КРЕОН — составляющая жизни больного муковисцидозом

14 февраля 2002 г. в представительстве компании «Солвей Фарма» в Украине состоялось заседание круглого стола, посвященное проблеме муковисцидоза. В его работе приняли участие генетики и иммунологи, представители ассоциаций родителей детей-инвалидов, больных муковисцидозом, из различных регионов страны, представители прессы. Основная цель мероприятия была направлена на объединение в настоящее время разрозненных районных, областных и городских ассоциаций и благотворительных фондов помощи больным муковисцидозом с перспективой создания всеукраинской организации по борьбе с этим заболеванием. Рассматривались аспекты применения ферментной заместительной терапии, в частности препарата панкреатина КРЕОН. Представители ассоциации родителей детей-инвалидов, неоднократно подчеркивали незаменимость КРЕОНА для поддержания качества жизни детей, больных муковисцидозом. Особую тревогу у собравшихся вызвало практически полное отсутствие информации и знаний, к сожалению, и у врачей, о муковисцидозе, его причинах, особенностях течения, а также крайне низкий уровень диагностики заболевания.

Муковисцидоз (МВ) — часто возникающее аутосомно-рецессивное моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора МВ (МВТР) — белка, обеспечивающего транспорт иона хлора через апикальную часть мембраны эпителиальной клетки. МВ характеризуется нарушением секреции экзокринных желез жизненно важных органов с поражением прежде всего дыхательной и пищеварительной систем, тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом (Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 1998). Заболевание впервые выделил из группы цилиакий венский педиатр Гвидо Фанкони в 1936 г. (Fanconi G., Uelinger E., Knauer C., 1936). В 1938 г. возникло английское название болезни — Cystik Fibrosis (кистозный фиброз). В 1946 г. Farber предложил термин «муковисцидоз» (от лат. mucus — слизь, viscus — вязкий), указывая на роль повышения вязкости секрета, выделяемого экзокринными железами.

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Среди людей европеоидной расы МВ является одним из самых частых моногенных заболеваний, которое по распространенности уступает только синдромам трисомии (Illing St., 1993). Каждый 25-й представитель европеоидной расы является носителем гена МВ, а вероятность рождения больного ребенка составляет 1:2000–1:2500 живорожденных (Leiber G., 1995). Число больных, у которых диагностирован МВ, в развитых странах составляет 7–8 на 100 000, из них в возрасте старше 18 лет — 20%, в США — 32% (Dodge J., Brock D., Widdicombe J., 1994).

МВ считали фатальным заболеванием, поскольку продолжительность жизни большинства детей составляла не более 5 лет. До 80-х годов прошлого века 80% больных не достигали возраста 20 лет (Kopelman H., Davies M., 1993). Но и в настоящее время наблюдается большая вариабельность ожидаемой продолжительности жизни больных, что обусловлено разными уровнями развития общества, пониманием проблемы, степенью организации специализированных центров. В Великобритании, США, Австралии продолжительность жизни лиц с МВ, как правило, составляет 40 лет, в других развитых странах — в среднем до 31 года, в Латинской Америке — 10 лет (95% больных МВ здесь просто не выявляют), в России, по результатам исследований Центра муковисцидоза на базе республиканской детской больницы (Москва), — до16 лет (Капранов Н.И., Делягин В.М., 1998). К сожалению, значительная разница в продолжительности жизни (в среднем 10–12 лет) и состоянии здоровья больных МВ в Украине по сравнению с развитыми странами обусловлена неудовлетворительным уровнем диагностики, несоответствием методов лечения больных современным технологиям, что является суровой реальностью и требует немедленных действий по исправлению ситуации (Горовенко Н.Г., 1999). В США финансовые затраты на лечение одного больного МВ составляют 15 000 долларов США в год, в Великобритании — 11 000 фунтов стерлингов, в Центре муковисцидоза в России — 7000 долларов США (Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 1998). Сейчас известно более 700 генных мутаций, приводящих к МВ, из них в Европе, России и Украине наиболее часто встречается D-F508 (потеря аминокислоты фенилаланина в позиции 508).

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез МВ характеризуется дефектом синтеза белка, выполняющего роль хлоридных каналов и участвующего в водно-электролитном обмене эпителиальных клеток дыхательных путей, пищеварительного тракта, поджелудочной железы, печени и репродуктивной сферы. Происходит сгущение секрета большинства экзокринных желез, затрудняется его эвакуация, возникают вторичные изменения, наиболее серьезные — в органах дыхательной системы и поджелудочной железе.

КЛИНИКА

В клинической картине преобладают бронхолегочные изменения, определяя прогноз заболевания в 90–95% случаев (Kopelman H., Davis M., 1993). У врачей МВ традиционно ассоциируется прежде всего с патологией легких, однако это системное заболевание, сопровождающееся поражением пищеварительной системы и вторичным поражением сердца, других жизненно важных органов.

Панкреатическая недостаточность наблюдается в 85% случаев, проявляется в основном нарушением ассимиляции жира и стеатореей той или иной степени (Forstner G., Durie P., 1991; Капранов Н.И., Симонова О.И., Шабалова Л.А., 1995). Диагностируется МВ на основе характерной клинической триады:

  • положительный потовый тест (количество хлоридов пота — более 60 ммоль/л)

  • легочная патология инфекционно-воспалительного характера

  • кишечный синдром (Hodson M.E., 1995).

У 10–15% новорожденных МВ манифестирует с развитием мекониального илеуса в результате внутриутробной панкреатической недостаточности. В первые 2–3 мес жизни в крови больных МВ повышается уровень циркулирующего трипсина, что позволило определение иммунореактивного трипсина выбрать в качестве скринингового теста (Wheeler W.B., Colten H.R., 1988).

ЛЕЧЕНИЕ

Одной из основных задач лечения больных МВ является удовлетворительное состояние углеводного, белкового и жирового обменов (нутритивный статус), так как при хорошем физическом развитии у пациентов значительно улучшаются показатели легочной функции, качество жизни и, соответственно, повышается выживаемость (Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., 1997). Недостаточность экзокринной функции ПЖ привлекает внимание ученых лишь в последнее десятилетие, так как раньше она считалась крайне редким явлением из-за короткой продолжительности жизни больных (Капранов Н.И., Симонова О.И., Шабалова Л.А., 1995).

Для коррекции экзокринной функции ПЖ некоторые больные МВ принимают панкреатин в форме таблеток (драже) и комбинированные препараты, содержащие панкреатин, кишечные ферменты, липотропные вещества, улучшающие расщепление и всасывание пищевых продуктов, в суточной дозе 30–40 драже и больше. Однако даже при использовании препаратов в таких дозах часто не удается достичь адекватного увеличения массы тела и устранения синдрома мальабсорбции. Зачастую такие больные вынуждены придерживаться диеты с ограничением жиров во избежание стеатореи (Капранов Н.И., Симонова О.И., Шабалова Л.А., 1995; Капранов Н.И., Рачинский С.В., 1995).

С появлением инкапсулированных гранулированных ферментов с pH-чувствительной оболочкой открылись новые возможности. При их применении нет необходимости исключать жиры или ограничивать их в рационе больного; более того, с учетом хронического инфекционного процесса калорийность суточного рациона при МВ должна составлять 120–150% от необходимого, 35% — за счет жиров. Растворимая оболочка гранулированных ферментов состоит из pH-чувствительного полимера, который высвобождает ферменты только при pH, близком к 5,5. Таким образом, панкреатическая липаза защищена от инактивации в кислой среде желудка, что обеспечивает ее максимальную активность в двенадцатиперстной кишке (Atkinson S.N., 1991). Маленькие размеры микрогранул (1–2 мм) способствуют большей поверхности соприкосновения с химусом и одновременному поступлению с пищей в двенадцатиперстную кишку (Layer P. еt al., 1992).

В последние годы разработаны новые формы высокоактивных ферментных препаратов с содержанием липазы 25 000 ЕД и более (Капранов Н.И., 1997; Lippold B.C., 1998). Однако некоторые исследования, посвященные развитию на фоне их применения тяжелого осложнения — стриктуры толстой кишки — вынудили врачей всего мира с осторожностью относиться к вновь созданным высокоактивным препаратам и к дозам ферментов, пока не будет найдено достоверное объяснение данному феномену. В некоторых странах применение ферментных препаратов в высоких дозах запрещено у детей в возрасте до 14 лет (Yoodcgild MC., Dodg J.A., First published 1985; Postgrad Med J., 1996). Среди многих теорий возникновения фиброзной колонопатии получила подтверждение версия токсического действия кополимера метакриловой кислоты, который входит в состав капсулы препаратов (Pawel B.R., 1997; Stevens J.C. et al., 1998; Prescott P., Bakowski M.T., 1999). Но нигде в мире не было сообщений о морфологически подтвержденных случаях развития фиброзной колонопатии у больных, получающих КРЕОН 25 000. Научные сотрудники ряда специализированных институтов и авторов пришли к выводу, что прием КРЕОНА, не содержащего кополимер метакриловой кислоты, не обуславливает развитие стриктуры толстой кишки (CSM/MCA Fibrosing colonopathy associated with pancreatic enzymes. Curr Probl Pharmacovigil 21:11.1995; WHO Drug Info Bull., 1996; Pounder R.E., 1997).

ПРОБЛЕМЫ МВ В УКРАИНЕ

Лечение МВ является трудной задачей, требующей больших финансовых средств. Для того чтобы достичь европейского уровня здравоохранения, необходимо обеспечить больных МВ рядом льгот. Необходимо организовать специализированные центры MB, в каждом из которых будут работать врачи, медицинские сестры, диетолог, психолог, социальный работник, выполняющие коррекцию лечебно-реабилитационного режима конкретного больного после очередного (1 раз в 3 мес) тщательного обследования. Небходимо учитывать антропометрические данные, показатели функции внешнего дыхания (ФВД), результаты общего анализа крови и мочи, анализ мокроты на флору и ее чувствительность к антибиотикам, копрограмму, по показаниям выполнять рентгенографию грудной клетки, биохимическое исследование крови, эхографию печени и сердца, определять иммунный статус. Необходимо развивать формы активного диспансерного наблюдения за больными МВ, подобные дневным стационарам на дому, распространенным в странах Запада и в России (Капранов Н.И., Рачинский С.В., 1995; WHO/HGN/ICF(M) A., 1996).

Важную роль в медико-социальной реабилитации больного МВ играют члены семьи. Родители ребенка, больного МВ, должны получать полную информацию о сути заболевания, его причине, характере, особенностях течения и лечения. Генетическое консультирование и ДНК-обследование необходимы не только для больного МВ, но и для его родителей, планирующих в будущем еще иметь ребенка (для пренатальной диагностики) (Welsh M., Smith K. et al., 1995; Капранов Н.И., 1996). Вопрос о проведении в Украине каскадного скрининга, в центре которого находится семья больного МВ и его родственники, или скрининга среди новорожденных в связи с его дороговизной и сложностью определения основной и мажорных мутаций остается проблемой будущего. Перспектива использования скрининга новорожденных в Украине позволила бы определить частоту развития МВ, своевременно приступить к адекватному лечению, идентифицировать семейные пары для проведения генетического консультирования.

Государственные, общественные, частные учреждения, организации, предприятия, фонды, банки, ассоциации, коммерческие структуры, а также частные лица, врачи, больные МВ, дети-инвалиды и их родители, желающие получить подробную информацию и помочь больным МВ, а также лица, заинтересованные в  создании Украинской Ассоциации помощи больным муковисцидозом могут обратиться в  соответствующие организации:

Вера Новак, президент Ассоциации помощи больным муковисцидозом «Родовід»,
Киев, ул. Б. Хмельницкого, 78, кв. 15; тел.: (044) 224-69-79

Ольга Гинка, президент Благотворительного фонда «Дзвін» западного региона Украины; тел./факс: (0322) 59-38-10, e-mail:?dzvin@mail.lviv.ua

Лариса Волкова, врач-генетик Центра по  лечению муковисцидоза Киевской городской детской клинической больницы № 1
Тел.: (044) 433-26-15

Людмила Бобер, врач-иммунолог Львовской областной детской клинической специализированной больницы, главный внештатный детский иммунолог Львовской области
Тел.: (0322) 70-64-91, 70-64-66, факс: 70-45-01

Олеся Боцюра, президент Харьковского Благотворительного фонда «Муковисцидоз»
Харьков, ул. Новгородская, 20, кв. 128; тел.: (0572) 149-168, 30-31-85,
e-mail:?Olesya@kharkov.ukrtel.net

Важность ранней диагностики МВ опирается на ряд факторов: можно избежать развития бронхолегочных поражений; ранняя адекватная терапия облегчает течение заболевания, тогда как несвоевременная коррекция (при поздней диагностике) нарушений пищеварительной системы ведет к развитию гипотрофии; правильный ранний диагноз МВ позволяет избежать ненужных, обременительных для ребенка и медицинского персонала, дорогостоящих диагностических и терапевтических мероприятий; обеспечение своевременного включения родителей в лечебно-реабилитационный процесс; своевременное решение проблемы пренатальной диагностики (Капранов Н.И., 1987; WHO/HGN/ICF(M)A., 1996).

Согласно приказу Министерства здравоохранения Украины от 30 ноября 2001 г. № 479 «Про внесення змін до переліку лікарських засобів вітчизняного та іноземного виробництва, які можуть закуповувати заклади і установи охорони здоров’я, що повністю або частково фінансуються з державного та місцевого бюджетів», в перечень средств заместительной терапии (А09А Средства заместительной терапии, применяемые при нарушениях пищеварения, включая ферменты) включен полиферментный препарат КРЕОН, КРЕОН 10 000, КРЕОН 25 000. Однако согласно постановлению Кабинета Министров Украины от 16 октября 2001 г. № 1482 «Про затвердження Національного переліку основних (життєво необхідних) лікарських засобів і виробів медичного призначення» препарат КРЕОН, который является жизненно важным и эффективным средством для лечения больных МВ, в указанный перечень не вошел.

Препарат заместительной ферментной терапии КРЕОН производства компании «Солвей Фарма» (Германия) по ряду характеристик не имеет аналогов на украинском фармацевтическом рынке. Ежедневный прием КРЕОНА улучшает качество жизни больных МВ. Замена КРЕОНА другими ферментными препаратами приведет к декомпенсации физического состояния, тяжелым обострениям со стороны органов дыхательной и пищеварительной систем, что потребует еще больших финансовых затрат на лечение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Больные МВ нуждаются в постоянной заместительной ферментной терапии, так же, как больные сахарным диабетом нуждаются в инсулине. Существует множество неизлечимых болезней, течение которых можно контролировать и корригировать посредством фармакотерапии, тем самым улучшая качество жизни больных. К сожалению, в нашей стране лечение больных МВ затруднено из-за отсутствия и/или высокой стоимости ряда жизненно важных лекарственных средств. В развитых странах больные МВ получают постоянную социально-медицинскую помощь на государственном уровне, они обеспечены всеми основными жизненно необходимыми лекарственными средствами, а именно ферментными препаратами, муколитиками для разжижения густого секрета и современными антибиотиками (поскольку больные МВ чрезвычайно восприимчивы к таким возбудителям инфекций, как стафилококк, синегнойная палочка и грибковые заболевания).

В 2001 г. в Украине зарегистрировано 530 больных МВ, из них детей в возрасте до 14 лет — 479, подростков и взрослых — 51, что не отражает действительного количества больных и обусловлено недооценкой значения симптомов нарушения пищеварительной и дыхательной систем, характерных для этой патологии. Необходимо создать национальный регистр больных МВ, куда вошли бы больные с установленным диагнозом МВ на основании семейного анамнеза, клинико-рентгенологических данных, увеличения хлоридов пота более чем на 60 ммоль/л и/или на основании результатов генетического исследования. В регистре нужно провести сравнительную характеристику по полу и возрасту, проанализировать продолжительность жизни больных, отразить динамику роста заболеваемости не только в целом по стране, но и по областям.

Максим Плошенко

Представительство компании
«Солвей Фарма» в Украине: г. Киев,
Музейный переулок, 10, 7-й этаж,
тел./факс: (044) 230-20-98,
e-mail: solvay@solvay.kiev.ua

По вопросам приобретения препарата КРЕОН обращаться:

ЮЛГ: г. Киев, ул. Г. Сковороды, 2,
тел./факс: (044) 238-65-56, 238-65-58

АКСІС, тел.: (03422) 7-53-17

АВІЦЕННА, тел.: (0432) 52-03-98, 52-03-89

Імет

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*


Последние новости и статьи