IX Національний конгрес кардіологів України — сучасні здобутки кардіології

24–26 вересня в Українському домі відбувся IX Національний конгрес кардіологів України (далі — Конгрес), на якому в доповідях провідних українських та закордонних фахівців були представлені найпередовіші здобутки науки, що повинні сприяти подальшому вдосконаленню боротьби із серцево-судинними захворюваннями (див. «Щотижневик АПТЕКА» № 39 (660) від 06.10.2008 р.). У рамках заходу були проведені: Другий україно-французький форум за участю вчених-кардіологів обох країн, Генеральна асамблея Асоціації кардіологів України, нарада провідних фахівців та головних спеціалістів управлінь охорони здоров’я; також було розглянуто хід виконання Державної програми запобігання та лікування серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань на 2006–2010 роки, яку було затверджено постановою Кабінету Міністрів України від 31.05.2006 р. № 761. Інтенсивна програма роботи Конгресу передбачала пленарні та секційні засідання, а також сателітні симпозіуми, організовані спільно зарубіжними та вітчизняними виробниками медичної продукції. IX Національний конгрес кардіологів України забезпечив можливість тісного наукового спілкування, професійного росту та соціальної взаємодії.

В. КоваленкоПриступаючи до виконання програми роботи Конгресу, директор Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України, професор Володимир Коваленко зробив доповідь на тему «Малосимптомні пацієнти з високим кардіоваскулярним ризиком», в якій зазначив, що континуум боротьби з високим кардіоваскулярним ризиком у малосимптомних пацієнтів виглядає так:

  • попередження захворювання, що передбачає контроль за рівнем артеріального тиску пацієнта, його відмову від куріння, надмірного споживання алкоголю, регулярні фізичні навантаження, корекцію маси тіла та ліпідного спектру плазми крові, що забезпечується зниженням споживання кухонної солі, збільшенням споживання свіжих овочів та фруктів та зменшенням — насичених жирів та жиру загалом;
  • вплив на розвиток захворювання на етапі появи субклінічних уражень органів-мішеней, спрямований на регрес уражень. До субклінічних уражень органів-мішеней віднесено гіпертрофію лівого шлуночка, потовщення інтими-медії судин, наявність атеросклеротичної бляшки, збільшення швидкості пульсової хвилі, мікроальбумінурію або незначне підвищення креатиніну крові (чоловіки 115–133 мкмоль/л, жінки 107–124 мкмоль/л). Згідно з рекомендаціями Європейського товариства гіпертензії лікування, спрямоване на регрес уражень органів-мішеней, передбачає застосування: при гіпертрофії лівого шлуночка — інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), антагоністів кальцію та блокаторів рецепторів ангіотензину II; при виявленні безсимптомного атеросклерозу — антагоністів кальцію та інгібіторів АПФ; за наявності мікроальбумінурії або дисфункції нирок — інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину II (Journal of hypertension 2007 Jun; 25(6): 1105–87);
  • сповільнення перебігу захворювання, коли вже є ознаки реалізованого атеросклерозу та захворювання органів-мішеней. На основі європейських рекомендацій визначені основні фармакотерапевтичні підходи до окремих клінічних ситуацій: гостре порушення мозкового кровообігу в анамнезі передбачає призначення будь-яких антигіпертензивних препаратів; наявність стенокардії — блокаторів ОІ-адренорецепторів та антагоністів кальцію; інфаркт міокарда в анамнезі — блокаторів ОІ-адренорецепторів, інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину II; за наявності пароксизмальної фібриляції передсердь — інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину II; при постійній фібриляції передсердь — блокаторів ОІ-адренорецепторів та недигідропіридинових антагоністів кальцію; за наявності діабету — інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину II (Journal of hypertension 2007 Jun; 25(6): 1105–87).

Було підкреслено, що у хворих з високим ризиком ускладнень антигіпертензивну терапію слід проводити навіть при нормальному артеріальному тиску (>130/85 мм рт. ст.); цільовий тиск для всіх хворих <140/90 мм рт. ст., для хворих високого та дуже високого ризику — <130/80 мм рт. ст. Застосування статинів рекомендоване у хворих при поєднанні артеріальної гіпертензії та серцево-судинних захворювань з метою зниження холестерину до рівня <4,5 ммоль/л; у хворих при поєднанні артеріальної гіпертензії та цукрового діабету II типу з метою зниження холестерину ліпопротеїдів низької щільності <2,5 ммоль/л; у хворих з артеріальною гіпертензією без серцево-судинних захворювань та цукрового діабету, але з високим кардіоваскулярним ризиком показане призначення статинів навіть при нормальному рівні холестерину. Підвищити ефективність лікування пацієнтів з високим кардіоваскулярним ризиком можливо, якщо починати лікування до появи ураження органів-мішеней, враховувати загальний ризик, не створювати нових факторів ризику, застосовувати комбіновану терапію. У доповіді також було зазначено, що сучасна стратегія виявлення малосимптомних пацієнтів з високим кардіоваскулярним ризиком передбачає використання високоспеціалізованих діагностичних технологій, таких як ехокардіографія, комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, дослідження з використанням радіоізотопів та ін.

Закінчуючи виступ, В. Коваленко підкреслив необхідність формування єдиного медичного простору, відпрацювання єдиного терапевтичного вікна для зниження смертності від серцево-судинних захворювань.

M. ComajdaУ доповіді президента Європейського товариства кардіологів, професора Michael Comajda були розглянуті актуальні питання серцевої недостатності. Серцева недостатність зі збереженою фракцією викиду є поширеною патологією, але на сьогодні не існує ефективного лікування, яке б знизило летальність у відповідної групи пацієнтів. У цьому напрямку зараз проводяться такі дослідження: I-PRESERVE та TOPCAT, що вивчають відповідно ефективність та безпеку ірбесартану, антагоністу рецепторів ангіотензину, та спіронолактону, антагоністу альдостерону, порівняно з плацебо у пацієнтів з серцевою недостатністю зі збереженою фракцією викиду. Наступне питання, на яке зверталася увага слухачів, — чи може зниження частоти серцевих скорочень принести позитивний клінічний результат у пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка? Відповідь на нього надана в дослідженні BEAUTIFUL, в якому вивчали ефективність івабрадину у зниженні серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка. Можна зробити висновок, що івабрадин поки що не має доказового підґрунтя для використання у пацієнтів при порушенні фракції викиду, але це дуже потужний антиангінальний препарат. M. Comajda також навів дані щодо застосування статинів у пацієнтів із серцевою недостатністю. Так, нещодавно були проведені дослідження СОRONA та GISSI-HF, де вивчали ефективність розувастатину порівняно з плацебо. Отримані результати свідчать, що статини не впливають на клінічні наслідки у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю, але це не означає, що їх зовсім не потрібно призначати пацієнтам з ішемічними проявами. У другій половині дослідження GISSI-HF вивчали вплив поліненасичених жирних кислот у пацієнтів з серцевою недостатністю. Було виявлено, що застосування омега-3-поліненасичених жирних кислот (риб’ячого жиру) може приводити до помірного позитивного ефекту щодо зниження летальності та випадків госпіталізації внаслідок серцево-судинних причин у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю на фоні звичайної терапії. Ще одне актуальне питання, яке поки що залишається без відповіді, — це ефективне лікування гострої або декомпенсованої серцевої недостатності. Нещодавно були представлені дані досліджень інотропних препаратів, а саме левосимендану — REVIVE II, SURVIVE. Вони свідчать про відсутність переваг на користь цього препарату при лікуванні гострої серцевої недостатності. У доповіді також були представлені дані французького дослідження STARS-BNP, що вирішувало питання використання рівня натрійуретичних пептидів у лікуванні серцевої недостатності. Відомо, що натрійуретичні пептиди — це пептиди, які виділяються в кровообіг після розтягнення та навантаження на стінку лівого шлуночка. Їх концентрацію в плазмі крові можна визначити за допомогою спеціальних тестових наборів. Згідно з даними дослідження STARS-BNP відзначали суттєве зменшення серцево-судинних подій у пацієнтів з контрольованим рівнем натрійуретичних пептидів, але це стосується хворих більш молодого віку. Що стосується пацієнтів похилого віку, M. Comajda зауважив, що питання застосування рівня натрійуретичних пептидів в лікуванні серцевої недостатності залишається відкритим. Підбиваючи підсумки, президент Європейського товариства кардіологів наголосив на таких твердженнях: лікування серцевої недостатності з низькою фракцією викиду покращило прогноз середньої тривалості життя на 30–40%, лікування декомпенсованої або гострої серцевої недостатності залишається незадовільним, серцева недостатність — складний синдром, що включає супутні захворювання, фактори ризику та лікування яких зараз вивчаються, лікування серцевої недостатності залишається незадовільним при деяких станах, а саме — зі збереженою фракцією викиду та у пацієнтів похилого віку. Виступ професора M. Comajda викликав велику зацікавленість аудиторії.

Взагалі тематика Конгресу охопила такі питання сучасної кардіології:

  • артеріальна гіпертензія;
  • хронічна серцева недостатність;
  • гострий коронарний синдром — сучасне вирішення питання;
  • хронічна ішемічна хвороба серця;
  • порушення ритму серця;
  • фундаментальні дослідження в кардіології;
  • медико-соціальні аспекти кардіології;
  • інтервенційні технології при захворюваннях серцево-судинної системи;
  • метаболічний синдром, діабет та серцево-судинні захворювання;
  • некоронарогенні хвороби серця;
  • постінфарктний період: стабілізація перебігу ішемічної хвороби серця;
  • клінічна фармакологія та раціональна фармакотерапія в кардіології.

У рамках Другого україно-французького форуму були представлені доповіді В. Коваленка, професора Олександра Пархоменка, С. Guerot (Франція).

У доповіді В. Коваленка, яка мала назву «Гострі порушення коронарного кровотоку: вдосконалення діагностики та лікування», було зазначено, що проблема гострого інфаркту міокарда сьогодні дуже актуальна у світі. Кожного року у нашій країні фіксують близько 50 тис. нових випадків гострого інфаркту міокарда. За межами цієї цифри залишаються випадки, що не діагностуються. Догоспітальна смертність від гострого інфаркту міокарда пов’язана з несвоєчасним наданням невідкладної допомоги. У нашій країні показник госпіталізації з цим діагнозом майже у 3 рази нижчий, ніж у США. Це пов’язано з високою смертністю хворих з гострим порушенням коронарного кровообігу на догоспітальному етапі. Від лікаря первинної ланки — терапевта, лікаря загальної практики, лікаря швидкої допомоги — залежить оперативність надання спеціалізованої медичної допомоги цій категорії хворих. В. Коваленко зазначив важливість якнайшвидшої госпіталізації хворого у випадку виникнення у лікаря підозри на розвинення гострого коронарного синдрому, тому що чим раніше надається відповідна медична допомога, тим сприятливіший прогноз. Якщо адекватне лікування починається у перші 60 хв, летальність від гострого інфаркту міокарда значно знижується. Алгоритм діагностики при гострому коронарному синдромі викладений в протоколах надання медичної допомоги за спеціальністю «Кардіологія», затвердженими наказом МОЗ України від 03.07.2006 р. № 436, згідно з якими лікарі повинні орієнтуватися на депресію або елевацію сегменту ST та на біохімічні маркери, які підтверджують наявність ушкодження міокарда, — КФК, МВ-КФК, тропонін Т або І. Рання тактика лікування гострого коронарного синдрому сьогодні дуже дискутабельна. Важливо визначитися з питанням, коли проводити тромболізис, а коли — інтервенційне втручання. Тромболітична терапія з використанням стрептокінази, ретеплази, альтеплази або тенектеплази, TNK-ТАП проводиться за відсутності протипоказань і можливості проведення протягом 12 год від початку ангінозного нападу. Первинні коронарні втручання при давності клініки гострого коронарного синдрому до 12 год, при збереженні або відновленні ішемії в пізніші терміни є методом вибору в лікуванні інфаркту міокарда, ускладненого кардіогенним шоком, за наявності протипоказань до тромболітичної терапії та в умовах, коли можливо виконати процедуру протягом 90 хв від першого контакту з лікарем. Показання та вибір методу реваскуляризації визначаються характером ураження коронарних артерій за даними коронарографії та можливістю клініки. Ефективність інтервенційних втручань найвища у перші 90 хв. Але навіть якщо термін становить понад 4 год та ефективність набагато нижча, вони все одно повинні проводитися, особливо в тих випадках, коли це вкрай необхідно, зазначив В. Коваленко. Щодо тромболізису, найбільш оптимально розпочинати його проведення в перші 2 год від початку ангінозного нападу. Один із напрямків, що втілюється в українській кардіології, базується на принципах доказової медицини, — одночасне застосування еноксапарину та клопідогрелу, що значно покращує результати лікування хворих з гострим коронарним синдромом. Один із недоліків тромболізису — розвиток великих кровотеч. У доповіді була підкреслена необхідність прихильності лікарів до сучасних методів лікування гострого коронарного синдрому, тим більше, що у великих містах є відповідні технічні можливості. У Києві, наприклад, сьогодні є 6 катетеризаційних лабораторій. Існує необхідність створення подібних лабораторій у кожному обласному центрі з метою оптимізації надання невідкладної допомоги хворим на гострий коронарний синдром. Державна програма запобігання та лікування серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань на 2006–2010 роки, що затверджена постановою Кабінету Міністрів України від 31.05.2006 р. № 761, передбачає створення нових та дооснащення існуючих кардіологічних, кардіохірургічних та інсультних центрів сучасним діагностичним та лікувальним обладнанням для надання в повному обсязі спеціалізованої медичної допомоги у разі гострих серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань (у тому числі з урахуванням інтервенційних та хірургічних методів). У доповіді В. Коваленко навів тактику надання допомоги хворим на гострий коронарний синдром. Вона складається з таких кроків: на догоспітальному етапі — своєчасний виклик швидкої медичної допомоги, застосування ацетилсаліцилової кислоти та нітрогліцерину (за наявності адекватного артеріального тиску), на етапі швидкої медичної допомоги — знеболення, лікування ускладнень, які можуть виникати при транспортуванні, та тромболізис. На етапі стаціонарного лікування передбачається 2 категорії допомоги — без можливості інтервенційного втручання та з можливістю інтервенційного втручання. Таким чином, у лікуванні гострого коронарного синдрому найважливішим є раннє та повне відтворення коронарного кровообігу та підтримка кровообігу в міокарді у подальшому на весь період відновлювального процесу в тканинах серця.

О. ПархоменкоДоклад професора Олександра Пархоменка був присвячений порушенням функції нирок у хворих на гострий коронарний синдром. Він зазначив, що сьогодні дисфункція нирок є незалежним прогностичним фактором у пацієнтів з коронарним синдромом. Порушення функції нирок необхідно оцінювати не за рівнем креатиніну крові, тому що у пацієнтів похилого віку рівень креатиніну не завжди відображує функцію нирок, а показує розподіл рідини та метаболічні потреби, — а за показниками гломерулярної фільтрації та кліренсу креатиніну. Якщо гломерулярна фільтрація менше кліренсу креатиніну, можна говорити про порушення функції нирок. У пацієнтів з гострим інфарктом міокарда та дисфункцією нирок госпітальна летальність значно вища. Якщо на тлі стабільного стану нирок відзначають підвищення рівня креатиніну або зниження його кліренсу, у таких пацієнтів підвищується ризик серцевої недостатності. Таким чином, функція нирок визначає прогноз. Можна очікувати порушення фунції нирок у пацієнтів похилого віку, за наявності цукрового діабету, гіпертонічної хвороби, частіше у жінок. У пацієнтів з порушенням функції нирок у першу добу інфаркту міокарда частіше розвивається кардіогенний шок або прояви важких ускладнень у перші 10 діб — серцева недостатність із розвитком синдрому низького серцевого викиду, загрожуюча життю тахіаритмія внаслідок порушення електролітного балансу й особливо внутрішньоклітинного обміну. О. Пархоменко зазначив, що сьогодні необхідно враховувати функцію нирок. Це новий маркер і критерій не тільки віддаленого прогнозу, але й активності лікарів. З практичної точки зору вже на першу добу гострого інфаркту міокарда необхідно оцінювати рівень креатиніну та проводити оцінку розрахункових показників кліренсу креатінину і враховувати наявність ниркової дисфункції при призначенні лікування. На жаль, на сьогодні методи лікування із доведеною ефективністю, які могли б підвищити виживаність хворих з дисфункцією нирок (а саме перкутанні втручання, фібринолітична терапія, ацетилсаліцилова кислота, клопідогрел, блокатори ОІ-адренорецепторів, інгібітори АПФ та статини), використовуються недостатньо, незважаючи на задовільну безпеку їх призначення в цій групі хворих.

С. GuerotЗакінчуючи Другий україно-французький форум, професор С. Guerot (Франція) розповів про досягнення світової кардіології у XIX—XX ст. та констатував прогрес в кардіології України завдяки спільним зусиллям наукового товариства та плідній співпраці науковців різних країн.

Ю. СіренкоВажливому питанню призначення статинів у пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями був присвячений круглий стіл «Як переконати лікаря призначити статини ». Згідно зі статистичними даними, які були наведені у доповіді завідуючого відділом симптоматичних гіпертензій Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України, головного позаштатного спеціаліста МОЗ України, доктора медичних наук, професора Юрія Сіренка, статини в Україні приймають менше ніж 1% осіб, яким вони повинні бути призначені.

Керівник Центру атеросклерозу при Науково-дослідному інституті фізико-хімічної медицини міністерства охорони здоров’я Російської Федерації, доктор медичних наук, професор Микола Граціанський зазначив, що статини дуже активно призначають в світовій медичній практиці, але в Україні та Росії застосування статинів не відповідає вимогам сучасності. Є тісний зв’язок між рівнем холестерину ліпопротеїдів низької щільності та летальністю — чим вищий рівень холестерину ліпопротеїдів низької щільності, тим вищий ризик серцево-судинної летальності (Lancet, 2007). М. Граціанський наголосив: «Сьогодні як аксіому потрібно прийняти, що кожен пацієнт з коронарною хворобою серця повинен отримувати лікування статинами незалежно від рівня ліпідів крові». Що ж свідчить на користь призначення статинів? Відомо, що у пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями та підвищеним рівнем холестерину ліпопротеїдів низької щільності статини знижують ризик летального кінця внаслідок будь-якої причини та розвитку судинних ускладнень взагалі. Позитивні властивості статинів розповсюджуються і на пацієнтів похилого віку. У пацієнтів з цукровим діабетом знижується ризик макросудинних ускладнень. У осіб без ознак коронарної хвороби, але з високим ризиком її розвитку препарати цієї групи знижують ризик швидкого виникнення серцево-судинного захворювання.

Згідно з рекомендаціями Української асоціації кардіологів статини або інгібітори ГМГ-КоА-редуктази — це основний клас препаратів у лікуванні дисліпідемії. У великих рандомізованих дослідженнях була виявлена їх висока ефективність у зниженні рівня загального холестерину та прогностично значущого холестерину ліпопротеїдів низької щільності. Відповідно до висновків цих досліджень виявлено зменшення кількості основних ускладнень серцево-судинних захворювань (інфарктів, інсультів, загальної та серцевої смертності) більш ніж на 25–40%. У наш час застосовують такі препарати: ловастатин, правастатин, флювастатин, симвастатин, аторвастатин і найбільш активний щодо блокади ГМГ-КоА-редуктази — новий препарат розувастатин. Різні статини відрізняються за фармакологічними властивостями. На теперішній час для проведення первинної і вторинної профілактики ішемічної хвороби серця найбільш обґрунтованим варто вважати застосування статинів, для яких доведено сприятливий вплив на прогноз (зниження серцево-судинної смертності на 30–40%). Призначення хворим на ішемічну хворобу серця правастатину (CARE, 1996) і симвастатину (HPS, 2001) супроводжувалося зниженням загальної та серцево-судинної смертності як у пацієнтів з підвищеним, так і з нормальним або трохи зниженим рівнем холестерину. Клінічна користь зниження рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності за принципом «чим нижче, тим краще» була неодноразово підтверджена в серії клінічних досліджень, проведених у 1980–1090-х роках із застосуванням повторних ангіографій, що довели регрес атеросклерозу. Статини також реалізують свою дію через нормалізацію функції ендотелію і стабілізацію атеросклеротичної бляшки, яка стає більш щільною та стійкою до механічних впливів. Відповідно знижується ймовірність розриву бляшки і розвитку тромбозу, і тим самим забезпечується запобігання появі гострого коронарного синдрому. Про переваги своєчасної ліпідознижувальної терапії статинами навіть у невисоких дозах у пацієнтів груп високого ризику свідчать результати багатоцентрового рандомізованого дослідження CARDS, присвяченого спостереженню за хворими з високим ризиком серцево-судинних ускладнень (хворі з цукровим діабетом) у пацієнтів без серцево-судинних захворювань на момент включення. Дослідження показало, що статини слід обов’язково призначати хворим з цукровим діабетом ІІ типу.

Останніми переконливими доказами на користь ліпідознижувальної терапії є результати двох досліджень (REVERSAL, 2004; ASTEROID, 2006), в яких були отримані дані щодо можливого регресу атеросклеротичної бляшки внаслідок інтенсивної терапії статинами з об’єктивізацією отриманих результатів за допомогою проведення внутрішньосудинного ультразвукового дослідження (IVUS). Так, зниження рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності і підвищення — високої щільності привело до регресу атеросклеротичних бляшок відносно проведених параметрів дослідження, що дозволяє рекомендувати подальшу інтенсивну терапію статинами всім хворим з діагностованими атеросклеротичними ураженнями коронарних судин.

К. АмосоваПроблемі хронічної серцевої недостатності була присвячена доповідь завідуючої кафедрою госпітальної терапії № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктора медичних наук, професора Катерини Амосової. Вона підкреслила необхідність застосування у лікуванні хронічної серцевої недостатності блокаторів ОІ-адренорецепторів. Сьогодні існує доказова база, що свідчить на користь призначення блокаторів ОІ-адренорецепторів пацієнтам з хронічною серцевою недостатністю та дисфункцією лівого шлуночка. У виступі були наведені результати міжнародних багатоцентрових рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень, що були проведені в 1995–2000 рр. та охопили у загальній кількості близько 10 000 пацієнтів, — USCP, CIBIS-II, MERIT-HF, COPERNICUS. Було виявлено, що приєднання до стандартного лікування (що обов’язково включає інгібітори АПФ) пацієнтів з маніфестною хронічною серцевою недостатністю та фракцією викиду лівого шлуночка 40% і менше та наступне втілення цієї схеми терапії впродовж півроку – декількох років супроводжується статистично достовірним зниженням летальності на 34–65% та частоти госпіталізацій на 20–30%. З погляду подолання клініцистами психологічного бар’єра перед призначенням блокаторів ОІ-адренорецепторів пацієнтам із хронічною серцевою недостатністю особливо важливі результати дослідження COPERNICUS, яке показало, що виражене зниження частоти летальних випадків і госпіталізації (відповідно на 35 і 27%) може бути досягнуте навіть у когорті пацієнтів із критично зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (25% і менше) при застосуванні блокатора ОІ-адренорецепторів третього покоління карведилола. Цікавим є питання доз блокаторів ОІ-адренорецепторів. Цільова доза — це максимально переносима. У випадку декомпенсованої серцевої недостатності краще знизити дозу блокаторів ОІ-адренорецепторів, але не відміняти їх зовсім. За словами К. Амосової, призначення блокаторів ОІ-адренорецепторів — це найбільш ефективний метод лікування систолічної хронічної серцевої недостатності, і володіння цим методом — показник вмотивованості лікаря та неформального відношення до пацієнта.

Багато уваги на Конгресі було приділено питанням артеріальної гіпертензії. Сучасні дані стосовно цієї проблеми з урахуванням минулих досягнень викладені у методичному посібнику «Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування», що були надруковані Національним науковим центром «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України. Артеріальна гіпертензія, за визначенням Комітету експертів ВООЗ, — це постійно підвищений систолічний та/чи діастолічний артеріальний тиск. Есенційна гіпертензія (первинна гіпертензія, або гіпертонічна хвороба) — це підвищений артеріальний тиск за відсутності очевидної причини його підвищення.

Вторинна гіпертензія (симптоматична) — це гіпертензія, причина якої може бути виявлена.

Відповідно до останніх рекомендацій Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіології (2003 р.) виділяють декілька рівнів артеріального тиску. Згідно з цією класифікацією артеріальною гіпертензією є підвищення систолічного артеріального тиску до 140 мм рт. ст. і вище або діастолічного артеріального тиску до 90 мм рт. ст. і вище, якщо таке підвищення є стабільним, тобто підтверджується при повторних вимірюваннях (не менш ніж 2–3 рази у різні дні протягом 4 тиж). Важливою є стратифікація. Максимально корисною для хворого визнана стратегія, що базується на визначенні загального ризику. Під останнім розуміють той ризик ускладнень, який має даний хворий внаслідок підвищення артеріального тиску, а також наявності супутніх серцево-судинних захворювань, ураження органів-мішеней та основних факторів ризику, таких як вік, паління, наявність дисліпідемії, абдомінального ожиріння, цукрового діабету, хвороб нирок тощо. У лікуванні пацієнтів із гіпертонічною хворобою (есенційною артеріальною гіпертензією) І–ІІ стадії згідно з рекомендаціями 2007 р. необхідно дотримуватися принципів, викладених у відповідному клінічному протоколі надання медичної допомоги, — застосування антигіпертензивних препаратів І ряду (блокатори ОІ-адренорецепторів, тіазидні або тіазидоподібні діуретики, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ). Лікування починають з невисоких доз, які поступово підвищують до досягнення цільового артеріального тиску. Низькодозова комбінована терапія може використовуватися як альтернатива монотерапії. При стійкому рівні артеріального тиску — 160/100 мм рт. ст. рекомендовано починати лікування з комбінованої терапії. При недостатньому ефекті проводять комбіновану терапію 2–3 препаратами І ряду у необхідних дозах.

При ІІІ стадії гіпертонічної хвороби відмічають об’єктивні ознаки ураження органів-мішеней з порушенням їх функції: перенесені інфаркт міокарда та інсульт, хронічна серцева недостатність ІІА–ІІІ стадії, хронічна ниркова недостатність або дисфункція нирок (швидкість клубочкової фільтрації 60 мл/хв/1,73 м2 протягом 3 міс і більше, концентрація креатиніну в плазмі крові у чоловіків >133 мкмоль/л або >1,5 мг/дл, у жінок >124 мкмоль/л або >1,4 мг/дл), хронічна гіпертензивна енцефалопатія ІІІ стадії. Для гіпертонічної хвороби ІІІ стадії характерні ускладнені гіпертонічні кризи в анамнезі: розвиток на фоні підвищеного артеріального тиску гострих коронарних синдромів, гострого порушення мозкового кровообігу, крововиливи (в мозок, сітківку), розшарування аорти. Лікувальна програма включає комбіновану терапію 2–4 антигіпертензивними препаратами І ряду (блокатори ОІ-адренорецепторів, тіазидні або тіазидоподібні діуретики, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, антагоністи рецепторів до ангіотензину ІІ), одним з яких повинен бути тіазидоподібний діуретик. За наявності хронічної ниркової недостатності призначають петлеві діуретики. При ускладненому гіпертензивному кризі артеріальний тиск повинен бути знижений протягом 1 год з використанням внутрішньовенної терапії згідно з показаннями та особливостями кризу. Застосовуються нітрати, натрій нітропрусид, блокатори ОІ-адренорецепторів, петлеві діуретики та ін. Після нормалізації рівня артеріального тиску необхідно призначати пацієнтам ацетилсаліцилову кислоту. За недостатньої ефективності або неможливості застосування препаратів І ряду в складі комбінованої терапії використовують антигіпертензивні препарати ІІ ряду (блокатори a1-адренорецепторів, насамперед при супутній аденомі передміхурової залози, моксонідин, петлеві діуретики, калійзберігаючі діуретики, a-метилдопа, резерпін). При гіпер- і дисліпідемії, цукровому діабеті, а також у хворих груп високого ризику показана терапія статинами. При хронічному ураженні нирок та супутній мікроальбумінурії або протеїнурії, в тому числі при цукровому діабеті, обов’язкове призначення інгібіторів АПФ або блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ.

У ході Генеральної асамблеї Асоціації кардіологів України були розглянуті основні етапи розвинення серцево-судинної патології. Так, наявність факторів ризику (гіпертонія, високий рівень холестерину ліпопротеїдів низької щільності, цукровий діабет, паління тощо) призводить до ендотеліальної дисфункції та появи атеросклеротичної бляшки як прояву атеросклерозу судин. Наступним етапом є розвиток ішемічної хвороби серця. Наявність ішемії міокарда призводить до коронарного тромбозу та інфаркту міокарда, внаслідок якого можливо настання раптової смерті або аритмії. Внаслідок попередніх серцево-судинних подій відбувається ремоделювання міокарда, дилатація шлуночків та розвиток хронічної серцевої недостатності аж до термінального ураження серця. Препарати, які вірогідно знижують ризик летального кінця у пацієнтів з ішемічною хворобою серця: антиагреганти, блокатори ОІ-адренорецепторів (у пацієнтів після перенесеного інфаркту міокарда), інгібітори АПФ, гіполіпідемічна терапія (статини). У ході асамблеї Асоціації кардіологів України були наведені клінічні ситуації, за яких показані статини: ішемічна хвороба серця, ангіопластика або аортокоронарне шунтування в анамнезі, аневризма аорти, атеросклеротичне ураження судин шиї, судин головного мозку або периферичних артерій, цукровий діабет. Також було зроблено наголос на високій ефективності антигіпертензивного лікування пацієнтів похилого та старечого віку. За даними дослідження HYYET (2008) призначення їм антигіпертензивної терапії на 21% знижує загальну смертність, на 39% — частоту летальних інсультів, на 64% — розвиток серцевої недостатності. Важливе питання, яке було розглянуте у ході Генеральної асамблеї Асоціації кардіологів України, — терапія гострої серцевої недостатності. Загальні принципи виглядають так: немедикаментозна терапія — оксигенотерапія, штучне дихання; медикаментозна терапія — морфін та його аналоги, діуретики, вазодилататори, антагоністи вазопресину, ізотропні засоби. Також у ході Генеральної асамблеї Асоціації кардіологів України був наданий проект класифікації кардіоміопатій, в основу якого покладено класифікацію Європейського товариства кардіологів 2008 р. та враховані зміни, що запропоновані Американською асоціацією серця 2006 р. Згідно з проектом класифікації кардіоміопатія — патологія міокарда, при якій відбуваються його структурні або функціональні порушення, не зумовлені ішемічною хворобою серця, гіпертензією, клапанними вадами серця і вродженими захворюваннями серця. Виділені такі види кардіоміопатій: гіпертрофічна, дилатаційна, аритмогенна дисплазія правого шлуночка, рестриктивна та некласифіковані кардіоміопатії (некомпактний міокардит, стрес-індукована кардіоміопатія). Продовжується дискусія щодо можливості включення в розділ кардіоміопатій синдромальних або вторинних кардіоміопатій та порушень іонних каналів (каналопатій). Також було надано проект класифікації міокардитів, в основу якої покладено класифікацію міокардитів, що була прийнята на IV Національному конгресі кардіологів України, доповнення були внесені згідно з останніми рекомендаціями Європейського товариства кардіологів та Американської асоціації серця з діагностики міокардитів та запальної кардіоміопатії. Згідно з проектом класифікації міокардит — ураження серцевого м’язу запального характеру, яке обумовлено безпосереднім або опосередкованим через імунні механізми впливом цілого ряду факторів та асоційоване з порушеннями механічної або електричної функції серця.

Взагалі Генеральною асамблеєю Асоціації кардіологів України були розглянуті клінічні рекомендації з лікування гострої серцевої недостатності, рекомендації з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії, а також нові тенденції у класифікації та лікуванні кардіоміопатій та міокардитів. Наприкінці проведення асамблеї було обрано правління Асоціації кардіологів України.

Підбиваючи підсумки, слід зауважити, що програма Конгресу охопила такі проблемні питання, як епідеміологія та профілактика серцево-судинних захворювань, ураження серця при ішемічній хворобі серця та некоронарогенних захворюваннях, інсулінорезистентність та атеросклероз, гострі коронарні синдроми та порушення ритму серця, інтервенційна кардіологія та кардіохірургія. Важливо, що в обговоренні брали участь науковці та лікарі-практики: як кардіологи-терапевти, так і представники нової субспеціальності — інтервенційні кардіологи, а також кардіохірурги. Основними напрямками розвитку кардіології в Україні залишається профілактика серцево-судинних захворювань, яка повинна сприяти зниженню летальності від захворювань системи кровообігу. n

Олена Приходько,
фото Любові Столяр

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті