Дві «кімнати жахів» допомагають німецьким лікарям та фармацевтам вчитися на помилках

«Від простого до складного» — таким могло би бути гасло заходів, що на регулярній основі проводяться фармацевтичною асоціацією Вестфалії-Ліппе (Apothekerkammer Westfalen-Lippe) у Німеччині. Організовані в рамках традиційного міжнародного Тижня медичної безпеки, вони несуть дуже серйозне смислове навантаження. 7 організацій — медичні, фармацевтичні та лікарів загального медичного страхування земель Північний Рейн-Вестфалія та Вестфалія-Ліппе протягом 10 років співпрацюють, запроваджуючи Систему звітування про критичні інциденти (Critical-Incident-Reporting-System — CIRS). Це багатофункціональна вебсистема звітності та навчання для анонімного звітування про критичні події під час догляду за пацієнтами. Дійсно, відкритий розгляд подій, пов’язаних із безпекою, приносить користь усім, зокрема тим:

• хто вчиться на чужих помилках, не роблячи їх сам;
• хто в змозі осмислити завдяки допомозі колег власні помилки, щоб уникнути їх у майбутньому;
• кому не доводиться відчувати помилку на власному досвіді, оскільки для її уникнення вже вжито превентивних заходів.

За словами Аннетт Гебауер (Annette Gebauer), керуючого директора із трансформації корпоративного навчання, у цій сфері важливо діяти превентивно та створити культуру задля обговорення проблемних напрямів роботи. Як наголосили інші учасники зустрічі, важливо вирішувати помилки прозоро й без звинувачень, і робити це спільно кількома професійними групами.

Окрім обговорення дуже специфічних за своєю проблематикою питань, учасники заходу мали можливість відчути важливість культури безпеки у легкій для сприйняття формі, схожій на квест. Дві спеціально створені «кімнати жахів»  демонстрували відвідувачам приклади медичних та фармацевтичних помилок, які потрібно було відшукати та проаналізувати.

Аптечна експозиція (рис. 1) спонукає фармацевтів відчути себе детективами, що розкривають джерела та наслідки можливих помилок із ліками. При цьому організатори намагаються не стільки вразити відвідувачів різноманітністю та складністю проблематики, скільки навчитися усвідомлено сприймати професійні процеси, ставити під сумнів командні звички та обмінюватися ідеями про можливі джерела помилок.

Рисунок 1. Потенційні помилки у лікуванні пропонується розкрити в імпровізованій аптеці

Деякі недоліки в імпровізованій аптеці відразу кидалися у вічі, наприклад, безлад у документах та на полицях, флакон інсуліну, вилучений з холодового ланцюга… Інші негаразди доводилося шукати більш ретельно. Наприклад, плутанину з назвами у рецептах (омепразол чи опіпрамол (антидепресант)?), «двійники» серед упаковок (деякі з них виглядають дуже схоже; інколи навіть звучать пропозиції (зокрема, у Польщі) щодо обов’язкового дотримання кольорового маркування для ліків різних груп). Деякі недбало виписані рецепти допускали різне тлумачення дозувань та режиму прийому (наприклад дексаметазон по 2,5 мг одноразово чи двічі на добу по 5 мг?). Буває, що сам лікар неадекватно обирає дозування чи не враховує потенціал небажаних взаємодій. Такі аспекти теж потребують ретельної уваги фармацевтів.

Рисунок 2. «Кімната жахів», яка відтворювала кімнату пацієнтів у лікарні, також була дуже популярною

Великою популярністю користувалася й інша «кімната жахів» — імпровізована лікарняна палата (рис. 2). Тут теж були приклади нібито дрібниць, які стосуються безпеки: призначення пеніцилінового антибіотка, хоча алергія на пеніцилін вже задокументована. Пацієнт двічі отримує токсичну для печінки діючу речовину парацетамол — у формі таблетки та інфузії. А на десерт — «звичайний» йогурт: документально підтверджена непереносимість лактози у пацієнта не враховується.

Подібні приклади показують, наскільки важливо для кожного, хто бере участь у догляді за пацієнтами, конструктивно вчитися на власному досвіді та досвіді інших, розробляти стратегії вирішення та відповідні заходи на майбутнє.

За матеріалами www.akwl.de; www.pharmazeutische-zeitung.de

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!