Рациональная муколитическая терапия

Светлана Черенько, ведущий научный сотрудник института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, доктор медицинских наук

— Чем вызвана необходимость назначения муколитических средств при заболеваниях органов дыхания?

— Образование бронхиального секрета является естественным защитным механизмом, обеспечивающим увлажнение, согревание воздуха, эвакуацию инородных частиц, бактерий и вирусов из бронхов и легких. За сутки организм здорового человека вырабатывает в среднем 50–80 мл бронхиального секрета, который выделяется в ротовую полость и рефлекторно проглатывается, не вызывая кашля. Специальные вязкоэластичные свойства секрета трахеобронхиальной системы, перистальтические движения мелких бронхов и «мерцание» реснитчатого эпителия крупных бронхов и трахеи формируют комплекс самоочищающих механизмов легкого, результатом действия которых является мукоцилиарный клиренс. Процесс выделения слизи из бронхов и легких осуществляется за счет непрерывного колебания ресничек эпителиальных клеток слизистой оболочки бронхов и вязкоэластичных свойств бронхиальной слизи, которые направляют ее движение снизу вверх. Слаженная работа мукоцилиарного аппарата обеспечивает высокую скорость движения слизи: в среднем до 4–10 мм/мин (Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В., 1996).

При бронхолегочных заболеваниях компенсаторно вырабатывается повышенное количество бронхиального секрета, что в случаях острых респираторных инфекций у лиц с неизмененной слизистой оболочкой носит защитный характер и способствует выздоровлению. Однако слизистая оболочка бронхов у значительного количества людей под влиянием курения, экологических факторов (условия запыленности, загазованности, влажного климата) и хронических бронхолегочных заболеваний патологически изменена, что неблагоприятно влияет на структуру (повышение вязкоэластичных свойств) и скорость выделения бронхиального секрета.

В норме бронхиальная слизь преимущественно состоит из воды с минеральными веществами (золь) и частично — из гликопротеинов (гель). Молекулы гликопротеинов связаны между собой дисульфидными и водородными связями, которые обеспечивают вязкоэластичные свойства геля. Бронхиальный секрет вырабатывается бронхиальными железами слизистой оболочки бронхов, среди которых серозные клетки, продуцирующие жидкий секрет, количественно преобладают над слизистыми, чей секрет — вязкий.

У больных с хроническими заболеваниями легких и курильщиков происходит гипертрофия и увеличение количества желез, секретирующих слизь, что проявляется изменением структуры бронхиального секрета в сторону увеличения фракции геля с последующей атрофией мерцательного эпителия. Скорость движения бронхиального секрета значительно замедляется с повышением его вязкости. У больных с тяжелыми формами хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ) бронхиальный секрет может полностью перекрывать просвет бронхов, особенно мелких, что приводит к серьезным вентиляционным нарушениям. Повышение вязкости, замедление продвижения бронхиального секрета способствуют фиксации, колонизации и более глубокому проникновению микроорганизмов в слизистую оболочку бронхов. Это приводит к усугублению воспалительного процесса, нарастанию бронхиальной обструкции, формированию оксидативного стресса.

— Каковы механизмы действия секретолитиков?

— Основной целью муколитической терапии является обеспечение дренажной функции бронхов за счет разжижения и облегчения выделения мокроты, улучшения вентиляции легких. Основные механизмы действия муколитиков следующие: разжижение мокроты за счет стимуляции серозных желез и увеличения зольной пропорции бронхиального секрета и/или уменьшение ее вязкости. Одними из наиболее широко применяемых муколитиков являются амброксол и ацетилцистеин-N-производное аминокислоты цистеина (АЦЦ). Ацетилцистеин за счет наличия свободной сульфгидрильной группы разрывает дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты и участвует в образовании дисульфида N-ацетилцистеина, обладающего меньшими удельным весом и вязкостью, чем высокомолекулярные полимеры — гликопротеины. Ацетилцистеин также обладает антиоксидантным действием, что обусловлено способностью сульфгидрильных групп связывать свободные радикалы. Кроме того, ацетилцистеин способствует повышению синтеза глутатиона (важного фактора химической детоксикации). Антиоксидантный эффект препарата обеспечивает его пневмопротекторное действие, так как свободные радикалы играют существенную роль в реализации патогенетических механизмов как острого, так и хронического воспаления легочной ткани.

Амброксол нормализует патологически измененную секрецию серозных желез слизистой оболочки бронхов, стимулируя их (Aliperta A. et al., 1986), способствует разжижению вязкого бронхиального секрета и облегчению его отхождения за счет увеличения мукоцилиарного клиренса. Результаты некоторых исследований свидетельствуют об увеличении суточного объема мокроты у пациентов, получавших амброксол (Peralta J. et al., 1987; Germouty J., Jirou-Najou J.L., 1987), что может неблагоприятно отразиться на больных, у которых снижен кашлевой рефлекс или имеют место тяжелые вентиляционные нарушения вследствие бронхоспазма или отека слизистой оболочки. К таким пациентам относятся маленькие дети, не умеющие откашливать мокроту, пациенты старческого возраста со слабым кашлевым рефлексом, истощенные больные и пациенты в послеоперационный период, больные с тяжелыми обострениями ХОБЛ. В частности, если у пациента вентиляционные нарушения связаны с бронхоспазмом, муколитические средства вообще не находят точки приложения.

Поэтому применение муколитических препаратов должно быть обосновано. При этом выбор препарата для муколитической терапии определяется характером поражения респираторного тракта, тяжестью заболевания, степенью вентиляционных нарушений и возрастом пациента.

— Насколько остро в настоящее время стоит проблема обоснованности применения муколитических препаратов?

— Эта проблема действительно актуальна, поэтому для определения ее значимости в 2003–2004 гг. совместно с участковыми врачами нами был проведен опрос 125 больных с острыми бронхолегочными заболеваниями (ОРВИ, негоспитальная пневмония) и 112 больных с ХОБЛ, которые самостоятельно применяли АЦЦ и амброксол как препараты безрецептурного отпуска. Результаты опроса оценивали отдельно у лиц молодого, среднего, пожилого и старческого возраста. Больные оценивали эффект лечения следующим образом: уменьшение или увеличение выраженности респираторных симптомов, отсутствие эффекта. Среди опрошенных пациентов 51,4% принимали амброксол и 48, 6% — АЦЦ. Пациенты с острыми заболеваниями дыхательных путей молодого и среднего возраста, принимавшие амброксол, оценивали эффективность лечения следующим образом: уменьшение выраженности респираторных симптомов отмечали 44% из них, отсутствие эффекта — 27%, ухудшение — 2,7%, не смогли дать оценку — 26,3%. Среди принимавших АЦЦ 42% больных отмечали уменьшение выраженности респираторных симптомов, 30% — отсутствие эффекта, 28% — не смогли оценить эффективность терапии. Пациенты пожилого и старческого возраста оценили эффект лечения так: уменьшение выраженности респираторных симптомов — 35% больных, отсутствие эффекта — 11%, ухудшение — 22%, 32% — не смогли дать какую-либо оценку. Среди принимавших АЦЦ у 61% больных отмечалось уменьшение выраженности респираторных симптомов, у 9% — отсутствие эффекта, 30% не смогли дать оценку.

Больные с ХОБЛ молодого и среднего возраста, принимавшие амброксол, отмечали уменьшение выраженности респираторных симптомов в 62% случаев, отсутствие эффекта — в 11%, ухудшение — в 16%, остальные не смогли оценить действие препарата. Среди принимавших АЦЦ эти показатели составили, cоответственно, 78%, 17% и 5%. Больные с ХОБЛ пожилого и старческого возраста оценивали эффективность лечения так: уменьшение выраженности респираторных симптомов — в 42% случаев, отсутствие эффекта — в 27%, ухудшение — в 25%, остальные не смогли оценить действие препарата. Среди принимавших АЦЦ уменьшение выраженности симптомов отмечалось у 82%, отсутствие эффекта — у 15%, остальные не смогли оценить действие препарата.

По данным этого исследования мы не оценивали и не сравнивали положительный эффект муколитиков, поскольку он не подтверждался объективными исследованиями функции внешнего дыхания (ФВД). Отрицательный эффект лечения стал поводом для обращения пациентов к врачу и был объективно зарегистрирован по снижению основных показателей ФВД.

Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что в большинстве случаев при применении муколитических препаратов без назначения врача у лиц молодого и среднего возраста с острыми и хроническими заболеваниями нижних дыхательных путей ухудшения состояния не происходит. Тогда как у пациентов пожилого и старческого возраста, особенно с ХОБЛ, гораздо чаще регистрируется отрицательный эффект лечения (чаще — в группе получавших амброксол). Поэтому лечение пациентов таких групп должно осуществляться под наблюдением врача.

— Насколько обоснованным в различных клинических ситуациях является применение препарата АЦЦ?

— У больных с патологически измененным бронхиальным секретом АЦЦ назначают при: ХОБЛ (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма), бронхоэктатической болезни, муковисцидозе, отите, сунусите. Антиоксидантные свойства АЦЦ дают возможность применять его в качестве антидота при острых отравлениях парацетамолом и другими агентами (альдегидами, фенолами, хлорсодержащими веществами), а также препаратами циклофосфана у пациентов с онкологическими заболеваниями.

Преимуществом АЦЦ является его безопасность и эффективность при длительном применении у больных с хроническим бронхитом, которая доказана при проведении метаанализа двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований (Grandjean E.M. et al., 2000). Этот метаанализ, основанный на результатах 8 исследований, показал статистически значимое положительное влияние на течение хронического бронхита продолжительного (более 2 мес) перорального применения N-ацетилцистеина, которое проявлялось в предупреждении обострений хронического бронхита.

Удобство применения препарата обусловлено тем, что он выпускается в нескольких формах — гранулы, горячий напиток, шипучие таблетки с различным содержанием действующего вещества. Возможность однократного приема препарата (АЦЦ ЛОНГ) повышает комплаентность при длительном назначении.

Учитывая хорошую переносимость АЦЦ у пациентов любого возраста при различных бронхолегочных заболеваниях, наличие у препарата важного дополнительного антиоксидантного свойства, существенного для больных с хроническими заболеваниями легких, его безопасность и эффективность при длительном приеме, мы считаем N-ацетилцистеин наиболее подходящим препаратом для рациональной муколитической терапии. o

Дарья Полякова, фото Игоря Кривинского