_______________________________________________________________________________________
(центральний орган виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів)
_______________________________________________________________________________________
(територіальний орган центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів)
АКТ
відбору зразків лікарських засобів для лабораторного аналізу їх якості
| __________________________________________________________________(місце відбору зразків — найменування та адреса підрозділу, лікувально-профілактичного закладу) | ____ __________________ ____ року |
| Посадовою(ими) особою(ами) _________________________________________________________________________ центрального органу (посада) виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів/територіального органу центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів,________________________________________________________________________________________________________________________________________(прізвище, ім’я, по батькові) на підставі рішення ___________________________________________________________________________________________________________________(наказ, розпорядження) керівника _____________________________________________________________________________________________________________________________територіального органу центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів, _____________________________________________________________________________________________________________від ____ __________________ ____ року № _____проведено в __________________________________________________________________________________________________________________________(місце провадження господарської діяльності) у присутності________________________________________________________________________________________________________________________________________(посада, прізвище, ініціали представника лікувально-профілактичного закладу) відбір зразків лікарських засобів для лабораторних досліджень їх якості:________________________________________________________________________________________________________________________________________ | |
| № з/п | Найменування лікарського засобу (фірма-виробник, країна) | Номер серії | Від кого надійшли лікарські засоби (найменування постачальника, номер і дата документа, кількість лікарських засобів) | Кількість відібраних зразків |
Вартість | Загальна кількість лікарських засобів на день перевірки | Примітка |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| Додаток: завірені печаткою (за її наявності) та підписом керівника лікувально-профілактичного закладу копії сертифіката якості виробника та накладних на лікарські засоби, що відбираються. | |||||||
| Посадова(і) особа(и) центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів/територіального органу центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів | ______________
(підпис) |
_________________________
(прізвище, ім’я, по батькові) |
| Представник(и) суб’єкта господарювання | ______________
(підпис) |
_________________________
(прізвище, ім’я, по батькові) |
| ______________
(підпис) |
_________________________
(прізвище, ім’я, по батькові) |
Акт складено у _____ прим.