Реформа охорони здоров’я від Уряду: аргументи за та проти

Як це не дивно, але баталії навколо проекту реформування сфери охорони здоров’я, підготовленого МОЗ України, більшість громадян сприймають лише у політизованому вигляді як невеличкий інцидент між групою народних депутатів та Міністерством охорони здоров’я, а їх рівень поінформованості ґрунтується лише на особистому сприйнятті окремих пояснень до законопроекту через засоби масової інформації та соціальні мережі. Також цікаво те, що, незважаючи на пафосність подання цього законопроекту та враховуючи вкрай критичний стан медичного обслуговування населення, громадяни України сприйняли його зі спокійною приреченістю. Хоча останнім часом українці таким чином сприймають всі провладні нормативні ініціативи.

У такому сприйнятті зіграло свою роль і те, що критика, яка лунала стосовно законопроекту, була не зовсім професійною. Між тим, сама постать міністра охорони здоров’я і його окремих заступників викликали і продовжують викликати лише повагу за стійкість перед шквалом критики з усіх боків.

І дійсно, після ознайомлення з проектом Закону України «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань охорони здоров’я» перше, що викликає здивування, це невідповідність проголошеної МОЗ України декларації про статус документа, пов’язаного мало не з порятунком нації, з його правовою суттю. Тобто не зовсім зрозуміло чому в Комітеті з питань охорони здоров’я Верховної Ради України навколо цього законопроекту, який за своєю суттю є мертвонародженим, виникли такі дебати?

Справа в тому, що, як це не прикро, але мета цього документа не зовсім зрозуміла. Незважаючи на свою інноваційну концепцію, цей законопроект в такому вигляді характеризується напівзаходами і не вирішує свого основного задекларованого завдання щодо поліпшення медичного обслуговування.

При цьому ретельний аналіз документа дає підстави стверджувати, що, по-перше, готували проект цього документа особи, що теоретично на професійному рівні ніколи не досліджували існуючу систему охорони здоров’я України.

По-друге, в підготовці законопроекту взагалі не брали участь практичні працівники, зокрема директори департаментів охорони здоров’я, головні лікарі, інші медичні та фармацевтичні працівники.

Загалом, на перший погляд, виникає враження, що основне завдання законопроекту — це проведення передприватизаційної підготовки. Але підкреслюю, це враження виникає лише на перший погляд. Хоча в цьому контексті можна згадати, як через ЗМІ активно поширювалася інформація про те, що у одній невеличкій та гордій країні, славетній своїми реформами, більшість медичних закладів було приватизовано одним великим фармацевтичним підприємством.

Будемо сподіватися, що це лише здогадки, які не мають підґрунтя.

Проте виникає запитання: яким чином автори законопроекту спробували вирішити завдання щодо поліпшення медичного обслуговування населення?

По-перше, шляхом внесення змін до Господарського кодексу України, зокрема у ст. 74 (щодо перетворення унітарних комерційних підприємств у ТОВ), ст. 76 (щодо надання права казенним підприємствам охорони здоров’я мати рахунки саме у комерційних банках, а не державних), ст. 78 (щодо перетворення комунального унітарного підприємства в ТОВ).

По-друге, шляхом внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я, в тому числі в ст. 16 в частині декларування організаційно-правових форм існування закладів охорони здоров’я (наприклад автори документа встановлюють, що за організаційно-правовою формою заклади охорони здоров’я можуть утворюватися та існувати як державні унітарні підприємства, комунальні унітарні підприємства, господарські товариства та в іншій організаційно-правовій формі згідно із законодавством) та до ст. 18 (в частині того, що медична допомога надається безоплатно за рахунок бюджетних коштів у закладах охорони здоров’я, з якими голов­ними розпорядниками бюджетних коштів укладені договори про медичне обслуговування населення, в межах загального обсягу бюджетних призначень головного розпорядника бюджетних коштів, передбачених у Державному бюджеті України на відповідний рік. Особливості укладення договорів про медичне обслуговування населення за кошти державного бюджету та субвенцій, наданих з державного місцевим бюджетам, визначаються Кабінетом Міністрів України).

По-третє, шляхом внесення відповідних змін до Законів України «Про управління об’єктами державної власності», «Про екстрену медичну допомогу», «Про здійснення державних закупівель».

Тобто головний message цього документа — це ідея перетворення державних та комунальних закладів охорони здоров’я, які є бюджетними установами, у підприємства.

При цьому автори законопроекту акцентують увагу на тому, що такі заклади можуть бути перетворені як в суб’єкти некомерційного господарювання (неприбуткові підприємства), так і в господарські товариства, тобто повноцінні комерційні підприємства.

У цілому ідея припинення існування медичних закладів як бюджетних установ, на нашу думку, є вірною, і давно вже підтримана в багатьох програмних документах країни. Однак цікаво те, що цей message піднесений як щось нове і революційне, а насправді є давно забутим минулим.

Так, ще в 2005 р. дослідник сфери охорони здоров’я В.М. Рудий у своїй монографії «Законодавче забезпечення реформи системи охорони здоров’я в Україні» звертав увагу на необхідність перетворення існуючих державних та комунальних лікувально-профілактичних закладів із бюджетних установ в суб’єкти некомерційного господарювання, що працюють без бюджетного фінансування як неприбуткові підприємства на підставі договорів, в тому числі за державним замовленням. А перед тим ним було опубліковано ряд статей з цього приводу.

Далі В.М. Пашков у своїй монографії «Проблеми правового регулювання відносин у сфері охорони здоров’я», виданій компанією «МОРІОН» у 2009 р., надав правове обґрунтування порядку перетворення медичних закладів із бюджетних установ у суб’єкти некомерційного господарювання та передбачав можливість існування медичних закладів як суб’єктів підприємницької діяльності за умови їх створення саме як суб’єктів приватного права, акцентуючи увагу на договорах державного замовлення на медичне обслуговування.

Іншими словами, на думку авторів, державні та комунальні медичні заклади повинні стати саме некомерційними суб’єктами господарювання, а якщо фізичні особи або підприємницькі товариства бажають отримувати прибуток в процесі здійснення медичної діяльності, то, будь ласка, створюйте самостійно медичний заклад, а держава не має цьому перешкоджати. В принципі на сьогодні теоретично так все і відбувається.

Більше того, В.М. Рудий спільно з директором Департаменту охорони здоров’я Полтавської облдержадміністрації В.П. Лисаком із залученням окремих вчених-правознавців здійснили заходи щодо втілення в життя цих напрацювань. Тобто в Полтавській обл. вже запроваджувалися такі напрацювання, зокрема окремі територіальні громади ухвалювали рішення щодо перетворення лікарняних закладів у некомерційні підприємства.

Ці реформи запроваджувалися на виконання проекту ЄС «Фінансування та управління у сфері охорони здоров’я в Україні». Керівником проекту був Антоніс Малагардіс.

На підставі цього документа та результатів його апробації було видано 12 посібників із роз’ясненням та покроковим алгоритмом кожної дії.

Важливим є те, що, враховуючи досвід країн ЄС, керівником проекту була запропонована дещо інша модель реформування системи охорони здоров’я, ніж та, що була запропонована сьогодні Урядом України.

Так, автори проекту ЄС в посібнику № 1 «Стратегія реформи фінансування та управління у системі охорони здоров’я в Україні» зазначали наступне: «Ключові стратегії, що були покладені в основу цих напрацювань, передбачають рекомендації щодо зміни господарсько-правового статусу центральних районних лікарень (перетворення їх з бюджетних установ на комунальні комерційні підприємства, які перебувають у спільній комунальній власності територіальних громад відповідних районів) та зміни порядку фінансування цих медичних закладів, що полягають у переході від традиційної поки що для України практики їх утримання за рахунок бюджетних коштів у рамках жорстокого постатейного кошторису до укладення договорів про державну закупівлю медичних послуг, що входять до складу «мінімального пакета», безоплатне надання якого має гарантувати громадянам система медичного обслуговування на цьому організаційному рівні».

Рекомендації щодо запровадження цих ключових стратегій доповнювалися низкою пропозицій, що були спрямовані на створення мотивації у постачальника медичних послуг та їх державного замовника до підвищення якості медичного обслуговування населення й водночас налагодження контролю за витратами, а також до ефективного й раціонального використання наявних ресурсів. При цьому, крім вищенаведеного посібника № 1 «Стратегія реформи фінансування та управління у системі охорони здоров’я в Україні», були опубліковані наступні посібники:

№ 2 «Вимоги до розробки стратегічного плану запровадження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування в Україні»;

№ 3 «Законодавчі проблеми автономізації постачальників та запровадження контрактних закупівель медичних послуг в Україні»;

№ 4 «Пропозиції щодо вдосконалення механізму розподілу бюджетних ресурсів у системі охорони здоров’я України»;

№ 5 «Розмежування замовника і постачальника та укладання контрактів на закупівлю медичних послуг»;

№ 6 «Первина медична допомога та запровадження оплати з розрахунку на душу населення»;

№ 7 «Автономізація, закупівля медичних послуг та глобальний бюджет у лікарнях»;

№ 8 «Методологія розрахунку вартості для постачальників медичних послуг в Україні»;

№ 9 «Мінімальні ІТ-вимоги до розбудови інформаційно-комунікаційної підтримки фінансування та управління в сфері медичного обслуговування на національному та регіональному рівнях»;

№ 10 «Роль зв’язків з громадськістю у забезпеченні інформаційного супроводу реформи системи охорони здоров’я в Україні»;

№ 11 «Організація навчання адміністраторів системи охорони здоров’я та менеджерів медичних закладів в Україні»;

№ 12 «Пріоритети управління змінами в галузі охорони здоров’я в Україні».

Головне, на чому необхідно акцентувати увагу, це те, що автори проекту ЄС змогли в рамках діючого законодавства України знайти шляхи наближення системи охорони здоров’я України до передових систем країн ЄС. Більше того, на думку авторів, правова система нашої країни завдяки діючому Господарському кодексу України дозволяє провести необхідні перетворення закладів охорони здоров’я.

Не забули автори проекту ЄС і про діючу Конституцію України, зокрема статтю 49, яка, з одного боку, регламентує, що безоплатна медична допомога надається державними та комунальними закладами охорони здоров’я, з іншого — що державні та комунальні заклади охорони здоров’я не підлягають скороченню. І хоча існує думка, що ця норма здається декларативною, а механізм її реалізації відсутній, все одно вона діє.

Саме опираючись на Конституцію України, в посібнику № 3 (с. 6) зазначається, що проголошення України соціально орієнтованою державою вимагає реформування національної системи охорони здоров’я таким чином, щоб в ній водночас були збалансовані:

  • достатність медичного обслуговування та рівний доступ до нього всіх громадян;
  • макроекономічна ефективність, що полягає у визначенні гранично можливого рівня відрахувань на охорону здоров’я від загальнонаціональних ресурсів;
  • мікроекономічна ефективність, що має на меті поліпшення показників здоров’я населення та задоволення потреб пацієнтів у якісній та доступній медичній допомозі при допустимому з точки зору макроекономічної ефективності системи рівні витрат.

Автори проекту ЄС були впевнені, що за досвідом розвинених країн така реформа може бути здійснена.

Крім того, автори звертали увагу, що ринок охорони здоров’я України, на якому функціонує багато юридичних та фізичних осіб, є дуже різноманітним (посібник № 11, с. 6). Вони нагадують, що в Україні вже існують приватні медичні заклади, приватні сімейні лікарі і стоматологи та діє добровільне медичне страхування; існує розвинена структура лікарняних кас та розгалужена мережа медичних закладів, які діють в рамках паралельних систем, і водночас функціонує велика кількість бюджетних закладів.

Отже, в Україні, як визнають представники ЄС, вже існує велика кількість медичних закладів різних організаційно-правових форм, в тому числі таких, що здійснюють комерційну діяльність. Тому є не зовсім зрозумілою позиція авторів урядового законопроекту щодо реформування охорони здоров’я в частині створення медичних закладів як комерційних підприємств.

Тобто немає сенсу породжувати нові комерційні медичні заклади при наявності відповідного ресурсу.

Так, у м. Комсомольськ Полтавської обл. у 1997 р. було засноване Комунальне підприємство «Комсомольська госпрозрахункова поліклініка». Далі, в порядку проведення експерименту, була організована фінансово-організаційна модель надання первинної медико-санітарної допомоги. Вона передбачала надання безоплатної первинної медико-санітарної допомоги фізичними особами — приватно практикуючими лікарями, що здійснювали діяльність відповідно до отриманих ліцензій.

При цьому правовою підставою надання безоплатної первинної медико-санітарної допомоги цими суб’єктами був договір між замовником, відповідним управлінням охорони здоров’я та приватно практикуючим лікарем.

І зверніть увагу, знову головним елементом виступає договір на медичні послуги. Оплата здійснювалася відповідно до обсягу наданих медичних послуг.

Про хід такого експерименту є дуже багато наукових статей, фактично кожний науковець — організатор охорони здоров’я тим або іншим чином висловив свою точку зору з приводу надання безоплатної первинної медико-санітарної допомоги суб’єктами приватного права.

Цікаво те, що ніхто з виконавців тих нововведень не вимагав і не піднімав питання про внесення змін до Господарського кодексу України щодо необхідності перетворення державних унітарних комерційних підприємств саме в товариства з обмеженою відповідальністю або інше.

Складається враження, що автори законопроекту врахували не досвід країн ЄС, на котрий опиралися автори проекту «Фінансування та управління у сфері охорони здоров’я в Україні», а досвід невідомої країни часів «дикого капіталізму».

Крім того, на мою думку, як автори урядового законопроекту, так і їх опоненти не врахували таку важливу річ, як законодавство про місцеве самоврядування.

В Україні більшість медичних закладів є комунальною власністю, і саме територіальні громади приймають рішення, в якій організаційно-правовій формі можуть існувати ті або інші заклади охорони здоров’я.

Прикладом є Полтавська обл., де вільно створювалися медичні заклади як комунальні підприємства, а не бюджетні установи.

Саме територіальні громади вирішуватимуть, незважаючи на можливість внесення змін в Господарський кодекс України та Основи законодавства України про охорону здоров’я, в якій організаційно-правовій формі будуть існувати медичні заклади — як некомерційні підприємства або як бюджеті установи. Вони ж, у разі необхідності, вирішуватимуть питання приватизації медичних закладів. Знову ж таки, для цього їм не потрібні урядові вказівки. Та важко сказати, яке рішення прийме та або інша територіальна громада в умовах перманентних виборів.

На сьогодні комунальні медичні заклади здійснюють діяльність в рамках статей 140–146 Конституції України та Закону України «Про місцеве самоврядування в Україні».

До речі, частина 1 статті 143 Конституції України наголошує, що територіальні громади села, селища, міста безпосередньо або через утворені ними органи місцевого самоврядування управляють майном, що знаходиться в комунальній власності; затверджують програми соціально-економічного та культурного розвитку й контролюють їх виконання; затверджують бюджети відповідних адміністративно-територіальних одиниць та контролюють їх виконання; встановлюють місцеві податки й збори відповідно до закону; забезпечують проведення місцевих референдумів та реалізацію їх результатів; утворюють, реорганізовують та ліквідовують комунальні підприємства, організації і установи, а також здійснюють контроль за їх діяльністю; вирішують інші питання місцевого значення, віднесені законом до їхньої компетенції.

Тобто на сьогодні, якщо у групи місцевих депутатів або окремого посадовця виникне бажання приватизувати або передати в оренду шматок землі в межах будь-якого лікувального закладу, можливо навіть з цілком добрих намірів, наприклад, з метою будівництва аптеки, звичайно, приватної, то ніяких законодавчих заперечень для цього особисто я не бачу. Більше того, це постійно відбувається, але на це ніхто не звертає уваги або, навпаки, окремі посадовці називають це ніжно й з придихом словом «інвестування». І все, жодних звинувачень не виникає, а людина очікує на нагороду.

Або інший випадок: наприклад, після оптимізації ліжко-місць вивільняться окремі корпуси лікувальних закладів. Хто може заборонити територіальній громаді в особі її органів прийняти рішення про приватизацію або передачу в оренду такого будинку, який колись був частиною медичного закладу? Цікаво те, що такий крок буде цілком виправданим — бюджетних коштів на утримання порожніх будинків просто не вистачає.

Для чого я акцентував увагу на випадках «пов­зучої» приватизації приміщень комунальних закладів охорони здоров’я?

Я звертаю увагу на те, що, незважаючи на будь-які наміри Міністерства охорони здоров’я щодо приватизації закладу охорони здоров’я або навпаки, відповідні рішення прийматимуть саме територіальні громади в особі їх органів. Тобто все буде вирішуватися в рамках статей 140–146 Конституції України та Закону України «Про місцеве самоврядування в Україні». Інша справа — це державні заклади охорони здоров’я, там вже інший порядок приватизації суб’єктів господарювання.

У цьому контексті можна згадати прийняття нової редакції Бюджетного кодексу України, коли було скасовано фінансування охорони здоров’я на рівні бюджетів сіл, їх об’єднань, селищ, міст районного значення. Цей крок не викликав ніякої приватизації фельдшерсько-акушерських пунктів та сільських амбулаторій, а навпаки, на рівні територіальних громад, в основному, були прийняті рішення про передачу приміщень цих закладів у спільну власність територіальних громад районів або області з метою їх подальшої експлуатації за призначенням.

Тобто якщо у МОЗ України і є такі наміри (але у мене щодо цього є великі сумніви), то вони приречені з самого початку у зв’язку з тим, що завдяки «повзучій» приватизації все цікаве вже приватизоване.

Однак, все одно не варто робити помилки минулого, коли раптом більшість державних та комунальних аптек були приватизовані і, як наслідок, виконання багатьох державних програм у сфері охорони здоров’я в окремих регіонах, зокрема щодо забезпечення лікарськими засобами хворих на цукровий діабет, знаходиться під загрозою.

У той же час саме на підставі раніше вказаних мною нормативно-правових актів, а саме статей 140–146 Конституції України та Закону України «Про місцеве самоврядування в Україні», органи місцевого самоврядування можуть перетворити заклади охорони здоров’я, що існують як бюджетні установи, саме в суб’єктів господарювання. І це не потребує внесення доповнень або змін до Господарського кодексу України.

Далі не хотілося б брати на себе роль експертної установи, але, на мою думку, автори урядового законопроекту роблять поширену для нефахівців помилку при тлумаченні окремих дефініцій.

Так, автори документа, у багатьох значеннях використовуючи термін «заклад охорони здоров’я», повністю не розуміють значення цього терміна і, як правило, мають на увазі лише медичні заклади. А, наприклад, аптека — це заклад охорони здоров’я?

Безумовно, так. Як правило, аптека здійснює внутрішньогосподарську діяльність або в рамках юридичної особи, або фізичної особи — підприємця. Про яку організаційно-правову форму може йти мова? Між тим в законопроекті акцентується увага саме на організаційно-правових формах у контексті здійснення діяльності закладами охорони здоров’я.

Тобто необхідно розмежувати окремі дефініції або, навпаки, конкретизувати їх в законодавчому акті.

І головне, про що забули автори законопроекту в своїх намаганнях удосконалити Господарський кодекс України, — вони забули про державне замовлення на надання медичного обслуговування.

Якщо звернути увагу на наукові роботи В.М. Рудого та інших, а також досвід міста Комсомольськ, то головною тезою після перетворення бюджетних установ є все ж таки забезпечення і порядок державного замовлення на медичне обслуговування. Саме на цьому необхідно акцентувати увагу.

На сьогодні державні та комунальні медичні заклади, які одночасно мають статус бюджетних установ і суб’єктів господарювання, враховуючи таке визначення в Бюджетному кодексі України (ст. 2) поняття «бюджетна установа» — органи державної влади, органи місцевого самоврядування, а також організації, створені ними у встановленому порядку, що повністю утримуються за рахунок відповідно державного бюджету чи місцевого бюджету (бюджетні установи є неприбутковими)», обов’язково повинні будуть провести реорганізацію закладів охорони здоров’я як бюджетних установ в неприбуткові підприємства.

У цьому контексті стаття 22 Бюджетного кодексу України визначає, що розпорядник бюджетних коштів може уповноважити одержувача бюджетних коштів на виконання заходів, передбачених бюджетною програмою, та надати йому кошти бюджету (на безповоротній чи поворотній основі) у межах відповідних бюджетних асигнувань. Одержувач бюджетних коштів використовує такі кошти на підставі плану використання бюджетних коштів, що містить розподіл бюджетних асигнувань, затверджених у кошторисі цього розпорядника бюджетних коштів. Критерії визначення одержувача бюджетних коштів встановлюються Кабінетом Міністрів України з урахуванням напрямів, досвіду і результатів діяльності, фінансово-економічного обґрунтування виконання заходів бюджетної програми та застосування договірних умов.

Незрозуміло, які ще повноваження потрібні Уряду та МОЗ зокрема?

Загалом, розглядаючи проект щодо реформування системи охорони здоров’я, виникає питання: «Чи готове Міністерство охорони здоров’я до запровадження цих реформ?». Чому виникає це питання? Його підказує логіка подій, що виникають в самому Міністерстві. На жаль, дії керівництва МОЗ свідчать про деяку фахову необізнаність.

Таким чином, автори урядового законопроекту, в принципі підтримуючи вірну концепцію, в зв’язку з відсутністю наукового та практичного досвіду створили проект документа, який жодним чином не вирішує проблем реформування сфери охорони здоров’я, зокрема ними:

  • не повністю враховані вимоги статті 49 Конституції України (мені особисто незрозуміло, як засноване державою або територіальною громадою комерційне підприємство, основ­ною метою діяльності якого буде отримання прибутку, буде здійснювати підприємницьку діяльність з лікування хворих за рахунок тієї ж держави або територіальної громади?);
  • запропоноване внесення змін до Господарського кодексу України з метою проведення перетворення медичних закладів, що діють як бюджетні установи, в суб’єктів господарювання без будь-якої потреби (приклади заснування та здійснення діяльності такими закладами дається вище);
  • не враховані вимоги статей 140–146 Конституції України та Закону України «Про місцеве самоврядування в Україні» щодо діяльності комунальних закладів охорони здоров’я;
  • не врахований досвід заснування та здійснення діяльності комунальними закладами охорони здоров’я як підприємствами;
  • проігнорований практичний досвід надання безоплатної медичної допомоги суб’єктами приватного права, фізичними особами — приватно практикуючими лікарями;
  • не досліджене питання щодо фінансування закладів охорони здоров’я, що втратять статус бюджетних установ: яка форма оплати — через державне замовлення чи через відшкодування витрат;
  • не проаналізований досвід авторів проекту ЄС «Фінансування та управління у сфері охорони здоров’я в Україні».

Але ці помилки можна було б залишити без уваги, якби автори урядового законопроекту запропонували дійсно ті зміни, без яких подальша реформа сфери охорони здоров’я неможлива.

Автори документа запропонували все, що можливо та непотрібно, крім двох дійсно необхідних законодавчих пропозицій. Про них знає будь-який фахівець медичного права або практичний працівник, що брав участь у проаналізованих пілотних проектах.

Віталій Пашков,
доктор юридичних наук

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи