Гострі кишкові інфекції: потенційні загрози в умовах війни

Війна створює передумови для спалаху гострих кишкових інфекцій, у тому числі обмежу­ючи доступність медичної допомоги, руйнуючи медичну та соціальну інфраструктуру, створюючи антисанітарні умови існування, порушуючи функціонування системи епіднагляду. Також скупчення людей та їх активна міграція зумовлюють швидке поширення інфекції. У першу чергу мова йде про ті інфекції, що передаються повітряно-крапельним шляхом, але неможливість дотримання санітарно-гігієнічних вимог в умовах великого скупчення людей призводить до поширення і кишкових інфекцій. Про ведення пацієнта з кишковою інфекцією та діареєю, а також заходи щодо їх профілактики розповів Федір Лапій, голова Національної технічної групи експертів з питань імунопрофілактики, доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології Націо­нального університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика у ході семінару, організованого НСЗУ.

Ми, безумовно, асоціюємо гострі кишкові інфекції з діареєю. Діарея — це патологічний стан, клінічний симптом, за якого відбуваються неоформлені чи рідкі випорожнення три або більше разів на добу (або частіше, ніж зазвичай для конкретної людини). Варто пам’ятати, що часті оформлені випорожнення не є діареєю. Неоформлені «пастоподібні» випорожнення у дітей, що перебувають на грудному вигодовуванні, також не вважають діареєю.

Гостру інфекційну діарею спричиняють різні етіологічні чинники: віруси, бактерії та рідше паразити. За симптомо­комплексом та вірогідними збудниками захворювання виділяють секреторну та інвазивну діарею. Секреторнi iнфекцiйнi діареї — це група iнфекцiйних захворювань переважно вірусної, рідше — бактеріальної етіології, які характеризуються фекально-оральним шляхом передачі і переважним ураженням тонкого кишечнику. Натомість інвазивнi iнфекцiйнi діареï — це група iнфекцiйних захворювань переважно бaктepiальноï чи паразитарної етіології, які характеризуються фекально-оральним шляхом передачі та переважним ураженням шлунково-кишкового тракту. При цьому спостерігається наявність гною та крові в якості домішок у випорожненнях хворого.

Секреторні діареї переважно зумовлені вірусами:

• калiцiвіруси: норо- та саповіруси;
• ротавіруси;
• деякі аденовіруси (серотипи 40 та 41);
• астровіруси;
• інші (торовіруси, коронавіруси та песiвіруси).

Найчастіше вірусні діареї зумовлені норовірусами. Але варто пам’ятати і про ротавіруси, які є дуже поширеною причиною діареї у дітей перших років життя. Так, причиною гастроентеритів у дітей до 1 року у 40% випадків є саме ротавірус. Перший контакт з ротавірусом припадає, як правило, на 1–2-й рік життя дитини, у цей період формується імунітет до цього збудника, і в подальшому потрапляння ротавірусу в організм переноситься набагато легше. Крім того, з віком втрата рідини вже не є настільки критичною. Також існують певні штами аденовірусів, більше споріднені до травного тракту, зараження ними, як правило, проявляється поєднанням діареї та підвищенням температури тіла.

Інші причини розвитку секреторної діареї, такі як інфікування найпростішими (лямблії, криптоспоридії) та бактеріями (холерний вібріон, ентеропатогенні та ентеротоксигенні ешеріхії) відмічають набагато рідше.

Причиною розвитку інвазивної діареї найчастіше є бактерії — представники родів Salmonella i Campylobacter, а також ентероінвазивнi та ентерогеморагічні Escherichia coli, C. difficile, Yersinia, Shigella, Aeromonas. Крім того, іноді розвиток інвазивної діареї може спричиняти інфікування найпростішими — амебами та Balantidium coli.

Спільні та відмінні риси гострих кишкових інфекцій залежно від етіології

Гостра кишкова інфекція, однією з основних ознак якої є діарея, може мати різні шляхи передачі, які можуть вказувати на природу збудника, тому має значення епід­анамнез. Зокрема, важливо виявити шлях передачі збудника:

• – харчовий (забруднені руки, їжа або вода);
• – джерелом інфекції, як правило, є хворий або носій.

У цьому контексті необхідно не забувати про ботулізм, поширеність якого в Україні останнім часом зросла, що також пов’язано з воєнною агресією, адже люди почали частіше вживати консервовані продукти, що неправильно зберігалися, протерміновані консерви та ін.

Чинники ризику розвитку кишкових інфекцій з точки зору виявлення можливого збудника включають:

• контакт із хворим або носiєм;
• недостатня гігієна рук;
• вживання харчових продуктів і води з ненадійного джерела (забруднення), сирих яєць, майонезу, сирого або недопеченого м’яса (можливе зараження Salmonella), птицi або молока та молокопродуктів (можливе зараження Campylobacter, Salmonella), морепродуктів (можливе зараження норовірусами);
• проведення антибіотикотерапії (можливе зараження C. difficile);
• перебування в ендемічних районах (наприклад щодо холери) і країнах, що розвиваються (діарея мандрівників);
• ахлоргідрія або пошкодження слизової оболонки шлунка (наприклад внаслідок застосування лікарських засобів);
• імунодефіцити.

Інкубаційний період при розвитку інфекційної діареї триває від кількох годин (характерно для токсикоінфекцій) до кількох днів. У разі токсикоінфекцій пацієнт не заразний. Якщо ж це вірусна чи бактеріальна інфекція, хворий може заражати інших, тобто виділяє патогенні мікроорганізми з калом впродовж періоду від кількох днів до кількох місяців (наприклад носії Salmonella або лямблій).

У випадку діареї, пов’язаної зі вживанням інфікованої їжі, корисним під час діагностики є встановлення часу виникнення симптомів:

• <6 год — токсин Staphylococcus aureus або Bacillus cereus, особливо якщо спершу виникають нудота і блювання (наприклад токсикоінфекції, пов’язані з неправильним зберіганням продуктів);
• 8–16 год — Clostridium perfringens;
• >16 год — віруси, ентеротоксичні штами E. coli та iн.

Незалежно від етіології, діарея може мати легкий, помірний та тяжкий природний перебiг. У більшості хворих гостра iнфекцiйна діарея має легкий перебіг та спонтанно минає через декілька днів.

Клінічні прояви секреторної інфекційної діареї включають гострий початок, підвищення температури тіла до 38 °С і вище, можливе блювання, постійний ниючий біль у животі, рідкі рясні випорожнення з домішками води і решток неперетравленої їжі та ін. Для інвазивної інфекційної діареї також характерний гострий початок, підвищення температури до 38–40 °С, симптоми інфекційного токсикозу, можливий розвиток токсичної енцефалопатії (порушення свідомості, судоми), блювання, переймоподібний біль у животі, тенезми, спазмована сигмоподібна та ободова кишки, рідкі малокалові випорожнення, часто зеленого кольору, у яких спостерігаються домішки слизу, крові, рідко гною.

Ф. Лапій навів рекомендації щодо лікування пацієнтів з гострою діарейною хворобою із зазначенням рівня доказовості тих чи інших підходів. Так, профілактика зневоднення є критичним аспектом лікування при діареї. Слід заохочувати раннє вживання оральних рідин та електролітів (1A). Для тих, хто повідомляє про легку водянисту діарею, розумними варіантами є використання лопераміду, субсаліцилату вісмуту або спостереження (1A). У разі збереження або збільшення вираженості симптомів слід провести повторну оцінку. Варто пам’ятати, що протидіарейні препарати не можна застосовувати у дітей. Для тих, хто повiдомляє про помірну або тяжку водянисту діарею, рекомендується рання антибіотикотерапія в поєднанні з лоперамідом (1А). При цьому лоперамід не слід використовувати як самостійний засіб при дизентерії або діареї з підвищеною температурою тіла.

Настороженість щодо холери

У поточній ситуації варто мати настороженість щодо холери як можливої причини секреторної діареї. Холера — це гостра інфекція з ураженням тонкої кишки, яку викликає грамнегативний мікроорганізм Vibrio choleraе. Вона характеризується розвитком рясної діареї, яка призводить до зневоднення, олігурії та судинної недостатності.

В Україні вже зафіксовано спалахи холери. В останні роки перед широкомасштабною війною в акваторії Азовського моря виділяли збудника холери. Наразі поки що не зафіксовано підтверджених випадків холери в Україні, у тому числі в Маріуполі. Але в цьому регіоні є передумови для виникнення спалаху.

Інкубаційний період холери становить від кількох годин до 5 днів (у середньому 2–3 дні). Клінічна картина перебігу захворювання залежить від ступеня зневоднення організму та показників водно-сольового обміну. Не в усіх випадках відмічають тяжкий перебіг, що і створює небезпеку щодо поширення інфекції. При холері температура тіла зазвичай нормальна. За типового перебігу хвороба починається гостро з діареї. Зрідка протягом декількох годин можливий продромальний період, який характеризується загальною слабкістю, втратою апетиту, незначним запамороченням. Типовий початок холери — раптовий, з частими випорожненнями. Позиви до дефекації не супроводжуються болем та випереджають нудоту, що характерно для багатьох інших гострих кишкових інфекцій. Через деякий час приєднується нудота. З часом випорожнення та блювотиння набувають характерних ознак для холери, нагадуючи «рисовий відвар». Випорожнення стають частішими, ще ряснішими, за добу з кишечнику може виділятися аж до 10 л.

У дітей перші прояви подібні до таких у дорослих. Однак у дітей із тяжкою формою холери можуть спостерігатися ознаки, які рідко характерні для дорослих. Дитина зазвичай дуже сонлива. Можуть спостерігатися судоми, які частково пов’язані з гіпоглікемією. На відміну від дорослих, у дітей часто спостерігається підвищення температури тіла.

Втім більшість випадків інфікування Vibrio choleraе мають безсимптомний перебіг або діарея буде легкого чи помірного ступеня тяжкості та клінічно не відрізнятиметься від гострих кишкових інфекцій, спричинених поширеними збудниками. Однак у 5% пацієнтів розвивається холера «гравіс», тобто тяжка водяниста діарея з блюванням та зневодненням.

Отже, варто запідозрити холеру при діареї, якщо спостерігаються рясні водянисті випорожнення, у пацієнта старше 5 років відмічають сильне зневоднення внаслідок гострої, тяжкої водянистої діареї (зазвичай без блювання) або у будь-якого пацієнта віком від 2 років з гострою водянистою діарею, якщо він знаходиться в зоні, де спостерігається спалах холери.

Профілактика гострих кишкових інфекцій

Профілактика гострих кишкових інфекцій включає гігієну рук, контроль та дотримання санітарних рекомендацій під час виробництва та постачання харчових продуктів та води, обов’язкове повідомлення про випадки холери, бактеріальної (шигельоз) та амебної дизентерії, черевного тифу та ін., епіднагляд, дослідження на носійство та вакцинація проти ротавірусів (для дітей), холери (для дорослих, що подорожують в ендемічні регіони), тифу (для осіб з ризиком інфікування).

Важливим методом профілактики кишкових інфекцій в умовах війни стало очищення води, якщо у її чистоті є сумніви або вона отримана з неналежного джерела. Очищення може проводитися шляхом кип’ятіння протягом не менше 10 хв від моменту закипання з подальшим зберіганням у чистій і добре закритій ємності, при цьому термін придатностi не перевищує однієї доби. Також воду можна очищувати методом фільтрації з використанням побутових фільтрів для очищення води. Крім того, можна застосовувати дезінфекційні засоби, які дозволені до використання в Україні для знезараження води. Ефективним також може бути заморожування. При цьому заморожують приблизно половину води, «брудний залишок» виливають, розморожену воду бажано випити протягом 10 год.

Фармацевтична опіка при діареї

Тепер настав час поговорити про роль фармацевта в лікуванні пацієнтів з діареєю. Відповідно до Протоколу фармацевта при відпуску лікарських засобів без рецепта «Симптоматичне лікування діареї», затвердженого Наказом МОЗ  України від 05.01.2022 р. № 7 «Про затвердження протоколів фармацевта», у разі звернення за допомогою пацієнта/представника пацієнта до аптеки спершу здійснюється оцінка його потреб. Необхідно з’ясувати наступну інформацію:

• у кого виникла проблема (пацієнт, члени сім’ї, знайомі — діти чи дорослі);
• як давно виникло нездужання і скільки часу триває;
• яких заходів вжито перед зверненням до аптеки;
• які лікарські засоби вже застосовувалися для полегшення стану.

Варто пам’ятати, що частота дефекації до 3 разів на добу вважається фізіологічною.

На наступному етапі необхідно з’ясувати наявність загрозливих симптомів, за яких слід негайно звернутися до лікаря, та направити пацієнта до фахівця:

• загальний тяжкий стан хворого, що викликаний діареєю;
• діарея триває більше 48 год;
• діарея супроводжується підвищенням температури тіла;
• виділяється багато слизу та/або наявна кров у калі;
• часті болісні позиви і болісна дефекація;
• діарея супроводжується нудотою і блюванням;
• наявні ознаки загального зневоднення: сильна спрага, відчуття сухості в роті, зморщена шкіра, зменшення маси тіла, значне зменшення кількості сечі;
• діарея у вагітних;
• діарея у дітей віком до 1 року;
• наявність діареї одночасно у декількох членів родини.

За відсутності загрозливих симптомів слід перейти до фармацевтичної опіки (рисунок).

Рисунок. Фармацевтична опіка при діареї

До лікарських засобів, які відпускаються без рецепта, для симптоматичного лікування пацієнтів з діареєю належать:

1) антидіарейні мікробні препарати (пробіотики і пребіо­тики): бактерії, що продукують молочну кислоту, сахароміцети буларді (Saccharomyces boulardii), бактерії, що продукують молочну кислоту, комбінації. Пробіотики можна застосовувати на фоні анти­мікробної терапії, оскільки до їх складу входять антибіотикорезистентні штами мікроорганізмів;

2) ентеросорбенти: вугілля медичне активоване, гідро­гель метилкремнієвої кислоти, діосмектит. Необхідно дотримуватися інтервалу між прийманням ентеросорбентів та інших лікарських засобів, а також їжі, оскільки можливе уповільнення і/або зниження абсорбції лікарських засобів;

3) засоби, що пригнічують перистальтику: лоперамід. Лопераміду гідрохлорид зв’язується з опіатними рецепторами кишкової стінки. Унаслідок цього пригнічується вивільнення ацетилхоліну та простагландинів, знижуючи у такий спосіб пропульсивну перистальтику та збільшуючи час проходження вмісту через травний тракт, а також здатність стінки кишечнику до абсорбції рідини. Лопераміду гідрохлорид підвищує тонус анального сфінктера, знижуючи тим самим нетримання калових мас та позиви до дефекації;

4) інші антидіарейні засоби: рацекадотрил. Рацекадотрил — це антисекреторна речовина, що діє винятково у слизовій оболонці кишечнику. Вона знижує кишкову гіпер­секрецію води та електролітів, спричинену токсинами холери або запаленням, та не впливає на базальну секреторну активність. Рацекадотрил зумовлює швидку протидіарейну дію, не змінюючи тривалості кишкового транзиту;

5) препарати електролітів з вуглеводами, сольові сполуки для пероральної регідратації: натрію хлорид + натрію цитрат + калію хлорид + глюкоза. Призначення лікарських засобів при діареї будь-якого походження необхідне у зв’язку з втратою організмом рідини і електролітів.

Не забудьте звернути увагу пацієнта/представника пацієнта на те, що детальна інформація про препарат наведена в інструкції для медичного застосування лікарського засобу, яка до нього додається, а також надати алгоритм дій пацієнта/представника пацієнта у разі розвитку побічних реакцій.

Наприкінці розмови не зайвим буде пересвідчитися, чи все пацієнт/представник пацієнта зрозумів та запам’ятав, і чи не залишилися у нього ще якісь запитання.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!