Розвиток фармацевтичної практики. Фокус на допомозі пацієнтові

Посібник Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) та Міжнародної фармацевтичної федерації (МФФ), редакція 2006 р.*

Український переклад під загальною редакцією В.П. Черниха — ректора Національного фармацевтичного університету, члена-кореспондента НАН України, лауреата Державної премії України, заслуженого діяча науки і техніки України, професора, доктора фармацевтичних та хімічних наук

ДОДАТКИ

Доповнення до розділу

3.4.4. Як проводити оцінку медичної літератури (параграф «Кокранівське співробітництво»)

Навчальний приклад 3.2. (www.apteka.ua/article/17762) демонструє, у який спосіб слід користатися Кокранівською бібліотекою для пошуку відповідей на запитання щодо вибору лікування, зокрема наведених у цьому прикладі. Цей приклад використано з огляду на значний масштаб проблеми розвитку резистентності до антибіотиків та нагальну необхідність постійно проводити зіставлення між вже існуючими лікарськими засобами та новими препаратами, що активно просуваються на ринок.

Наочний випадок з практики.

Навчальний приклад 3.2.

(Адаптовано за: Therapeutics Letter, issue 41, May/June/July 2001)

1 червня 2004 р. вам зателефонував колега, лікар-клініцист, з приводу жінки 32 років на 3-му місяці вагітності. Ваш колега має намір призначити своїй пацієнтці антибактеріальну терапію, оскільки підозрює в неї наявність асимптомної бактеріурії з огляду на позитивний результат бактеріального посіву сечі щодо E. сoli (понад 100 тис. бактеріальних клітин на 1 мл). Він поінформував пацієнтку про можливу необхідність лікування за допомогою антибактеріальних препаратів. Протягом обговорення цього підходу з пацієнткою вона висловила небажання піддавати свій плід впливу жодних лікарських засобів без наявності суворої необхідності для цього. Вона запитала у нього наступне: «Чому я обов’язково повинна приймати антибіотик? Яка потенційна шкода для мого малюка? Чи не можу я вдатися до вживання журавлинового соку, який, як я чула, добре допомагає подолати ці проблеми » Лікар відмовляє пацієнтку від журавлинового соку, а до вас звертається з проханням порекомендувати найприйнятніший для неї протимікробний засіб. Ви пам’ятаєте, що на недавньому навчальному заході в рамках невпинного професійного вдосконалення (НПВ) Кокранівську бібліотеку (www.cochrane.org) було рекомендовано в якості надійного та авторитетного джерела найкращих наявних доказів [1].

Докази з Кокранівської бібліотеки

Найсвіжішу інформацію представлено на останньому CD-ROM Кокранівської бібліотеки. Менш актуалізовану версію можна переглянути на OVID (UBC Library). Якщо здійснювати пошук за ключовим словом «bacteriuria», використовуючи CD-ROM, ви натрапите на 14 позицій з Кокранівської бази даних систематичних оглядів (Cochrane Database of Systematic Reviews), з них 9 готових оглядів та 5 протоколів (огляди тривають). Зробивши подвійний клік на оглядах, ви знайдете 5 заголовків, можливо прийнятних для даного випадку [2–6]:

  • антибактеріальні засоби при асимптомній бактеріурії у вагітних;
  • тривалість лікування асимптомної бактеріурії у вагітних;
  • лікування інфекцій сечовивідних шляхів протягом вагітності;
  • журавлина при лікуванні інфекцій сечовивідних шляхів;
  • журавлина у профілактиці інфекцій сечовивідних шляхів.

Подвійний клік на першому з відповідних оглядів відкриє перед вами резюме та повний текст огляду. Цей огляд, востаннє оновлений 28 грудня 2000 р., включає 14 рандомізованих плацебо- контрольованих клінічних випробувань. Згідно з висновками огляду антибактеріальна терапія ефективна для усунення бактеріурії, зниження ризику виникнення пієло­нефриту та передчасних пологів і народження дітей з недостатньою масою тіла. До інтерпретації останнього результату дослідники рекомендують поставитися з обережністю.

Кількісні докази

Оскільки пацієнт може зажадати певної кількісної оцінки користі, вам слід звернутися до мета­аналізу (кількісне узагальнення доказів). Якнайшвидше це можна зробити кліком на «Find», потім внести слово «Metaview» та клікнути на «Find Next». Подвійний клік на позначці «Metaview, Tables and Figures» розгорне перед вами перелік метааналізів. Подвійний клік на позначці «Development of pyelonephritis» продемонструє, що 13 клінічних випробувань включали цей наслідок (клінічний результат або кінцеву точку), причому 9 з 13 випробувань засвідчили значуще зниження частоти виникнення пієлонефриту при застосуванні антибактеріальної терапії.

Коли частота виникнення події неістотна, найдієвішим способом узагальнення статистичних даних є визначення співвідношення шансів (СШ; odds ratio). СШ тісно корелює та наближається за значенням до відносного ризику (ВР; relative risk), визначення якого розглядається для даного випадку як найкращий метод статистичного узагальнення [7]. Клікнувши на позначці «Statistic» та обравши «Relative Risk», дізнаємося, що ВР становить 0,25 (0,19; 0,33). Це означає, що частота виникнення пієлонефриту при проведенні антибіотикотерапії знижується на 75% (зниження ВР — ЗВР). У дужках вказано 95% довірчий інтервал (ДІ) — вузькі межі оцінки ВР, що демонструють точність отриманих значень.

Знову клікнувши на позначці «Statistic», а потім на «Risk Difference», отримуємо загальну статистичну оцінку — 0,146. Шляхом множення цього значення на 100 отримуємо показник зниження абсолютного ризику (ЗАР) — 14,6%. Виходячи з цього результату, можна обчислити кількість пацієнток, що потребують лікування (КППЛ): 100/ЗАР=7. Це значить, що 7 жінок з асимтомною бактеріурією протягом вагітності потрібно пролікувати за допомогою антибіотикотерапії, щоб попередити 1 випадок виникнення пієлонефриту (таблиця).

Таблиця Вплив антибіотикотерапії на частоту виникнення пієлонефриту (2)
АБТ Неліковані ВР ЗВР ЗАР КППЛ
Пієлонефрит (%) 5 19 0,25 75 14,6 7

АБТ — антибіотикотерапія; ВР — відносний ризик; ЗВР — зниження відносного ризику; ЗАР — зниження абсолютного ризику; КППЛ — кількість пацієнток, що потребують лікування

NB: детальніші приклади обчислення зазначених параметрів у контексті фармакоекономічного аналізу буде наведено пізніше у Додатку 2.

Решта даних метааналізу засвідчує, що анти­бактеріальна терапія короткими курсами (3–7 днів) має подібну ефективність при тривалому застосуванні до кінця вагітності. В огляді підкреслено, що жодне з включених досліджень не наводить даних щодо побічних ефектів проти­мікробних препаратів. Як обнадійливий факт розглядається те, що такий потенційний результат, як знижена маса тіла новонародженого або передчасні пологи, був нижчим у групі пацієнток, що отримували антибактеріальну терапію.

Ваш обмежений час спливає, тож ви робите швидку пробіжку подвійним кліком по чотирьох інших оглядах. З резюме огляду «Тривалість лікування асимптомної бактеріурії» (січень 2000 р.) ви дізнаєтеся про недостатність доказів на користь того, що протимікробні препарати для одноразового введення настільки ж ефективні, як антибактеріальні засоби для застосування курсами тривалістю 3–7 днів [3]. Огляд «Лікування інфекцій сечовивідних шляхів» (березень 2000 р.) інформує вас про нестачу даних для вибору певного режиму антибіотикотерапії [4]. Огляд «Журавлина при лікуванні інфекцій сечовивідних шляхів» (серпень 1998 р.) свідчить про відсутність рандомізованих контрольованих клінічних випробувань, які б відповідали його критеріям включення до огляду (вивчаючи текст огляду, ви зазначаєте, що асимптомну бактеріурію було включено) [5]. В огляді «Журавлина у профілактиці інфекцій сечовивідних шляхів» (серпень 1998 р.) впадає в очі наступне твердження: «Незначна кількість досліджень низької якості не надає надійних доказів на користь ефективності журавлинового соку чи інших продуктів журавлини» [6].

Наостанок можна відвідати сайт Motherisk (www.motherisk.org) — ресурс доказової інформації щодо потенційних ризиків медикаментозної терапії протягом вагітності. Це джерело, зокрема, стверджує, що антибіотики пеніцилінового ряду демонструють високий профіль безпеки при застосуванні у вагітних. Тепер ви вже можете поділитися зі своїм колегою певною доказовою інформацією.

Коли пацієнтка прийде за своїм призначенням, скажіть, що ви б не рекомендували їй вживати журавлиновий сік, оскільки докази його ефективності відсутні. Також повідомте їй про наявність надійних доказів на користь того, що застосування антибіотикотерапії короткотривалими курсами суттєво знижує вірогідність виникнення інфекційних захворювань нирок у період вагітності. Завдяки лікуванню протимікробними препаратами кожних 7 жінок з таким діагнозом, як у неї, вдається попередити 1 випадок цього захворювання. Уточнивши анамнез пацієнтки щодо алергії на пеніцилін, ви можете призначити їй курс амоксициліну по 500 мг тричі на добу протягом 7 днів (сайт Motherisk характеризує таку схему лікування при вагітності як безпечну). Далі пацієнтка може вирішувати на власний розсуд, приймати їй антибіотик чи ні.

Асимптомна бактеріурія у перспективі

У даному випадку докази дають відповідь жінці з позитивним результатом бактеріального посіву сечі, втім не відповідають на запитання, чи підлягають скринінгу усі вагітні. Асимптомну бактеріурію виявляють у близько 6% вагітних [8]. Оскільки ЗАР при застосуванні анти­бактеріальної терапії становить 14,6% [2], то: 1/(0,06х0,146) — 114 вагітним необхідно провести скринінг (бактеріальний посів сечі), щоб попередити один випадок виникнення пієлонефриту.

Висновки

Надійні джерела найкращих наявних доказів слугують допомогою на практиці.

Кокранівська бібліотека вочевидь не є все­осяжною, втім вона містить широке коло джерел найкращих доступних доказів.

Використання Кокранівської бази даних систематичних оглядів необхідне для ефективного та раціонального здобуття інформації для прийняття клінічних рішень.

Літературні посилання, використані у цьому прикладі

1. Therapeutics initiative. Sources of drug therapy information. Therapeutics Letter 35 (May/June 2000).

2. Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. (Cochrane Review) Опубліковано: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update Software; 2001.

3. Villar J. et al. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. (Cochrane Review) Опубліковано: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update Software; 2001.

4. Vazquez J.C., Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. (Cochrane Review) Опубліковано: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update Software; 2001.

5. Jepson R.G. et al. Cranberries for treating urinary tract infections. (Cochrane Review) Опубліковано: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update Software; 2001.

6. Jepson R.G. et al. Cranberries for preventing urinary tract infections. (Cochrane Review) Опубліковано: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update Software; 2001.

7. Therapeutics initiative. Evidence based drug therapy: what do the numbers mean? Therapeutics Letter 15 (Aug/Sep/Oct 1996). 8. Dwight J.R. et al. Screening and treatment of asymptoma­tic bacteriuria of pregnancy to prevent pyelonephritis: A cost-effectiveness and cost-benefit analysis. Obstet Gynecol. 1995; 86: 119–23.

Продовження у наступних числах «Щотижневика АПТЕКА» та на www.apteka.ua

*Продовження. Початок див.: www.apteka.ua/online/29117, «Щотижневик АПТЕКА» № 32 (703) від 17 серпня, № 33 (704) від 25 серпня, № 34 (705) від 31 серпня, № 35 (706) від 7 вересня, № 36 (707) від 14 вересня, № 37 (708) від 21 вересня, № 39 (710) від 5 жовтня, № 40 (711) від 12 жовтня, № 41 (712) від 19 жовтня, № 42 (713) від 26 жовтня, № 45 (716) від 16 листопада 2009 р., www.apteka.ua/article/17762, www.apteka.ua/article/19846

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи