Этическая оценка методик проведения исследований

От членов ЭК не требуется быть экспертами в области научной методологии или статистики, однако они должны уметь оценить основные характеристики экспериментальных проектов и без колебания привлекать специалистов в случае, если, по их мнению, те или иные аспекты исследовательского проекта вызывают сомнения.

НАУЧНАЯ МЕТОДОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ

Цель науки — понять физический мир, то есть описать явления, характеризующие физическую реальность, и определить, предсказать и, если это возможно, управлять причинами возникновения этих явлений. В основе научного подхода лежат такие философские концепции, как эмпиризм и детерминизм. Согласно современным научным представлениям, знание возникает из опыта и основывается на наблюдениях за физическими явлениями.

Таким образом, научное понимание должно опираться на объективные, систематические наблюдения за физическими явлениями, на аналитическое мышление и логические умозаключения. Слова «объективный» и «систематический» являются ключевыми для научного наблюдения. Объективные наблюдения проводят непосредственно, они повторяемы, что позволяет контролировать достоверность работы исследователей. Систематические наблюдения проводят в условиях, которые, по возможности, можно контролировать, задавая параметры, поддающиеся измерению и оценке. Методология проведения исследований включает инструменты, позволяющие проводить объективные и систематические наблюдения и получать так называемые эмпирические данные. Эти инструменты гарантируют логичность умозаключений, сделанных на основе результатов наблюдений.

Для организации эмпирических наблюдений ученые развивают теории. Основу теории составляют принципы, при помощи которых можно было бы объяснить каузальные факторы, лежащие в основе связанных между собой научных наблюдений. Полезность любой теории определяется ее внутренней последовательностью, возможностью с ее помощью интерпретировать имеющиеся данные и точностью предсказания. Для формулировки предсказаний, которые можно проверить опытным путем, используют гипотезы. При этом необходимо помнить, что истинность научной теории или гипотезы не может быть доказана — она может только быть подкреплена (подтверждена) или не подкреплена (опровергнута) имеющимися данными.

Биомедицинские исследования можно разделить на: экспериментальные и описательные. В экспериментальном исследовании испытуемые произвольным образом распределяются по группам и подвергаются тщательно контролируемому воздействию экспериментатора, действующего на основании строгой логики, позволяющей делать каузальные умозаключения о результатах исследуемого воздействия. Описательные исследования при всей их объективности и систематичности лишены тщательного контроля, достигаемого произвольным распределением испытуемых и выверенным управлением условиями воздействия. Поэтому, опираясь на результаты описательных исследований, невозможно логическим путем прийти к каузальным умозаключениям.

НАБЛЮДЕНИЕ

Некоторые виды исследований поведения человека предусматривают только наблюдение за людьми в общественных местах (например, наблюдение за поведением при покупке продуктов питания). Если испытуемые являются совершеннолетними, исследования такого рода могут освобождаться от экспертизы ЭК, за исключением случаев, когда:

• получаемая информация записывается исследователями таким образом, что позволяет непосредственно или косвенно идентифицировать испытуемых;

• обнародование ответов испытуемых может повлечь за собой риск уголовной или гражданской ответственности, нанести ущерб их финансовому положению или репутации.

АНАЛИЗ ПИСЬМЕННЫХ ИСТОЧНИКОВ (КОНТРОЛЬ ПО АРХИВНОЙ СТАТИСТИКЕ ИЛИ ИСТОРИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ)

Иногда при проведении исследования необходимо только изучение официальных или личного характера документов. В этом случае ЭК может освободить исследование от экспертизы, провести экспертизу в ускоренном порядке или назначить полноценную экспертизу в зависимости от характера исследования и политики, которую проводит ЭК медицинского учреждения. Поскольку в подобном исследовании используется информация, имеющаяся в официальных документах, оно может быть освобождено от экспертизы ЭК.

Однако если исследователю необходимо изучить факторы риска, способствующие развитию злокачественных новообразований (например, курение, воздействие агрессивных факторов внешней среды), то для этого потребуются медицинские источники. Такое исследование может быть освобождено от экспертизы, если эти источники существовали до начала осуществления исследовательского проекта и если исследователь записывает получаемую информацию таким образом, что испытуемых невозможно идентифицировать напрямую или при помощи идентифицирующих признаков. Если же запись таких идентифицирующих знаков необходима, потребуется экспертиза ЭК, которая, в частности, должна подтвердить адекватность процедур, обеспечивающих конфиденциальность полученной информации. Также следует учитывать, что исследование письменных источников, проводимое без предварительного согласия испытуемых, является нарушением принципа неприкосновенности личной жизни.

ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПОМОЩИ ОПРОСОВ И ИНТЕРВЬЮ

Опросы и интервью обычно применяют в таких общественных научных дисциплинах, как антропология, экономика, политэкономия, психология и социология. Для того чтобы гарантировать репрезентативность выборки, то есть чтобы выбранные для опроса или интервью люди представляли интересующую часть населения (фокус-группу), а также чтобы оценить погрешность измерения, используют статистические методы.

В некоторых исследованиях информацию получают методом интервью, которое в отличие от неформальных бесед является формализованным — содержит стандартный набор вопросов, задаваемых исследователем. Инструмент опроса — опросник — постоянно совершенствуется, и его эффективность предварительно проверяется на небольшом круге лиц из фокус-группы с тем, чтобы исключить из текста неточности.

Исследования, включающие опросы и интервьюирование детей, подлежат тщательной экспертизе ЭК. Кроме того, некоторые ЭК могут подвергать экспертизе все исследовательские проекты с участием людей.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При проведении эпидемиологических исследований часто для получения информации используются истории болезни, в которых могут содержаться данные о работе, вредных привычках, наследственности и т.д. При этом возникают проблемы, связанные с неприкосновенностью и конфиденциальностью личной жизни, которые входят в компетенцию ЭК.

Эпидемиологические исследования проводят с целью идентифицировать факторы риска возникновения конкретных заболеваний или риски, обусловленные конкретными причинами, например воздействием окружающей среды. Техника исследования обычно включает анализ письменных источников для выявления потенциальных испытуемых, телефонный или личный опрос (интервью), или отправление опросника по почте. В эпидемиологических исследованиях могут быть изучены различные письменные источники (например, медицинские, документы с места работы, из органов социальной защиты). Для того чтобы эпидемиологическое исследование было достоверным, требуется очень высокая степень участия потенциальных испытуемых (не менее 90%), а также изучение поведенческой составляющей для того, чтобы выявить вероятность отклонений при значительном уровне неучастия. Задача ЭК — уравновесить потребность в высоком уровне охвата населения, с одной стороны, и необходимость учитывать сложные этические вопросы, возникающие в связи с этим, — с другой стороны.

При проведении экспертизы эпидемиологического исследования ЭК должен гарантировать испытуемым, что будут приняты адекватные меры в целях сохранения конфиденциальности информации. Для этого необходимо определить, кто будет иметь право доступа к данным, каким образом и на какой стадии исследования информация личного характера будет отделяться от иной информации, и будут ли сведения личного характера упоминаться в заключительных разделах исследования. Также потребуется тщательное описание инструментов исследования, опросников для того, чтобы убедиться, что еще до начала проведения опроса соблюдается принцип получения информированного согласия испытуемых.

ОСОБЕННОСТИ ЭКСПЕРТИЗЫ ЭПИДЕМОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

При экспертизе эпидемиологического исследования особое внимание необходимо уделить таким этическим вопросам, как защита неприкосновенности личной жизни испытуемых и конфиденциальность информации (уверенность в том, что информация не будет обнародована без разрешения). Даже если при проведении эпидемиологического исследования риск нанесения ущерба здоровью испытуемого более чем минимальный, доступ к источникам, на который не было получено согласия, представляет собой вторжение в частную жизнь и может нанести моральный ущерб. Предоставление доступа к таким источникам без предварительного согласия хозяина является нарушением этического принципа уважения к личности. В этом случае ЭК должен обеспечить адекватную защиту интересов испытуемых, то есть гарантировать конфиденциальность информации.

Однако потенциальная возможность нанесения ущерба испытуемому остается в случае необходимого для получения информированного согласия личного контакта с исследователем. Контакт с потенциальными испытуемыми может нести в себе риск нанесения ущерба из-за обостренной чувствительности к обсуждению болезни или болезненного состояния, которая, как известно, объясняется тем, что их состояние стало известно исследователям. Когда испытуемый болен или находится в болезненном состоянии, исследователи могут побеседовать с его родственниками, которые не всегда знают о состоянии больного.

Рассмотрим случай эпидемиологического исследования факторов риска ВИЧ-инфекции. Лица, входящие в известные группы риска (например, наркоманы, использующие шприцы, гомосексуалисты, лица с гемофилией), могут испытать серьезное эмоциональное потрясение при обращении к ним с предложением пройти обследование на ВИЧ-носительство.

Что касается конфиденциальности, то раскрытие информации, собранной в ходе эпидемиологических исследований, является этической проблемой, которая также должна быть предметом рассмотрения ЭК. Все сведения, получаемые в процессе исследования, являются конфиденциальными. Полученные данные должны храниться в надежном месте и доступ к ним должен быть ограничен. Угроза раскрытия данных, которые могут быть связаны с именем конкретного индивидуума, представляет собой еще один риск нанесения ущерба. При правильно выбранной методике проведения исследования этот риск незначителен.

Однако вернемся к нашему примеру — исследованию факторов риска ВИЧ-инфекции. Конечно же, испытуемых, включаемых в такое исследование, будет волновать проблема конфиденциальности данных, поскольку в противном случае участие в исследовании может повлечь за собой серьезные негативные последствия: потерю работы, изменение отношения со стороны окружающих или возбуждение уголовного дела.

При ВИЧ-исследованиях необходимо обращать внимание на следующее:

• Если идентифицирующие признаки не предусмотрены методикой проведения исследования, их не следует записывать. Если же их запись необходима, то ее нужно делать отдельно от остальных сведений и хранить в надежном месте. Восстановление связи допускается только в  случае крайней необходимости во благо испытуемого и с его согласия. Участникам испытаний должны быть даны правдивые и подробные объяснения о том, как будет использована касающаяся их информация.

• Общий принцип — информацию нельзя раскрывать без согласия испытуемого. В протоколе должно быть четко указано, кто из участников проекта и третьих лиц имеет доступ к записям с  идентифицирующими признаками.

Еще один важный вопрос — в какой момент испытуемые должны давать свое согласие?

• до отбора, но после первого обращения к ним;

• до обращения;

• до того как будет получен доступ к  источникам информации.

В целом, если это возможно, лицам, которые потенциально могут оказаться в числе испытуемых, следует обращаться к человеку, которому они первый раз доверили информацию о себе (чаще всего — лечащему врачу).

При использовании идентифицирующих признаков, которые можно связать с личностью испытуемого, каждый участник исследования должен предоставить свое информированное согласие до начала исследования, за исключением ряда случаев. От получения информированного согласия можно отказаться, если:

• это не окажет негативного влияния на  права и благосостояние испытуемых;

• исследование проводится с  минимальным риском;

• исследование практически невозможно провести, не прибегая к освобождению от получения согласия;

• при первом удобном случае испытуемым будет предоставлена вся необходимая информация.

Необходимо отметить, что если исследованием предусмотрен сбор данных личного характера (например, о сексуальных или уголовных действиях), исследователь может позаботиться об освобождении испытуемых от получения письменного согласия.

ЭК может освободить от требования получения исследователем информированного согласия, если обнаружится, что:

• единственным письменным источником, свидетельствующим об участии испытуемого в  исследовании, является заявление о согласии, что может повысить риск потенциального ущерба вследствие нарушения конфиденциальности; или

• риск нанесения ущерба испытуемым при проведении исследования не более чем минимальный и оно не включает процедур, для которых в нормальных условиях вне рамок исследования требовалось бы письменное согласие.

Многие эксперты сходятся во мнении, что требуется некоторое смягчение обычных требований к получению информированного согласия на участие в эпидемиологических исследованиях. Когда форма проведения исследования исключает предварительное получение согласия на участие в нем, исследователь может воспользоваться практикой вето, при которой испытуемый впоследствии может выбирать, будут ли его данные включаться в исследование или нет.

В случаях, когда предусмотрено получение информированного согласия, члены ЭК должны ознакомиться с информацией, которую исследователь предоставит потенциальному испытуемому как при первом обращении, так и в процессе переговоров о получении согласия. Мы предлагаем включать в информацию, доводимую до будущих испытуемых, сведения, которые будут собираться, лиц, имеющих право доступа к полученным данным, описание мер предосторожности, которые будут приняты, чтобы не допустить раскрытия информации третьим лицам, и возможные риски от такого раскрытия. При использовании идентифицирующих признаков и их последующем хранении следует предупреждать об этом испытуемых, как и о том, будут ли к ним обращаться в дальнейшем. Исследователь также должен дать испытуемым заверения в письменной форме, что данные, полученные в результате исследования, будут публиковаться только в агрегированном виде, чтобы было невозможно установить личность испытуемых. Также исследователи должны сообщить испытуемым, на предоставление какой информации, полученной в результате исследования, они вправе рассчитывать (например, о наличии заболеваний или болезненных состояний, о которых им не известно).

Если эпидемиологическое исследование включает работу с наиболее уязвимыми группами населения, ЭК должен рассмотреть возможность привлечения лиц, разбирающихся в их проблемах. Консультации с такими людьми могут помочь ЭК выявить и решить наиболее сложные в этическом плане вопросы.

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ И ЗДОРОВЫХ ИСПЫТУЕМЫХ

В обычном сравнительном исследовании такого рода отсутствует риск нанесения физического ущерба, поскольку какого-либо воздействия на испытуемых не оказывается. Однако подобные исследования могут повлечь за собой юридические риски, например незаконное употребление наркотических лекарственных средств (наркотиков), или психологические риски, если исследование затрагивает такие проблемы, как потеря ребенка. Члены ЭК должны убедиться в том, что исследователь принял адекватные меры для защиты конфиденциальности информации и уважения прав испытуемых (включая право на отказ от участия).

Большинство сравнительных исследований требует от их организаторов проверки медицинских архивов и интервьюирования испытуемых или, в случае их болезни, их ближайших родственников. Такого рода исследование может потребовать тщательной экспертизы ЭК, который должен удостовериться в получении адекватного информированного согласия. Сравнительные исследования, которые ограничиваются только изучением существующих письменных источников, могут быть подвергнуты ускоренной экспертизе либо можно вовсе отказаться от нее.

ПРОСПЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проспективное исследование предназначено для наблюдения за событиями (например, за течением заболевания, поведенческими или физиологическими реакциями), которые могут возникнуть после идентификации испытуемых. Все контролируемые клинические испытания являются проспективными.

Исследование, направленное на изучение связанных со здоровьем эффектов вмешательств, участников которого распределяют на группы в зависимости от того, будут или не будут им проводить изучаемое вмешательство до наступления исхода.

В лонгитьюдных (продольных) исследованиях в течение длительного срока наблюдают один или несколько контингентов испытуемых. Продолжительность исследования может устанавливаться в его начале, однако в дальнейшем сроки могут пересматриваться. Например, несколько широкомасштабных лонгитьюдных исследований, первоначальной целью которых было исследование детей, могут постепенно перерости в исследования испытуемых после достижения ими совершеннолетия, а затем и старческого возраста.

Лица, участвующие в долгосрочных исследованиях, иногда подразделяются на тех, которые были подвержены либо не подвержены определенным факторам риска до начала исследования. Например, исследование заболеваемости работников какой-либо отрасли промышленности предусматривает сравнение их с группой лиц, не работающих в данной отрасли (контрольная группа), но соответствующих по возрасту, полу, наличию вредных привычек и других значимых факторов.

Целью широко известного Фрэмингемского исследования, начатогое в 50-е годы, был мониторинг поражения коронарной артерии более чем у 5000 жителей, которые проходили обследование каждые два года в течение 20 лет. Это исследование позволило выявить важную связь между определенными факторами (курение, избыточная масса тела, погрешности в питании, высокое артериальное давление) и развитием сердечно-сосудистых заболеваний.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ

Клиническое испытание является важным инструментом исследования, предназначенным для проверки на людях безопасности и эффективности применения новых лекарственных средств, медицинской техники, методов лечения или мер профилактики путем сравнения двух и более видов вмешательства или режимов.

Испытание лекарственного средства или другого вмешательства в целях оценки его эффективности и безопасности. Этот общий термин включает рандомизированные контролируемые испытания и контролируемые клинические испытания.

Результаты клинических испытаний можно использовать для оценки большинства видов лечения или профилактических действий. Клинические испытания (иногда их называют клиническими исследованиями) являются контролируемыми (одна группа испытуемых под наблюдением получает лечение, тогда как другая получает иное лечение или вовсе не получает), причем разделение на основную и контрольную группы происходит случайным образом — методом рандомизации. Испытания могут проводиться слепым или двойным слепым методом, когда либо исследователь, либо испытуемые, либо и те и другие до окончания лечения не знают о принадлежности к той или иной группе.

Слепой метод предусматривает сохранение в тайне принадлежности участников исследования к группам (например, к основной группе или группе контроля) от самих участников и/или от исследователей. Применение слепого метода не позволяет узнать, к какой группе относится больной, и влиять на реакцию организма больного на лечение, на поведение проводящего лечение персонала (систематическая ошибка, связанная с ходом исследования) или на оценку исхода (систематическая ошибка, связанная с выявлением исхода). Слепой метод не всегда применим на практике (например, при сравнении хирургического и медикаментозного методов лечения). Значение слепого метода определяется тем, насколько объективным является критерий исхода. Его применение целесообразно при использовании менее объективных критериев исхода, таких, как боль или качество жизни.

Рандомизированные клинические испытания порождают много этических вопросов, и прежде всего вопрос справедливости. Если из предварительных исследований известно, что испытываемая терапия превосходит имеющиеся на сегодняшний день альтернативные виды лечения, то назначать испытуемым менее эффективное лечение неэтично. Более того, было бы неэтично проводить сравнительное клиническое испытание двух видов лечения, если известен третий вид терапии, превосходящий испытываемые виды лечения или один из них, если только не существует какой-либо причины, в силу которой указанная терапия не может оказаться полезной для изучаемой группы. Таким образом, исследователи перед началом рандомизированного клинического испытания должны выдвинуть нулевую гипотезу, также называемую теоретическим противовесом, то есть предположить, что результаты воздействия на испытуемых терапии А (испытываемой терапии), не будут отличаться от воздействия на них терапии Б (контрольной). Если использовать более широкое понятие — «клиническое равновесие», то рандомизированное клиническое испытание может быть оправдано при условии, что возможна дискуссия между экспертами — членами клинического сообщества по вопросу о том, какой из двух и более видов лечения является превосходящим по всем значимым аспектам. Более того, испытание должно быть проведено таким образом, чтобы оно достоверно продемонстрировало, какое лечение более эффективно. Результаты успешного клинического испытания должны быть достаточно убедительными, чтобы считать дискуссию исчерпанной. Метод лечения, применяемый в контрольной группе, должен быть из числа лучших стандартных видов терапии, доступных на момент лечения болезненного состояния.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЛАЦЕБО

Плацебо могут применяться в клинических испытаниях, когда не имеется или не доступен альтернативный вид терапии. Также плацебо может назначаться, если исследователь уверен в том, что предыдущая медикаментозная терапия, получаемая пациентом, может повлиять на результаты исследования. В таких случаях плацебо назначается на короткий период, необходимый для выведения из организма предыдущего лекарственных средства — так называемый ликвидационный или «отмывочный» период. Члены ЭК должны тщательно проанализировать исследования, в которых предполагается применять плацебо, чтобы убедиться в том, что применение плацебо оправдано, не привносит дополнительного существенного риска и испытуемых не заставляют обманным путем поверить, будто они принимают активно действующее средство.

Назначаемое больному неактивное вещество (процедура) для сравнения его действия с эффектами настоящего лекарства или другого вмешательства. Иногда плацебо назначают, чтобы помочь больному, вселяя в него веру, что он получает лечение. В клинических испытаниях плацебо применяют при использовании слепого метода с тем, чтобы участники не знали, какое лечение им назначено. Плацебо должно быть неотличимо от активного вмешательства, чтобы обеспечить действенность слепого метода.

Однако в случае заболеваний с летальным исходом или ослабляющих организм больного (ВИЧ-инфекция) использование в контрольной группе плацебо вместо препаратов активного действия заставляет серьезно задуматься об этичности таких действий. Массовая гибель людей, обусловленная ВИЧ-инфекцией, породила серьезную дискуссию о методиках проведения клинических испытаний и о необходимости получать максимальный эффект на каждом этапе испытания. Плацебо не должно применяться в контрольной группе, если есть стандартное лечение, превосходство которого над плацебо убедительно доказано. Высказывалась точка зрения, что плацебо можно применять в контрольной группе, когда исследуемый метод лечения имеет сомнительную эффективность или его применение приводит к серьезным побочным эффектам. Применение плацебо в контролируемых клинических испытаниях должно быть оправдано положительными результатами анализа соотношения риск/польза, кроме того, испытуемые должны быть осведомлены о возможных рисках, связанных с включением в плацебо-группу. Существует общее мнение, что нахождение испытуемых в группе плацебо в течение длительного времени является неэтичным при наличии убедительных результатов, подтверждающих эффективность испытываемой терапии. При наличии данных о благоприятном терапевтическом эффекте либо серьезных побочных эффектах клинические испытания должны быть остановлены или в их протоколы должны быть внесены изменения (поправки).

Выше уже говорилось о том, что некоторые испытания лекарственных средств включают период, в течение которого перед началом исследования все испытуемые принимают только плацебо: «отмывочный период». Последний необходим для того, чтобы:

• закончилось действие других лекарственных средств, которые испытуемый мог принимать до начала испытаний, и чтобы наблюдать эффект только испытываемого лекарственных средства;

• узнать, соблюдает ли испытуемый режим приема лекарственных средств (соблюдение режима лечения);

• выяснить, какие испытуемые являются «плацебо-респондерами», то есть у кого эффект от применения плацебо более выражен.

Риски, связанные с отменой активной терапии во время периода «плацебо-отмывки» должны внимательно изучаться ЭК. При этом с особой осторожностью следует подходить к участию в исследовании тех испытуемых, состояние которых может ухудшиться в связи с отменой эффективной терапии. Если в исследовании предполагается отмывочный период, то испытуемые должны быть предупреждены о том, что на соответствующей стадии испытания они будут получать плацебо-терапию. При этом только исследователи, а не испытуемые, будут знать, когда именно происходит прием плацебо с целью отмывки, так что на этой стадии исследование должно носить характер простого слепого исследования.

(Продолжение в следующем номере
«Еженедельника АПТЕКА»)