ТИЕНАМ в лечении тяжелых инфекций

?

Эффективное лечение тяжелых инфекций немыслимо без адекватного использования антибиотиков. Многообразие вероятных возбудителей заболевания, невозможность быстрой идентификации этиологического агента, рост числа полимикробных инфекций, широкое распространение микроорганизмов, устойчивых ко многим антимикробным препаратам, тяжесть состояния пациента — эти и другие факторы требуют от врача принятия быстрого и обоснованного решения об оптимальной антибиотикотерапии. На сегодняшний день наиболее широким спектром антимикробной активности обладают антибиотики группы карбапенемов. Первым карбапенемом, который стали использовать в клинической практике, был имипенем/циластатин натрия, зарегистрированный в Украине под торговым названием ТИЕНАМ. Более чем 15-летний опыт клинического применения ТИЕНАМА позволяет подвести некоторые итоги. Поскольку до настоящего времени чаще всего для антибактериальной терапии тяжелых инфекций во многих лечебных учреждениях Украины используют различные комбинации цефалоспоринов и других антибиотиков, представляет интерес сравнение ТИЕНАМА с цефалоспоринами.

Антибактериальный спектр действия ТИЕНАМА включает большинство клинически значимых патогенных микроорганизмов. В отличие от цефалоспориновых антибиотиков ТИЕНАМ высокоактивен в отношении энтерококков (в частности, Enterococcus faecalis) и бактероидов (прежде всего Bacteroides fragilis). Поэтому во многих клинических ситуациях, когда цефалоспорины применяют в комбинации с другими антимикробными препаратами, ТИЕНАМ можно использовать в качестве средства монотерапии.

В последние десятилетия одной из серьезных проблем клинической медицины является широкое распространение устойчивости (резистентности) возбудителей инфекций к антибиотикам. Цефалоспорины и ТИЕНАМ относятся к b-лактамным антибиотикам. Устойчивость бактерий к b-лактамам обусловлена их способностью вырабатывать специальные ферменты — b-лактамазы, которые разрушают антибиотики и таким образом препятствуют реализации их терапевтического эффекта. Не останавливаясь подробно на описании различных вариантов b-лактамаз (на сегодняшний день их насчитывается более 300), следует подчеркнуть, что наибольшую угрозу представляют так называемые b-лактамазы расширенного спектра действия, появление которых связано с неоправданно частым использованием антибиотиков широкого спектра действия. Согласно результатам многоцентрового исследования, проводившегося в России (программа «Micromax»; Сидоренко С.В. и соавт., 1999), в котором изучали чувствительность к антибиотикам возбудителей госпитальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), примерно 30% кишечных палочек и более 60% клебсиелл вырабатывают b-лактамазы. Поскольку практически ни в одном лечебном учреждении Украины не проводится количественное определение чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам, микроорганизмы, вырабатывающие b-лактамазы расширенного спектра действия, часто ошибочно трактуют как чувствительные к цефалоспоринам III поколения. Назначение этих антибиотиков в подобных случаях является причиной неэффективности лечения.

ТИЕНАМ проявляет высокую устойчивость к подавляющему большинству b-лактамаз, включая b-лактамазы расширенного спектра действия. Следовательно, его можно без опасений использовать при лечении инфекций, возбудителями которых являются микроорганизмы, вырабатывающие b-лактамазы расширенного спектра действия. Приведем лишь один пример. По данным многих исследований, чаще всего возбудителями инфекций в ОРИТ являются кишечная палочка клебсиелла и синегнойная палочка (Яковлев С.В., 1997; Jones M.E., 1999; Fluit A.C. et al., 2000).

Отдельного рассмотрения заслуживают механизмы резистентности синегнойной палочки, позволяющие этому чрезвычайно опасному микроорганизму в той или иной степени избегать антибактериального действия всех имеющихся на сегодняшний день антибиотиков, включая ТИЕНАМ. Наряду с карбапенемами активность в отношении синегнойной палочки проявляют аминогликозиды (например, амикацин), фторхинолоны (ципрофлоксацин) и некоторые цефалоспорины (цефтазидим). Однако, как свидетельствуют результаты многоцентрового европейского исследования SENTRY (Fluit A.C. et al., 2000), чувствительность выделенных штаммов синегнойной палочки к указанным антибиотикам не превышала 87,5%. Следует отметить, что имипенем (ТИЕНАМ) и амикацин проявляют синергизм в отношении штаммов синегнойной палочки, резистентных к имипенему и/или амикацину. Следовательно, если доказано, что возбудителем инфекции является синегнойная палочка или риск инфицирования этим микроорганизмом высок, оправдано назначение ТИЕНАМА в комбинации с аминогликозидом (амикацин).

Показанием к клиническому использованию ТИЕНАМА являются все инфекции, вызванные чувствительными к данному антибиотику микроорганизмами. Локализация инфекций, при которых эффективность ТИЕНАМА была доказана в контролируемых клинических исследованиях, чрезвычайно разнообразна: нижние дыхательные пути, мочевой тракт, кожа, мягкие ткани, кости, суставы, интраабдоминальные и гинекологические инфекции и т.д. В то же время назначение ТИЕНАМА при легких или нетяжелых инфекциях вряд ли можно считать обоснованным. Этот препарат эффективен при лечении тяжелых госпитальных, внебольничных инфекций и так называемых инфекций, трудно поддающихся терапии. Следует различать заболевания, при которых ТИЕНАМ является средством первого или второго ряда, и инфекции, при которых его используют в качестве альтернативного средства (например, в случае неэффективности или непереносимости цефалоспоринов III–IV поколений, аминогликозидов, фторхинолонов).

Назначение больным, находящимся в ОРИТ, ТИЕНАМА в качестве средства первого ряда оправдано при угрожающих жизни состояниях, таких, как:

· тяжелый сепсис;

· среднетяжелые и тяжелые интраабдоминальные инфекции;

· поздняя вентиляция — пневмония, развившаяся у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких не менее 5 дней;

· фебрильная нейтропения;

· инфекции различных локализаций, вызванные штаммами клебсиелл и кишечных палочек, подозрительными в отношении выработки b-лактамаз расширенного спектра действия (устойчивыми к двум цефалоспоринам III поколения и более).

Как препарат второго ряда ТИЕНАМ эффективен при лечении госпитальных и тяжелых внебольничных пневмоний, для терапии инфекционных обострений у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких и др.

ТИЕНАМ представлен двумя лекарственными формами: для внутривенного и внутримышечного введения. Вначале антибиотик назначают внутривенно (в зависимости от тяжести состояния больного в дозе от 0,5 мг 3 раза в сутки до 1 г 3–4 раза в сутки). При достижении клинического улучшения возможен перевод больного на внутримышечное введение ТИЕНАМА. Такой подход, с одной стороны, позволяет продолжить лечение антибиотиком, эффективность которого доказана, с другой — сэкономить средства за счет снижения расходов на одноразовые системы для внутривенного введения, времени, затраченного медперсоналом на выполнение процедур, и т.д. Кроме того, уменьшается стоимость самого препарата, поскольку при внутримышечном введении ТИЕНАМ применяют в более низкой суточной дозе — по 500–750 мг 2 раза в сутки.

существует два подхода к назначению антибиотиков. Можно начинать лечение, применяя не самые сильнодействующие препараты, резервируя, например, карбапенемы на случай, если первоначально выбранные средства окажутся неэффективными. Однако время, потраченное на терапию потенциально неэффективными препаратами, может оказать решающее влияние на состояние больного. Поэтому более оправданным представляется другой подход: лечение начинают с мощных антибиотиков широкого спектра действия с последующим, после идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, использованием препаратов более узкого спектра действия. Несомненно, ТИЕНАМ является одной из наиболее подходящих кандидатур на роль препарата выбора для начальной эмпирической антибактериальной терапии больных с тяжелыми инфекциями.

И.Г. Березняков,
Харьковская медицинская академия
последипломного образования

Сложное в лечении ринита и риносинусита оставьте нам

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті