Частная медицина и государство: острая необходимость сотрудничества

О цели Первой всеукраинской конференции руководителей медицинских, стоматологических и фармацевтических учреждений негосударственной (частной) собственности, больничных касс, которая состоялась в Киеве 27 марта 2007 г., как нельзя лучше говорит ее название — «Усовершенствование нормативно-правовой базы деятельности частной медицины и способствование ее дальнейшему развитию». Но успех конференции стал заложником непостоянства и неопределенности на политическом олимпе. Предполагалось, что в рамках конференции за круглым столом состоится диалог между предпринимателями и  представителями Министерства здравоохранения Украины. Однако в связи со сменой его руководителя представителям частной медицины пришлось рассказывать о наболевшем своим же коллегам. Поэтому конференция стала подготовительным мероприятием перед съездом, который состоится осенью 2007 г.

Александр Руднев, член Национального социально-экономического совета при Президенте Украины, председатель Всеукраинского объединения организаций роботодателей отрасли здравоохранения, директор Научно-исследовательского института медико-социальной реабилитации населения, на конкретных данных проиллюстрировал некоторые проблемы, с которыми сталкивается частная медицина на современном этапе развития.

— По данным Федерации, сегодня зарегистрировано свыше 22 000 субъектов предпринимательской деятельности, задействованных в сфере частной медицины, которые обеспечивают занятость 196 200 специалистов в области здравоохранения и предоставляют медицинскую помощь, услуги, обеспечивают лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения. Несмотря на очевидную выгоду для государства и общества при соблюдении равенства в требованиях, существуют дискриминирующие правовые ограничения по отношению к частным структурам. Яркий пример тому — частные клиники не уполномочены выдавать больничные листы и использовать наркотические и сильнодействующие препараты.

Отмечается тенденция укрупнения частных предприятий и учреждений медицинского профиля. Преобладающее большинство (72%) этих заведений — стоматологические кабинеты, аптеки, лаборатории, небольшие медицинские центры, где работают до 20 сотрудников. Существует тенденция к увеличению количества стоматологических клиник и медицинских центров, в штате которых работают 150–400 человек.

В 2000–2006 гг. количество клиник, в которых работают больше 20 специалистов, увеличилось на 216% и, согласно нашим прогнозам, эта тенденция будет сохраняться, так что к  2012 г. число клиник возрастет в 1,7–2,2 раза. Стоимость принадлежащего медицинским центрам (в городах с населением более 1 млн) медицинского и вспомогательного оборудования, приватизированного или построенного помещения, специального медицинского транспорта повысилась на 274%.

Если провести анализ выживаемости частных учреждений медицинского профиля, то самыми уязвимыми оказались конструкторские бюро и малые предприятия по разработке и  производству медицинской аппаратуры, инструментария и оборудования: за 1995–2007 гг. продолжают работу только 11% из открывавшихся в  этот период. Более успешными оказались аптечные точки — 89% успешных начинаний, стоматологические кабинеты — 66%, медицинские центры — 46%. К прекращению предпринимательской деятельности в 41,5% случаев привели недостаточная рентабельность или неспособность погасить банковские кредиты. Нерациональное размещение, повышение арендной платы или отказ в продолжении аренды помещений стали причиной закрытия 14,1% предприятий. Настораживает, что 18,3% предпринимателей указывают на налоговое давление, ущемления со стороны проверяющих и  контролирующих органов (налоговой инспекции, санэпидемстанции, пожарной и  других служб), что привело к прекращению деятельности.

Увеличивается отток молодых специалистов в частные предприятия — в 2006 г. количество специалистов в возрасте до 35 лет, работающих в частных стоматологических кабинетах, клиниках и медицинских центрах в разных регионах страны, составило 64%, тогда как в 2000 г. оно не превышало 55%. Выпускники медицинских вузов предпочитают работать в фармацевтическом секторе из-за его привлекательности с точки зрения финансового вознаграждения. В результате в медицинских учреждениях государственной и  коммунальной собственности повышается дефицит кадров врачебных специальностей и среднего медицинского персонала. По имеющимся данным, в некоторых регионах около 60% работающих — люди предпенсионного и пенсионного возраста.

В то же время отмечают возврат специалистов с прерванным рабочим стажем в частную медицину после получения ими лицензии на создание собственных медицинских и стоматологических кабинетов и клиник (благодаря накопленным денежным средствам). К сожалению, предлагаемая в таких учреждениях помощь иногда сомнительного качества из-за несоблюдения стандартов лечения и  диагностики.

Сегодня назрела необходимость объединить усилия частных предпринимателей в сфере медицины для обсуждения единой стратегии в решении общих проблем. Федерация работодателей сферы здравоохранения заинтересована в том, чтобы сделать грядущий съезд эффективным, и приглашает к сотрудничеству все организации и учреждения частной формы собственности.

Татьяна Михнова, председатель правления ЗАО «Медичний центр «Добробут» (Киев):

— Ныне на рынке медицинских услуг остается монопольным положение государственных лечебно-профилактических учреждений — доля частных в  количественном выражении не превышает 1%, среди них нет крупных многопрофильных госпиталей. Рынок медицинских услуг полон противоречий: с одной стороны, приходится сталкиваться с неудовлетворенностью населения качеством обслуживания в  государственных лечебно-профилактических учреждениях, с другой, из-за отсутствия культуры частной медицинской практики существует негативное отношение в обществе к платной медицине. На протяжении многих лет отмечается низкая эффективность инвестиций в государственную медицину, в то же время отсутствуют крупные портфельные инвесторы в секторе частного здравоохранения. При том, что задача как частных клиник, так и государственных и коммунальных лечебно-профилактических учреждений — оказание помощи пациентам, при одинаковой мере ответственности отсутствует равенство в правах.

Несмотря на то что желающих работать в частных клиниках больше, чем рабочих мест, проблемы социальной защиты работников негосударственного сектора остаются нерешенными. Частные учреждения взыскательны к уровню профессиональной подготовки работающих специалистов, однако применение существующей системы повышения их квалификации, когда врач отсутствует на рабочем месте длительное время, маловероятно. Кроме того, программа существующих курсов повышения квалификации не всегда удовлетворяет запросы частных клиник. Также существует ряд недостатков в программе подготовки менеджеров в области здравоохранения.

Операторам в области частной медицины необходимо объединиться для совместных направленных действий. Кроме того, нужно знать официальную позицию государства относительно развития частной медицинской практики в Украине и возможные шаги по улучшению законодательного и инвестиционного климата, поощрению частных медицинских центров, способствующих внедрению и  популяризации высоких медицинских технологий.

В будущем при планировании подобных мероприятий следует очертить круг вопросов, требующих решения, и установить актуальность, а затем искать конкретные пути их реализации. Нам несложно собраться и поговорить о несовершенстве действующего законодательства и даже высказать конкретные предложения относительно того, какие изменения или дополнения должны быть внесены, но какая в этом польза? Самое сложное, но и самое важное, — чтобы конкретный человек либо группа людей постоянно планомерно отстаивали интересы частной медицины на общегосударственном уровне.

Григорий Урсол, заслуженный врач Украины, генеральный директор ЧП «Частная производственная фирма «Ацинус» (Кировоград):

— Обеспечение свободы выбора граждан и возможность им воспользоваться — основное требование к  современному правовому государству. Право выбора врача и медицинского учреждения, вне зависимости от формы его собственности, является частным примером реализации прав человека. Согласно акту «Двенадцать принципов организации здравоохранения для любой национальной системы здравоохранения», принятому на 17-й Всемирной медицинской ассамблее в октябре 1963 г. в Нью-Йорке, и внесенным на 35-й Всемирной медицинской ассамблее в октябре 1983 г. в Венеции поправкам, идеалом каждой национальной системы здравоохранения является оказание медицинской помощи на современном уровне с полным соблюдением прав врача и пациента (World Medical Association, 1963, 1983). Эта норма закреплена в  Законе Украины «Основи законодавства України про охорону здоров’я» от 19.11.1992 г. № 2801-XII. Согласно этому документу, каждый гражданин Украины имеет право на свободный выбор врача и учреждения здравоохранения. Тем не менее, согласно п. 1.5.2 приказа министра здравоохранения от 13.11.2001 г. № 455 «Про затвердження Інструкції про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян», врачи частных учреждений здравоохранения, частные врачи (физические лица — субъекты предпринимательской деятельности) лишены права выдачи больничных листов.

Таким образом, в случае болезни работающий человек фактически лишен права свободного выбора медицинского учреждения или врача частной практики, поскольку частное учреждение или врач не имеют права освидетельствовать состояние временной нетрудоспособности человека. Невзирая на то, что такие лечебные учреждения получили разрешение на осуществление частной практики, налицо факт их дискриминации. Поэтому необходимо законодательно урегулировать отношения, возникающие между врачом, медицинским учреждением и пациентом.

Эта конференция только частично оправдывает наши ожидания, потому что среди собравшихся не так уж много тех, ради кого она организовывалась. Отсутствие представителей Министерства здравоохранения и других лиц, которые могут действенно повлиять на формирование официальной политики и принятие конкретных решений по отношению к частной медицине, заставляет задуматься о заинтересованности государства. Ведь не стоит забывать, что становление и успешное развитие частного предпринимательства началось много лет назад, и сейчас речь идет не о его выживании, а о том, какую максимальную пользу этот вид деятельности может принести обществу. Если говорить о предстоящем съезде, то многое зависит от того, как будет организована подготовительная работа и как реализованы конкретные предложения на общегосударственном уровне.

Василий Чабаненко, начальник отдела организации и контроля фармацевтической деятельности аптечных учреждений и их структурных подразделений фармацевтического департамента ЧП «Частная производственная фирма «Ацинус» (Кировоград):

— На пути усовершенствования деятельности оптового и розничного сегментов фармацевтического рынка необходимо максимально упростить законодательную базу, но в то же время — усилить контроль на местах. Так, приказ Министерства здравоохранения Украины от 19.07.2005 г. № 360 «Про затвердження Правил виписування рецептів та вимог-замовлень на лікарські засоби і вироби медичного призначення, Порядку відпуску лікарських засобів і виробів медичного призначення з аптек та їх структурних підрозділів, Інструкції про порядок зберігання, обліку та знищення рецептурних бланків та вимог-замовлень» обязывает врачей учреждений здравоохранения независимо от формы собственности и подчинения выписывать рецепты на лекарственные средства рецептурной группы, а специалистов аптек и их структурных подразделений реализовывать препараты согласно предъявленным рецептам. Однако, как показывает ежедневный опыт, принятие приказа существенно не повлияло на количество клиентов, которые обращаются в аптеки и аптечные точки с рецептами. Но не врачи, а исключительно провизоры и фармацевты стали заложниками ситуации. Для выхода из сложившегося положения следует принять меры, чтобы усилить контроль не только за отпуском лекарственных средств, но также и за процессом выписки рецептов.

14 февраля 2007 г. на публичное рассмотрение был вынесен проект постановления Верховной Рады «Про внесення змін до Закону України «Про ліцензування деяких видів господарської діяльності», в котором предлагается ст. 21 Закона Украины «Про ліцензування деяких видів господарської діяльності» (Ведомости Верховной Рады Украины, 2000 г., № 36, ст. 299; 2004 г. № 38, ст. 468) дополнить новым абзацем такого содержания: «Дополнительными основаниями для аннулирования лицензии на осуществление хозяйственной деятельности в сфере здравоохранения определяются специальными законами и другими нормативно-правовыми актами, регулирующими деятельность в этой области». В связи с этим следует отметить, что такая редакция изменений в ст. 21 будет противоречить ст. 1, 8 этого Закона. Лучше предложить такую редакцию: «Дополнительные основания для аннулирования лицензии могут устанавливать исключительно лицензионными условиями для определенного вида хозяйственной деятельности на основании законов».

Некоторые действующие нормативные документы не всегда содержат четкие формулировки, а иногда противоречат друг другу. К примеру, согласно действующим лицензионным условиям, производственные помещения аптечного склада должны составлять не менее 100 м², тогда как согласно действующему постановлению Кабинета Министров Украины от 17.11.2004 г. № 1570 «Про затвердження Правил торгівлі лікарськими засобами в аптечних закладах» — не менее 250 м². По сохранившимся со времен СССР строительным нормам площадь аптеки должна составлять 70 м², тогда как согласно приведенному выше постановлению в городе допустимая площадь аптеки — 50 м², а в сельской местности — 40 м². К сожалению, приведенные примеры несоответствия различных нормативно-правовых актов не единичны.

27 октября 2006 г. на публичное обсуждение был вынесен проект постановления Кабинета Министров Украины «Про затвердження форми паспорта аптечного закладу (структурного підрозділу)». Хочется верить, что Государственный комитет по регуляторной политике и предпринимательству не утвердил это постановление потому, что в проекте не учтены ни одна из предлагаемых поправок, вносимых в том числе и Организацией работодателей в сфере фармацевтики и медицины в Кировоградской области.

Мне кажется, что в Приказ Государственного комитета Украины по вопросам регуляторной политики и предпринимательства и Министерства здравоохранения Украины от 12.01.2001 г. № 3/8 «Про затвердження Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами» должны быть внесены некоторые изменения. Поскольку Украина ориентируется на страны Европейского Союза и в перспективе рассчитывает стать его членом, необходимо приводить нормативно-правовую документацию в соответствие с таковой ЕС. В Руководстве 42-01-2001 «Лікарські засоби. Належна виробнича практика» и 42-01-2002 «Лікарські засоби. Належна практика дистрибуції» не содержится четких указаний касательно площади, оборудования, однако предписано, что «площадь и оборудование должны быть приспособленными и достаточными для обеспечения надлежащего хранения и реализации лекарственных средств».

Наша конференция — это первая попытка объединить усилия в достижении общих целей. Возможно, предстоящий съезд выполнит поставленную задачу, и нам удастся сдвинуть вопрос с мертвой точки. Мы намерены оказать действенную помощь как в подготовке этого мероприятия, так и для дальнейшего объединения представителей частной медицины. Хочется верить, что добрые начинания перерастут в конкретные действия, и окрепшая частная медицина, заручившись помощью государства, сможет не только выживать, но больше внимания уделять решению социальных вопросов. n

Ирина Смольянинова,
фото Елены Старостенко