Які ліки є потенційно шкідливими та корисними в похилому віці? Рекомендації польських фахівців

27 Січня 2023 10:16 Поділитися

Польські лікарі-геріатри розробили рекомендації з фармакотерапії для людей похилого віку. Метою загальнонаціонального проєкту під назвою «Аудит суспільного стану фармакологічного лікування людей похилого віку в Польщі» (Audyt obywatelski procesu leczenia farmakologicznego seniorów w Polsce) було привернути увагу лікарів до того, щоб під час роботи з людьми похилого віку вони враховували небажані ефекти лікування, а також вплив старіння на фармакотерапію.

Проєкт, що фінансується коштом Європейської економічної зони, розроблено Геріатричною клінікою Медичного університету Білостока (Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku) за сприяння Фонду «Центр соціальних ініціатив» (Fundacji Centrum Inicjatyw).

Кожна друга особа щодня приймає 5 або більше рецептурних ліків

З посиланням на результати дослідження Polsenior 21 ініціатор проєкту стверджують, що приблизно у 80% відсотків людей віком від 65 років діагностовано більше одного захворювання і в середньому вони приймають більше 4 рецептурних препаратів, а у віковій групі від 85 років — майже 6. Більше того, 12% людей віком від 65 років приймають 10 та більше лікарських засобів, що відповідає критеріям складної поліфармації. Крім того, 32% польських пацієнтів похилого віку вживають дієтичні добавки.

З історії питання

У документі прослідковано розвиток експертної думки у напрямку виділення ризикованих та потенційно невідповідних призначень (ПНП) у цій віковій групі. Розробником критеріїв для віднесення препарату до цього списку був доктор Марк Бірс (Mark Beers) (США; 1990-ті роки).

У подальшому застосовано кілька оновлень, останнє з яких датоване 2019 р. і пов’язане з Американським геріатричним товариством (American Geriatrics Society — AGS) — AGS Beers Criteria® 2019.

Європейським еквівалентом списку ліків, непридатних для використання в літньому віці, автори польського проєкту назвали ірландські критерії скринінгу призначень для осіб похилого віку STOPP, інтегровані з інструментом для виявлення потенційних пропусків у призначеннях — START. Наведемо приклад зі статті, присвяченої STOPP/START (O’Mahony D. et al., 2015). Так, за допомогою STOPP можна виявити призначення блокатора кальцієвих каналів пацієнту із закрепами, а з використанням START – відсутність призначення ацетилсаліцилової кислоти хворому на цукровий діабет. Одне з досліджень, проведених в Італії, свідчить, що 75% пацієнтів літнього віку робили потенційно невідповідні призначення (34% згідно з AGS Beers та STOPP, 25% — лише відповідно до першого та 16% — згідно з другим) (Tosato M. et al., 2014).

Рік тому було опубліковано інший інструмент під назвою STOPPFall (Screening Tool of Older Persons Prescriptions in older Persons Prescriptions in older adults with high Fall risk), який допомагає клініцистам виявляти препарати, які потенційно підвищують ризик втрати рівноваги (падінь) у людей похилого віку.

На додаток до перерахованих можна дотримуватися інших аналогічних рекомендацій, таких як списки FORTA або PRISCUS, особливо враховуючи те, що останній доступний як додаток до підручника, виданого польською мовою (Schäfer C. et al., 2017).

Фармацевтам для оцінки правильності призначення ліків пропонують індекс MAI (Medication Appropriateness Index). Його, зокрема, було використано фармацевтами для виявлення та корекції (у співпраці з геріатрами та сімейними лікарями) потенційно невідповідного лікування людей похилого віку у рамках унікального польського проєкту «Of-Senior» (Neumann-Podczaska A.O. еt al., 2019).

Як можна використовувати зазначені критерії та списки?

Як пояснили автори польського проєкту, описані вище розробки допомагають уникнути ПНП, обґрунтувати відміну чи перехід на більш безпечний препарат. Коли ПНП необхідне, його слід застосовувати протягом якомога коротшого часу, у відповідно скоригованій дозі, контролюючи можливі побічні ефекти, щоб у разі їх виникнення відмінити препарат. Проте рекомендації не є підставою для покарання лікарів, які не дотримуються правил правильного виписування рецептів.

Не кожна людина похилого віку є пацієнтом геріатра

Геріатричним пацієнтом, тобто таким, який відповідає певним критеріям, не є кожна особа віком від 65 років. У цьому сенсі звертають увагу на високу сприйнятливість до всіх розладів і захворювань через виснаження функціонального резерву багатьох органів і високий ризик смерті.

Фенотипово геріатричний пацієнт — це особа, яка скаржиться на виснаження та слабкість, демонструє порушення рухливості, комплексну інвалідність, у тому числі когнітивну, значну втрату м’язової маси незалежно від жирової (білково-калорійний дефіцит харчування/саркопенічне ожиріння). У клінічній практиці геріатричного пацієнта можна ідентифікувати за шкалою VES-13a (>3 бали). Комплексну геріатричну оцінку рекомендують виконувати за допомогою інструментів, що опубліковано на сайті Медичного центру післядипломної освіти (Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego — CMKP).

Які ліки потенційно підлягають відміні у геріатричних пацієнтів?

У вказаній роботі наведено особливості фармакокінетики та фармакодинаміки у пацієнтів похилого віку, а також інформацію щодо ліків різних класів, що є ПНП.

  • Статини

Ефективні для вторинної профілактики атеросклерозу у людей похилого віку, водночас доцільність їх застосування є сумнівною з метою первинної профілактики у осіб віком від 75 років і пацієнтів з деменцією. Нещодавно опубліковані результати дослідження навіть дають підстави припустити захисний ефект холестерину у людей похилого віку без судинних факторів ризику щодо когнітивних функцій (Ding D, et al., 2021). Статини взаємодіють з іншими препаратами (амлодипіном, аміодароном, дилтіаземом) шляхом інгібування ізоферменту цитохрому Р450 3А4. Застосування лікарських засобів цього класу має розглядатися індивідуально і не замінює модифікацію інших факторів ризику виникнення атеросклерозу. Крім того, є повідомлення про розвиток постстатинового діабету, а також про підвищений ризик паркінсонізму, що вимагає подальших досліджень.

  • Антихолінергічні засоби

Холінолітики перешкоджають дії ацетилхоліну в головному мозку (ризик розладів пам’яті, деменції, сплутаності свідомості, марення). У клінічній практиці пацієнти скаржаться на запори, сухість у роті, очах, нечіткість зору, серцебиття, утруднене сечовипускання, особливо при гіпертрофії передміхурової залози. Особи, які доглядають за людьми похилого віку, іноді повідомляють про розвиток у їх підопічних збудження, сплутаності свідомості, марення, галюцинацій. У рекомендаціях наведено антихолінергічні засоби сильної та помірної дії, яких слід уникати пацієнтам похилого віку або застосовувати з великою обережністю протягом якнайкоротшого часу.

Підкреслено, що антихолінергічний ефект є кумулятивним, тому комбінувати препарати, навіть зі слабкою антихолінергічною активністю, дуже небезпечно. Це стосується також слабких холінолітиків (метформін, фуросемід, дигоксин, метопролол, леводопа, есциталопрам та ін.).

  • Бензодіазепіни (БДА) і не-ZZZ-речовини (золпідем, зопіклон, залеплон, еззопіклон)

Усі вони є в списку Beers. БДА, особливо тривалої дії, у людей похилого віку, спричиняють погіршення когнітивної та фізичної працездатності, падіння. Не слід призначати їх у повній дозі, а також на термін більше 4 тиж. Вибирати варто препарати з меншою тривалістю дії (алпразолам, лоразепам і оксазепам — період напіввиведення від кількох до 25 год). Тривалий прийом БДА не можна раптово припиняти, оскільки можуть виникнути симптоми відміни (напади тривоги, судоми). Стратегія відміни полягає в поступовому, іноді багатотижневому, зниженні дози.

ZZZ-ліки не показані людям із синдромом слабкості. Важливо завжди знижувати найменшу доступну дозу вдвічі та не рекомендувати регулярний прийом.

  • Нейролептики

Призначення цієї групи препаратів зростає у зв’язку з їх використанням поза медичними показаннями у людей з розладами поведінки при деменції. Польські автори не рекомендують ні за яких обставин призначати типові нейролептики літнім людям. Лише у разі гострого марення доцільно спочатку застосувати галоперидол — у низьких дозах, повторюваних кожні кілька годин — для контролю симптомів і якнайшвидшого переходу на більш безпечний нейролептик.

  • Інгібітори протонної помпи (ІПП)

Хронічне, що перевищує 8 тиж, застосування препаратів цієї групи рекомендовано лише при ерозивному езофагіті, хворобі Барретта та при документально підтвердженій гіперсекреції іншої природи. ІПП асоціюють з підвищеним ризиком розвитку атрофічного гастриту, інфекцією Clostridium difficile, переломами кісток, дефіцитом вітаміну В12 і навіть деменцією. Завжди слід враховувати можливість припинення прийому ІПП, намагаючись здійснювати цей процес поступово, використовуючи, наприклад, прокінетичні препарати з гіалуроновою кислотою.

  • Ацетилсаліцилова кислота

Наприклад, Цільова група з профілактичних послуг США (US Preventive Services Task Force — USPSTF) не рекомендує призначати низькі дози ацетилсаліцилової кислоти для первинної профілактики серцево-судинних захворювань у людей віком від 60 років  (клас D).

  • Нестероїдні протизапальні препарати

Призначення нестероїдних протизапальних препаратів вимагає індивідуального підходу з урахуванням потенційної користі та ризику, навчанням пацієнтів, моніторингом ефектів лікування, пошуком варіантів заміни.

Окремий розділ рекомендацій стосується дієтичних добавок.

Інший важливий інструмент (START) пропонують використовувати для пошуку можливих упущень у схемах фармакотерапії літніх пацієнтів.

Як зазначили автори, усі ліки та добавки, які приймає та вживає літній пацієнт, слід регулярно переглядати для оптимізації фармакотерапії з огляду на геріатричні особливості.

За матеріалами www.fundacjafcis.pl; www.lubelskie.pl

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті