Розвиток фармацевтичної практики. Фокус на допомозі пацієнтові

Посібник Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) та Міжнародної фармацевтичної федерації (МФФ), редакція 2006 р.*

Український переклад під загальною редакцією В.П. Черниха — ректора Національного фармацевтичного університету, члена-кореспондента НАН України, лауреата Державної премії України, заслуженого діяча науки і техніки України, професора, доктора фармацевтичних та хімічних наук

Глава 2. Фармацевт, що надає допомогу пацієнтові: практична перспектива

2. Фармацевтична допомога (продовження)

2.4. Фармацевтичне обслуговування

Strand та співавтори (1992) застосовують термін «фармацевтичне обслуговування» для визначення всіх видів послуг, які мають забезпечувати фармацевти для вирішення фармакотерапевтичних проблем у пацієнтів. Ці послуги мають широкий спектр від надання інформації про ліки до консультування пацієнтів щодо розподілу ліків. Вочевидь, надаю­чи всебічну, свіжу та достовірну інформацію про ліки, яка грунтується на кращих доказах, фармацевти сприяють наданню фармацевтичної допомоги, втім самі вони ще не надають цю допомогу. Надання консультативних послуг пацієнтові має бути включено до стандартного алгоритму повсякденної взаємодії з пацієнтом, що відвідує громадський аптечний заклад (Counselling, concordance, and communication: innovative education for pharmacists. The Hague: International Pharmaceutical Federation (FIP) and International Students’ Federation; 2005. Опубліковано: www.fip.org). Натомість, своєчасний та належний розподіл (дистрибуція) ліків є не менш необхідним для забезпечення надання фармацевтичної допомоги.

2.5. Направлення

Виконання функцій «фармацевта семи зірок» вимагає від фармацевтів активної участі в роботі медичної команди. Надаючи фармацевтичну допомогу, вони мають націлитися на забезпечення наступності лікування. У рамках надання фармацевтичної допомоги у фармацевтів може виникати необхідність направлення пацієнта до інших медичних спеціалістів. У такому разі особ­ливо важливо гарантувати пацієнтові збереження послідовної наступності процесу надання допомоги.

Медикаментозні потреби пацієнтів можуть помітно відрізнятися, від отримання рецепта у зручнішому місці до пошуків додаткової терапії. З цією метою у фармацевта може виникнути потреба у направленні пацієнта до іншого члена медичної команди або іншого медичного закладу. Хоча для багатьох країн світу офіційне направлення від фармацевта є нетиповою практикою, в інших фармацевти знаходяться на першій лінії консультативного контакту з приводу медичних проблем і мають добрі стосунки з громадою. Ці стосунки висувають фармацевтів на ідеальні позиції для визначення соціальних та медичних потреб — та сприяння їх вирішенню шляхом започаткування безперервної «професійної естафети». Система офіційних направлень, яка залучає медичних працівників різних спеціальностей, сприятиме зміцненню професійних позицій фармацевтів у когорті фахівців, що надають допомогу.

Направлення пацієнта до медичного спеціаліста або лікувально-профілактичної установи для отримання більш спеціалізованої допомоги, ніж може бути надана у наявних умовах, називається «висхідним направленням», наприклад, з установи первинної медичної допомоги або громадської аптеки до лікаря або на госпіталізацію. Низхідне направлення може застосовуватися за необхідності направлення пацієнта до закладу, де надають менш спеціалізовану допомогу, наприклад, зі стаціонару до поліклініки або громадської аптеки. Надаючи фармацевтичну допомогу, медикаментозні потреби пацієнтів слід розглядати цілісно. Так, може виникнути потреба направити пацієнта для консультацій до соціального працівника, релігійного лідера, суміжного спеціаліста або консультанта.

У цій главі розглянуто процес розробки плану фармацевтичної допомоги, який грунтується на фармакотерапевтичних проблемах або потребах пацієнтів. Труднощі, що виникають у пацієнтів з отриманням призначених їм лікарських засобів, також слід розглядати як фармако­терапевтичну проблему. У складі кроку 2 процесу фармацевтичної допомоги (див. попередню публікацію — прим. ред.) фармацевт має визначити заходи, яких потребує направлення, та вектор спеціалізації такого направлення. Задоволення медичних потреб пацієнта може виходити за межі практичної відповідальності фармацевта, призначення ліків або диференціальної діагностики. Індивідувальні особливості пацієнта, наприклад потреба у скороченні транспортних витрат при отриманні повторних призначень, також можуть слугувати приводом для направлен­ня. До зони відповідальності фармацевта входять комунікації з медичними працівниками та лікувально-профілактичними закладами щодо направлення пацієнтів. Ці комунікації можуть здійснюватися в усній або письмовій формі і мают­ь містити нижченаведену інформацію:

• стислий анамнез пацієнта;
• стислий опис наявної проблеми зі здоров’ям;
• обгрунтування необхідності направлення;
• опис поточної терапії, яку отримує пацієнт;
• план фармацевтичної допомоги за потреби.

Висхідне направлення

У багатьох ситуаціях фармацевт стає першою контактною особою для надання порад щодо різноманітних розладів здоров’я, ушкоджень та інших питань медичного характеру. Надаючи фармацевтичну допомогу, фармацевт зобов’язаний визначити фармакотерапевтичні проблеми та скласти план фармацевтичної допомоги пацієнтові. У рамках плану фармацевтичної допомоги, незалежно від місця роботи фармацевта, у нього або неї може виникнути необхідність направлення пацієнта для надання йому профільної або спеціалізованої допомоги. При вирішенні цього питання керуються межами фармацевтичної практики, рівнем кваліфікації фармацевта та ступенем тяжкості стану хворого.

Наочний випадок з практики.

Навчальний приклад 2.6.

Пан Н. завітав зі своїм 12-річним сином Олексою до аптеки, щоб придбати бинта для перев’язки рани на нозі хлопчика. Ви помічаєте, що рана ще свіжа й кровоточить. Розпитуючи, ви дізнаєтеся, що дитину покусав бездомний собака. Ви усвідомлюєте, що, можливо, існує необхідність накласти шви на рану, а з метою застереження ускладнень хлопчик потребує антибіотикопрофілактики, а також введення антирабічної та протиправцевої вакцини. Ви направляєте пацієнта до місцевого цілодобового медичного закладу з надання невідкладної допомоги та пояснюєте батькові, що в цій клініці його сину буде призначено відповідне лікування.

Клінічні цілі:

• Запобігти розвитку інфекції — антибіо­тикопрофілактика.
• Запобігти розвитку правцю — протиправцева профілактика.
• Запобігти сказу — визначити необхідність введення антирабічної вакцини або анти­рабічного імуноглобуліну.
• Запобігти утворенню дефекту функції та формуванню грубого рубця.
• Знеболити.

Критерії для направлення до стаціонару:

• рани на значній ділянці, що потребують хірургічної обробки з накладанням швів;
• підозра на укус тварини, хворої на сказ;
• шок та кровотеча;
• глибокі рани.

Низхідне направлення

Багато пацієнтів з хронічними захворюваннями потребують госпіталізації або спеціалізованої допомоги для стабілізації їх стану. Після стабілізації стану та його контролю протягом певного часу пацієнт вже не потребує спеціалізованої допомоги та може проходити подальше лікування та нагляд у іншому закладі, де це потребуватиме значно менше витрат. Фармацевт має визначати пацієнтів, які можуть отримувати лікування на нижчій ланці надання медичної допомоги.

Наочний випадок з практики.

Навчальний приклад 2.7.

Пацієнт А., 67 р., з тяжкою неконтрольованою артеріальною гіпертензією (180/120 мм рт. ст.), був доставлений до лікарні третинного рівня (університетської клініки) для контролю рівня артеріального тиску (АТ). Протягом тижня він отримував комбіновану терапію (гідрохлоротіазид, атенолол та еналаприл) після чого рівень АТ стабілізувався у значеннях 150/90 мм рт. ст. При виписці пацієнт отримав рецепти на вказані вище препарати та рекомендацію щомісяця проходити обстеження у відділенні артеріальної гіпертензії цієї клініки. Протягом 6 міс проведення зазначеної фармакотерапії АТ стабілізувалося на рівні 140/80 мм рт. ст., пацієнт почувався добр­е, скарг на здоров’я не висловлював. Втім, він поскаржився фармацевтові на дорожнечу щомісячних поїздок до університетської клініки: він би волів отримувати лікування в поліклініці або аптеці у містечку, де мешкає.

Складовою плану допомоги (під час здійснення кроку 1, але до направлення), фармацевт повинен насамперед упевнитися, що стан пацієнта є стабільним і контрольованим. Більше того, в установі, куди пацієнт направляється до конкретного фахівця або відділення, що надаватимуть йому допомогу, повинні бути в нявності призначені пацієнтові лікарські засоби. Хворого слід поінформувати, як знайти потрібну клініку й до кого там звернутися. Пацієнтові з медичним працівником, до якого він був направлений, слід погодити час, коли йому необхідно повернутися до закладу, що його направив.

АТ у пацієнта стабільно утримується на прийнятному рівні протягом 6 міс. Пацієнт із стабільним та добре контрольованим рівнем АТ не потребує щомісячних відвідин лікаря для огляду, натомість може бути направлений для нагляду до поліклініки за місцем проживання, де він отримає повторні рецепти та призначені ліки.

При направленні на первинний рівень надання медичної допомоги пацієнтові необхідно мати місячний запас призначених антигіпертензивних препаратів і знати особу, яка періодично контролюватиме у нього рівень АТ. Насправді важливо забезпечити не лише прийом призначених засобів, але й регулярний контроль рівня АТ.

Нижче наведено приклад листа-направлення для пацієнта А.

Направлення з соціальних мотивів

Зловживання певними речовинами та деякі поведінкові звички можуть чинити шкідливий вплив як на благополуччя пацієнта, так і на його медикаментозне лікування. У плані фармацевтичної допомоги має бути передбачена можливість виникнення потреби у направленні пацієнта до відповідного консультанта або установи.

Наочний випадок з практики.

Навчальний приклад 2.8.

Пацієнт Х. добре знайомий персоналу аптеки, оскільки регулярно купує по 2 флакони мікстури від кашлю, яка може викликати залежність. Щоразу, відпускаючи покупцеві мікстуру від кашлю, фармацевт застерігає його щодо побічних реакцій, які може зумовлювати її постійне вживання, та можливості набуття звикання до неї. Крім того, фармацевт радить пацієнтові Х., якщо його кашель не піддається лікуванню, звернутися до лікаря. Згодом фармацевт дізнається, що цей пацієнт купує цю мікстуру і в інших аптечних закладах, тобто його зловживання мікстурою викликає занепокоєння. Фармацевт розуміє, що пацієнт вже не контролює проблему. Замість протистояння пацієнтові Х. фармацевт докладає додаткових зусиль, щоб оволодіти контролем над ситуацією. Він інформує своїх колег з інших аптек щодо зловживання пацієнтом Х. мікстурою від кашлю. Коли пацієнта Х. затримують за порушення правил дорожнього руху й запідозрюють його у перебуванні за кермом під впливом алкоголю та/або лікарських засобів, фармацевта як друга сім’ї викликають на допомогу. Фармацевт переконує пацієнта Х. звернутися до соціального працівника або проконсультуватися у нарколога.

2.6. Підсумки

Фармацевтична допомога — це перспективна, орієнтована на пацієнта практична діяльність, що спрямована на виявлення, вирішення та попередження фармакотерапевтичних проблем. Ця мета досягається у процесі фармацевтичної допомоги, який поділяється на 4 кроки:

• оцінка потреби пацієнта у медикаментозній терапії;
• розробка плану фармацевтичної допомоги, який дозволить задовольнити ці потреби;
• втілення плану допомоги;
• оцінка та перегляд плану допомоги.

Надання фармацевтичної допомоги та забезпечення організаційної структури для полегшення цього процесу вимагають від фармацевтів високого рівня знань та навичок. Така структура має сприяти системі направлення пацієнтів, що не можуть бути обслуговані на певному рівні допомоги, до іншого її рівня — де вони отримають оптимальну фармацевтичну допомогу. Зрештою, якщо належна фармакотерапія приносить користь пацієнтам, це позитивно впливає і на їх сім’ї, і на громади, де вони живуть і працюють.

2.7. Додаткова література

• Clinical Resource and Audit Group. Clinical pharmacy in the hospital pharmaceutical service: a framework for practice. Edinburgh: The Scottish Office, NHS in Scotland; 1996.
• Clinical pharmacy practice in primary care: a framework for the provision of community-based NHS pharmaceutical services. Clinical Resource and Audit Group. Edinburgh: The Scottish Office, NHS in Scotland; 1999.
• Magnussen C.R. Skin and soft-tissue infections. In: Reese RE, Bets RF (eds). A practical approach to infectious diseases. 4th ed. Boston: Little, Brown and Company; 1996. p 100– 105.
• Report of the committee of inquiry into the future development of the public health function and community medicine. London: Her Majesty’s Stationery Office; 1998.
• Roper I.R., Bartlett G. The drug wise manual. The South African Association of Retail Pharmacists. Pietermaritzburg: The Natal Witness Printing and Publishing Company (Pty) Ltd.; 1991.
• Strand L.M., Cipolle R.J., Morley P.C., Ramsey R., Lamsam G.D. Drug-related problems: their structure and function. DICP Ann Pharmacother. 1990; 24: 1093–1097.
• Strand L.M., Cipolle R.J., Morley P.C. Pharmaceutical care: an introduction. Kalamazoo, MI, USA; Upjohn Company; 1992.

Подяки

Істотна кількість інформації, визначень та нарисів, використаних у цій главі, запозичені з праці Cipolle, Strand та Morley «Pharmaceutical Care Practice» (McGraw-Hill) у редакції 1998 р. Чотири кроки процесу фармацевтичної допомоги було запозичено та адаптовано, згідно з відповідним дозволом, з документа, опублікованого групою шотландських авторів Clinical Resource and Audit Group — CRAG, 1999 (які несуть відповідальність за можливі помилки або упущення).

* Продовження. Початок див.: www.apteka.ua/online/29117, «Щотижневик АПТЕКА» № 32 (703) від 17 серпня, № 33 (704) від 25 серпня, № 34 (705) від 31 серпня, № 35 (706) від 7 вересня, № 36 (707) від 14 вересня, № 37 (708) від 21 вересня, № 39 (710) від 5 жовтня 2009 р.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!