Лечение гриппа: дороги столбовые и прочие

Путеводителем автору служила электронная версия «MedicinesComplete», опубликованная «Pharmaceutical Press», издательским подразделением Королевского фармацевтического общества Великобритании (Royal Pharmaceutical Society of Great Britain). Последнее является соиздателем одного из самых популярных в медицинском мире источников информации для врачей и фармацевтов — Британского национального формуляра (British National Formulary — BNF). Помимо BNF, «MedicinesComplete» публикует еще 11 крупных изданий о лекарственных средствах, эксципиентах, диетических добавках и пр., в том числе самые свежие рекомендации по назначению, отпуску и применению лекарственных средств, клинические руководства. Важнейшей составляющей «MedicinesComplete» является «Martindale: The Complete Drug Reference» — энциклопедия фармакотерапии, впервые опубликованная 120 лет тому назад. Содержащая информацию со всего мира, создаваемая редакционным коллективом Королевского фармацевтического общества Великобритании, она содержит свыше 6300 монографий о лекарственных средствах, сведения о 149 000 препаратов и 14 700 производителей.

Что дало автору обращение к «Martindale» (кстати, это слово переводится как «долина ласточек»)? Конечно, доступность таких трудов благодаря интернету не может не порадовать, но какое-то личное открытие о лечении гриппа не состоялось и с помощью ласточкиных крыльев из «Martindale». Поиск по АТС-кодам, ключевым словам «грипп», «противовирусные средства», «иммуностимуляторы», «иммуномодуляторы» и их сочетаниям позволил выявить применительно к профилактике гриппа в основном информацию о хорошо известных и изученных препаратах — циклических аминах (римантадин и пр.) и ингибиторах нейраминидазы (осельтамивир и занамивир). Есть еще сравнительно небольшой фрагмент сведений о препаратах, имеющих отношение только к локальным рынкам, — к примеру, применяемый при респираторных инфекциях иммуностимулятор пидотимод (Италия, Мексика) и мороксидина гидрохлорид, входящий в состав комбинированных противопростудных и противогриппозных средств (Мексика, Гонконг, ЮАР).

Да, что касается противовирусных средств, ВОЗ также сообщает именно о четверке, которую составляют римантадин, амантадин, осельтамивир и занамивир. Отмечено, что они являются важным дополнением к вакцинации, но не заменяют ее. Представители нового класса ингибиторов нейраминидазы дороги и недоступны во многих странах, отмечено в информационном листке. Однако, несмотря на явное в других случаях тяготение ВОЗ к аргументации в пользу более дешевых альтернатив, на этот раз о других группах препаратов для лечения гриппа речь не идет (www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en).

Что самое полезное для наших целей можно почерпнуть из статьи о гриппе в «Martindale» (публикуется под редакцией Sean Sweetman, 2007)? Наиболее эффективным способом предупреждения заболевания гриппом является вакцинация. ВОЗ рекомендует вакцинировать людей пожилого возраста и тех, у кого высок риск развития осложнений гриппа. Аналогичные рекомендации действуют в США и Великобритании. У здоровых взрослых защитная эффективность вакцинации составляет 50–80%, а иммунизация людей пожилого возраста снижает риск развития серьезных осложнений и смерти на 75–80%.

Проблема, связанная с применением римантадина и амантадина, при всей их высокой эффективности, — быстрое развитие резистентности вирусов с последующим распространением резистентных вирусов, а также риск развития серьезных поражений ЦНС. Занамивир (в форме порошка для ингаляций) и осельтамивир, согласно данным клинических исследований с участием здоровых взрослых, предупреждают развитие гриппозной инфекции, вызванной вирусами типа А и В, примерно у 80% пациентов. Препарат осельтамивира в США и ЕС разрешен к применению для лечения и профилактики гриппа у детей в возрасте старше 1 года. Только осельтамивир рекомендован Национальным институтом качества медицинской помощи (National Institute for Clinical Excellence) для постконтактной профилактики у пациентов в возрасте 13 лет и старше в случае высокого риска осложнений гриппа. Это означает, что его стоимость возмещается пациентам. Ни одно из противовирусных средств не рекомендовано для сезонной профилактики гриппа. Согласно исследованиям in vivo ингибиторы нейраминидазы эффективны и в отношении птичьего гриппа, поэтому их можно применять для профилактики и лечения заболевания, вызванного вирусом типа H5N1.

Предпринятый в «Martindale» и на www.pubmed.gov поиск позволил заключить, что применение иммуностимуляторов/модуляторов для монотерапии или профилактики гриппа в последнее время изучалось преимущественно на постсоветском пространстве, а на Западе их пытаются использовать для усиления иммунного ответа на введение вакцин.

Что еще интересного в свежих информационных источниках? В «Medscape» 22 марта была опубликована статья, адресованная среднему медицинскому персоналу, о лечении гриппа в домашних условиях. Она в очередной раз напомнила об особенностях отечественной медицинской тактики при гипертермии: дача препаратов в сравнительно невысоких дозах и частое применение инъекционных форм. Так, парацетамол или ибупрофен взрослым рекомендуют принимать в дозах 650 и 400 мг соответственно каждые 4—6 ч (но не чаще, чем 5 и 4 раза в сутки соответственно). Если же температура тела высокая (более 39,5 °С) или в результате приема указанных лекарственных средств каждые 4–6 ч не снизилась ниже 38,6 °С, рекомендуют чередовать парацетамол и ибупрофен, принимая то один, то другой препарат каждые 3 ч.

Итак, как в любом деле, в тактике лечения гриппа есть mainstream — основное направление, господствующая тенденция, рекомендуемая ВОЗ, экспертными организациями и органами здравоохранения разных стран, и некие менее изученные, не так широко известные концепции. Последние, однако, не запрещены, не отвергнуты и могут быть весьма ценными, перспективными. К цели можно добраться разными путями: мощеной дорогой или тропинкой (последней может быть быстрее и удобнее). Оставляя язык иносказаний — для многих важно быть осведомленными и принимать решения с учетом информации из разных источников, взвесив максимальное количество «за» и «против». n

Александр Ерофеев