Урядова програма «Доступні ліки» як елемент медичної реформи

Для успіху будь-якої реформи важливо спочатку оцінити наявний потенціал галузі, виявити її слабкі місця та зрозуміти ризики. Як відомо, 6 квітня поточного року Парламент ухвалив Закон України № 2002-VII «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань діяльності закладів охорони здоров’я», яким запроваджується автономізація медичних закладів. 8 червня у першому читанні також ухвалено доопрацьований урядовий законопроект «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів». Це означає, що процес реформування розпочався.

З яким потенціалом українська медицина вступає в нову фазу розвитку? На це питання відповів Олег Добранчук, керівник аналітичної служби компанії «Proxima Research».

Щодо структури лікувально-профілактичних закладів, за даними синдикативної бази даних Аксіома (з урахуванням підконтрольних територій), на сьогодні 58% закладів охорони здоров’я — це амбулаторії (поліклініки, медсанчастини, диспансери, фельдшерсько-акушерські пункти, центри первинної медико-санітарної допомоги тощо), 38%  — лікарні (лікарні, госпіталі, пологові будинки, інші стаціонари), 8%  — органи управління (управління, об’єднання, координаційні центри тощо).

Розподіл закладів охорони здоров’я в регіонах має відмінності. Зрозуміло, що органи управління сконцентровані у столиці, тому тут вони займають найбільшу частку порівняно з іншими регіонами України. Між тим, привертає увагу нерівномірність співвідношення амбулаторій та лікарень у різних областях України. Так, наприклад, у Вінницькій обл. це співвідношення зсунуте у бік лікарень, їх у цьому регіоні більше, ніж амбулаторій. А на Полтавщині, Донеччині, Закарпатті, навпаки, — амбулаторії займають левову частку в структурі регіональних закладів охорони здоров’я.

Стосовно фінансування галузі охорони здоров’я О. Добранчук навів наступні дані. У І кв. 2017 р. порівняно з аналогічним періодом 2015 р. фінансування галузі охорони здоров’я в цілому збільшилося на 20%. Але якщо розглядати фінансування медикаментозного забезпечення, то в досліджуваний період воно зменшилося на 22%. «Мова йде про планові показники, закладені в бюджет. Здавалося б, фінансування галузі в цілому збільшилося, але якщо врахувати інфляційний коефіцієнт, то насправді за кошти, передбачені в бюджеті 2017 р., можна закупити менше ліків та послуг, ніж у 2015 р., адже за 2 роки національна валюта девальвувала по відношенню до долара США на рівні 67%», — наголосив спікер.

Він також звернув увагу на показники виконання бюджету. За підсумками І кв. 2017 р. на охорону здоров’я витрачено 20% річного бюджету. У той же час витрати на медикаментозне забезпечення становлять лише 6% від загального обсягу річного фінансування.

З метою зменшення фінансового навантаження на бюджет, у тому числі системи охорони здоров’я, запроваджено систему електронних закупівель «ProZorro». За словами аналітика, у І кв. 2017 р. економія бюджету в цілому становила 27,12%. Зекономлені кошти можна спрямовувати на додаткові закупівлі.

За словами О. Добранчука, за останній рік змінилася структура споживання лікарських засобів у госпітальному сегменті. Так, якщо аналізувати структуру споживання в госпітальному сегменті у розрізі країни виробництва, то можна побачити, що частка вітчизняних виробників у натуральному вираженні збільшилася на 3%. Але у грошовому вираженні вона зменшилася з близько 54% у І кв. 2016 р. до 44% у І кв. поточного року.

Якщо вітчизняні виробники поступилися часткою, то виникає питання — виробники яких країн збільшили присутність? Існує думка, що українські ліки заміщуються препаратами індійського виробництва. Але не завжди. Свої позиції в українському госпітальному сегменті у грошовому вираженні суттєво укріпили виробники з Великобританії, піднявшись з 9-го місця рейтингу у 2016 р. на 2-ге у І кв. поточного року — за рік вони збільшили свою частку у 10 разів. Суттєво збільшили свою частку у структурі госпітального споживання у грошовому вираженні й швейцарські виробники. Збільшення частки лікарських засобів з країн Західної Європи можна пояснити закупівлями препаратів через міжнародні організації.

О. Добранчук також розглянув структуру госпітального споживання у розрізі АТС-класифікації. Так, у І кв. поточного року 1-ше місце посіли ферментні препарати, піднявшись з минулорічного 14-го місця. Мова йде про лікарські засоби, що застосовуються для лікування спайок, замісної терапії тощо. Також суттєво збільшилося споживання інгібіторів протеїнкінази, які застосовуються для лікування онкологічних захворювань. Якщо у І кв. минулого року ці ліки посідали 19-те місце у структурі госпітального споживання, то за підсумками І кв. поточного року вони займають 4-те місце.

Тим часом в Україні триває урядова програма «Доступні ліки». Спікер нагадав, що обсяги фінансування програми становлять 500 млн грн., вона передбачає повне або часткове відшкодування вартості ліків, що включені до Реєстру лікарських засобів, вартість яких підлягає відшкодуванню з боку держави, — реімбурсацію. Мова йде про препарати для лікування серцево-судинних захворювань, цукрового діабету II типу, бронхіальної астми.

О. Добранчук зазначив, що урядова програма призвела до збільшення кількості спожитих рекомендованих добових доз (DDD). Загалом споживання у сегменті міжнародних непатентованих назв (МНН) препаратів, включених до програми, збільшилося майже на рівні 62%. При цьому для лікарських засобів, вартість яких відшкодовується, збільшення споживання становило 86,6%, а тих, що не відшкодовуються, — лише близько 11%. Це добре чи погано? На думку аналітика, це добре. Хоча б тому, що пацієнти звернулися до лікаря за рецептом та отримали кваліфіковану медичну допомогу.

Що стосується середньозваженої роздрібної вартості 1 упаковки лікарського засобу, то в цілому для переліку МНН, затвердженого постановою КМУ від 09.11.2016 р. № 863 «Про запровадження відшкодування вартості лікарських засобів», вона зменшилася майже на 25% за рахунок препаратів, які включені до Реєстру.

Чи можна вважати проект «Доступні ліки» успішним? Це питання потребує комплексної оцінки, її зробив Віктор Чумак, відомий експерт фармацевтичного ринку, віце-президент Об’єднання організацій роботодавців медичної та мікробіологічної промисловості України.

Він звернув увагу на те, що на даний час обговорення реформи медичної галузі триває у площині зміни принципів фінансування. Натомість у процесі реформування важливо розуміти, що це процес тривалий, а показниками ефективності системи охорони здоров’я є тривалість та якість життя. Іншими словами, реформатори повинні орієнтуватися на такі показники, як рівень смертності внаслідок захворювань, кількість випадків розвитку тяжких ускладнень внаслідок хронічних захворювань, поширеність захворювань тощо. Саме ці показники мають лежати в основі ключових показників ефективності реформи. Усе решта — принципи фінансування, забезпечення доступності лікарських засобів та медичних послуг, якість обладнання тощо — це не мета реформи, а лише інструменти для її досягнення.

Безумовно, доступність лікарських засобів є основним фактором, який визначає ефективність системи охорони здоров’я і є необхідною умовою її реформи. На цьому наголосила ВООЗ ще у 1998 р. Але доступність ліків у амбулаторному сегменті має сприяти зниженню показників смертності та розвитку тяжких ускладнень внаслідок хронічних захворювань. З огляду на це, урядова програма «Доступні ліки» викликає питання щодо очікуваних результатів.

Постановою КМУ від 09.11.2016 р. № 863 та наказом МОЗ від 03.04.2017 р. № 360 передбачене відшкодування вартості 157 лікарських засобів під час амбулаторного лікування осіб із серцево-судинними захворюваннями, цукровим діабетом II типу, бронхіальною астмою. Але при цьому програма не враховує ані структуру споживання лікарських засобів, що застосовуються для лікування згаданих захворювань, ані стандарти лікування. Наприклад, значна кількість пацієнтів із цукровим діабетом II типу споживають глімепірид. Але цю молекулу не включено до переліку МНН, що підлягають відшкодуванню. Зважаючи на цей приклад, нескладно передбачити, що програма «Доступні ліки» навряд чи сприятиме збільшенню тривалості життя українців.

Між тим, сьогодні проголошуються реформа первинної ланки та втілення принципів страхової медицини. А це, вочевидь, потребує прозорих механізмів з метою забезпечення ефективності витрат бюджету, зокрема, під час амбулаторного споживання лікарських засобів, вартість яких відшкодовуватиметься державою. Крім цього, потрібні індикатори, які свідчитимуть, що система працює за цільовим призначенням і сприятиме досягненню очікуваних результатів.

Відомо, що на сьогодні в структурі основних причин смертності лідирують серцево-судинні захворювання, які розвиваються у тому числі як наслідок цукрового діабету ІІ типу. На думку В. Чумака, саме на профілактиці та лікуванні серцево-судинних захворювань та цукрового діабету держава має сконцентрувати зусилля. А показником ефективності таких зусиль мають стати зменшення кількості викликів карети швидкої допомоги у зв’язку з розвит­ком невідкладного стану внаслідок серцево-судинного захворювання, зниження частоти розвитку тяжких ускладнень — інфаркту та інсульту.

Експерт нагадав, що ці питання відпрацьовувалися в рамках Пілотного проекту щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою, який тривав в Україні у 2012–2013 рр. Тобто насправді наша країна накопичила досвід застосування такого механізму, як реімбурсація, але він не врахований в урядовій програмі «Доступні ліки». Це чергові граблі.

Якщо послухати нинішнє керівництво МОЗ України, то може скластися хибне враження, що протягом років незалежності в Україні нічого не робилося у плані реформування медичної галузі. Насправді це не так. Експерт навів дані звіту Інституту економічних досліджень та політичних консультацій України щодо реформи охорони здоров’я станом на 2013 р.

Серед основних проблем реформування дослідники звертають увагу на те, що маршрут пацієнта незрозумілий. Тобто насправді наразі невідомо, яким маршрутом відправляти кошти за пацієнтом.

Нагадаємо, що запровадження інституту сімейного лікаря та розмежування первинного й вторинного рівнів медичної допомоги серед іншого передбачає початок маршруту пацієнта у сімейного лікаря, який далі у разі необхідності спрямовує до вузького спеціаліста на вторинний рівень. Що відбулося на практиці? Для частини пацієнтів виникла проблема, як потрапити на вторинний рівень. Це спровокувало соціальну напругу і, щоб її усунути, управління охорони здоров’я Дніпропетровської та Вінницької областей видали накази щодо можливості звертатися до лікаря вторинного рівня напряму. Крім того, міська влада мала домовлятися із закладами вторинного рівня щодо надання медичної допомоги без направлень від сімейних лікарів.

З огляду на цей приклад, експерт зауважив, що під час реформування важливо враховувати не лише міжнародний, а й власний досвід.

Повертаючись до урядової програми «Доступні ліки», В. Чумак наголосив, що фармакотерапія — це одна з найважливіших складових лікувального процесу. Вона застосовується на всіх рівнях надання медичної допомоги, й тому питання щодо маршруту пацієнта в умовах реформування первинної ланки стає одним з найактуальніших у контексті підвищення ефективності амбулаторного лікування.

Не секрет, що головні проблеми фармакотерапії в Україні — нераціональне застосування лікарських засобів та поширене самолікування. Вони призвели до того, що аптеки перетворилися із закладів охорони здоров’я у звичайні торгові точки. На ці проблеми звертали увагу міжнародні та урядові комісії ще у 2007 р. Минуло 10 років, але у цьому плані нічого не змінилося — такі показники, як смертність та захворюваність населення, залишилися поза увагою, призначення лікарів не контролюються, як і результати цих призначень — їх вплив на здоров’я людини.

Чому так відбувається? Тому що після кожних виборів нова влада забуває або ігнорує все, що було зроблено раніше, й починає реформу заново. Те саме відбувається й сьогодні. Нова команда реформаторів перекреслила всі напрацювання й пропонує Україні незрозумілу модель  —чи то європейську, чи то американську. «Це все одно, що розпочати поставки запчастин для автомобіля «Мерседес» на Запорізький автозавод», — зазначив експерт.

Ситуація ускладнюється обмеженістю ресурсів системи охорони здоров’я. А це означає, що державі необхідний механізм для їх раціонального використання. Наразі програма «Доступні ліки» не надає такого механізму.

Між тим, не варто забувати, що українська система охорони здоров’я сформувалася, як і в інших країнах СНД, на базі радянської моделі. Ще у 1998 р. ВООЗ сформулювала стратегію реформування фармацевтичного сектору в країнах СНД. У цій стратегії ВООЗ визначає, що реформа системи охорони здоров’я вплине на фармацевтичний сектор, зокрема, суттєво зросте значення амбулаторного сегменту та аптечного сектору.

Саме у цьому напрямку, починаючи з 2008 р., була розгорнута робота з відпрацювання механізмів, які б сприяли вирішенню вищезгаданих проблем. У результаті напрацьована відповідна нормативно-правова база, яка на сьогодні є чинною.

У рамках Пілотного проекту щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою у 2012–2013 рр. відпрацьований механізм реімбурсації. А референтне ціноутворення пропонувалося запровадити в рамках пілотного проекту щодо впровадження державного регулювання цін на препарати інсуліну та механізму відшкодування вартості їх відпуску хворим на цукровий діабет аптечними закладами, який, на жаль, так і не вдалося реалізувати. Ці проекти були спрямовані не лише на відпрацювання системи відшкодування вартості лікування з боку держави, а й на підвищення якості життя та поліпшення стану здоров’я майже 16 млн хворих.

Тому викликає здивування, чому замість того, щоб продовжувати виконання постанови КМУ від 25 квітня 2012 р. № 340 «Про реалізацію пілотного проекту щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою», Уряд ухвалив програму «Доступні ліки», якою передбачено відшкодування вартості окремих лікарських засобів з абстрактного переліку. При цьому, яка кінцева мета цього проекту, — не розуміють ані лікарі, ані пацієнти, ані працівники аптечних закладів.

Із цього випливає, що на сьогодні реімбурсація та фармакотерапія розглядаються окремо від реформи охорони здоров’я, але з урахуванням схем, які допомагають освоїти кошти й без участі пацієнтів.

Насправді ж механізм реімбурсації дозволяє дослідити маршрут пацієнта та грошей на первинній ланці, оскільки мова йде про амбулаторне лікування. Тому, на думку експерта, не варто розпорошувати ресурси державного бюджету, бездумно розширюючи перелік лікарських засобів, вартість яких підлягатиме відшкодуванню. Натомість необхідно сконцентрувати увагу та ресурси на найбільш поширених захворюваннях і забезпечити ефективний контроль за витратами, призначеннями лікарів, а також сприяти підвищенню якості фармацевтичних послуг.

Якість фармацевтичних послуг забезпечується через належну аптечну практику. Саме цей інструмент покликаний сприяти раціональному застосуванню лікарських засобів. На думку доповідача, для його втілення необхідно запровадити добровільну акредитацію аптечних закладів, яка мотивуватиме їх ставати закладами охорони здоров’я, як цього вимагає закон. «Протоколи провізора затверджені, але хто їх виконує? А хто нині контролює діяльність аптечних закладів? Ніхто», — підкреслив експерт.

Окремий блок проблем, пов’язаних із мотивацією аптечних закладів брати участь у програмі доступні ліки, на думку В. Чумака, вирішити можна шляхом введення регресивної торговельної націнки, наприклад, на дешеві препарати — до 35%, а на дорогі вистачить і 20%. Але запропонований Урядом розмір роздрібної націнки на рівні 15% точно не мотивуватиме аптеки брати участь у програмі «Доступні ліки».

Ще одне питання, яке потребує вирішення, — це відшкодування на рівні найдешевшого генерика. Експерт наголосив, що такий підхід застосовувати не варто з огляду на розбіг вартості добової дози у межах деяких МНН, який сягає більше 50% й навіть 100%. Тому, зважаючи на досвід Пілотного проекту з артеріальної гіпертензії, краще застосовувати медіани для визначення рівнів та обсягів відшкодування.

«Без регресивної націнки через широкий діапазон цін та відшкодування на рівні найдешевшого генерика доступність лікарських засобів не забезпечити. Це доведено на першому етапі Пілотного проекту. Чому? Тому що препарати за ціною 20 грн. за упаковку з максимальним рівнем відшкодування зникнуть з аптек через збитковість, натомість на полицях залишаться препарати вартістю більше 80 грн., для яких передбачено 20 грн. відшкодування та 60 грн. доплати з кишені споживача. Але у пересічного українського пенсіонера немає 60 грн. для доплати», — наголосив експерт.

Підсумовуючи виступ, В. Чумак зазначив, що програма «Доступні ліки» не вирішує жодної з наявних у первинній ланці проблем, тому що вона не враховує медичну складову. На переконання доповідача, необхідно повернутися до механізмів, які відпрацьовувалися у рамках Пілотного проекту з артеріальної гіпертензії, одночасно слід запровадити ефективні механізми ціноутворення на лікарські засоби, які підлягають відшкодуванню, з метою підвищення мотивації аптек брати участь у системі реімбурсації, але при цьому аптечний заклад через добровільну акредитацію має перетворитися з магазину на заклад охорони здоров’я, який не просто реалізує лікарські засоби, а й надає якісні фармацевтичні послуги.

Про проблеми, з якими стикається аптечне підприємство, що бере участь у програмі «Доступні ліки», розповів Руслан Світлий, генеральний директор КП «Фармація» (Київ). За словами доповідача, протягом 1,5 міс від початку реалізації програми «Доступні ліки» товарообіг в аптечних закладах підприємства, які задіяні у цій програмі, зменшився на 8%. Розмір середнього чеку становить близько 40 грн. На обслуговування рецепта провізор витрачає близько 10 хв. Буває так, що одна людина має на руках декілька рецептів. «Ми працюємо із соціально вразливими верствами населення. Пенсіонер, який має надію отримати лікарський засіб безкоштовно, не купуватиме дорогі препарати», — зауважив доповідач. У той же час дефіцит деяких препаратів, особливо тих, вартість яких повністю відшкодовується, стає все більш відчутним. А між тим освоєння кош­тів відбувається ефективно за рахунок суттєвого збільшення кількості рецептів на відшкодовані ліки. Якщо цей темп збережеться, то через 2–3 міс ресурси, передбачені Урядом, будуть вичерпані. Тобто вже сьогодні Уряд має збільшувати обсяги фінансування програми. В іншому випадку є ризик виникнення ситуації, що склалася після того, як закінчилося фінансування Пілотного проекту щодо артеріальної гіпертензії ,— аптеки продовжували відпускати антигіпертензивні ліки, але так і не отримали відшкодування.

Висновки

Механізм реімбурсації, який сьогодні застосовується у програмі «Доступні ліки», а раніше у Пілотному проекті щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою, слід розглядати як важливу складову реформи охорони здоров’я, зокрема її первинної ланки. З огляду на це стає зрозумілою важлива роль аптечного закладу у процесі амбулаторного лікування українців. Запорукою успішного втілення реімбурсації є зацікавленість аптечних закладів брати участь у реалізації цього механізму. Це означає, що відпуск лікарських засобів, які підлягають реімбурсації, не має бути збитковим.

Крім того, в умовах обмежених ресурсів системи охорони здоров’я необхідно забезпечити їх ефективне використання. Тому перелік ліків, які підлягають відшкодуванню, має враховувати поширеність захворювань, стандарти лікування та структуру споживання лікарських засобів.

Відтак у рамках удосконалення програми «Доступні ліки» варто переглянути перелік МНН, що підлягають відшкодуванню, та підходи до ціноутворення на лікарські засоби, зокрема, у частині формування роздрібної націнки, а також визначити показники ефективності її реалізації.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!