Новое в европейских рекомендациях по сердечной недостаточности

20 Вересня 2021 2:27 Поділитися

Во время конгресса Европейского общества кардиологии (European Society of Cardiology — ESC), проходившего 26–29 августа, были представлены* обновленные рекомендации по диагностике и лечению пациентов с острой и хронической сердечной недостаточностью (СН).

Новые концепции

В преамбуле выделено несколько новых концепций, нашедших отражение в руководстве, а именно:

  • изменение термина «СН со средней (mid-range) фракцией выброса» на «СН с умеренно сниженной фракцией выброса»;
  • новый упрощенный алгоритм лечения пациентов с СН со сниженной фракцией выброса;
  • добавление алгоритма лечения больных с СН со сниженной фракцией выброса в соответствии с фенотипами;
  • модификация классификации острой СН;
  • обновление подходов к лечению пациентов с сопутствующими заболеваниями, помимо сердечно-сосудистых, включая сахарный диабет, гиперкалиемию, дефицит железа и онкопатологию;
  • обновление информации о кардиомиопатиях, включая роль генетического тестирования и новые методы лечения;
  • добавление ключевых показателей качества.

Новое в выборе препаратов

В качестве краеугольного камня терапии СН со сниженной фракцией выброса используют триаду ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)/ингибитор рецептора ангиотензина-неприлизина (иРАН), блокатор бета-адренорецепторов и антагонист минералокортикоидных рецепторов. В терапевтический алгоритм вмешательств с I классом доказательности включены также дапаглифлозин и эмпаглифлозин — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (НГКТ-2), изначально разработанные для лечения пациентов с сахарным диабетом и сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса. Они ингибируют НГКТ-2 и снижают уровень глюкозы в крови за счет увеличения количества глюкозы, выводимой почками. Механизмы действия, лежащие в основе терапии — предположительно сочетание метаболических и мочегонных эффектов. Важно, что ингибиторы НГКТ-2 рекомендованы не только больным сахарным диабетом, но и всем пациентам с СН со сниженной фракцией выброса при отсутствии противопоказаний. Еще один компонент терапии с I классом доказательности — петлевые диуретики при задержке жидкости.

Титрованию с повышением дозы (в пределах, использованных в клинических исследованиях, или максимально переносимых) подлежат все 5 групп препаратов с I классом доказательности:

  • иАПФ/иРАН;
  • блокаторы бета-адренорецепторов;
  • антагонисты минералокортикоидных рецепторов;
  • ингибиторы НГКТ-2;
  • петлевые диуретики.

Использование иРАН по-прежнему рекомендуют как замену иАПФ у пациентов с симптомами на фоне терапии иАПФ, блокатором бета-адренорецепторов и антагонистом минералокортикоидных рецепторов (таблица). Однако, иРАН могут быть рекомендованы и как терапия первой линии вместо иАПФ. Простые препараты блокаторов рецептора ангиотензина II по-прежнему важны для терапии пациентов с непереносимостью иАПФ или иРАН.

Таблица. Дозы с доказанной эффективностью лекарств, модифицирующих болезнь, в ключевых рандомизированных исследованиях у пациентов с СН со сниженной фракцией выброса

Начальная доза Максимальная доза
иАПФ
Каптоприл 6,25 мг t.i.d. 50 мг t.i.d.
Эналаприл 2,5 мг b.i.d. 10–20 мг b.i.d.
Лизиноприл 2,5–5 мг o.d. 20–35 мг o.d.
Рамиприл 2,5 мг b.i.d. 5 мг b.i.d.
Трандолаприл 0,5 мг o.d. 4 мг o.d.
иРАН
Сакубитрил/валсартан 49/51 мг b.i.d. 97/103 мг b.i.d.
Блокаторы бета-адренорецепторов
Биспопролол 1,25 мг o.d. 10 мг о.d.
Карведиол 3,125 мг b.i.d. 25 мг b.i.d.
Метопролола сукцинат (CR/XL) 12,5–25 мг o.d. 200 мг о.d.
Небиволол 1,25 мг o.d. 10 мг о.d.
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов
Эплеренон 25 мг o.d. 50 мг о.d.
Спиронолактон 25 мг o.d. 50 мг о.d.
Ингибиторы НГКТ-2
Дапаглифлозин 10 мг o.d. 10 мг о.d.
Эмпаглифлозин 10 мг o.d. 10 мг о.d.
Другие препараты
Кандесартан 4 мг o.d. 32 мг о.d.
Лозартан 50 мг o.d. 150 мг о.d.
Валсартан 40 мг b.i.d. 160 мг b.i.d.
Ивабрадин 5 мг b.i.d. 7,5 мг b.i.d.
Верицигуат 2,5 мг o.d. 10 мг о.d.
Дигоксин 62,5 мкг o.d. 250 мкг о.d.
Гидралазин/изосорбида динитрат 37,5 t.i.d./20 мг t.i.d. 75 мг t.i.d./40 мг t.i.d.

Примечание. b.i.d. — bis in die (дважды в сутки); CR — контролируемое высвобождение; o.d. — omne in die (один раз в сутки); t.i.d. — ter in die (трижды в сутки); XL — продленное высвобождение.

При необходимости комбинированную терапию можно дополнить другими классами действующих веществ. Например, ивабрадин замедляет частоту сердечных сокращений за счет ингибирования канала If в синусовом узле и поэтому эффективен только у пациентов с синусовым ритмом. Согласно руководству его назначают при фракции выброса левого желудочка ≤35% и частоте сердечных сокращений (ЧСС) ≥70 ударов в минуту у пациентов, получающих иАПФ/иРАН, бета-блокатор и антагонист минералокортикоидных рецепторов. В то же время Европейское агентство по лекарственным средствам (European Medicines Agency EMA) в показаниях к использованию ивабрадина указало ЧСС ≥75 в мин.

Верицигуат, пероральный прямой стимулятор ферментрастворимой гуанилатциклазы, недавно стал доступным для пациентов, состояние которых продолжает ухудшаться, несмотря на терапию ингибиторами АПФ/иРАН, блокатором бета-адренорецепторов и антагонистом минералокортикоидных рецепторов. Верицигуат повышает внутриклеточные уровни ферментрастворимой гуанилатциклазы, что приводит к расслаблению гладких мышц и расширению сосудов.

При СН с умеренно сниженной фракцией выброса препаратами с I классом доказательности являются только диуретики.

Также при СН с сохраненной (слегка сниженной) фракцией выброса, в отсутствие рекомендаций относительно терапии, модифицирующей заболевание (ни в одном из крупных рандомизированных контролируемых исследований не достигнуты конечные точки), лечение должно быть направлено на уменьшение выраженности симптомов отека с помощью диуретиков. Петлевые диуретики предпочтительны, хотя тиазидные могут быть полезны при лечении артериальной гипертензии. Уменьшение массы тела у пациентов с ожирением и повышение физических нагрузок может способствовать дальнейшему уменьшению выраженности симптомов и улучшению переносимости нагрузки и, следовательно, должны рассматриваться у соответствующих пациентов. Частота госпитализаций по поводу СН уменьшилась при приеме кандесартана и спиронолактона, а тенденция к снижению наблюдалась при приеме сакубитрила/валсартана, хотя, поскольку исследования были нейтральными в отношении их основных конечных точек, данные выводы являются только гипотезами.

В руководстве приведены также показатели качества, в частности, начального лечения. Их пять (при вычислении числителем является количество пациентов с назначенными препаратами, знаменателем — количество больных без противопоказаний к ним):

  • доля пациентов с СН со сниженной фракцией выброса, которым назначены блокаторы бета-адренорецепторов бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат с замедленным высвобождением или небиволол при отсутствии каких-либо противопоказаний;
  • доля пациентов с СН со сниженной фракцией выброса, которым назначены АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II или иРАН при отсутствии противопоказаний;
  • доля пациентов с СН, которым назначены диуретики, если у них есть признаки задержки жидкости;
  • доля пациентов с СН со сниженной фракцией выброса, которым назначены антагонист минералокортикоидных рецепторов при отсутствии каких-либо противопоказаний;
  • доля пациентов с СН со сниженной фракцией выброса, которым назначен ингибитор НГКТ-2 при отсутствии каких-либо противопоказаний.

По материалам www.escardio.org; academic.oup.com

*McDonagh T. A., Metra М., Adamo M. et al. (2021) ESC Scientific Document Group, 2021 European Society of Cardiology (ESC) Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the ESC. With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, European Heart Journal, ehab368/ https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368.

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті