Украина. США. Профессиональное образование без границ

Нам повезло, поскольку об изменениях в профессиональном образовании американских фармацевтов мы узнали из первых уст — от д-ра Рассела ДиГейта (Russell DiGate), профессора фармацевтических наук, декана Филадельфийского колледжа фармации (Philadelphia College of Pharmacy). Дело в том, что д-р ДиГейт в качестве одного из семи членов Комитета по академическим делам (Academic Affairs Committee) Американской ассоциации фармацевтических колледжей (American Association of Colleges of Pharmacy — ААСР) принимал участие в создании консенсуса — перспективного плана по фармацевтической деятельности на период до 2015 г. «Roadmap to 2015…». Этот документ, создававшийся под руководством Объединенной комиссии работников фармации (Joint Commission of Pharmacy Practitioners — JCPP), принят управляющими советами 11 фармацевтических организаций, включая вышеупомянутый Аккредитационный совет по фармацевтическому образованию (ACPE) — национальное агентство по аккредитации профессиональных программ для фармацевтической высшей школы и провайдеров непрерывного фармацевтического образования. В 1997 г. после дискуссий, длившихся десятилетиями, ACPE принял аккредитационные стандарты и руководящие принципы для подготовки специалистов со степенью «доктор фармации». Начиная с 2007–2008 г. все высшие учебные заведения, готовящие фармацевтов, будут оцениваться ACPE в соответствии с новыми стандартами («Standards 2007»).

ФАРМАЦЕВТ ОПРЕДЕЛИТ БУДУЩЕЕ ФАРМАКОТЕРАПИИ

С введением новой системы профессионального образования и расширением сферы обязанностей и ответственности фармацевта результаты лечения во многом будут зависеть именно от него — специалиста по фармакотерапии, если можно так выразиться. Да-да, похоже, именно так: если сейчас никого не удивляет участие в лечебном процессе врачей-физиотерапевтов, иглорефлексотерапевтов, курортологов и т. п., почему бы лечащему врачу, будь то педиатр или кардиолог, не применять фармакотерапевтические методы вместе с высококвалифицированным фармацевтом (с докторской степенью, как и врач). Если опираться на рациональные критерии, как принято на Западе, проще доверить применение огромного массива знаний и навыков, накопленных в области фармакотерапии, специалисту по лекарствам, чем готовить суперврача, возложив на него повышенную ответственность за соответствующее финансовое вознаграждение. Тем более, что в аптеках изготовлением лекарственных средств занимаются не так часто, как раньше, хотя и не настолько редко, как можно было подумать. Так, по данным Национальной ассоциации коллегии фармацевтов (National Association of Boards of Pharmacy) 1–5% всех назначений приходится на изготовленные в условиях аптек лекарственные средства (Appleby J., 2006).

Недостатки применения фармакотерапии, отмечает Американская ассоциация фармацевтов (American Pharmacist Association — АРА), обходятся человечеству слишком дорого (в моральном и финансовом отношениях). В подтверждение необходимости совершенствования оказания услуг в сфере фармации и в качестве иллюстрации клинической и экономической значимости фармацевтов, занимающихся фармацевтической опекой (pharmaceutical care), ассоциация собрала ранее опубликованные факты и предложила свободно печатать и реорганизовывать их. Воспользуемся этим предложением и обратим внимание на некоторые из этих данных.

• Участие фармацевтов в назначении препаратов пациентам отделения интенсивной терапии позволило снизить частоту предотвратимых побочных реакций на 66%, при этом 99% рекомендаций фармацевтов были приняты врачами (Leape L.L. et al., 1999).
• Ведение больных с бронхиальной астмой фармацевтами в рамках специальной программы позволило в течение первого года снизить частоту обращения в отделения интенсивной терапии на 91%, а госпитализаций — на 83% (Kelso T.M. et al., 1996).
• Врачи демонстрируют недостаточные знания фармакологии и биоэквивалентности опиоидных анальгетиков. Получив задание рассчитать дозу препарата с контролируемым высвобождением, эквивалентную определенной дозе морфина для внутривенного введения, 75% врачей предложили дозу, составлявшую треть и менее от правильной (Mortimer J.E., Bartlett N.L., 1997).
• В крупных стационарах побочные реакции развиваются у 2,4% пациентов. Их следствие — увеличение продолжительности периода госпитализации на 1,9 дня и почти в 2 раза более высокий риск летального исхода. Каждый такой случай ведет к дополнительным расходам (Classon D.S., 1997).
• Неправильный выбор препарата и побочные реакции лекарственных средств в 1996 г. входили в десятку предметов самых крупных по финансовым последствиям судебных исков в связи должностными преступлениями; средняя сумма по одному иску составляла почти 100 тыс. дол. (St. Paul Medical Services, 1996).
• Осложнения лекарственной терапии обусловили 4% обращений в отделение неотложной помощи крупной клиники за 1 мес; две трети из них были расценены как предотвращаемые. Некомплаентность обусловила 58% из них, побочные реакции — 32% и ненадлежащее назначение — 10% этих визитов (Dennehy C.E. et al., 1996).
• Неадекватная фармакотерапия в США ведет к потере 77 млрд дол. в год (Johnson J.A., Bootman J.L., 1995).
• Анализ данных системы Medicare за 1992 г. показал, что около 5,25 млн участников этой программы в амбулаторных условиях получают, по меньшей мере, один лекарственный препарат, не подходящий для применения у людей пожилого возраста, при доступности приемлемой альтернативы (US GAO, 1995).
• Побочные реакции занимают 5-е место среди предотвратимых угроз здоровью пожилых американцев, после застойной сердечной недостаточности, рака молочной железы, артериальной гипертензии и пневмонии (Fine A., Park R.E., 1987).
• Перелом бедренной кости вследствие падений, вызванных побочными реакциями, ежегодно диагностируют у 32 тыс. пожилых американцев (NEJM, 1987).

Во время совещания в МЗ

Какие изменения в последнее время произошли в повседневной практике американских фармацевтов? Положения о расширенной роли фармацевтов в оказании помощи пациентам сегодня включены в законодательство более 40 штатов. В начале 2005 г. соответствующие изменения включены в программу Североамериканских лицензионных экзаменов для фармацевтов (North American Pharmacist Licensure Examination^™ — NAPLEX^®). Необходимость предоставляемых пациентам с высоким риском услуг по управлению медикаментозной терапией (medication therapy management — MTM) фармацевтами закреплена в Законе о модернизации Mеdicare (The Medicare Modernization Act, 2003) (вступил в силу в январе 2006 г.).

В июле 2004 г. между 12 национальными организациями фармацевтов был достигнут консенсус в определении МТМ, которое сформулировано как «отдельная услуга или группа услуг, оптимизирующих терапевтические исходы у конкретных пациентов» (Medication therapy management in community pharmacy practice. Core elements of an MTM service. APhA, 2005). Услуги МТМ предоставляются независимо, но могут и сопровождать отпуск лекарственных препаратов. МТМ охватывает широкий спектр видов профессиональной деятельности и ответственности лицензированного фармацевта или других квалифицированных специалистов здравоохранения. Эти услуги включают, но не ограничиваются, следующим:

• Выполнение или получение необходимых оценок состояния здоровья пациента;
• Составление плана медикаментозного лечения;
• Выбор, инициация, модификация или осуществление медикаментозной терапии;
• Мониторирование и оценка ответа пациента на терапию, включая безопасность и эффективность;
• Всестороннее рассмотрение медикаментозной терапии для выявления, разрешения и предупреждения проблем, связанных с лекарственными средствами, включая побочные реакции;
• Документирование оказанной помощи и передача необходимой информации другим специалистам здравоохранения.

В общих чертах предоставление услуг МТМ, как указывается в вышеупомянутом документе Американской ассоциации фармацевтов (American Pharmacists association — APhA), в условиях обычного аптечного учреждения заключается в анализе данных о пациенте и совместной работе с пациентом и лечащим врачом над оптимизацией лечения.

В профессиональное сознание многих врачей заложен принцип «лечить больного, а не болезнь». В соответствии с ним врач обеспечивает комплексное изучение проблем пациента и совместно с ним ищет выход. Если при этом не используют системный подход, если врач не предлагает индивидуальных решений, стоит ли ограничивать свободу выбора пациента: идти или не идти к врачу? Напротив, в ситуации, близкой к идеальной, разумно использовать синтез всех мнений: более интуитивного — врача, более аналитического — фармацевта и решающего — пациента.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАЦИЯ В УКРАИНЕ

Американские подходы можно расценить как нечто фантастическое, далекое от наших реалий. Вместе с тем, роль фармацевта в системе здравоохранения меняется и в нашей стране. К обсуждению этой темы призвал Виктор Чумак, директор Государственного фармакологического центра МЗ Украины во время импровизированного совещания с участием зарубежных гостей. В нем приняла участие и Нина Саутенкова, руководитель Специального проекта по фармации для стран СНГ Европейского регионального бюро ВОЗ, которая подчеркнула, что в отношении распределения профессиональных обязанностей между врачом и фармацевтом представители обеих упомянутых сторон готовы вступать в жаркие споры повсюду в мире. Решающую роль в разрешении противоречий играет государство, которое определяет, как лучше поступить для благополучия пациента. Но без широкого вовлечения в дискуссию общественности и, главное — работников образования, очень трудно получить оптимальные решения. Цель этих необходимых преобразований — обеспечение качественного лечения пациента. Один из основных путей внедрения механизмов рационального использования лекарственных средств — посредством системы медицинского страхования, которая подразумевает ответственность, в том числе финансовую, за предоставленные услуги каждого специалиста здравоохранения, отметила Н. Саутенкова.

Обобщенное представление системы взглядов на роль и место клинической фармации в нашей стране представил Игорь Зупанец, профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии с фармацевтической опекой Национального фармацевтического университета (НФаУ). Итак, «клиническая фармация — интегрированная прикладная наука, объединяющая фармацевтические и клинические аспекты лекарствоведения, главная задача которой состоит в создании надежных теоретических основ и методологических подходов рационального применения лекарственных препаратов» (Фармацевтична енциклопедія, 2005). В том же издании читаем: «Фармацевтическая опека — комплексная программа взаимодействия провизора и пациента (провизора и врача) в течение всего периода лекарственной терапии с момента отпуска лекарства до полного окончания его действия». Как подчеркнул И. Зупанец, фармацевтическая опека — это, прежде всего, ответственность провизора перед конкретным пациентом за результат лечения лекарственными препаратами. Задачи клинических фармации и фармакологии во многом похожи, но у последней более теоретический характер. Согласно той же энциклопедии «клиническая фармакология — это наука, изучающая воздействие лекарственных средств на организм здорового и больного человека».

Лариса Винник, заместитель ректора по учебной части, Д. Коннорс, Лидия Кайдалова, руководитель лаборатории фармацевтической методологии, В. Черных, Д. Глосс, Тамара Цапко, проректор по научно-педагогической работе и международным связям, Р. ДиГейт, И. Николин

Создана отечественная нормативно-правовая база клинической фармации. Сегодня она является одной из специальностей, по которой осуществляется подготовка в направлении «фармация»; в соответствии с этим дополнены штатные нормативы и типовые штаты учреждений здравоохранения, утверждены соответствующие стандарты высшего образования.

Значительное отличие отечественной системы образования от американской — существование трех образовательно-квалификационных уровней по специальности «клиническая фармация» — бакалавр, специалист и магистр (приказ Министерства образования и науки Украины от 16 июня 2005 г. № 363). Именно эти аспекты: единственная степень профессиональной подготовки фармацевта в США — доктор фармации (PharmD) и этапность его подготовки вызывали больше всего непонимания и вопросов со стороны отечественных специалистов во время встреч с американскими коллегами — как в Харькове, так и в Киеве.

ДВА СТОЛЕТИЯ — РЯДОМ

Торжественный момент — договор о сотрудничестве скреплен подписями

«Наш университет, конечно, моложе вашего: ведь ему еще нет 200 лет», — говорили профессора Университета естественных наук Филадельфии (University of the sciences in Philadelphia — USP) во время визита в alma mater отечественной фармации — Национальный фармацевтический университет (НФаУ). Между тем USP — старейшее высшее фармацевтическое учебное заведение в Северной Америке, основанное в 1821 г. как Филадельфийский колледж фармации (Philadelphia college of pharmacy). В 1998 г. этот вуз переименован в USP, поскольку его деятельность стала более разнообразной и, помимо фармацевтического, в его состав входят Мишеровский колледж гуманитарных и естественных наук (Misher College of Arts and Sciences), колледж медицинских наук (College of Health Sciences) и колледж по подготовке специалистов с учеными степенями (выше бакалавра) (College of Graduate Studies).

USP гордится своими выпускниками, среди которых — основатели 6 ведущих фармацевтических компаний мира:

• Д-р Элай Лилли (Eli Lilly) (выпуск 1907 г.) и его отец Джосиа К. Лилли (Josiah K. Lilly) (выпуск 1882 г.) — «Eli Lilly and Company»;
• Джеральд Ф. Рорер (Gerald F. Rorer) (выпуск 1931 г.) — основатель компании, ставшей частью «Aventis Pharmaceuticals»;
• Уильям Р. Уорнер (William R. Warner» (выпуск 1856 г.) — «Warner-Lambert Company, Inc.»;
• Роберт Л. МакНейл (Robert L. McNeil) (выпуск 1938 г.) и его дед Роберт МакНейл (Robert McNeil) (выпуск 1876 г.) основатель компании, которая сегодня называется «McNeil Consumer Products»;
• Джон Вайет (John Wyeth) (выпуск 1854 г.), основатель компании, являющейся частью «Wyeth American Home Products»;
• Сайлас М. Баррафс (Silas M. Burroughs (выпуск 1877 г.) и сэр Генри С. Веллкам (Henry S. Wellcome) (выпуск 1874 г.), основатель английской компании, вошедшей в состав «GlaxoSmithKline».

Основные черты образования в USP, которые разнят его с отечественным — этапность образования (бакалаврат и программы постбакалаврата для тех, кто хочет получить более узкую специализацию; магистр (MS и МВА), доктор философии (PhD) и доктор фармации (Pharm D). За некоторыми исключениями каждая специальность предусматривает одну, редко — две профессиональные степени. Начинающий свою профессиональную подготовку в USP будущий специалист может выбрать одну из трех специальностей для получения степени бакалавра и стать бакалавром (BS) фармацевтического маркетинга и менеджмента (чтобы работать, к примеру, медицинским представителем или продолжить обучение с целью получения степени магистра управления бизнесом (МВА); бакалавром фармацевтических наук или бакалавром фармакологии и токсикологии (чтобы работать в области разработки, производства и оценки лекарственных средств, а также регуляторной сфере). Став бакалавром за 4 года обучения, выпускник может продолжить профессиональную подготовку с целью получения одной из ученых степеней (MS, МВА, PhD или Pharm D), на что потребуется еще 4 года. Таким образом реализуется схема «4+4». И если большинством других видов деятельности в фармацевтической отрасли могут заниматься получившие высшее образование специалисты с любой из указанных степеней, то выходить на переднюю линию медико-фармацевтической помощи — к пациенту, может только доктор фармации. У него есть помощники, не имеющие высшего образования — ассистенты фармацевта, для которых базовым является законченный курс обучения в обычной школе.

Джон Коннорс (John E. Connors), адъюнкт-профессор клинической фармакологии, заместитель декана College of Graduate Studies, директор по дистанционному обучению, много рассказывал о трансформации роли клинического фармацевта в США за последние 20 лет, подчеркивая, что основной смысл этих преобразований — налаживание сотрудничества, командной работы специалистов, предоставляющих медицинскую помощь, — врача, фармацевта, медицинской сестры и пр. В этом отношении выработались подходы к передаче фармацевту части врачебных функций, но главное — создание альянса сил для оптимизации лечения, улучшения его результатов на благо пациента. Д. Коннорс ведет также активную исследовательскую деятельность, занимается изучением терапевтической эквивалентности лекарственных средств, исследованиями в области создания противомикробных препаратов.

Р. ДиГейт является специалистом в области биохимии, молекулярной, клеточной биологии, генетики, признанным мировым авторитетом в изучении ДНК-топоизомераз. На протяжении 13 лет он работал в Университете Мериленда (University of Maryland), причем в 2001–2004 гг. в должности декана фармацевтического факультета. Ему удалось увеличить объемы грантов и контрактов с 8,9 млн дол. в 2002–2003 финансовом году до 12 млн дол. в 2003–2004 гг., наладить сотрудничество с другими университетами, агентствами и предприятиями отрасли. В 2004 г., став деканом Филадельфийского фармацевтического колледжа, Р. ДиГейт продолжил совместную работу с Национальным институтом здоровья (National Institute of Health), другими организациями.

Сотрудники НФаУ предусмотрели очень интересную программу посещения университета и знакомства с его достижениями, во время которой американские гости смогли посетить учебные и научные подразделения университета. По окончании экскурсии, во время которой были представлены самые разные стороны жизни членов университетской команды: учеба и исследования, занятия физкультурой и творчество, Р. ДиГейт отметил, что несмотря на свое хорошее знакомство с вузами других стран, он приятно поражен уровнем работы НФаУ. Его сотрудники, по признанию профессора, сделали огромный вклад в развитие университета, сделав его признанным лидером профессионального образования и науки, сформировав достаточную базу для международного сотрудничества. «С точки зрения делового человека, единственное, что вам нужно — дальнейшие деловые переговоры и встречи», — подчеркнул Р. ДиГейт.

Валентин Черных, ректор НФаУ, профессор, член-корреспондент НАН Украины, доктор химических наук, доктор фармацевтических наук отметил, что университет самостоятельно налаживает международные контакты, добивается признания дипломов за рубежом.

Сотрудники НФаУ ведут активную научно-исследовательскую работу в разных областях фармакологии. Благодаря этому в 2005–2006 гг. на разных этапах внедрения находились свыше 100 лекарственных средств, причем за этот период начато промышленное производство и зарегистрированы 2 из них. Разработка хоздоговорной тематики делает свой вклад в бюджет университета, что, в частности, позволяет лучше организовать обучение и быт студентов.

Сотрудники НФаУ с удовольствием демонстрируют просторные, светлые, недавно отремонтированные помещения, оборудование, теннисные корты, бассейн, ухоженную территорию, предлагают попробовать вкусную и дешевую пищу в буфетах и столовых.

«Мы организовали сотрудничество с такими странами, как Германия, Франция, Венгрия, Словакия, Египет, Иран, Пакистан, Китай, Монголия и др. Теперь и далекая Америка в лице двух профессоров становится нам ближе. В данном случае даже не мы искали, а нас нашли как известнейшее учебное заведение мировой значимости. Это неоднократно отмечали американцы, посетив буквально все корпуса университета, увидев одетые в гранит здания, просторные аудитории, наши великолепные учебники», — сказал В. Черных, отметив, что профессорско-преподавательский состав НФаУ сейчас усиленно изучает английский язык.

Интересно, что программы обучения в украинском и американском университетах во многом совпадают, при этом большое внимание уделяют изучению клинической фармации. Мы были приятно удивлены тем, что совпадают наши с американцами взгляды по вопросам трудоустройства, – отметил В. Черных. Так, примерно 40% выпускников USP работают в аптечных учреждениях, 20% – в клинике, остальные в других сферах фармацевтической отрасли. Несмотря на существующее непонимание и даже противодействие со стороны МЗ Украины, отечественные клинические провизоры, подчеркнул В. Черных, с удовольствием работают в аптеках, потому что кто, как не они, могут дать информацию о лекарственных препаратах пациенту, врачу и др.

Аптека — не торговое учреждение, туда приходят за консультацией, поэтому к лекарству должны иметь отношение только образованные люди. Подобного рода недоразумения, возникающие несмотря на наличие соответствующей нормативно-правовой базы, согласно которой клинические провизоры могут работать в лечебных учреждениях (аптеках), должны быть устранены.

На вопрос корреспондента о перспективах участия профессиональных ассоциаций фармацевтов в образовании и оценке знаний ректор отметил, что их значимость должна быть выше, они должны заниматься вопросами аттестации, аккредитации, подготовкой и переподготовкой кадров, взяв на себя часть функций МЗ.

Высокий профессионализм, энтузиазм и открытость к сотрудничеству украинских ученых, исследователей и сотрудников регуляторных органов являются тем, что больше всего привлекает наших потенциальных партнеров. Это отмечали руководители благотворительного фонда «Carelift International» (США), которые организовали визиты гостей из USP в Украину: основатель и президент «Carelift International» Джеффри Глосс (Jeffrey Gloss) и директор представительства фонда в Украине Игорь Николин.

Основополагающим для завязывания деловых контактов между НФаУ и USP было посещение Украины летом этого года президентом USP Филипом Гербино (Philip P. Gerbino) («Еженедельник АПТЕКА» № 31 (552) от 14.08.2006 г. и № 32 (553) от 21.08.2006 г.). Выступая на совещании в МЗ Украины, Д. Глосс отметил, что основанная им организация «Carelift International» на протяжении вот уже 16 лет оказывает поддержку медицинским организациям на постсоветском пространстве, организовывая работу медицинских центров, обучая специалистов. Руководитель фонда представил также компанию «GPS», которая создана, чтобы предоставить возможность крупнейшим компаниям из США проводить клинические исследования в Украине и получать возможность непосредственного сотрудничества с быстроразвивающимися институтами украинского общества.

Налаживание прямых контактов — более эффективный способ, чем использование услуг посредников (консалтинговые компании, контрактные исследовательские организации). Сегодня бизнесмены из США отчетливо увидели, что Украина имеет огромные возможности, которые можно использовать прямо сейчас, и уже в обозримом будущем страна будет играть достойную роль в мировой фармотрасли, подчеркнул Д. Глосс.

Владимир Мальцев

Первый шаг в установлении сотрудничества между двумя университетами — тренинг по Надлежащей клинической практике (GCP) для подтверждения квалификации исследователей. В организации мероприятия, которое будет проводиться USP в марте 2007 г., будет участвовать «GPS».

В завершение своего выступления Д. Глосс поблагодарил профессора Владимира Мальцева, руководителя отдела координации и контроля клинических испытаний лекарственных средств ГФЦ за понимание и помощь в организации сотрудничества между двумя выдающимися университетами.

Как авторитетный специалист в области клинических испытаний и один из видных организаторов создания отечественной регуляторной базы, В. Мальцев выступил связующим звеном между специалистами из двух стран, позволив им поделиться информацией о своих достижениях.

«Энтузиасты своего дела, встретившиеся в эти дни в Харькове, — это настоящие патриоты, отметил В. Мальцев. — Так можно назвать только тех людей, которые обладают двумя важными качествами — профессионализмом и порядочностью, — подчеркнул он. — Профессионалы, работающие не столько ради собственного благополучия, сколько для процветания своей страны, должны хорошо знать друг друга и осуществлять взаимную поддержку». n

Дарья Полякова, фото автора