным» (в случае с иностранцем);
• препарата не оказалось в какой-то другой аптеке, и та заблокировала рецепт, намереваясь заказать, и др.

Наконец, с распространением Е-рецептов на большую часть фармацевтической номенклатуры могут появиться очень опасные ошибки, связанные с неправильным выбором препарата (Graham L.R. et al., 2015). Для предотвращения части подобных эксцессов во многих национальных практиках предусмотрено указание в рецепте диагноза пациента (см. табл. 1).

В силу этих причин, а также с прицелом на полновесную миссию в качестве удобной информационной среды для потребителей и профессионалов здравоохранения система Е-рецепта в обязательном порядке должна опираться на идентификатор пациента, например, уникальную цифровую кодировку договора о предоставлении медицинских услуг. В противном случае проект уже на старте будет отягощен потенциальными проб­лемами (ограниченная возможность вести историю предписаний, мониторировать их, проверять выполнение не отдельных назначений, а всего комплекса фармакотерапии).

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!