Реформування системи охорони здоров’я: що заважає

Незважаючи на постійні розмови про необхідність реформування медичної галузі, суспільство донині не відчуває реальних ефективних кроків з боку політиків для поліпшення ситуації у системі охорони здоров’я. Що нині заважає проведенню ефективних реформ? З цим питанням наше видання звернулося до Віктора Чумака, експерта фармацевтичного ринку.
53— Вікторе Тимофійовичу, на Вашу думку, що нині необхідно перш за все зробити, щоб наблизити запровадження обов’язкового медичного страхування в Україні?

— Останні 10 років ми обговорюємо необхідність запровадження обов’язкового медичного страхування. Суспільство очікує, що після ухвалення Верховною Радою України відповідного закону всі проблеми медичної галузі будуть вирішені автоматично. Проте до сьогодні невідомо, про яку саме систему охорони здоров’я йде мова. Ніхто не звертає уваги на причини, які заважали нам ще «вчора» розвивати різні форми фінансування та управління у системі охорони здоров’я, наприклад, створювати лікарняні каси.

У той же час принциповим моментом систем охорони здоров’я розвинених країн є відшкодування витрат пацієнту за лікування, завдяки чому забезпечується доступність ліків та постійно відпрацьовується механізм реімбурсації. Так, ще у 1998 р. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) надала рекомендації щодо реформ у країнах СНД («Фокус на пацієнта, стратегія реформи фармацевтичного сектору в СНД», Женева, 1998). У цих рекомендаціях зазначено, що доступність лікарських засобів є основним фактором, який визначає доступність та ефективність госпітальної допомоги й первинної ланки системи охорони здоров’я і є необхідною умовою реформи системи охорони здоров’я.

До речі, у цьому документі ВООЗ також наголошує, що реформи системи охорони здоров’я у країнах СНД призведуть до скорочення госпітального сектору і збільшення обсягу роботи амбулаторного та аптечного секторів. Тобто у період реформування медичної галузі фармацевтичний сектор має відігравати провідну роль.

Неодноразово в інтерв’ю для видання «Щотижневик АПТЕКА» я звертав увагу на численні звіти комісій, в тому числі й міжнародних, щодо проблем фармацевтичного сектору галузі охорони здоров’я України. І на сьогодні вони не втратили актуальності. Нагадаю, що у 2005 р. експерти Міністерства охорони здоров’я України, Світового банку, Європейської комісії, Шведської агенції з міжнародного розвитку у спільному звіті «Основні шляхи подальшого розвитку системи охорони здоров’я в Україні» визначили наступні основні проблеми:

  • відсутність раціональної фармацевтичної політики;
  • нераціональне використання лікарських засобів та існуючого асортименту виробів медичного призначення;
  • поліпрагмазія (зайве призначення ліків), порушення етапності раціональної фармакотерапії;
  • обмежений вплив лікаря на призначення ліків. Реальний вплив на лікарські призначення мають фармацевтичні компанії, які ведуть агресивну маркетингову політику;
  • забезпечення якості медичної допомоги не посідає центрального місця у політиці охорони здоров’я. В Україні відсутня цілісна стратегія управління якістю медичної допомоги.

У 2007 р. за дорученням Кабінету Міністрів України від 03.07.2007 р. № 29029/1/1-07 було створено комісію для вивчення проблем у сфері забезпечення якості лікарських засобів та їх належної реєстрації. Ця комісія не виявила проб­лем ані з системою забезпечення якості препаратів, ані у сфері реєстрації лікарських засобів. Але вона дійшла до висновку, що в Україні діяльність фармацевтичних компаній спрямована переважно на отримання прибутків. При цьому основне завдання, що має виконуватися державою в системі охорони здоров’я, — зниження смертності та рівня захворюваності громадян при застосуванні лікарських засобів — залишено поза увагою. Не регламентовано призначення ліків, не контролюється, які саме препарати використовують громадяни, який ефект від лікування, чи існує позитивний вплив цих препаратів на стан здоров’я тощо.

За результатами роботи цієї комісії та з урахуванням вищенаведених висновків міжнародних експертів було прийнято низку рішень Уряду та Президента України, зокрема щодо розробки та затвердження медико-технологічних стандартів. Але оскільки, за визначенням міжнародних експертів, «забезпечення якості медичної допомоги не посідає центрального місця у політиці охорони здоров’я», відповідно, й виконання цих рішень ані на той час, ані сьогодні не є пріоритетом для органів виконавчої влади. Проте розмови та дискусії щодо подальшої стратегії розвит­ку системи охорони здоров’я тривають досі.

На необхідність стандартизації медичних послуг Кабінет Міністрів України звертав увагу й в 2010 р. Це питання обговорювалося під час наради Уряду з питань якості та доступності медичної допомоги. Зокрема, мова йшла про те, що одне й те саме захворювання у різних лікарнях лікують по-різному. Тобто в Україні лікарі не дотримуються єдиних уніфікованих стандартів надання медичної допомоги, а за окремими нозологіями таких стандартів взагалі не існує. Як наслідок, часто лікарські засоби застосовують не за призначенням.

За таких умов про запровадження обов’язкового медичного страхування не може навіть іти мова. На жаль, рішення цієї наради було традиційно переведено у площину якості лікарських засобів, хоча масштаб проб­лем із якістю препаратів мізерний у порівнянні з проблемами фармакотерапії. Щодо якості медичної допомоги, то вона відійшла на другий план, оскільки для МОЗ України це питання не є пріоритетним й де-факто розглядається лише у контексті ліцензування та акредитації медичних закладів.

— Тобто для запровадження обов’язкового медичного страхування Україні необхідна ефективна система стандартизації медичних послуг. Скажіть, будь ласка, що вже зроблено у цьому напрямку?

— Починаючи з 2007 р., було ухвалено низку програмних документів. Мова йде про Указ Президента України від 06.12.2005 р. № 1694/2005 «Про невідкладні заходи щодо реформування системи охорони здоров’я населення»; постанову КМУ від 13.06.2007 р. № 815, якою затверджено Національний план розвитку системи охорони здоров’я на період до 2010 р.; Закон України від 22.01.2010 р. № 1841-VI, яким затверджена загальнодержавна програма розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини на період до 2011 р.; постанову КМУ від 17.02.2010 р. № 208 щодо затвердження основних концептуальних напрямів реформування системи охорони здоров’я та питання удосконалення системи охорони здоров’я тощо.

На виконання цих документів з 2008 р. в Україні почалася робота із створення та впровадження формулярної системи та стандартизації медичних послуг з урахуванням Указу Президента від 22.07.1998 р. № 810/98 «Про заходи щодо впровадження Концепції адміністративної реформи в Україні». Державне регулювання у сфері обігу лікарських засобів формувалося за європейською моделлю.

Так, у 2008 р. створено Формулярний комітет на базі Державного фармакологічного центру. Наказом МОЗ України від 22.07.2009 р. № 529 ухвалено рішення про створення формулярної системи забезпечення лікарськими засобами закладів охорони здоров’я. Наказом МОЗ України від 24.07.2009 р. № 531 затверджено Порядок проведення моніторингу безпеки та ефективності лікарських засобів у стаціонарах закладів охорони здоров’я. Наказом МОЗ України від 05.11.2010 р. № 960 затверджено протоколи провізорів (фармацевтів). У 2010 р. затверджено Концепцію розвитку фармацевтичного сектору галузі охорони здоров’я, спрямовану на вирішення проблем, про які згадували численні комісії. І це далеко не повний перелік нормативних документів, розроблених та прийнятих з метою запровадження стандартизації медичних та фармацевтичних послуг.

— Чому ж за наявності нормативно-правової бази ця система не працює ефективно?

— При намаганні вирішувати будь-які проб­леми виникає низка питань, зокрема у який спосіб це робити. Можна спиратися на європейську практику, де найвищим пріоритетом держави є здоров’я населення.

Натомість можна піти й іншим шляхом — формувати систему охорони здоров’я на вимогу агресивної маркетингової політики окремих фармацевтичних компаній з урахуванням масштабу корупції, за допомогою якої відбувається усунення конкурентів з ринку та забезпечується значний обсяг реалізації продукції, яка у такій кількості не споживається у цивілізованих країнах. Для реалізації цього шляху відбувається маніпулювання європейським законодавством в плані його вільного тлумачення та застосування європейських вимог не за європейськими процедурами.

Яскравим прикладом такої маніпуляції є намагання корумпованих гравців фармацевтичного ринку створити єдиний регуляторний орган у сфері обігу лікарських засобів за межами профільного міністерства, що теоретично не передбачає розвитку фармацевтичного ринку на користь пацієнта. Такий крок не дозволить сформувати в Україні цивілізовані відносини на фармацевтичному ринку. Крім того, це несе загрозу для вітчизняного виробника. Адже суттєва зміна регуляторної політики у сфері обігу лікарських засобів може призвести до усунення українських препаратів з ринків країн СНД, а на ринок ЄС їх не допустять. Куди мають далі рухатися вітчизняні виробники?

Дійсно, практика функціонування єдиного регуляторного органу у сфері обігу лікарських засобів у ЄС існує. Але такий підхід визначається низкою об’єктивних факторів: традиції, культури, розміру країни, чисельності населення тощо. Тобто у цьому контексті для регуляторів корумпованої України має значення довжина черги до «єдиного вікна» єдиного регуляторного органу.

Крім того, відповідно до статті 16 Закону України «Про центральні органи виконавчої влади» єдиний регуляторний орган у сфері обігу лікарських засобів не входитиме до Уряду, не підпорядковуватиметься й не буде підзвітним міністру. Уряд матиме право лише спрямовувати діяльність цього органу. Що означає «спрямовувати», закон не визначає, але ми — фахівці та експерти фармації, добре розуміємо, про що йде мова на практиці.

Наведу приклад. Ми пам’ятаємо ситуацію із закупівлею вакцини БЦЖ. Державна служба України з лікарських засобів видала заборону на її обіг не через якість, а через вільне тлумачення вимог належної виробничої практики (GMP)та неєвропейську процедуру перевірки виробника стосовно дотримання цих вимог. Натомість правила GMP чітко викладені у відповідному збірнику ЄС у 2006 р. і перезатверджені у 2013 р. у вигляді Збірника процедур Європейської агенції з лікарських засобів по інспекціям та обміну інформацією (London, 2013, EMA). Жодної норми з цього збірника донині не втілено в українську практику інспектування GMP. Але, незважаючи на це, жодному міністру не вдалося вплинути на цю абсурдну ситуацію, оскільки центральні органи виконавчої влади, що наведені у статті 16, — це місця для «любих друзів та кумів».

— На Вашу думку, що нині гальмує запровад­ження реальних реформ у системі охорони здоров’я?

— На заваді не лише введенню обов’язкового медичного страхування, а й будь-яким спробам розпочати підготовку медичної галузі до його запровадження стоять проблеми фармацевтичного ринку України. Не в останню чергу вони обумовлені розповсюдженою у професійному середовищі думкою, яку озвучують деякі фармацевтичні компанії. Зокрема, вони вважають, що МОЗ України не повинно втручатися у політику обігу лікарських засобів, що не закуповуються державою. Відтак, враховуючи те, що вітчизняний фармацевтичний ринок на 85% фінансується пацієнтом, а частка держави становить близько 15%, ідеологи такої «дерегуляції» пропонують профільному міністерству не втручатися у фармакотерапію.

Тобто відносини на фармацевтичному ринку зведено до формули «купи-продай», а реальні потреби системи охорони здоров’я нікого не хвилюють. Саме тому в Україні на сьогодні існує суттєва невідповідність структури захворюваності населення України структурі споживання лікарських засобів.

Ситуація, що склалася, несе великі ризики перш за все для вітчизняної фармацевтичної промисловості. Адже у разі переходу системи охорони здоров’я на лікування за європейськими стандартами, що має високу вірогідність у разі інтеграції України до ЄС, вітчизняні виробники ризикують втратити суттєві обсяги реалізації.

На сьогодні великою проблемою залишається фізична й економічна доступність лікарських засобів для широких верств населення. Мова йде не лише про вартість препаратів, а й про їх наявність на ринку України. Зокрема, у Державному реєстрі лікарських засобів України наведено 10,1 тис. готових препаратів, на ринку Польщі — 55 тис., Німеччини — 75 тис. Щодо асортименту ліків відносно ринків країн ЄС та країн, що розвиваються, то основні розділи 68-го випуску Британського національного формуляру містять 1220 молекул, з яких в Україні взагалі відсутні 407 або 33,3%. Тобто третина основних лікарських засобів, які застосовуються у європейські практиці лікування, відсутні в нашій країні. Із переліку 390 основних лікарських засобів, рекомендованих ВООЗ для країн, що розвиваються, 32% відсутні на ринку України. Ще приблизно стільки ж представлені на ринку лише за рахунок імпортних препаратів, тобто економічно недоступних для більшості населення нашої держави.
За таких умов населення споживає економічно доступні препарати, які наявні в асортименті аптек, але часто не за призначенням. Саме тому ефективність фармакотерапії в Україні викликає багато нарікань та спекуляцій на тему доведеної ефективності препаратів. Без вирішення проблеми фізичної та економічної доступності лікарських засобів для населення підвищити якість медичної допомоги у вигляді фармакотерапії неможливо.

Реакція населення на це відома — недовіра до системи охорони здоров’я та великий масштаб самолікування. Проте ці проблеми не хвилюють МОЗ України, адже їх вирішення полягає у площині регламентації аптечної діяльності шляхом запровадження протоколів фармацевтичної допомоги з метою забезпечення контрольованого самолікування препаратами безрецептурної групи. До речі, ці протоколи затверджені 5 років тому, майже щорічно вони перезатверджуються й не втілюються в аптечну практику. Таким чином, спеціальний проект ВООЗ для країн СНД — «Настанова з розробки та впровадження стандартів належної аптечної практики — GPP» (Данія, 2001 р.) проігноровано МОЗ України та фармацевтичною спільнотою.

— Як Ви вважаєте, чим пояснюється байдуже ставлення МОЗ України та інших відомств до вирішення питань, пов’язаних із забезпеченням лікування найбільш поширених захворювань?

— Відповідь на це питання дає дослідження, проведене холдингом Stada Cis у 2011 р. (див. «Щотижневик АПТЕКА» № 14 (785) від 11.04.2011 р.). Результати цього дослідження свідчать про те, що смертність, інвалідність, поширеність хвороб в Україні визначають 26 захворювань. На лікування цих 26 нозологій населення витрачає лише 20% загального обсягу реалізації лікарських засобів на рік. Тобто з 30 млрд грн., які населення витратило на закупівлю препаратів в аптеках у 2013 р., на лікування найбільш поширених захворювань припадає лише 6 млрд грн. На що витрачено решту — 24 млрд грн.? І хто ж відмовиться від таких коштів?

За роки незалежності України змінилося 18 міністрів охорони здоров’я. Змінюються команди та пріоритети, а ситуація залишається незмінною. Це свідчить про тіньове управління системою охорони здоров’я, яке не залежить від міністрів. І все це відбувається під гаслами боротьби з корупцією або з фальсифікатом та якістю ліків.

— Щодо фальсифікату. На Вашу думку, чим обумовлені спекуляції на цю тему, адже останнім часом окремі засоби масової інформації повідомляли про наявність такої проблеми на українському ринку?

— Щодо фальсифікату, то, відповідно до офіційних матеріалів урядових перевірок та сайту Держлікслужби України, це, вочевидь, надумана проблема, оскільки законодавство вимагає прибирати з ринку фальсифіковані препарати разом з їх постачальниками. За фальсифікацію лікарських засобів винні мають притягатися до кримінальної відповідальності. За даними Міністерства внутрішніх справ України, із більше ніж 100 справ щодо фальсифікації лікарських засобів вдалося довести до суду лише одну. Це і є корупція, коли контролюючим органом на замовлення конкурента виявляється надумане порушення, але його неможливо довести у суді. А поки триває слідство, обіг продукції заборонений.

Подив також викликають розмови про ефективність та якість лікарських засобів. В Україні більше ніж 10 років працює визнана ВООЗ розгалужена регіональна система фармаконагляду. Відповідно до законодавства кожен лікар, провізор або інший свідок, який бачив наслідки або випадки застосування неякісних чи неефективних ліків або має іншу подібну інформацію, повинен повідомити про це в установленому МОЗ порядку. Що маємо на практиці? Постійно ведуться розмови про неефективні препарати, а особи, які публічно про це розповідають, не надаючи фактів та доказів, не лише не притягаються до відповідальності як особи, що покривають факти застосування таких препаратів, а замість цього залучаються до різних комісій, не звертаючи увагу на їх компетентність, призначаються на високі посади тощо. Саме тому результат боротьби з корупцією вже очевидний. Не треба вирішувати проблему сміття, його необхідно прибирати.

— Також популярною темою є вартість лікарських засобів, хоча насправді мова має йти про їх економічну доступність. Як Ви вважаєте, чи існує на сьогодні можливість підвищити економічну доступність препаратів для населення?

— Що стосується економічної доступності ліків як фактора, що визначає доступність медичної допомоги для основної частини населення України, то ця проблема має два аспекти. Перший — державне регулювання ціноутворення на лікарські засоби, яке застосовується у країнах Європейського Союзу поряд із ціноутворенням за вимогами страхових фондів, про що належним чином викладено у збірнику «Регулювання фармацевтичного сектору в Європі: заради ефективності, якості і рівності» (Європейська обсерваторія з системи охорони здоров’я, 2006 р.). Другий — контроль за обґрунтуванням призначень однакових препаратів з різною вартістю. Оскільки регуляторна політика у сфері фармації формувалася й продовжує формуватися не на користь пацієнта, а за корупційними схемами, то в Україні не працюють обидва аспекти.

Ефективний контроль за лікарськими призначеннями дороговартісних генериків або їх рекомендацією з боку провізора сприятиме підвищенню економічної доступності лікарських засобів за допомогою ринкового механізму — конкуренції. Це відповідатиме вимогам Закону України «Про лікарські засоби», який не обме­жує кількість генериків на ринку.

Однією з проблем у контексті забезпечення економічної доступності ліків є незацікавленість товаропровідного ланцюга від виробника до споживача у реалізації дешевої продукції. І вона суттєво загострилася після запровадження оригінального тлумачення ліцензування імпорту, що призвело до монополізації оптової ланки. Прибуток операторів цього сегменту визначається фіксованим відсотком від оптової ціни виробника замість вартості логістичної послуги. У разі переходу на європейську практику оплати логістичних послуг оптова та роздрібна ланки будуть зацікавлені у реалізації саме дешевих ліків і сьогодні запитання до пацієнта: «Ти хочеш вилікуватися чи зекономити на здоров’ї?», автоматично буде замінено на: «Ти хочеш заплатити за лікування чи за торговельну марку?».

Для впровадження цієї практики є економічні підстави, але немає політичної волі для визнання здоров’я населення реальним пріоритетом держави. Наприклад, питома вага препаратів віт­чизняного виробництва у спожитих упаковках на сьогодні становить більше 70%, тоді як у грошовому вираженні цей показник налічує 36,7%. За рахунок збільшення обсягів споживання вітчизняних лікарських засобів можна підвищити їх економічну доступність для населення.

На заваді доступності медичної допомоги завж­ди стояло лобіювання імпорту. Висока вартість імпортних препаратів враховує економічні інтереси окремих учасників системи лікарського забезпечення та витрати на просування продукції, яке не завжди здійснюється із дотриманням вимог закону. Цікаво, що ця проблема підміняється іншою — звинуваченням у лобіюванні та намаганнях перерозподілити ринок на користь вітчизняного виробника, і це видається сьогодні за корупцію. Але про лобіювання інтересів вітчизняного пацієнта, у якого немає грошей купити ліки, ніхто не говорить.

Ще раз звертаю увагу на те, що імпортерам належить близько 63% ринку у грошовому вираженні. При цьому на самолікування витрачається близько 80% коштів від загального обсягу реалізації лікарських засобів за рік. Виникає питання, хто найбільш зацікавлений у збереженні цієї системи, незважаючи на те, що витрати на корупцію, які також враховані у кінцевій вартості препарату, іноді перевищують виробничу собівартість імпортних лікарських засобів.

Ми бачимо, що збільшення імпорту на фармацевтичному ринку не вирішить проблеми економічної доступності лікарських засобів. А як же її вирішити? Уряд України завжди намагався це робити за рахунок вітчизняного виробника, на якого здійснювався тиск з метою зниження цін на його продукцію.

Наприклад, під виглядом захисту вітчизняного виробника наказом МОЗ України від 29.12.2011 р. № 1000 затверджено перелік «соціальних» лікарських засобів (1203 найменування) вітчизняного виробництва, які входять в обов’язковий мінімальний асортимент аптек. Наявність лікарських засобів не контролюється, а ціни на препарати, включені до обов’язкового мінімального асортименту, навпаки, контролюються жорстко. Близько 70% цих препаратів були і залишаються збитковими як для виробників, так і для аптечних закладів.

У разі запровадження європейської норми, яка передбачає оплату аптечної послуги замість розрахунку роздрібної націнки, вартість вітчизняних ліків підвищиться. Це стане приводом для звинувачування Уряду у помилках з боку тих, хто нині зацікавлений у збереженні нинішньої системи. Але при цьому ситуація щодо економічної доступності основних лікарських засобів кардинально зміниться на користь споживача. Це як запущена хвороба: треба прийняти гіркі пігулки і понести тимчасові витрати, аби вилікуватися. Необхідний час, максимум рік, для кардинальної зміни ситуації. Але про це ми поговоримо в одній з наступних публікацій.

Олена Приходько

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи