«Болезни цивилизации»: современные подходы к профилактике и терапии

19 апреля 2005 г., в рамках XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», о котором мы уже неоднократно рассказывали читателям в предыдущих публикациях, состоялся симпозиум «Болезни цивилизации в ежедневной практике врача. От диагностики к эффективному лечению и профилактике», привлекший пристальное внимание врачей различных специальностей: терапевтов, кардиологов, пульмонологов, эндокринологов, урологов и др. На нем обсуждались актуальные проблемы и современные тенденции основанной на принципах доказательной медицины терапии пациентов с такими распространенными и социально значимыми заболеваниями и их осложнениями, как инфекционная патология органов дыхания, артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет. Решение проблемы «болезней цивилизации» состоит в их профилактике, раннем выявлении и своевременном лечении таких пациентов. В выступлениях и докладах видных российских ученых и клиницистов, принимавших участие в работе симпозиума, подчеркивалась важность междисциплинарного подхода к ведению пациентов с такими заболеваниями, ведь очень часто в силу общности факторов риска и патогенетических механизмов развития они представляют собой сочетанную патологию. На симпозиуме были представлены результаты недавно завершенных международных и российских многоцентровых клинических исследований. Предлагаем вниманию читателей краткий обзор докладов, прозвучавших на этом форуме.

Сергей Яковлев

Сергей Яковлев

Открыл работу симпозиума Сергей Яковлев, профессор Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, выступив с докладом, посвященным современным подходам к антибактериальной терапии пациентов с респираторными инфекциями, в частности негоспитальной пневмонией и обострением хронического бронхита. Он отметил, что клинические рекомендации по их лечению, разработанные специалистами разных стран, принципиально сходны. Так, при негоспитальной пневмонии нетяжелого течения препаратами выбора являются амоксициллин, макролиды или доксициклин, тяжелого течения — проводится комбинированная антибактериальная терапия с использованием антибиотиков нескольких различных групп: цефалоспоринов III поколения, макролидов, фторхинолонов III–IV поколений. Перечисленные антибактериальные средства рекомендуют к применению и при обострении хронического бронхита, сопровождающегося отделением гнойной мокроты, так как эти респираторные инфекции характеризуются сходным спектром возбудителей.

Особое внимание в докладе С. Яковлев уделил препаратам группы фторхинолонов IV поколения — так называемых «респираторных фторхинолонов», обладающих высокой антибактериальной активностью в отношении негоспитальных респираторных патогенов, и прежде всего — пневмококка (S. pneumoniae), в том числе штаммов, резистентных к аминопенициллинам и макролидам. Их появление стало одной из наиболее важных вех в усовершенствовании подходов к антибактериальной терапии пациентов с бронхолегочными инфекциями, так как позволило достичь значительного прогресса в этой сфере. На сегодняшний день в клинической практике применяются три препарата этой антибактериальной группы — левофлоксацин, моксифлоксацин и гатифлоксацин. Кроме того, перспективной является также группа новых антибиотиков — кетолидов, первый представитель которой — телитромицин — уже применяется в ряде стран.

Как подчеркнул С. Яковлев, при появлении на рынке новых препаратов всегда закономерно возникает вопрос о целесообразности и обоснованности их включения в уже существующие стандарты диагностики и лечения. При этом применительно к антибактериальным средствам рекомендации по выбору того или иного препарата основываются на таких критериях:

  • активность по отношению к основным возбудителям инфекционного заболевания;
  • региональный уровень резистентности негоспитальных штаммов;
  • фармакодинамическое подтверждение активности препарата;
  • высокая эффективность и безопасность, подтвержденная результатами контролируемых клинических исследований.

Следует отметить, что в настоящее время наиболее актуальной в России является проблема резистентности основного возбудителя респираторных инфекций — пневмококка практически ко всем широко применяемым антибактериальным средствам, особенно к макролидным антибиотикам. При этом высокий уровень антибиотикорезистентности напрямую коррелирует с повышенной вероятностью отсутствия клинического эффекта антибиотикотерапии. На сегодняшний день именно респираторные фторхинолоны рекомендуют в качестве средств, способных преодолеть резистентность пневмококка.

Кроме того, согласно приведенным критериям одним из ключевых параметров, определяющих выбор того или иного антибиотика, являются данные фармакодинамического анализа, которому в последние годы уделяют большое внимание как в плане прогнозирования бактериологического эффекта, так и оценки возможного риска развития устойчивости микроорганизмов. Фармакодинамические показатели дают возможность с высокой степенью вероятности предсказать как клиническую эффективность лекарственного препарата, так и риск развития устойчивости к нему тех или иных патогенов. Поэтому в настоящее время именно фармакодинамический анализ становится важным фактором, позволяющим обосновать целесообразность применения тех или иных антибактериальных препаратов при респираторных инфекциях. Фармакодинамические параметры, описывающие связь между концентрацией препарата в крови и выраженностью клинического и антимикробного эффекта таковы: отношение максимальных концентраций антибиотика в плазме крови к минимальной подавляющей концентрации и отношение площади под фармакокинетической кривой к минимальной подавляющей концентрации. При этом первый показатель позволяет судить о вероятности полной эрадикации возбудителей и, следовательно, об отсутствии селекции их устойчивых штаммов, а второй является надежным предиктором клинической эффективности. Как отметил докладчик, группа респираторных фторхинолонов с этой точки зрения характеризуется оптимальными фармакодинамическими показателями.

В президиуме симпозиума — корифеи современной российской медицины (слева направо): Евгений Чазов, академик РАН и РАМН, генеральный директор Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздавсоцразвития РФ, Николай Лопаткин, академик РАМН, директор НИИ урологии Минздравсоцразвития РФ, Александр Чучалин, академик РАМН, директор НИИ пульмонологии Минздравсоцразвития России

В президиуме симпозиума — корифеи современной российской медицины (слева направо): Евгений Чазов, академик РАН и РАМН, генеральный директор Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздавсоцразвития РФ, Николай Лопаткин, академик РАМН, директор НИИ урологии Минздравсоцразвития РФ, Александр Чучалин, академик РАМН, директор НИИ пульмонологии Минздравсоцразвития России

Что касается особенностей антибиотикотерапии при хроническом бронхите, то антибактериальные средства необходимо применять только при выраженном обострении, когда у пациента отмечают четкие клинические признаки бактериальной инфекции, в частности гнойный характер мокроты. При этом антибактериальные средства группы респираторных фторхинолонов также могут являться препаратами выбора. Особенно если обострение вызвано атипичными либо резистентными штаммами микроорганизмов. Так, в клиническом исследовании MOSAIC было установлено, что представитель респираторных фторхинолонов моксифлоксацин при гнойных обострениях хронического бронхита не только проявляет высокую микробиологическую и клиническую эффективность, но и улучшает долговременный прогноз, существенно удлиняя период ремиссии (Wilson R. et al., 2004). С. Яковлев также привел данные собственных исследований по сравнительной оценке эффективности различных режимов антибактериальной терапии у пациентов с обострениями хронического бронхита, в ходе которых были получены аналогичные результаты. Таким образом, респираторные фторхинолоны, на сегодняшний день сохраняющие активность в отношении полирезистентных штаммов пневмококков и характеризующиеся оптимальными фармакодинамическими параметрами, открыли качественно новые возможности в терапии пациентов с негоспитальными респираторными инфекциями.

Юрий Карпов

Юрий Карпов

Не умаляя важности проблемы респираторных инфекций, когда речь идет о «болезнях цивилизации», то, как правило, имеется в виду самая распространенная патология — заболевания сердечно-сосудистой системы, и прежде всего — артериальная гипертензия. На сегодняшний день именно артериальная гипертензия и ее осложнения являются одной из основных причин смертности пациентов в развитых странах. Хотя в возникновении этого мультифакторного заболевания играют роль генетические, гормональные факторы, метаболические нарушения, образ жизни, согласно современным представлениям пусковым моментом все же является нарушение функции центральных регулирующих областей головного мозга. Между тем сегодня благодаря наличию различных классов антигипертензивных лекарственных средств можно активно влиять на течение артериальной гипертензии и надежно контролировать уровень артериального давления. В России существует ряд государственных программ по лечению пациентов с социально значимыми заболеваниями, в том числе и с артериальной гипертензией, благодаря реализации которых в 2004 г. не в последнюю очередь удалось впервые за многие годы изменить негативные тенденции и добиться существенного снижения смертности от артериальной гипертензии и ее осложнений, а также от инфаркта миокарда.

В настоящее время в арсенале специалистов здравоохранения существует 7 классов антигипертензивных лекарственных средств, и при их широком применении возникают все новые вопросы и выявляются новые свойства у уже известных препаратов, позволяющие расширить сферу их клинического применения. Одни из них — препараты класса антагонистов кальция, о роли которых в лечении пациентов с артериальной гипертензией рассказал Юрий Карпов, профессор, руководитель отдела ангиологии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Министерства здравоохранения и социального развития (Минздравсоцразвития) РФ. Он отметил, что антагонисты кальция находятся сегодня в сфере пристального внимания кардиологов не только потому, что они надежно снижают уровень артериального давления и являются эффективным средством лечения пациентов со стабильной стенокардией, но и во многом потому, что применение этого класса лекарственных средств на сегодня также связывают с возможным влиянием на патогенетические механизмы развития атеросклеротического процесса. Докладчик подробно остановился на этих аспектах применения дигидропиридиновых антагонистов кальция на примере препаратов нифедипина пролонгированного действия.

Сегодня не вызывает сомнений, что различные этапы развития атеросклеротического поражения сосудов во многом определяются состоянием их эндотелия. Поэтому желательно, чтобы лекарственные средства, применяющиеся в терапии пациентов с сердечно-сосудистой патологией, помимо основных терапевтических эффектов, также оказывали положительное влияние на эндотелиальную функцию. Это даст возможность рассчитывать на замедление прогрессирования различных патологических процессов, в том числе и развития поражений органов-мишеней. Эндотелиальная дисфункция сейчас уже рассматривается учеными в качестве своеобразного маркера развития сердечно-сосудистой патологии, и, как свидетельствуют данные клинических исследований, прием дигидропиридиновых антагонистов кальция пролонгированного действия способствует существенному улучшению функционального состояния эндотелия у пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, что в свою очередь приводит к снижению риска развития их осложнений. Так, результаты исследования INSIGHT свидетельствуют о снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертензией на фоне применения препаратов этой группы, а также ряд других положительных эффектов — улучшение функции почек, снижение риска развития впервые выявленного сахарного диабета, атеросклеротического поражения периферических артерий (Mancia C. et al., 2003; Pontremoli R. et al., 2005). В ходе исследования ACTION установлено влияние нифедипина пролонгированного действия на течение заболевания у пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией: значительное снижение общей смертности, а также риска развития инсульта, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, снижение частоты проведения процедур реваскуляризации миокарда (Lubsen J. et al., 2005). Результаты исследования ENCORE I свидетельствуют о том, что у больных с ИБС дигидропиридиновые антагонисты кальция пролонгированного действия нормализуют состояние эндотелия коронарных артерий (ENCORE Investigators, 2003).

Таким образом, антагонисты кальция, эффективно снижающие артериальное давление и одновременно оказывающие выраженное благоприятное влияние на состояние сосудистого эндотелия, занимают достойные позиции среди антигипертензивных средств и являются одним из оптимальных выборов в лечении пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Результаты последних исследований их свойств, дающие возможность более широко, нежели ранее, использовать эти препараты в клинической практике — яркий пример того, как при углубленном изучении появляются новые представления о возможностях потенциального применения того или иного класса лекарственных средств.

Ирина Чазова

Ирина Чазова

На сегодняшний день образно назвать сердечно-сосудистым заболеванием можно и сахарный диабет, потому что по частоте развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы он никоим образом не уступает ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии. К числу «болезней цивилизации» с полным правом можно отнести ожирение, которое во многом является расплатой человечества за далекий от здорового образ жизни и относится к наиболее значимым факторам риска развития сахарного диабета II типа. При этом очень большое значение приобретает возможность коррекции метаболических нарушений, возникающих при этих заболеваниях и лежащих в основе развития ангиопатий, а значит — и сосудистых осложнений. О них участникам симпозиума рассказала Ирина Чазова, профессор, руководитель отдела системных гипертензий Института кардиологии им. А.Л. Мясникова. Она отметила, что поскольку ожирение и связанные с ним инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и нарушение толерантности к глюкозе играют ключевую роль в развитии сахарного диабета II типа и его сердечно-сосудистых осложнений, кардиологи очень активно занимаются проблемой метаболического синдрома. При этом, как свидетельствуют результаты клинических исследований (Hanefeld M. et al., 1996; Hanefeld M., Schaper F., 2004), именно постпрандиальная гипергликемия, возникающая после приема пищи, является важным предиктором и фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

На сегодняшний день существует возможность медикаментозной коррекции такого состояния, так как в распоряжении врачей есть целый ряд препаратов, положительно влияющих на обмен углеводов. Как отметила И. Чазова, одним из наиболее эффективных и безопасных средств для коррекции постпрандиальной гипергликемии является акарбоза. Этот препарат обратимо ингибирует ферменты a-глюкозидазы в верхних отделах тонкого кишечника, что приводит к тому, что моно- и олигосахариды не расщепляются и не всасываются. Таким образом обеспечивается снижение уровня глюкозы в крови после приема пищи. Эффективность акарбозы у пациентов с избыточной массой тела и нарушением толерантности к глюкозе была убедительно подтверждена в исследовании STOP-NIDDM, в котором участвовали 1429 пациентов, принимавших препарат в течение 3 лет. На фоне приема акарбозы у больных отмечали достоверное снижение риска развития сахарного диабета II типа, уменьшение массы тела, снижение систолического и диастолического артериального давления. Кроме того, было отмечено снижение сердечно-сосудистой смертности, риска развития ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, острых нарушений мозгового кровообращения (Zeymer U. et al., 2004; Chiasson J.L. et al., 2003, 2004). Кроме того, по данным метаанализа 7 клинических исследований акарбоза снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и у пациентов с уже сформировавшимся сахарным диабетом II типа (Leschke M., 2003; Hanefeld M., 2004).

Докладчик поделилась и собственным опытом применения акарбозы, обнародовав данные российского многоцентрового рандомизированного открытого исследования АПРЕЛЬ, в ходе которого изучали применение этого препарата в дозе 150 и 300 мг у 380 пациентов с избыточной массой тела, нарушением толерантности к глюкозе и артериальной гипертензией. В ходе исследования АПРЕЛЬ сравнивали влияние приема акарбозы и мероприятий по изменению образа жизни (в частности стереотипа питания) на показатели углеводного и липидного обмена, уровень артериального давления и массу тела. По сравнению с контрольной группой у пациентов, принимавших акарбозу, было отмечено уменьшение массы тела за счет уменьшения выраженности абдоминального ожирения, снижение уровня постпрандиальной гипергликемии, триглицеридов, артериального давления. При этом прием акарбозы в дозе 150 мг в сутки оказался столь же эффективен, как и в дозе 300 мг. Препарат хорошо переносился пациентами. Таким образом, больным с нарушением толерантности к глюкозе, ожирением и артериальной гипертензией целесообразно назначать акарбозу, которая будет способствовать проведению эффективной патогенетической терапии при ожирении, нарушении толерантности к глюкозе, сахарном диабете и профилактике сердечно-сосудистых осложнений.

Армаис Камалов

Армаис Камалов

Не менее актуальной патологии — эректильной дисфункции — посвятил свое выступление Армаис Камалов, профессор Научно-исследовательского института урологии Минздравсоцразвития РФ. Под термином «эректильная дисфункция» подразумевается неспособность возникновения и поддержания эрекции на уровне, необходимом для адекватного проведения полового акта. Наличие эректильной дисфункции приводит к депрессии, снижению работоспособности и социальной активности мужчин, ухудшению качества жизни, проблемам межличностных отношений в семье. В настоящее время эректильную дисфункцию отмечают у около 150 млн мужчин в мире, а к 2025 г. согласно прогнозам их количество достигнет 300 млн (Roumeguere T. et al., 2003). В силу распространенности, а также того факта, что эректильная дисфункция часто развивается на фоне других патологий (сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета, болезней простаты, хронических заболеваний печени депрессивных расстройств, рассеянного склероза и др.), это заболевание также можно причислить к «болезням цивилизации».

При этом, как подчеркнул докладчик, качество диагностики и терапии пациентов с эректильной дисфункцией по-прежнему не на должном уровне. Во многом это обусловлено тем, что врачи общей практики при лечении основного заболевания зачастую не уделяют внимание оценке состояния половой функции мужчины, а при назначении лекарственных средств — не учитывают их влияния на эректильную функцию. Сейчас даже отдельно выделяют так называемую медикаментозную эректильную дисфункцию, возникающую у пациентов, принимающих определенные группы лекарственных средств: антигипертензивные препараты, блокаторы b-адренорецепторов, психотропные, некоторые гормональные препараты и др.

Между тем на сегодняшний день с эректильной дисфункцией можно эффективно бороться, используя фармакотерапию. Если еще несколько десятилетий назад считали, что это сугубо психогенное заболевание, то на сегодняшний день ясно, что в большинстве случаев в развитии данной патологии «повинны» органические нарушения. Как отметил А. Камалов, существует корреляция между выявлением маркеров эндотелиальной дисфункции и клиническими проявлениями эректильной дисфункции. Есть и интересные сведения о связи между наличием эректильной дисфункции и развитием ишемической болезни сердца: по данным Montorsi F. и соавторов (2003) у 67% пациентов с эректильной дисфункцией при наблюдении впоследствии (в среднем спустя около 3 лет) диагностируют ишемическую болезнь сердца. Таким образом, учитывая тесную связь патогенетических механизмов развития «болезней цивилизации» — сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, эректильной дисфункции, — при ведении этих категорий пациентов особо важным является междисциплинарный взгляд на эту проблему — она требует не только внимания урологов, андрологов и сексопатологов, но и врачей других специальностей.

А. Камалов подчеркнул, что не так давно появившиеся в арсенале врачей высокоэффективные препараты класса ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5) стремительно заняли лидирующие позиции в терапии пациентов с эректильной дисфункцией, оттеснив на второй план другие методики лечения. На сегодняшний день в распоряжении клиницистов находится 3 лекарственных средства этой группы — силденафил, тадалафил и варденафил. Они повышают уровень цГМФ и начинают действовать при наличии адекватного физиологического стимула, обеспечивая поддержание эрекции и создавая психологический комфорт для пациента. Немаловажно, что ингибиторы ФДЭ-5 высокоэффективны и у пациентов с сопутствующей соматической патологией. Кроме того, тест с ингибиторами ФДЭ-5 в ряде случаев может быть окончательным этапом диагностики эректильной дисфункции. Если пациент «отвечает» на использование одного из этих препаратов, они же и становятся средствами первой линии медикаментозной терапии при эректильной дисфункции. n

Продолжение рассказа о наиболее интересных мероприятиях, состоявшихся в рамках XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», читайте в последующих номерах «Еженедельника АПТЕКА».

Елена Барсукова,
фото автора и Евгения Чорного

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті