Додаток 3 до Правил зберігання та проведення контролю якості лікарських засобів у лікувально-профілактичних закладах (пункт 3 розділу VI)

_______________________________________________________________________________________

(центральний орган виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів)

_______________________________________________________________________________________

(територіальний орган центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів)

АКТ
відбору зразків лікарських засобів для лабораторного аналізу їх якості

__________________________________________________________________(місце відбору зразків — найменування та адреса підрозділу, лікувально-профілактичного закладу) ____ __________________ ____ року
Посадовою(ими) особою(ами) _________________________________________________________________________ центрального органу (посада) виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів/територіального органу центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів,________________________________________________________________________________________________________________________________________(прізвище, ім’я, по батькові) на підставі рішення ___________________________________________________________________________________________________________________(наказ, розпорядження) керівника _____________________________________________________________________________________________________________________________територіального органу центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів, _____________________________________________________________________________________________________________від ____ __________________ ____ року № _____проведено в __________________________________________________________________________________________________________________________(місце провадження господарської діяльності) у присутності________________________________________________________________________________________________________________________________________(посада, прізвище, ініціали представника лікувально-профілактичного закладу) відбір зразків лікарських засобів для лабораторних досліджень їх якості:________________________________________________________________________________________________________________________________________
№ з/п Найменування лікарського засобу (фірма-виробник, країна) Номер серії Від кого надійшли лікарські засоби (найменування постачальника, номер і дата документа, кількість лікарських засобів) Кількість відібраних
зразків
Вартість Загальна кількість лікарських засобів на день перевірки Примітка
1 2 3 4 5 6 7 8
Додаток: завірені печаткою (за її наявності) та підписом керівника лікувально-профілактичного закладу копії сертифіката якості виробника та накладних на лікарські засоби, що відбираються.
Посадова(і) особа(и) центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів/територіального органу центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів ______________

(підпис)

_________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

Представник(и) суб’єкта господарювання ______________

(підпис)

_________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

______________

(підпис)

_________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

Акт складено у _____ прим.

Цікава інформація для Вас: