Раннее назначение антиретровирусных препаратов способствует уменьшению распространения ВИЧ

22 июля в Вашингтоне, США была открыта XIX международная конференция по ВИЧ под эгидой ВОЗ. На ней был представлен доклад ВОЗ, согласно которому раннее начало антиретровирусной (АРВ) терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов способствует не только увеличению продолжительности их жизни и снижению частоты возникновения сопутствующих заболеваний, но и значительному уменьшению распространения вируса. Кроме того, во время конференции, собравшей более 25 тыс. исследователей и врачей, было представлено первое руководство по применению АРВ-препаратов для профилактики инфицирования ВИЧ среди лиц, входящих в группы высокого риска.

Как было заявлено, в начале 2012 г. необходимость обновления существующих руководств ВОЗ в сфере АРВ-терапии в целях предотвращения распространения ВИЧ-инфекции стала очевидной. До настоящего времени ВОЗ рекомендовала начинать АРВ-терапию у ВИЧ-инфицированных с количеством CD4+ Т-лимфоцитов (Т-хелперы — клетки, которые поражает ВИЧ) меньше 350 кл/мм³. Однако результаты последних исследований показали целесообразность начала АРВ-терапии у пациентов с более высоким уровнем Т-лимфоцитов.

В 2011 г. Сетью клинических испытаний для профилактики ВИЧ (The HIV Prevention Trials Network) было проведено крупное исследование с участием многих стран, которое показало, что раннее назначение АРВ-препаратов способствует снижению риска передачи ВИЧ среди серодискордатных пар (в которых один партер инфицирован, второй — нет) на 96%. У беременных раннее назначение АРВ-терапии значительно снижает риск рождения ребенка с ВИЧ-положительным статусом (Cohen M.S., Chen Y.Q., McCauley M., Gamble T., Hosseinipour M.C., Kumarasamy N. et al.; HPTN 052 Study Team. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med 2011 Aug 11;365(6):493-505. Epub 2011 Jul 18).

Кроме того, результаты исследования, проведенного в Южной Африке показали, что расширение охвата популяции АРВ-терапией способствует снижению дальнейшего распространения инфекции в данном регионе. Так, при лечении более 30% инфицированной популяции вероятность дальнейшего распространения ВИЧ снижается на 40%. Дополнительно, увеличение на 10% доли инфицированных лиц, получающих АРВ-терапию, способствует снижению вероятности дальнейшего инфицирования популяции на 17%. (Tanser F., Barnighausen T., Grapsa E., Newell M.-L. Effect of ART coverage on rate of new HIV infections in a hyper-endemic, rural population: South Africa. 19th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. 2012).

Также было показано, что раннее начало АРВ-терапии способствует снижению на 65% риска развития туберкулеза у инфицированных лиц (Suthar A. et al. Antiretroviral therapy for prevention of tuberculosis in adults with HIV: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med.)

Исходя из этих данных, ВОЗ представила ряд рекомендаций относительно стратегического применения АРВ-препаратов. Так, были предложены новые принципы лечения серодискордантных пар, в соответствии с которыми рекомендуется назначать АРТ-терапию ВИЧ-позитивному партнеру, независимо от уровня вирусной нагрузки. По оценкам ВОЗ, до 50% ВИЧ-позитивных людей, состоящих в постоянных отношениях, имеют неинфицированного партнера.

Как отмечается в докладе ВОЗ, результаты исследований показывают, что ВИЧ вызывает развитие хронических воспалительных процессов, поэтому раннее начало АРВ-терапии при CD4+ выше 350 кл/мм³ способно принести потенциальную пользу.

В качестве первого шага внедрения стратегии ранней АРВ-терапии предлагается у большинства ВИЧ-инфицированных начинать лечение при снижении уровня CD4+ до 500 кл/мм³. Внедрение подобного подхода в развивающихся странах, включая группы населения, у которых АРВ-терапию следует начинать немедленно (после диагностирования инфекции), расширяет сегмент популяции, которая может быть охвачена АРВ-терапией, до 25 млн человек. Охват АРВ-терапией столь обширной популяции потребует значительных инвестиций в национальные системы здравоохранения.

Согласно критериям действующего в настоящее время руководства ВОЗ, в развивающихся странах в АРВ-терапии нуждаются 15 млн человек, а в 2011 г. ее получили лишь 8 млн больных. Это в 25 раз больше, чем в 2002 г., но покрывает потребность в лечении лишь 28% детей и 57% взрослых. Среди беременных ВИЧ-положительных, необходимое лечение получала лишь каждая 3-я женщина.

Несмотря на то что в ближайшее время внедрение стратегии ранней АРВ-терапии повысит стоимость предоставляемого лечения, по прогнозам исследований, в перспективе эти инвестиции окупятся, а, возможно, и превзойдут стоимость программы в течение 10 лет. Ожидается, что экономическое преимущество будет обеспечено за счет увеличения продолжительности и качества жизни ВИЧ-инфицированных, а, следовательно, и производительности их труда. Также уменьшатся расходы на лечение, и содержание сирот.

Помимо этого был представлен гипотетический подход к АРВ-терапии «выявить и лечить», который предполагает немедленное начало лечения для всех ВИЧ-положительных пациентов, независимо от вирусной нагрузки на организм. Его внедрение в клиническую практику предвидит охват АРВ-терапией более 32 млн человек в развивающихся странах. Впрочем, согласно докладу ВОЗ, это лишь отдаленная перспектива.

Также было уделено внимание и лекарственным средствам, применяемым в составе АРВ-терапии. Отмечено, что количество АРВ-препаратов за последние 10 лет существенно увеличилось благодаря появлению новых формул и дозировок. Но наряду с расширением возможностей для лечения этот факт приводит к усложнению схем АРВ-терапии и увеличению количества кратко- и долгосрочных побочных эффектов. Поэтому существует потребность в дальнейшей оптимизации схем АРВ-терапии, чтобы ее проведение стало возможным для оказания первичной медицинской помощи. В идеале существующее в настоящее время разнообразие схем необходимо свести к 2: для первичной медицинской помощи; для специализированных лечебных учреждений.

На конференции были представлены данные, касающиеся эффективности и безопасности АРВ-терапии, которые должны помочь разработать наиболее эффективные схемы лечения. В частности, обнародована информация о взаимозаменяемости ламивудина и эмтрицитабина, безопасности применения эфавиренза у беременных и женщин репродуктивного возраста, а также о том, что установлена эффективность и безопасность применения тенофовира у детей и подростков, однако требуются дальнейшие исследования безопасности препарата при длительном применении у детей (Service delivery approaches to HIV testing and counselling (HTC): A strategic HTC policy framework. Geneva, World Health Organization, 2012).

Кроме того, был затронут вопрос развития существующих и создания новых лекарственных средств для АРВ-терапии. Наиболее приоритетными направлениями названы создание комбинированных препаратов тенофовира, ламивудина, эмтрицитабина и эфавиренза с фиксированными дозами каждого действующего вещества и режимом приема — 1 таблетка в сутки — у всех возрастных групп.

По мнению авторов доклада, следует обратить внимание на разработку новых лекарственных средств, относящихся к группе ингибиторов ВИЧ-протеаз. Кроме того, мировое здравоохранение остро нуждается в устойчивых к высоким температурам комбинированных препаратах атазанавира с низкими дозами ритонавира и нуклеотидными ингибиторами ревертазы, которые должны стать одной из опций второй линии терапии.

Еще одна насущная потребность — развитие формул АРВ-препаратов для педиатрии. Так, по мнению представителей ВОЗ, необходимо уходить от жидких педиатрических формул к таблетированным и диспенсируемым лекарственным средствам с фиксированной дозой действующего вещества, что предвидит применение устойчивых к высокой температуре препаратов лопинавира/ламивудина в форме капсул, растворимых таблеток зидовудина/ламивудина, устойчивых к высокой температуре формул ритонавира и растворимых комбинированных препаратов тенофовира, ламивудина, и эфавиренза.

Они должны прийти на смену более токсичным препаратам, таким как ставудин, который необходимо постепенно снимать с производства.

Были обозначены и среднесрочные приоритеты развития АРВ-лекарств на ближайшие 3–5 лет. Один из них — развитие и внедрение в клиническую практику комбинированных препаратов с нуклеотидными ингибиторами ревертазы второго поколения, ненуклеотидными ингибиторами ревертазы и ингибиторами протеазы. Также, по мнению специалистов ВОЗ, фармацевтическим производителям следует обратить внимание на развитие новых классов АРВ-препаратов, включая ингибиторы ВИЧ-интегразы и блокаторы проникновения вируса в клетку. Необходимо оценить клинический потенциал инновационных технологий, таких как лекарственные средства пролонгированного действия (прием раз в неделю, либо раз в месяц) и генная терапия.

Через год ВОЗ составит новые рекомендации относительно применения АРВ-препаратов как для лечения, так и для профилактики. Документ предоставит странам клиническое, программное и операционное руководство с тем, чтобы они могли проводить АРВ-терапию наиболее эффективно.

Кроме того, в ближайшее время ВОЗ выпустит руководство, которое будет включать принципы работы служб по ВИЧ для представителей секс-индустрии, новые рекомендации по применению АРВ-препаратов в особых обстоятельствах для предэкспозиционной профилактики, а также профилактике ВИЧ и гепатита среди потребителей инъекционных наркотиков.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!