Проект Закону України «Про фінансування охорони здоров’я та загальнообов’язкове медичне страхування в Україні»

ВЕРХОВНА РАДА УКРАЇНИ

Відповідно до статті 93 Конституції України, статті 12 Закону України «Про статус народного депутата України» в порядку законодавчої ініціативи вносимо на розгляд Верховної Ради України проект Закону України «Про фінансування охорони здоров’я та загальнообов’язкове медичне страхування в Україні».

Доповідати зазначений законопроект на пленарному засіданні Верховної Ради України буде народний депутат України Шипко А.Ф.

Народні депутати УкраїниА.Ф. Шипко

 Т.Д. Бахтеєва

 О.В. Кужель

 В.О. Дубіль

 О.В. Ляшко

 І.О. Єфремова

 В.В. Карпунцов

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
до проекту Закону України «Про фінансування охорони здоров’я та загальнообов’язкове медичне страхування в Україні»

1. Обґрунтування необхідності прийняття законопроекту

Охорона здоров’я є одним з найголовніших чинників забезпечення добробуту населення, а також формування передумов для відтворення та розвитку людського потенціалу країни.

Здоров’я українців залишає бажати кращого. У нашого населення високі показники захворюваності, смертності та інвалідності, особливо від неінфекційних захворювань, таких як рак, серцево-судинні захворювання, хвороби обміну речовин, інші. Тривожні цифри показують, що переважна більшість українців не отримують своєчасної, ефективної та якісної допомоги на рівні цивілізованих країн. Люди відчувають себе незахищеними державою і розраховують тільки на власні сили: українці власними коштами фінансують систему охорони здоров’я на 60%, держава — на 40% (за 2017 рік згідно Національним рахункам охорони здоров’я домогосподарства витратили на охорону здоров’я більш ніж 109 млрд грн). В результаті медична допомога для українців стала катастрофічно недоступною економічно та фізично. А це — становить реальну загрозу генофонду нації, національній безпеці.

Охорона здоров’я хронічно недофінансовувалася десятиліттями. Неефективний бюджетний механізм її функціонування та високий рівень корупції та хабарництва призвели до фактичного розвалу галузі, яка вже не може забезпечити потреби населення.

Через непослідовну політику в охороні здоров’я накопичилась низка проблем — організаційні, правові, фінансові, управлінські, економічні, структурні, кадрові, інформаційні складові є дискоординованими та мають різний ступінь модернізації або деградації. Існують значні внутрішньорегіональні відмінності. Корупція та хабарництво, спричинена головним чином дефіцитом фінансуванням, стала явищем системним.

Формально, держава повинна забезпечити універсальний доступ до необхідної медичної допомоги, яка повинна надаватися безоплатно в державних та комунальних закладах охорони здоров’я, але, фактично протягом десятиліть громадяни були незахищені від катастрофічного фінансового зубожіння через витрати на охорону здоров’я у випадку хвороби.

Мережа закладів охорони здоров’я не відповідає потребам населення через технологічну відсталість і недосконалу інфраструктуру. Практично відсутні такі сектори медичного обслуговування як медико-соціальний та паліативний/хоспісний, медична реабілітація тощо.

Доступність до якісної первинної медичної допомоги залишається низькою, особливо у сільській місцевості. Значна частина громадян, перш за все тих, що проживають у сільській місцевості та малих містах, не мають фізичного (вчасного) доступу до якісного та комплексного інтенсивного лікування, у т.ч. при гострих станах і захворюваннях.

Протиріччя в галузі охорони здоров’я тільки поглиблюються, а фінансове навантаження на громадян збільшується. Так у 2017 році з власних кишень українці заплатили за медичні послуги і ліки на 46% більше, ніж в 2015 році (74,7 млрд грн) та на 25% більше ніж в 2016 році (87,1 млрд грн).

В Україні на сьогодні існує система медичного забезпечення, заснованого на перерозподілі органами державної влади та місцевого самоврядування податкових надходжень на користь медичного забезпечення. Однак, така система фінансування не в змозі, не тільки забезпечити достатньо фінансів для забезпечення якісного лікування, але й ефективно використати ці кошти.

Неефективна система фінансового забезпечення охорони здоров’я не дає змоги проводити трансформацію та модернізацію системи надання медичної допомоги (медичних послуг) відповідно до потреб населення та забезпечує стійкість неефективності сьогоднішньої системи охорони здоров’я в цілому за рахунок використання бюджетних коштів та відвертого антиконституційного домінування залучення коштів самих пацієнтів, що за даними Національних рахунків значно перевищують міжнародні норми (витрати домогосподарств більше 40% — це катастрофічний стан галузі). Така ситуація приводить до недоступності медичної допомоги громадян вже протягом десятиліть.

Додатково, на неефективність системи фінансування впливає той факт, що не дотримується принцип багатоканальності фінансування та диверсифікації ризиків системи — система фінансування охорони здоров’я в Україні, яка де факто склалася на сьогодні в основному залежить від сплачених податків, функціонує незалежно від приватних витрат громадян.

Саме тому реальні зміни та реальне реформування системи охорони здоров’я в Україні повинно розпочатися зі створення кардинально нового механізму функціонування медицини — бюджетно-страхового механізму фінансування охорони здоров’я в Україні.

Проектом закону пропонується створити якісно нову систему фінансування, яка повинна надати у розпорядження системи охорони здоров’я додаткові та достатні фінансові ресурси, а також встановити відповідні правила та фінансові принципи для надавачів медичних послуг, що зможуть забезпечити гарантії̈ щодо рівного доступу всіх громадян до повного, необхідного та достатнього обсягу медичної допомоги (медичних послуг) належної якості.

Саме тому, одним з головних завдань системи фінансування охорони здоров’я стає формування механізму збору, акумулювання та ринкового розподілу фінансових ресурсів, який зможе забезпечити повноцінне функціонування системи надання безоплатної медичної допомоги (медичних послуг), забезпечить її гарантованість, якість та доступність.

Другим головним завданням держави у фінансуванні охорони здоров’я є зменшення фінансового тягаря витрат домогосподарств на лікування до посильного для них рівня. Це зможе запобігти недотриманню державою соціальних стандартів та запобігти банкрутств домогосподарств, пов’язаних з хворобами одного із їх членів, забезпечить фінансову та фізичну доступність медичної допомоги (медичних послуг), підвищить добробут громадян.

Зважаючи на міжнародний досвід розвитку та функціонування систем охорони здоров’я, рекомендації ВООЗ, оцінку і результат існуючої системи охорони здоров’я в Україні, а також враховуючи, історико-культурні та соціально-політичні особливості і фінансово-економічний стан розвитку держави, доцільним та ефективним є перехід до багатоканального фінансування системи охорони здоров’я, базою якої стане бюджетно–страхова модель фінансування (Програма державних гарантій медичного обслуговування населення), з обов’язковим гармонійним використанням всіх інших наявних фінансових джерел (як бюджетних, так і приватних):

базового фінансування за рахунок асигнувань державного та місцевих бюджетів (Базова програма медичного забезпечення — як перша складова Програми державних гарантій);

коштів системи загальнообов’язкового медичного страхування за рахунок позабюджетних обов’язкових страхових внесків за працюючих та непрацюючих громадян (Програма загальнообов’язкового медичного страхування — як друга складова Програми державних гарантій);

додаткового позабюджетного фінансування через механізми добровільного медичного страхування;

коштів громадян на рівні додаткового попиту, а також благодійної допомоги та інших не заборонених законодавством форм фінансування.

Запровадження загальнообов’язкового медичного страхування, як другого потужного джерела фінансування охорони здоров’я, дозволить акумулювати грошові кошти зібраних за рахунок страхових платежів на спеціальних рахунках у банках, уповноважених державою, під контролем Уповноваженого органу та Національного банку України. Ці кошти будуть спрямовуватися виключно на оплату безоплатної медичної допомоги (медичних послуг), наданих громадянам.

Запропонована система забезпечить ведення об’єктивної статистики в галузі охорони здоров’я, дозволить визначити та задовольнити реальні потреби на медичні послуги у системі охорони здоров’я, забезпечить жорсткий та дієвий контроль держави за фінансовим забезпеченням та цільовим використанням коштів системи надання медичної допомоги (медичних послуг) в цілому — Держава в особі Кабінету Міністрів та Уповноваженого органу, здійснюватиме повний контроль за системою загальнообов’язкового медичного страхування, за роботою її суб’єктів, за рухом коштів.

Контроль Уповноваженого органу та страхових організацій за якістю та обсягами наданих медичних послуг, передбачений законопроектом, сприятиме забезпеченню прав громадян України на якісну медичну послугу в охороні здоров’я.

2. Мета та завдання законопроекту

Метою законопроекту є забезпечення конституційних гарантії на безоплатну медичну допомогу та її доступність для всіх громадянам в необхідних, достатніх обсягах належного рівня якості за національними медико-економічними стандартами, і, як наслідок зниження тягаря витрат громадян на своє здоров’я власним коштом, детінізація обігу коштів «з кишені» громадян в охороні здоров’я.

Завданнями законопроекту є:

1) забезпечення стійкого та диверсифікованого фінансування надання громадянам гарантованого рівня надання безоплатної медичної допомоги (медичних послуг) у необхідному обсязі та належної якості;

2) створення багатоканальної системи фінансування охорони здоров’я, основою якої є бюджетно-страхова модель фінансування;

3) запровадження загальнообов’язкового медичного страхування як одного з механізмів забезпечення гарантій конституційних прав громадян України на медичну допомогу(медичні послуги);

4) встановлення ефективної системи контролю за накопиченням та цільовим використанням коштів системи фінансування охорони здоров’я та загальнообов’язкового медичного страхування;

5) створення механізму контролю за якістю медичних послуг та їх відповідністю потребам пацієнтів.

3. Загальна характеристика та основні положення законопроекту

Законопроект визначає правові та економічні принципи, а також організаційні та фінансові механізми фінансування системи охорони здоров’я загалом та здійснення загальнообов’язкового медичного страхування в Україні.

Передбачено впровадження Програми державних гарантій, яка включає в себе Базову програму медичного забезпечення та Програму загальнообов’язкового медичного страхування (ЗОМС).

Базова програма медичного забезпечення фінансується за рахунок асигнувань з державного та місцевих бюджетів, та забезпечує життєзабезпечуючий рівень (екстрена медична допомога, соціальний рівень паліативної, державні та місцеві програми типу СНІД-туберкульоз, інші невідкладні загальнодержавні заходи) та частково здоров’язберігаючий рівень

Загальнообов’язкове медичне страхування є формою фінансового забезпечення витрат населення України, що можуть бути понесені на лікування, діагностику, профілактику, реабілітацію, забезпечення медичними препаратами тощо у разі хвороби, нещасного випадку, в межах, визначених договором та програмою загальнообов’язкового медичного страхування, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати страхувальниками страхових платежів (страхових внесків, страхових премій), отримання доходів від розміщення коштів цих фондів та з інших, передбачених цим законом джерел. Програма загальнообов’язкового медичного страхування забезпечує здоров’язберігаючий рівень надання медичної допомоги (медичних послуг) всім за розрахованими медико-економічними стандартами на базі національних клінічних протоколів.

Застрахованими особами, відповідно до законопроекту, мають бути всі громадяни України, а також іноземні громадяни та особи без громадянства, які постійно проживають на території України. Страхові внески за працюючих осіб сплачують роботодавці та інші прирівняні до них особи, за непрацюючих — органи місцевого самоврядування.

Введення дефініцій «життєзабезпечуючий рівень медичної допомоги» та «здо­ров’я­зберігаючий рівень медичної допомоги» створюються законодавчі умови для:

А) розмежування фінансових потоків та механізмів гарантування державою конституційного права громадян на безоплатну медичну допомогу. Частина гарантій держави на безоплатну медичну допомогу за рахунок державного бюджету (зібраних податків), фінансується і забезпечується за нормативними розрахунками на кількість населення, а не за надані послуги. В свою чергу друга частина гарантій держави на безоплатну медичну допомогу та медичне страхування («гроші йдуть за пацієнтом» в межах програми загальнообов’язкового медичного страхування). Всі інші послуги — добровільне медичне страхування, платні послуги, благодійність, тощо.

Б) визначення та впровадження стандартів надання медичної допомоги (медичних послуг), фінансової стійкості системи фінансування охорони здоров’я і загальнообов’язкового медичного страхування, як її складової, на основі еквівалентності забезпечення грошовим коштам системи.

В) формування економічних підходів оцінки надання медичної допомоги (медичних послуг), їх ефективності та доцільності.

Законопроектом передбачено вимоги до страховиків, що працюють в системі загальнообов’язкового медичного страхування (надалі — ЗОМС), в тому числі до їх фінансового стану, можливості забезпечити організацію та фінансування медичної допомоги (медичних послуг) на всій території України, акредитації їх в Уповноваженому органі та підключення до інформаційної системи ЗОМС.

Інформаційна система ЗОМС гарантує прозорість здійснення загальнообов’язкового медичного страхування, оскільки в електронній системі (до якої підключені страховики, заклади охорони здоров’я, Уповноважений орган та Резервний Фонд ЗОМС) функціонує інформація про зібрані страхові платежі, надані медичні послуги та здійснені страхові виплати, використання коштів закладами охорони здоров’я, що є ефективним механізмом запобігання корупції, нецільовому використанню коштів та шахрайству (процессінговий механізм).

Для забезпечення стійкості фінансової системи ЗОМС та гарантованого виконання договорів страхування, законопроектом передбачено:

• створення Резервного Фонду ЗОМС за рахунок відрахувань із зібраних страхових платежів, з якого здійснюються виплати у випадку вичерпання коштів страхових резервів страховика;
• законодавче визначення розміру витрат на ведення справи за договорами ЗОМС, тобто, коштів, які є доходом страховика;
• накопичення коштів страхових платежів за договорами ЗОМС виключно на спеціальних рахунках, що перебувають під контролем Уповноваженого органу та Національного банку;
• встановлення контролю Уповноваженого органу за цільовим використанням коштів страхових резервів страховиками та страхових виплат закладам охорони здоров’я.

Законопроектом передбачено створення системи контролю за наданням та якістю медичних послуг закладами охорони здоров’я шляхом проведення медико-економічного контролю, медико-економічної експертизи та експертизи якості медичної допомоги. Право на замовлення експертизи має як страховики та Уповноважений орган, так і заклад охорони здоров’я.

4. Стан нормативно-правової бази у цій сфері правового регулювання

Нормативно-правова база у цій сфері регулюється Конституцією України, Основами законодавства України про охорону здоров’я, законом України «Про страхування».

У разі прийняття зазначеного законопроекту виникає необхідність в розробці підзаконних актів з питань, передбачених законопроектом.

5. Фінансово-економічне обґрунтування

Світові системи охорони здоров’я, які прагнуть забезпечення високого рівня гарантування медичної допомоги, побудовані на економічно виважених принципах багатоканального фінансування (державного, медичного страхування, платні послуги за додатковий попит, благодійність та інше). Одним із основних додаткових цільових джерел фінансування є запровадження загальнообов’язкового медичного страхування (використовується в Нідерландах, Німеччині, Франції, Ізраїлі, Росії, США у тому чи іншому ступеню). Такий тип фінансування забезпечує відхід від залишкового принципу фінансування надання медичної допомоги (медичних послуг) системою охорони здоров’я. Цільовий характер загальнообов’язкового медичного страхування надає можливість планування та обґрунтування гарантованого обсягу медичної допомоги (медичних послуг). Цей законопроект враховуює світовий досвід та особливості України, можливостей її бюджету, стану системи охорони здоров’я, існуючі взаємовідносини між всіма сторонами. Розподіл джерел фінансування системи охорони здоров’я за переконанням авторів законопроекту має бути наступним:

• частка коштів державного бюджету та коштів фондів соціального страхування — до 30%;
• частка коштів місцевих бюджетів — до 10%;
• позабюджетні кошти загальнообов’язкового медичного страхування — 50–60%;
• приватні кошти громадян (кошти добровільного медичного страхування, благодійних фондів та міжнародної допомоги) — до 15%.

За рахунок асигнувань державного та місцевого бюджетів фінансуються Базова програма (програми та заходи по закупівлі лікарських засобів та медичних виробів за окремими напрямами, медична наука, програми підготовки кадрів, тощо; система громадського здоров’я; система екстреної медичної допомоги; первинна медична допомога, забезпечення роботи ЦОВВ і інших напрямів. З коштів загальнообов’язкового медичного страхування фінансується Програма загальнообов’язкового медичного страхування, а це надання вторинного, третинного рівнів медичної допомоги, частково первинного. За приватні кошти фінансується надання окремих видів медичних послуг рівня додаткового попиту.

Законопроектом розмежовуються функції замовника (держава, місцева влада) і постачальника медичних послуг (заклади охорони здоров’я) шляхом введення в систему взаємовідносин незалежних інституцій (страховиків), які діють в інтересах застрахованих осіб (пацієнтів), закуповують (проводять страхові виплати) за рахунок сформованих страхових резервів (національний пул коштів системи загальнообов’язкового медичного страхування) на основі єдиних тарифів, стандартів, обсягів та якості медичних послуг. Всі суб’єкти системи (реєстри та бази), формування страхових резервів, рух коштів та цільове їх використання відбувається в єдиній автоматизованій інформаційній системі і контролюється Уповноваженим органом держави (Національна медична страхова агенція).

Законопроектом встановлюється обов’язок Кабінету Міністрів за поданням уповноваженого органу затверджувати Програму державних гарантій (Базову програму та Програму загальнообов’язкового медичного страхування), бюджет охорони здоров’я, страховий внесок, тарифи за медичні послуги, стандарти та обсяги медичної допомоги (медичних послуг) та подавати на прийняття її Верховною Радою.

Законом не встановлюються розміри страхових внесків, які мають затверджуватися щорічно Кабінетом Міністрів та прийматися Верховною Радою України разом з Програмою державних гарантій. Тому остаточні розрахунки будуть проводитись за принципами зазначеними в законопроекті Уповноваженим органом, затверджуватись Кабінетом Міністрів та прийматися Верховною радою України.

Наведемо орієнтовні розрахунки по фінансуванню закладів охорони здоров’я, що надають основну медичну допомогу населенню України на первинному, вторинному та третинному рівнях.

Прогноз офіційного ВВП України на 2018 рік — 3 247,7 млрд грн. Значить щоб забезпечити фінансування охорони здоров’я в розмірі 6% ВВП треба закласти 195 млрд грн. Але це суттєво занижена оцінка потреби у фінансуванні, оскільки реальний рівень ВВП країни (з урахуванням частки тіньової економіки, яка за оцінками МВФ становить понад 44%) значно вищій.

Загальна усереднена оцінка потреби в фінансуванні системи охорони здоров’я України станом на 2018 рік становить 210–218 млрд грн.

При цьому оціночна потреба в фінансуванні централізованих програм і заходів становить мінімум 16 млрд грн. Фінансування системи громадського здоров’я — 4 млрд. Фінансування системи екстреної медичної допомоги — 6 млрд. Фінансування системи первинної медичної допомоги — 29 млрд.

Фінансування вторинного і третинного рівнів медичної допомоги — 138 млрд грн.

Виходячи з цього для побудови ефективної системи фінансування охорони здоров’я з залученням загальнобов’язкового медичного страхування система ЗОМС повинна забезпечити фінансування не менше 138 млрд гривень.

Розглянемо фінансові показники системи ЗОМС, які дозволять зібрати необхідний обсяг коштів.

При визначенні механізму збору коштів до системи ЗОМС і величини місячного страхового платежу будемо використовувати наступні початкові умови:

А) Населення України. Реальне населення України — 38,8 млн, економічно активне населення — 17,9 млн; кількість безробітних — 1,7 млн, зайняте населення — 16,2 млн.

Б) Необхідний рівень охоплення системою ЗОМС — 90%. Для всього населення це означає охоплення медичною страховкою 34,9 млн осіб, для зайнятого населення — 14,6 млн.

У 2017 році загальний обсяг доходу, на який нараховувався ЄСВ, склав 829,074 млрд грн. При цьому загальний обсяг збору ЄСВ склав 180,8 млрд грн. Це відповідає середній ставці ЄСВ на рівні 21,8%. При цьому на одного працівника роботодавець заплатив річний внесок в розмірі 17 268 грн.

Виходячи з цих показників, при збереженні існуючого охоплення соціальним страхуванням, формування страхових фондів ЗОМС за рахунок підвищення ЄСВ на 6% дозволило б залучити до системи ЗОМС 49,74 млрд грн на рік. Що складає річний внесок на кожного працюючого в розмірі 4783 грн або 398,56 грн на місяць.

Однак, формування фондів ЗОМС за рахунок процентних нарахувань на дохід працівника призведе до додаткового податкового навантаження на фонд заробітної плати і стимулюватиме роботодавців до свідомого заниження офіційної заробітної плати.

Для забезпечення стабільності надходжень у частині системи обов’язкового медичного страхування пропонується прийняти концепцію наповнення страхових фондів за рахунок постійних місячних страхових платежів на кожну застраховану особу. Для зайнятого населення платежі здійснює роботодавець, для незайнятого — за рахунок асигнувань державного та місцевих бюджетів.

Приймемо верхньою межею місячного платежу рівень, еквівалентний збільшенню ЄСВ на 6%. Що складе 400 грн. Розглянемо сценарії формування страхових фондів системи ЗОМС при кроці редукції 50 грн. (400–350–300).

Найоптимальнішим є варіант з величиною фіксованого місячного страхового платежу в 350–400 грн. (по розрахункам на сьогоднішній день).

Він забезпечує наступні переваги:

• Даний варіант забезпечує додаткове фінансове навантаження на роботодавця нижче, ніж еквівалент збільшення ЄСВ на 6%;
• Величина страхових резервів, які формуватимуться, дозволяє забезпечити необхідний обсяг фінансування системи спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги на рівні 139,25 млрд грн. і більше (95% від загального збору коштів), що вище за мінімально необхідні 138 млрд грн.;
• Загальний обсяг бюджетного фінансування системи охорони здоров‘я за Базовою програмою та Програмою загальнообов’язкового медичного страхування (138,26 млрд грн.) не перевищує показників, визначених КМУ в пояснювальній записці до законопроекту №6327 — на 2019 рік 132,65 млрд, на 2020 рік 163,6 млрд грн.

Таким чином буде забезпечено гарантоване Конституцією право на отримання безоплатної медичної допомоги громадянами відповідно до програми Державних гарантій (що в свою чергу складається з Базової програми та Програми загальнообов’язкового медичного страхування) належного обсягу та якості, збалансує пропозицію та попит на медичні послуги, запровадить здорову конкуренцію серед надавачів медичних послуг, забезпечить доступність медичної допомоги (медичних послуг) для громадян, виведе з тіньового обороту еквівалентні кошти які пацієнти доплачують «з кишені» як «співоплати» за медичну допомогу.

Запроваджені механізми фінансування в системі охорони здоров’я, запропоновані законопроектом, практично зразу після впровадження підвищать, а на протязі 3–5 років зможуть повністю забезпечити населення якісною, доступною, наданою за сучасними стандартами безоплатною медичною допомогою (медичними послугами), приведе до ефективної роботи закладів охорони здоров’я, доведе оплату праці медичних працівників до стандартів прийнятих у всьому цивілізованому світі.

Реалізація законопроекту, окрім формування Уповноваженого органу та реалізації інформаційної системи не потребуватиме додаткового фінансування з державного бюджету.

6. Обґрунтування очікуваних соціально-економічних, правових та інших наслідків застосування закону після його прийняття

Прийняття даного законопроекту та створення ефективної бакатоканальної системи фінансування охорони здоров’я в Україні дозволить у короткостроковій перспективі досягти наступних результатів.

Для людини і суспільства:

1. Доступність, якість і безпека необхідної медичної допомоги. Зменшить тягар особистих видатків громадян на необхідну медичну допомогу (медичні послуги), забезпечить його справедливий розподіл. Збільшить захищеність українців від фінансової катастрофи у разі захворювання та іх добробут.

2. Не менше ніж 80% видатків українців на необхідне медичне обслуговування буде покриватися за рахунок взаємодії консолідованих публічних джерел (бюджет, ЗОМС). Більше ніж 50% видатків на ОЗ (бюджет і ЗОМС) спрямовуються на медичні послуги (медикаменти, технології, сервіс), будуть персоніфікованими, за принципом гроші йдуть за пацієнтом.

Для професіоналів галузі:

1. Не менше ніж 90% медичних працівників задоволені умовами праці/професійної діяльності та власним соціальним статусом. Практично зникла трудова міграція медичних працівників. Випускники медичних ВИШів залишаються працювати в Україні.

2. Медичні працівники отримують справедливий та достойно високий рівень заробітку. Заробіток медичних працівників диференціюється в залежності від рівня кваліфікації, інтенсивності/обсягу та якості виконаної роботи.

3. Документообіг та доступ до спеціальної інформації повністю інформатизовано. Є вільний доступ для професійної інформації.

Для держави:

1. Не менше ніж 70% українців підтримують національну політику охорони здоров’я, створюються передумови для відтворення та розвитку людського потенціалу держави.

2. Висока ефективність функціонування системи охорони здоров’я, прозорі механізми та правила. Галузь охорони здоров’я стає інвестиційно привабливою.

3. Економічна ефективність від збереження здоров’я та працездатності населення України перевищить 150 млрд грн. на рік, у тому числі більше 25 млрд додаткових надходжень до бюджету.

4. Покращання здоров’я населення та зниження інвалідизації та смертності працездатних, у свою чергу, знизить фінансове навантаження на фонди соціального страхування (5–10 млрд грн).

5. Детінізація доходів медичних працівників та перехід до легальних форм оплати за працю, також сприятиме збільшенню доходів до бюджету на рівні 12–30 млрд грн. на рік.

Для регіонів та місцевих громад

1. Сформовані спроможні регіональні мережі надавачів медичних послуг. Забезпечено фізичну доступність до необхідних видів медичних послуг та медичної допомоги необхідної якості при достатньому рівні економічної ефективності їх надання.

2. Реалізуються програми модернізації закладів охорони здоров’я комунальної власності за рахунок достатнього фінансування та залучених приватних інвестиції. За рахунок державно-приватного партнерства функціонує ефективна мережа надавачів медичних послуг як державної і комунальної, так і приватної власності.

3. Забезпечено справедливий розподіл витрат на охорону здоров’я між регіонами та центральною владою, та між окремими територіально-адміністративними одиницями (громадами).

Для бізнесу

1. Роботодавці, укладаючи договори ЗОМС, забезпечують своїх працівників соціально-медичним захистом на зрозумілих та прозорих умовах при наявності відповідальності та контролю якості.

2. Сформовані прозорі правила та механізми функціонування системи медичного обслуговування. Забезпечено визначеність і прогнозованість державної політики охорони здоров’я та прозорість її інвестиційної складової.

3. Створені умови для державно-приватного партнерства у охороні здоров’я. Забезпечено розвиток державно-приватного партнерства в сфері надання медичних послуг, функціонування системи загальнообов’язкового медичного страхування та ін.

4. Забезпечено розвиток добровільного медичного страхування. Не менше ніж 50% громадян мають поліс ДМС, за яким покриваються видатки, не покриті бюджетом і ЗОМС. Загальні обсяги обертів у системі ДМС становлять не менше ніж 10% від частки видатків на охорону здоров’я.

5. Забезпечено модернізацію та інноваційний розвиток системи охорони здоров’я шляхом зростання обсягу і ефективності інвестицій та зростання частки надавачів медичних послуг приватної власності.

Народні депутати УкраїниА.Ф. Шипко

 Т.Д. Бахтеєва

 О.В. Кужель

 В.О. Дубіль

 О.В. Ляшко

 І.О. Єфремова

 В.В. Карпунцов

Проект
зареєстровано в Парламенті
04.10.2018 р. за № 9163

ЗАКОН УКРАЇНИ
Про фінансування охорони здоров’я та загальнообов’язкове медичне страхування в Україні

Цей Закон визначає правові та економічні принципи, а також організаційні та фінансові механізми фінансування системи охорони здоров’я загалом та здійснення загальнообов’язкового медичного страхування в Україні.

Розділ І.

ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

Стаття 1. Визначення термінів

У цьому Законі терміни вживаються в такому значенні:

медична послуга — комплекс спеціальних заходів, спрямованих на надання медичної допомоги, забезпечення ліками та засобами медичного призначення, який здійснюється закладами охорони здоров’я та має вартісну оцінку;

безоплатна медична послуга — медична послуга, що надається пацієнтам без попередньої, поточної або наступної оплати пацієнтами надання такої послуги;

платна медична послуга — послуга, що надається за кошти юридичних та фізичних осіб, вартість якої визначається за згодою сторін;

обсяг медичних послуг — перелік медичних послуг з визначенням їх кількісних, вартісних та якісних показників;

програма державних гарантій медичного обслуговування населення (далі — Програма державних гарантій) — програма, що визначає перелік та обсяг медичних послуг (включаючи медичні вироби) та лікарських засобів, повну оплату надання яких пацієнтам держава гарантує за рахунок коштів Державного та місцевих бюджетів України за Базовою Програмою медичного забезпечення та за Програмою загальнообов’язкового медичного страхування в Україні;

Базова програма державного медичного забезпечення (далі — Базова програма) — складова частина Програми державних гарантій яка, відповідно до Конституції України, гарантує безоплатне отримання фізичними особами медичних послуг в державних та комунальних закладах охорони здоров’я за рахунок коштів Державного та місцевих бюджетів;

Програма загальнообов’язкового медичного страхування (далі — Програма страхування) — складова частина Програми державних гарантій яка, відповідно до Конституції України, гарантує безоплатне отримання фізичними особами медичних послуг в державних та комунальних закладах охорони здоров’я за рахунок коштів системи загальнообов’язкового медичного страхування на умовах і в порядку, встановленому цим Законом;

Уповноважений орган — центральний орган виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері загальнообов’язкового медичного страхування;

страхувальники — особи, які відповідно до цього закону уклали із страховиками договори загальнообов’язкового медичного страхування.

застрахована особа — особа, на користь якої укладено договір про загальнообов’язкове медичне страхування.

життєзабезпечуючий рівень надання медичної допомоги — рівень надання медичної допомоги (екстреної, ургентної, швидкої, невідкладної медичної допомоги, лікування невідкладних станів, захворювань, травм, отруєнь та інших патологічних станів, що загрожують життю пацієнтів), який включає медичні послуги, що забезпечують збереження життєвих функцій людини.

здоров’язберігаючий рівень надання медичної допомоги — це рівень надання медичної допомоги, який включає медичні послуги, спрямовані на збереження здоров’я пацієнтів, лікування захворювань, травм та інших станів, що загрожують здоров’ю та/або працездатності пацієнта;

медико-економічний стандарт — уніфікований документ, що містить сукупність норм, правил і нормативів, а також кількісні та якісні показники (індикатори) надання медичної допомоги (медичних послуг), кількісні та якісні вимоги до діагностичних, лікувальних, профілактичних та реабілітаційних методів надання медичної допомоги (медичних послуг) та їх послідовність, які розробляються з урахуванням національних медичних протоколів (стандартів), затверджені та обов’язкові до виконання в системі загальнообов’язкового медичного страхування та враховують економічні можливості системи загальнообов’язкового медичного страхування;

служба асистансу страховика — структурний або відокремлений підрозділ страховика, що виконує спеціалізовані координаційні, організаційні, консультативно-диспетчерські, транспортні та інші функції, забезпечує взаємодію між закладами охорони здоров’я, страховиками та застрахованими особами з метою отримання застрахованою особою медичних послуг, а також координує дії Застрахованої особи при настанні страхового випадку;

нормативні витрати на ведення справи — частина страхового платежу, що не спрямовується на формування страхових резервів, та є доходом страховика від здійснення діяльності з загальнообов’язкового медичного страхування.

розмір коливань збитковості загальнообов’язкового медичного страхування — показник, що характеризує максимальне відхилення рівня страхових виплат. Рівень страхових виплат розраховується як співвідношення страхових виплат до страхових платежів за заданий період. Рівень виплат та межа розміру коливань збитковості в загальнообов’язковому медичному страхуванні встановлюється Уповноваженим органом.

Інші терміни вживаються у значенні, наведеному у Законах України «Основи законодавства України про охорону здоров’я», «Про фінансові гарантії надання медичної допомоги», «Про страхування», «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг», Бюджетного кодексу, Податкового кодексу України та іншого чинного законодавства.

Стаття 2. Загальні засади законодавства в сфері фінансування охорони здоров’я та загальнообов’язкового медичного страхування

1. Законодавство України у сфері фінансування охорони здоров’я та загальнообов’язкового медичного страхування забезпечує:

• установлення гарантій на отримання громадянами безоплатної медичної допомоги;
• запровадження в Україні бюджетно-страхової моделі системи охорони здоров’я;
• визначення організаційних, правових та економічних засад фінансування охорони здоров’я;
• визначення організаційних і фінансових механізмів здійснення загальнообов’язкового медичного страхування в Україні;
• сприяння ефективному управлінню ресурсами охорони здоров’я;
• сприяння розвитку добровільного медичного страхування та інших джерел фінансування охорони здоров’я в Україні.

Стаття 3. Законодавство України у сфері фінансування охорони здоров’я та загальнообов’язкового медичного страхування

1. Відносини у сфері фінансування охорони здоров’я та загальнообов’язкового медичного страхування регулюються Конституцією України, Законом України «Основи законодавства України про охорону здоров’я», Законом України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», Цивільним кодексом України, Законом України «Про страхування», Законом України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг», Законом України «Про ліцензування видів господарської діяльності», Бюджетним Кодексом України, Податковим Кодексом України, цим Законом, іншими законами України і нормативно-правовими актами, прийнятими відповідно до них.

2. Якщо норми цього Закону передбачають інше, ніж положення інших актів цивільного законодавства України, то застосовуються норми цього Закону.

3. Якщо міжнародним договором України, згода на обов’язковість якого надана Верховною Радою України, встановлено інші правила, ніж ті, що передбачені законодавством України у сфері загальнообов’язкового медичного страхування, то застосовуються правила міжнародного договору.

Стаття 4. Надання медичних послуг

1. Медичні послуги громадянам України, особам без громадянства, іноземним громадянам можуть надаватися безоплатно та за плату.

2. Безоплатні медичні послуги надаються:

• громадянам України, особам без громадянства та іноземним громадянам — за кошти Державного бюджету України та місцевих бюджетів відповідно до Базової програми;
• застрахованим за договорами загальнообов’язкового медичного страхування — за кошти загальнообов’язкового медичного страхування відповідно до Програми страхування;
• Безоплатні медичні послуги надаються в державних, комунальних та інших закладах охорони здоров’я.

3. Платні медичні послуги, можуть надаватися в закладах охорони здоров’я, які належать до державної та комунальної форми власності за кошти добровільного медичного страхування, а також за кошти фізичних та юридичних осіб та інших джерел не заборонених законодавством.

Стаття 5. Рівні надання медичних послуг

1. Життєзабезпечуючий рівень надання медичної допомоги — забезпечується Базовою програмою за принципами та механізмами визначеними цим законом та чинним законодавством.

2. Здоров’язберігаючий рівень надання медичної допомоги — забезпечується частково Базовою програмою та Програмою загальнообов’язкового медичного страхування на принципах та умовах цього закону та чинного законодавства;

3. Рівень додаткового попиту — медичні послуги, що надаються понад Життєзабезпечуючий та Здоров’язберігаючий рівні надання медичної допомоги, і можуть включати надання додаткових медичних послуг та послуг з обслуговування.

Стаття 6. Права та обов’язки пацієнта

1. Пацієнт має право на:

• безоплатну та своєчасну медичну допомогу;
• медичні послуги із дотриманням стандартів якості;
• захист від страждань і болю, які пов’язані із захворюванням та медичним втручанням;
• особисту недоторканність, на інформовану згоду чи відмову від медичного втручання;
• на доступність до якісних медичних послуг;
• медичну таємницю;
• медичну інформацію та нерозголошення інформації про стан його здоров’я;
• свободу вибору лікаря, якщо останній може запропонувати свої послуги;
• свободу вибору методу медичного втручання;
• вибір особи, якій в інтересах пацієнта може бути передана медична інформація;
• проведення медичного консиліуму;
• допуск законних представників, близьких родичів, нотаріуса, адвоката, іншого представника для забезпечення його прав, священнослужителя для відправлення богослужіння та релігійного обряду;
• гідне, чуйне, гуманне та індивідуальне ставлення з боку надавачів медичних послуг;
• ознайомлення та отримання за вимогою пацієнта чи уповноважених ним осіб копій медичних документів, що стосуються стану здоров’я пацієнта;
• конфіденційність його особистого та сімейного життя;
• повагу до його часу;
• безпеку;
• свідому участь у медико-біологічних експериментах;
• скаргу та компенсацію;
• інші права, встановлені законодавством України про охорону здоров’я.

Випадки відмови від отримання медичних послуг повинні бути узгоджені шляхом оформлення інформованої відмови в установленому порядку.

2. Пацієнт має право на отримання медичних послуг в обсягах передбачених Базовою програмою та Програмою страхування, а також за рахунок добровільного медичного страхування або на підставі інших правочинів.

3. Пацієнт зобов’язаний:

• надавати правдиву інформацію про стан свого здоров’я, стан здоров’я третіх осіб, який міг (може) вплинути на стан здоров’я пацієнта та/або населення в цілому;
• після підписання інформованої згоди виконувати медичні приписи, дотримуватись правил внутрішнього розпорядку закладу охорони здоров’я та виконувати вимоги медичних працівників до режиму лікування, медичних призначень тощо;
• отримувати медичну допомогу, у випадках коли обставини не дозволяють отримати згоду пацієнта або його законного представника і коли є реальна загроза його життю;
• виявляти повагу до професійної честі й гідності медичного працівника;
• відшкодувати вартість наданих медичних послуг у разі свідомого нанесення шкоди своєму здоров’ю, тілесних ушкоджень або симуляції захворювання;
• пацієнти, також, несуть інші обов’язки, встановлені законодавством України про охорону здоров’я.

Розділ ІІ.

ФІНАНСУВАННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

Стаття 7. Державна політика фінансування охорони здоров’я

1. Державна політика фінансування охорони здоров’я спрямована на:

• поліпшення здоров’я населення України;
• забезпечення реалізації конституційних прав громадян України на охорону здоров’я, медичне страхування та безоплатну медичну допомогу;
• створення бюджетно-страхової моделі фінансування системи охорони здоров’я України;
• забезпечення справедливості у розподілі суспільних фінансових ресурсів, спрямованих на охорону здоров’я;
• виконання державних цільових програм у системі охорони здоров’я України;
• підвищення якості, доступності та своєчасності надання медичної допомоги населенню;
• створення умов для належного та ефективного фінансування охорони здоров’я;
• створення умов для децентралізації управління та розвитку самостійності закладів охорони здоров’я;
• оптимізацію управління та використання ресурсів охорони здоров’я;
• підвищення рівня соціальної та професійної захищеності медичних працівників;
• посилення зацікавленості та відповідальності громадян за стан свого здоров’я;
• забезпечення розвитку ринкових відносин у медичній галузі;
• надання медичних послуг на конкурентній основі;
• забезпечення добробуту громадян.

Стаття 8. Модель та джерела фінансування охорони здоров’я України

1. В Україні запроваджується багатоканальна бюджетно-страхова модель фінансування охорони здоров’я, яка включає:

• державне медичне забезпечення;
• загальнообов’язкове медичне страхування;
• добровільне страхування;
• інші форми фінансування охорони здоров’я, не заборонені законодавством України.

2. Джерелами фінансування охорони здоров’я України є:

бюджетні кошти за рахунок яких здійснюється фінансування Базової програми;

кошти загальнообов’язкового медичного страхування за рахунок яких здійснюється фінансування Програми страхування;

кошти добровільного страхування, за рахунок яких здійснюється фінансування програм добровільного медичного страхування понад Програму державних гарантій;

кошти юридичних та фізичних осіб, за рахунок яких надаються медичні послуги на рівні Додаткового попиту;

інші кошти не заборонені законодавством (благодійництво, меценатство тощо).

Розділ III.

СИСТЕМА ДЕРЖАВНИХ ГАРАНТІЙ

Стаття 9. Поняття, мета та принципи державних гарантій

1. Система державних гарантій на безоплатні медичні послуги (далі — система державних гарантій) — це сукупність державних заходів і методів бюджетного та позабюджетного фінансування, спрямованих на реалізацію конституційних прав громадян на отримання безоплатної медичної допомоги (медичних послуг), забезпечення ліками та засобами медичного призначення.

2. Метою системи державних гарантій є збереження життя та здоров’я людини, її добробут, попередження і зниження захворюваності, інвалідності та травматизму.

3. Принципами системи державних гарантій є:

• публічно-правове регулювання надання медичних послуг;
• законність та соціальність;
• гарантованість, рівність та солідарність;
• загальнодоступність до якісних медичних послуг, обсяг яких визначається Програмою державних гарантій;
• програмна спрямованість та забезпеченість найбільш суспільно важливих напрямів надання медичної допомоги (медичних послуг) громадянам;
• профілактична спрямованість.

Стаття. 10 Програма державних гарантій

1. Програма державних гарантій є методом реалізації Системи державних гарантій на безоплатні медичні послуги на життєзабезпечуючому та здоров’язберігаючому рівнях за рахунок асигнувань державного бюджету, місцевих бюджетів та коштів системи загальнообов’язкового медичного страхування.

2. Програма державних гарантій забезпечується виконанням Базової програми та Програми страхування;

3. Надання громадянам медичних послуг за Програмою державних гарантій є безоплатним;

4. Програма Державних гарантій затверджується Верховною Радою України одночасно з законом про Державний бюджет України на відповідний рік.

Кабінет Міністрів України розробляє та затверджує проект Програми Державних гарантій за спільним поданням Центрального органу виконавчої влади, що забезпечує формування державної фінансової і бюджетної політики, Центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я та Уповноваженого органу не пізніше першого вересня поточного року.

5. Кабінет Міністрів кожен рік звітує перед Верховною Радою України про реалізацію Програми державних гарантій на підставі щорічних консолідованих звітів Центрального органу виконавчої влади, що забезпечує формування державної фінансової і бюджетної політики, Центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я та Уповноваженого органу;

6. Програмою державних гарантій встановлюються:

• перелік видів, форм та умов надання медичних послуг;
• перелік захворювань та станів;
• Базова програма;
• Програма страхування;
• розрахункові фінансові показники забезпечення в розрізі Базової програми та Програми страхування, які базуються на принципі стійкості фінансового забезпечення на основі еквівалентності забезпечення медичними послугами ресурсному забезпеченню.

7. У випадку, якщо Верховна Рада не затвердить Програму державних гарантій на відповідний рік продовжує діяти раніше прийнята Програма державних гарантій.

Стаття 11. Базова програма

1. Проект Базової програми складається центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я та центральним органом виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері державних фінансових гарантій медичного обслуговування населення як частина Програми державних гарантій у строки передбачені Бюджетним кодексом України для підготовки бюджетних запитів і передбачає:

• напрями, обсяги та джерела фінансування організаційних, наукових і практичних заходів, спрямованих на реалізацію прав громадян на отримання якісної, доступної та своєчасної медичної допомоги;
• заходи щодо стратегії медико-санітарного захисту населення та напряму розвитку системи охорони здоров’я;
• перелік видів медичної допомоги населенню на життєзабезпечуючому рівні;
• перелік видів медичної допомоги, що надається визначеним категоріям населення на здоров’язберігаючому рівні;
• перелік видів медико-соціальної допомоги, що надається закладами охорони здоров’я за рахунок коштів відповідних бюджетів.

2. Базовою програмою встановлюється перелік медичних послуг, що гарантовано надаються населенню на життєзабезпечуючому рівні та, частково, на здоров’язберігаючому рівні.

3. Базовою програмою встановлюються медичні стандарти надання медичної допомоги, правила отримання медичних послуг, принципи та методи фінансування наданих за Базовою програмою медичних послуг.

4. Базова програма розробляється на основі розрахунків потреби в медичних послугах та вартості медичних послуг.

5. Фінансування Базової програми встановлюється на рівні не нижче 3,5 відсотка від запланованого загального показника валового внутрішнього продукту на поточний рік.

6. У разі, якщо Верховною Радою України не затверджено Програму Державних гарантій на поточний рік, фінансування Базової програми здійснюється за нормами попереднього періоду з урахуванням відповідних змін.

Стаття 12. Програма страхування

1. Програма страхування встановлює сукупність гарантій та вимог до надання громадянам безоплатної медичної допомоги, забезпечення ліками та засобами медичного призначення та оплати медичних послуг за рахунок страхових виплат за договорами загальнообов’язкового медичного страхування.

2. Програма страхування визначає необхідний перелік медичної допомоги, лікарських засобів та виробів медичного призначення, що надаються закладами охорони здоров’я застрахованим особам за рахунок страхових виплат за загальнообов’язковим медичним страхуванням, здійснених в порядку, визначеному цим законом.

3. Програма страхування повинна містити:

1) перелік страхових ризиків (визначення груп захворювань, травм або їх наслідків, за якими медична допомога застрахованим особам надається за кошти страхових виплат за договорами загальнообов’язкового медичного страхування);

2) правила загальнообов’язкового медичного страхування;

3) типи закладів охорони здоров’я;

4) види надання медичної допомоги;

5) перелік страхових випадків;

6) перелік виключень зі страхових випадків;

7) застосування франшизи;

8) визначення обсягів, методів та строків лікування, профілактичних та реабілітаційних заходів, що забезпечуються Програмою страхування (медико-економічні стандарти);

9) перелік критеріїв визначення якості наданих послуг;

10) порядок здійснення контролю страховиком за наданням медичної допомоги (медичних послуг) та її якістю;

11) дії застрахованої особи при настанні страхового випадку;

12) перелік документів, що підтверджують факт настання страхового випадку, порядок обміну документами між суб’єктами;

13) порядок і умови здійснення страхової виплати, строк прийняття рішення про здійснення або відмову у здійсненні страхової виплати;

14) підстави для відмови у здійсненні страхової виплати;

15) умови та порядок припинення дії договору страхування;

16) права та обов’язки сторін.

4. Програма страхування може містити: перелік медичних послуг, лікарських засобів та виробів медичного призначення, які компенсуються за рахунок коштів загальнообов’язкового медичного страхування частково.

Розділ ІV.

ЗАГАЛЬНООБОВ’ЯЗКОВЕ МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ

Глава І.

МЕТА І ПРИНЦИПИ ЗАГАЛЬНООБОВ’ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Стаття 13. Поняття і мета загальнообов’язкового медичного страхування

1. Загальнообов’язкове медичне страхування — це вид обов’язкового страхування, спрямований на забезпечення конституційних прав громадян на охорону здоров’я та реалізацію державних гарантій на одержання безоплатної медичної допомоги та медичне страхування.

2. Загальнообов’язкове медичне страхування є формою фінансового забезпечення витрат населення України, що можуть бути понесені на лікування, діагностику, профілактику, реабілітацію, забезпечення ліками та засобами медичного призначення тощо у разі хвороби, нещасного випадку, в межах, визначених Програмою страхування, за рахунок грошових фондів (страхових резервів страховиків та коштів Резервного Фонду загальнообов’язкового медичного страхування), що формуються шляхом сплати страхувальниками страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) за договорами загальнообов’язкового медичного страхування, у тому числі за рахунок асигнувань з державного та місцевих бюджетів, отримання доходів від розміщення коштів цих фондів та з інших, передбачених цим законом джерел.

3. Метою загальнообов’язкового медичного страхування є:

1) встановлення гарантій для захисту прав громадян на отримання безоплатної медичної допомоги на засадах соціальної рівності і доступності незалежно від віку, статі, стану здоров’я за рахунок коштів загальнообов’язкового медичного страхування;

2) забезпечення рівних прав громадян на одержання безоплатної медичної допомоги належного обсягу та якості;

3) підвищення якості надання медичної допомоги, сприяння ефективному розвитку системи охорони здоров’я та створення умов для її належного використання;

4) створення умов для розвитку ринкових відносин в системі охорони здоров’я.

Стаття 14. Принципи загальнообов’язкового медичного страхування

1. Загальнообов’язкове медичне страхування здійснюється на таких принципах:

1) законодавчого визначення умов і порядку здійснення загальнообов’язкового медичного страхування;

2) солідарності;

3) соціальної рівності;

4) субсидування;

5) цільового використання коштів загальнообов’язкового медичного страхування;

6) встановлення договірних відносин між страхувальниками, страховиками, закладами охорони здоров’я та застрахованими особами;

7) конкуренції між закладами охорони здоров’я, які отримують кошти відповідно до обсягів та якості наданої медичної допомоги (медичних послуг);

8) установлення державних гарантій для реалізації застрахованими особами своїх прав на отримання безоплатної медичної допомоги (медичних послуг);

9) відповідності встановленим медико-економічним стандартам надання медичної допомоги (медичних послуг) в разі настання страхового випадку;

10) відповідальності суб’єктів загальнообов’язкового медичного страхування за вчинені правопорушення;

11) безоплатності надання застрахованим особам медичних послуг при настанні страхового випадку в обсязі та на умовах, передбачених Програмою страхування на всій території України;

12) обов’язковості сплати страхувальниками страхових внесків за договорами загальнообов’язкового медичного страхування, на умовах і в розмірах, передбачених законодавством;

13) встановлення державних гарантій дотримання прав застрахованих осіб на отримання медичних послуг за програмою страхування незалежно від фінансового стану страховика, з яким було укладено договір страхування;

14) стійкості фінансової системи загальнообов’язкового медичного страхування, що забезпечується на основі еквівалентності страхового забезпечення грошовим коштам системи загальнообов’язкового медичного страхування;

15) забезпечення доступності та належної якості безоплатної медичної допомоги застрахованими особами;

16) паритетності представництва суб’єктів та учасників системи загальнообов’язкового медичного страхування в управлінні загальнообов’язковим медичним страхуванням.

Глава ІІ.

СУБ’ЄКТИ ЗАГАЛЬНООБОВ’ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Стаття 15. Суб’єкти загальнообов’язкового медичного страхування і учасники загальнообов’язкового медичного страхування.

1. Суб’єктами загальнообов’язкового медичного страхування є:

• застраховані особи;
• страхувальники;
• страховики;
• заклади охорони здоров’я;
• Резервний Фонд загальнообов’язкового медичного страхування.

2. Учасниками загальнообов’язкового медичного страхування є:

• Уповноважений орган;
• саморегулівна організація страховиків;
• об’єднання страхувальників;
• об’єднання застрахованих осіб;
• об’єднання закладів охорони здоров’я.

Стаття 16. Застраховані особи

1. Особами, що підлягають страхуванню згідно цього Закону є:

1) працюючі на умовах трудового договору (контракту) громадяни, в тому числі керівники організацій, з єдиним учасником (засновником), який є керівником;

2) засновники (учасники) господарських товариств (крім публічних акціонерних товариств), якщо вони не застраховані як особи, визначені п. 1 ч. 1 цієї статті;

3) працюючі за цивільно-правовими договорами на виконання робіт (послуг), по договорам авторського замовлення, а також автори творів, які отримують виплати або іншу винагороду за договорами відчуження виключних прав на твори науки, літератури, мистецтва, видавницькими ліцензійними договорами, ліцензійними договорами на інші права, якщо вони не застраховані як особи, визначені пунктом першим частини першої цієї статті;

4) фізичні особи — підприємці, в тому числі ті, які обрали спрощену систему оподаткування, якщо вони не застраховані як особи, визначені пунктом першим частини першої цієї статті;

5) особи, які провадять незалежну професійну діяльність, а саме: наукову, літературну, артистичну, художню, освітню або викладацьку, а також медичну, юридичну практику, в тому числі адвокатську, нотаріальну діяльність, або особи, які провадять релігійну (місіонерську) діяльність, іншу подібну діяльність та отримують дохід від цієї діяльності, члени фермерських господарств, якщо вони не застраховані як особи, визначені пунктом першим частини першої цієї статті;

6) військовослужбовці Збройних Сил України, Служби безпеки України, Міністерства внутрішніх справ, Національної гвардії, Державної прикордонної служби, особи начальницького і рядового складу органів внутрішніх справ, інших збройних формувань в разі, якщо вони утворені згідно законодавства;

7) непрацюючі пенсіонери;

8) непрацюючі інваліди та інші особи, що утримуються або отримують допомогу за рахунок фондів загальнообов’язкового державного соціального страхування;

9) діти віком до 16 років;

10) учні та студенти, які навчаються на очній формі в середніх та вищих навчальних закладах;

11) безробітні громадяни, зареєстровані відповідно до законодавства;

12) один з батьків (опікун) при догляді за дитиною до 3-х років;

13) інші непрацюючі громадяни не вказані в пунктах 7–12 частини 1 статті 6 цього Закону.

2. Застраховані особи мають право отримання медичної допомоги, ліків, засобів медичного призначення, наданих їм, за рахунок коштів загальнообов’язкового медичного страхування, у разі настання страхового випадку в межах та на умовах Програми страхування.

3. Не підлягають загальнообов’язковому медичному страхуванню іноземці та особи без громадянства, що перебувають в Україні, надання медичної допомоги для яких регулюється спеціальним законодавством.

4. Інші особи, які не зазначені в частині першій цієї статті та перебувають в Україні на законних підставах, можуть отримувати в Україні медичну допомогу за загальнообов’язковим медичним страхуванням за власним бажанням добровільно уклавши договір загальнообов’язкового медичного страхування у встановленому цим законом порядку.

5. Громадяни України, які працюють за межами України та не застраховані в системі соціального страхування країни, в якій вони перебувають, можуть укласти договори за загальнообов’язковим медичним страхуванням в Україні тільки за умови подання документів про країну перебування та характер роботи, яка буде виконуватись. В залежності від зазначених обставин такому громадянину може бути відмовлено в укладанні договору.

Стаття 17. Страхувальники

1. Страхувальниками визнаються юридичні особи, фізичні особи-підприємці та дієздатні фізичні особи, які відповідно до закону уклали із страховиками договори загальнообов’язкового медичного страхування.

2. Відповідно до цього закону особами, що зобов’язані укласти договір загальнообов’язкового медичного страхування визнаються:

1) роботодавці:

• підприємства, установи та організації, інші юридичні особи, утворені відповідно до законодавства України, незалежно від форми власності, виду діяльності та господарювання, які використовують працю фізичних осіб на умовах трудового договору (контракту) або на інших умовах, передбачених законодавством, чи за цивільно-правовими договорами (крім цивільно-правового договору, укладеного з фізичною особою — підприємцем, якщо виконувані роботи (надавані послуги) відповідають видам діяльності, відповідно до відомостей з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань), у тому числі філії, представництва, відділення та інші відокремлені підрозділи зазначених підприємств, установ і організацій, інших юридичних осіб, які мають окремий баланс і самостійно ведуть розрахунки із застрахованими особами;
• фізичні особи — підприємці, які використовують працю інших осіб на умовах трудового договору (контракту) або на інших умовах, передбачених законодавством про працю, чи за цивільно-правовим договором (крім цивільно-правового договору, укладеного з фізичною особою — підприємцем, якщо виконувані роботи (надавані послуги) відповідають видам діяльності, відповідно до відомостей з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань);
• дипломатичні представництва і консульські установи України, філії, представництва, інші відокремлені підрозділи підприємств, установ та організацій (у тому числі міжнародні), утворені відповідно до законодавства України, які мають окремий баланс і самостійно здійснюють розрахунки із застрахованими особами;
• дипломатичні представництва і консульські установи іноземних держав, філії, представництва та інші відокремлені підрозділи іноземних підприємств, установ та організацій (у тому числі міжнародні), розташовані на території України;
• інвестор (оператор) за угодою про розподіл продукції (у тому числі постійне представництво інвестора-нерезидента), що використовує працю фізичних осіб, найнятих на роботу в Україні на умовах трудового договору (контракту) або на інших умовах, передбачених законодавством, чи за цивільно-правовими договорами (крім цивільно-правового договору, укладеного з фізичною особою — підприємцем в Україні, якщо виконувані роботи (надавані послуги) відповідають видам діяльності, зазначеним у витягу з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб — підприємців);
• щодо осіб, визначених пунктом першим частини першої статті 16 цього Закону;

2) фізичні особи — підприємці, які не використовують працю інших осіб — щодо себе;

3) військові частини та органи, які виплачують грошове забезпечення військовослужбовцям (в тому числі військовослужбовцям строкової військової служби), особам рядового і начальницького складу; особам, які проходять строкову військову службу у Збройних Силах України, інших утворених відповідно до закону військових формуваннях, Служби безпеки України, органах Міністерства внутрішніх справ України та службу в органах і підрозділах цивільного захисту — щодо осіб, визначених пунктом шостим частини першої статті 16 цього Закону;

4) особи, які провадять незалежну професійну діяльність, а саме наукову, літературну, артистичну, художню, освітню або викладацьку, а також медичну, юридичну практику, в тому числі адвокатську, нотаріальну діяльність, або особи, які провадять релігійну (місіонерську) діяльність, іншу подібну діяльність та отримують дохід від цієї діяльності, члени фермерського господарства, особистого селянського господарства, якщо вони не є найманими працівниками — щодо себе;

5) приватні підприємства, господарські товариства — щодо осіб, визначених пунктом другим частини першої статті 16 цього Закону;

6) Органи місцевого самоврядування — щодо осіб, визначених пунктами 7–13 частини першої статті 16 цього Закону.

Стаття 18. Страховики

1. Страховиками в системі загальнообов’язкового медичного страхування є зареєстровані у встановленому порядку фінансові установи, створені у формі акціонерних товариств, які отримали ліцензію на здійснення загальнообов’язкового медичного страхування, є членами саморегулівної організації страховиків, що здійснюють загальнообов’язкове медичне страхування, виконали встановлені вимоги та акредитовані в визначеному цим Законом порядку Уповноваженим органом.

2. Підставами для отримання ліцензії на здійснення загальнообов’язкового медичного страхування є відповідність ліцензійним умовам, що встановлюються Кабінетом Міністрів України та повинні містити вимоги щодо:

1) розміру статутного (складеного) капіталу страховика;

2) досвіду роботи на ринку медичного страхування, який не може бути меншим 5 років;

3) сформованих страхових резервів;

4) розміру власного капіталу;

5) наявності кваліфікованого персоналу (керівників та співробітників);

6) механізмів забезпечення виконання договорів страхування — здійснення страхових виплат закладам охорони здоров’я на всій території України;

7) наявності у страховика служби асистансу;

8) наявності відповідного програмного забезпечення та матеріально — технічної бази для ведення обліку застрахованих осіб та персоніфікованого обліку надання медичної допомоги.

Стаття 19. Заклади охорони здоров’я

1. Заклади охорони здоров’я, можуть стати суб’єктами системи загальнообов’язкового медичного страхування за умови проходження акредитації в Уповноваженому органі за процедурою, визначеною цим законом і положенням про акредитацію та укладання відповідного договору із страховиком.

2. Заклади охорони здоров’я є надавачами медичних послуг в системі загальнообов’язкового медичного страхування.

3. Заклад охорони здоров’я має право на отримання оплати за надані медичні послуги застрахованим особам за рахунок страхових виплат з загальнообов’язкового медичного страхування після проходження акредитації в системі загальнообов’язкового медичного страхування.

4. Заклади охорони здоров’я надають медичні послуги відповідно до стандартів медичної допомоги, клінічних протоколів та медико-економічних стандартів.

5. Заклади охорони здоров’я ведуть окремий облік коштів, отриманих як страхові виплати за загальнообов’язковим медичним страхуванням за надані застрахованим особам медичні послуги.

Стаття 20. Уповноважений орган

1. Уповноважений орган здійснює регулювання та реалізує державну політику в сфері загальнообов’язкового медичного страхування у межах повноважень, визначених цим Законом.

Стаття 21. Резервний Фонд загальнообов’язкового медичного страхування

1. Резервний Фонд загальнообов’язкового медичного страхування (далі Резервний Фонд) є організацією публічного права — юридичною особою, що створюється з метою захисту прав і законних інтересів застрахованих осіб та закладів охорони здоров’я шляхом накопичення коштів Фонду та здійснення за їх рахунок виплат за договорами загальнообов’язкового медичного страхування у випадках та в порядку, визначеному цим Законом, положенням про обіг коштів у системі загальнообов’язкового медичного страхування, іншими нормативно-правовими актами.

2. Резервний Фонд загальнообов’язкового медичного страхування створюється Уповноваженим органом.

3. Фонд є неприбутковою установою. Кошти, отримані внаслідок діяльності Фонду використовуються виключно за напрямками, визначеними статтею 36 цього закону.

Стаття 22. Саморегулівні організації та добровільні об’єднання суб’єктів загальнообов’язкового медичного страхування

1. Суб’єкти загальнообов’язкового медичного страхування з метою захисту прав своїх членів та забезпечення участі суб’єктів в управлінні загальнообов’язковим медичним страхуванням можуть створювати добровільні об’єднання.

2. Страховики, що отримали ліцензію на здійснення загальнообов’язкового медичного страхування, в обов’язковому порядку створюють єдину саморегулівну організацію та стають її членами.

3. Основним завданням саморегулівної організації страховиків є:

1) розробка стандартів, вимог та правил до здійснення діяльності з загальнообов’язкового медичного страхування;

2) встановлення вимог до професійної кваліфікації працівників членів саморегулівної організації та здійснення контролю за їх дотриманням страховиками;

3) сприяння здійсненню професійної діяльності членами саморегулівної організації;

4) розробка та здійснення заходів щодо захисту прав страховиків-членів саморегулівної організації.

5) обробка даних та ведення статистики в системі загальнообов’язкового медичного страхування;

6) участь в розробці, підтриманні та супроводженні інформаційної системи на умовах, погоджених Уповноваженим органом;

7) участь в розробці та підготовці Програми страхування, структури тарифу медичної послуги, розрахунку страхового платежу, а також змін до них на умовах, погоджених Уповноваженим органом.

4. Саморегулівна організація страховиків має такі права в сфері управління загальнообов’язковим медичним страхуванням:

1) брати участь в розробці проектів Програм страхування;

2) вносити пропозиції щодо розрахунку структури тарифу медичної послуги;

3) ініціювати вдосконалення законодавства України в сфері загальнообов’язкового медичного страхування загальнообов’язкового медичного страхування;

4) ініціювати та брати участь у підготовці проектів законодавчих та інших нормативно-правових актів, державних програм з питань, пов’язаних із розвитком загальнообов’язкового медичного страхування, а також направляти до органів державної влади висновки за результатами проведених ними незалежних експертиз проектів актів;

5) направляти запити й одержувати в межах законодавства від органів державної влади й органів місцевого самоврядування статистичну, нормативно-технічну та іншу інформацію, необхідну для виконання саморегулівною організацією страховиків покладених на неї завдань;

6) здійснювати перевірки членів на відповідність їх діяльності правилам саморегулівної організації страховиків, стандартам професійної діяльності, кодексу етики. При перевірках своїх членів саморегулівна організація страховиків може звернутися до Уповноваженого органу з метою залучення його до таких перевірок;

7) за результатами перевірок членів саморегулівної організації страховиків застосовувати заходи впливу: попередження, виключення зі складу саморегулівної організації страховиків;

8) від свого імені оскаржувати у встановленому законодавством порядку будь-які акти та (або) дії (бездіяльність) органів державної влади, органів місцевого самоврядування, що порушують права і інтереси саморегулівної організації страховиків, кожного з її учасників окремо або групи учасників;

9) створювати третейські суди відповідно до законодавства України;

10) здійснювати відповідно до вимог законодавства повноваження, делеговані Уповноваженим органом.

5. Статут саморегулівної організації страховиків приймається на установчих зборах всіх страховиків, які на момент проведення зборів отримали ліцензію на здійснення загальнообов’язкового медичного страхування, та затверджується Уповноваженим органом.

6. Уповноважений орган має право делегувати окремі свої повноваження саморегулівній організації страховиків.

Стаття 23. Служби асистансу

1. Вимоги щодо наявності у страховика власної служби асистансу встановлюються ліцензійними умовами провадження діяльності з загальнообов’язкового медичного страхування, що затверджуються Кабінетом Міністрів України.

2. Служба асистансу організовує сервісне обслуговування застрахованих осіб та координує дії суб’єктів загальнообов’язкового медичного страхування з метою отримання застрахованими особами медичних послуг, організації госпіталізації та лікування, транспортування застрахованих осіб до закладів охорони здоров’я та/або місця постійного проживання, локалізації наслідків страхового випадку тощо, а також може здійснювати медико-економічний контроль та медико-економічну експертизу в порядку, передбаченому цим законом.

Глава ІІI.

ПРАВА ТА ОБОВ’ЯЗКИ СУБ’ЄКТІВ ЗАГАЛЬНООБОВ’ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Стаття 24. Права та обов’язки Застрахованої особи

1. Застрахована особа має право:

1) безоплатно, за рахунок коштів загальнообов’язкового медичного страхування, отримувати медичні послуги в закладах охорони здоров’я України на умовах та в обсязі, визначених Програмою страхування;

2) вільного вибору лікаря для отримання первинної медичної допомоги в межах відповідної територіальної одиниці;

3) на спеціалізовану та кваліфіковану медичну допомогу, яка за медичною доцільністю може надаватися за межами територіальної одиниці;

4) на отримання у страховика та в Уповноваженому органі консультацій про порядок та умови надання медичної допомоги, сплати страхових внесків, використання страхових коштів, а також з інших питань загальнообов’язкового медичного страхування;

5) вільного вибору страховика в порядку, визначеному частиною 3 цієї статті;

6) брати участь в управлінні загальнообов’язковим медичним страхуванням шляхом участі у об’єднаннях застрахованих осіб особисто або через своїх представників.

2. Застрахована особа зобов’язана:

1) додержуватися вимог законодавства України в сфері загальнообов’язкового медичного страхування;

2) піклуватись про своє здоров’я, свідомо не створювати ризику для свого здоров’я;

3) проходити профілактичні медичні огляди та щеплення у передбачених Програмою страхування, випадках;

4) протягом 30 днів з дати зміни статусу (працевлаштування, звільнення, призначення пенсії, тощо) повідомляти страховика в порядку, визначеному Уповноваженим органом;

5) отримати свідоцтво про загальнообов’язкове медичне страхування (далі — свідоцтво про медичне страхування) і пред’являти його при зверненні по медичну допомогу;

6) виконувати інші обов’язки, встановлені законодавством.

3. Особи, визначені статтею 16 цього Закону для набуття статусу застрахованої особи, зобов’язані надати згоду на укладання щодо них договорів загальнообов’язкового медичного страхування або самостійно ініціювати укладання такого договору з обраним страховиком шляхом подання відповідної заяви. Заява з відміткою страховика про її прийняття надається страхувальнику не пізніше ніж за 20 днів до дня, укладання договору, а при влаштуванні застрахованої особи на роботу — не пізніше дня укладання трудового договору.

Стаття 25. Права та обов’язки страхувальника

1. Страхувальник має право:

1) отримувати консультації про порядок та умови сплати страхових внесків, використання страхових коштів, а також з інших питань загальнообов’язкового медичного страхування;

2) отримувати інформацію, щодо надання медичних послуг, передбачених Програмою страхування згідно з договором загальнообов’язкового медичного страхування, якщо надання такої інформації не суперечить чинному законодавству або не є медичною таємницею;

3) будь-яким не забороненим законом способом захищати права та законні інтереси застрахованих таким страхувальником осіб згідно з чинним законодавством;

4) брати участь в управлінні загальнообов’язковим медичним страхуванням шляхом участі об’єднаннях страхувальників особисто або через своїх представників.

2. Страхувальник зобов’язаний:

1) сплачувати страхові внески в розмірах та порядку, встановленому законодавством;

2) надавати на вимогу застрахованої особи відомості про сплачені страхові внески;

3) на вимогу страховика надавати відомості про застрахованих осіб, сплачені за таких застрахованих страхові платежі, а також всю наявну інформацію про отримання застрахованими особами медичної допомоги та медичних послуг;

4) виконувати інші обов’язки, що встановлені чинним законодавством, договорами страхування, рішеннями Уповноваженого органу;

5) своєчасно надавати Уповноваженому органу та Страховику звітність, щодо сплати страхових платежів, в порядку та обсязі, затвердженому Кабінетом Міністрів України;

6) надавати посадовим особам страховика необхідні документи та пояснення з питань, що виникають під час перевірки повноти та правильності сплати страхових платежів, а також достовірності поданої звітності;

7) відшкодувати страховику вартість наданих медичних послуг у разі невиконання своїх зобов’язань щодо сплати страхових внесків.

3. Для набуття статусу страхувальників особи, визначені статтею 17 цього Закону, зобов’язані укласти договори загальнообов’язкового медичного страхування.

4. Достовірність даних, наданих страхувальником страховику при укладанні, зміні, припиненні договору страхування та при визначенні розміру страхового платежу перевіряється страховиком в порядку, визначеному Уповноваженим органом. В разі неподання або порушення порядку надання страхувальником інформації страховику, страхувальник повинен відшкодувати страховику заподіяні збитки.

5. Страхувальнику забороняється вчиняти будь-які дії, в тому числі за згодою застрахованої особи, які можуть унеможливити або ускладнити реалізацію застрахованої особи та/або членам її сім’ї права на отримання медичних послуг відповідно до встановленого цим законом порядку.

Стаття 26. Права та обов’язки страховика.

1. Страховик має право:

1) в установленому порядку безоплатно отримувати від органів виконавчої влади, органів місцевого самоврядування, підприємств, установ, організацій, фізичних осіб інформацію, документи та матеріали, необхідні для виконання покладених на нього обов’язків;

2) здійснювати перевірку правильності нарахування і повноти сплати страхувальниками страхових внесків та одержувати необхідні документи та пояснення;

3) вимагати від страхувальників своєчасної сплати страхових внесків, здійснювати контроль за сплатою страхових внесків на загальнообов’язкове медичне страхування та виконання договору про загальнообов’язкове медичне страхування;

4) при виявленні порушень законодавства у сфері загальнообов’язкового медичного страхування посадовими особами страхувальників та/або закладів охорони здоров’я, звертатися до уповноважених органів державної влади з заявами про притягнення таких осіб до відповідальності;

5) здійснювати перевірку діяльності закладів охорони здоров’я щодо виконання умов надання медичних послуг застрахованим особам, згідно з Програмами страхування та договорів про надання медичних послуг;

6) отримувати від закладів охорони здоров’я інформацію про застрахованих осіб та надані їм медичні послуги, в тому числі інформацію яка складає медичну таємницю згідно з чинним законодавством;

7) реалізовувати право вимоги до осіб, відповідальних за завдання шкоди здоров’ю застрахованих осіб або до осіб, що мають компенсувати такі витрати відповідно до законодавства — у межах здійснених страхових виплат;

8) відмовляти в оплаті медичних послуг, які не входять у Програму страхування та не обумовлені договором про надання медичних послуг із закладом охорони здоров’я;

9) брати участь у розробці Програм страхування, формуванні цінової політики загальнообов’язкового медичного страхування;

10) подавати пропозиції щодо розвитку системи загальнообов’язкового медичного страхування.

2. Страховик зобов’язаний:

1) укладати Договори загальнообов’язкового медичного страхування зі страхувальниками. Відмова в укладанні договору загальнообов’язкового медичного страхування не допускається;

2) укласти договори з закладами охорони здоров’я з метою забезпечення надання медичних послуг застрахованим особам на всій території України (з урахуванням особливостей, встановлених цим Законом та Програмою страхування);

3) своєчасно, у встановлені договором строки, здійснювати страхові виплати закладам охорони здоров’я;

4) контролювати нарахування та своєчасне надходження страхових внесків;

5) здійснювати контроль за якістю, достатністю та доцільністю медичних послуг, які надаються застрахованим особам за Програмою страхування;

6) сприяти захисту інтересів застрахованих осіб відповідно до законодавства;

7) надавати застрахованим особам і страхувальникам консультації з питань загальнообов’язкового медичного страхування;

8) надавати Уповноваженому органу відомості, передбачені цим Законом, іншими нормативно-правовими актами, в тому числі звітність, інші дані, необхідні для розробки Програми страхування, здійснення аналізу її ефективності;

9) не розголошувати відомості про стан здоров’я застрахованих осіб, факт звернення за медичною допомогою, діагноз, інші відомості, одержані з документів про медичне обстеження, що стали відомі страховику внаслідок укладання або виконання договорів загальнообов’язкового медичного страхування окрім випадків, передбачених законодавством. Не вважається розголошенням надання таких відомостей компетентним органам державної влади й місцевого самоврядування, розміщення відомостей в інформаційній системі, а також надання на вимогу суду або коли надання таких відомостей необхідне для захисту інтересів страховика;

10) формувати страхові резерви відповідно до вимог цього закону;

11) вести облік застрахованих осіб, страхувальників, коштів страхових резервів, страхових виплат, інших відомостей відповідно до цього закону та порядку, затвердженому Уповноваженим органом;

12) виконувати інші обов’язки, що встановлені законодавством, договорами страхування, рішеннями Уповноваженого органу та саморегулівної організації;

Стаття 27. Права та обов’язки закладів охорони здоров’я в системі загальнообов’язкового медичного страхування

1. Заклади охорони здоров’я мають право:

1) отримувати страхові виплати від страховиків за надання медичної допомоги (медичних послуг) застрахованим особам згідно Програми страхування;

2) самостійно використовувати кошти страхових виплат за договорами загальнообов’язкового медичного страхування, відповідно до затвердженної структури тарифу, для забезпечення надання медичної допомоги застрахованим особам відповідно до вимог цього закону, Програми страхування, нормативно-правових актів Уповноваженого органу;

3) брати участь у розробці та підготовці Програми страхування, вносити пропозиції щодо формування та впровадження цінової політики загальнообов’язкового медичного страхування — через об’єднання закладів охорони здоров’я;

4) отримувати компенсацію збитків, завданих іншими суб’єктами загальнообов’язкового медичного страхування внаслідок порушення договору або закону.

2. Заклади охорони здоров’я зобов’язані:

1) укласти договір із страховиком про надання медичних послуг відповідно до Програми страхування. Відмова страховику, який має ліцензію на здійснення загальнообов’язкового медичного страхування, що звернувся для укладання договору не допускається окрім випадків, передбачених цим законом;

2) надавати медичні послуги застрахованим особам відповідно до стандартів, в обсязі та на умовах, передбачених цим законом, Програмою страхування та договором про надання медичних послуг;

3) у разі неможливості надання застрахованим особам медичної допомоги залучати, в межах власної компетенції, відповідних фахівців або направляти застрахованих осіб для надання спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги в інші заклади охорони здоров’я, повідомивши про це страховика в порядку, встановленому Уповноваженим органом;

4) вести облік, встановлений цим законом, іншими нормативно-правовими актами та договором про надання медичних послуг, в Інформаційній системі загальнообов’язкового медичного страхування, виконувати інші умови договору;

5) вживати заходи, спрямовані на удосконалення надання медичної допомоги (медичних послуг), підвищення її якості;

6) сприяти роботі страховика та забезпечувати доступ його фахівців до здійснення контролю за наданням медичної послуги, в порядку, передбаченому цим законом;

7) відшкодувати збитки, завдані іншим суб’єктам загальнообов’язкового медичного страхування, факт нанесення яких встановлено відповідно до Правил страхування та/або відповідно до чинного законодавства;

8) вчасно надавати інформацію страховику, щодо змін умов медичного обслуговування застрахованих осіб;

9) виконувати інші обов’язки, встановлені законодавством, договорами про надання медичних послуг, рішеннями Уповноваженого органу.

3. Державні та комунальні заклади охорони здоров’я в обов’язковому порядку беруть участь у системі загальнообов’язкового медичного страхування та підключенні до Інформаційної системи, після проходження акредитації в Уповноваженому органі.

4. Приватні заклади охорони здоров’я можуть брати добровільну участь в системі загальнообов’язкового медичного страхування.

Глава ІV.

ДОГОВІР СТРАХУВАННЯ. ДОГОВІР ПРО НАДАННЯ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ

Стаття 28. Страховий випадок

1. Страховий випадок — подія, з настанням якої виникає право застрахованої особи на отримання медичних послуг, передбачених Програмою страхування.

Стаття 29. Договір загальнообов’язкового медичного страхування

1. Договір загальнообов’язкового медичного страхування — це угода між страхувальником і страховиком, укладена відповідно до чинного законодавства, згідно з якою страховик бере на себе зобов’язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату застрахованій особі, шляхом оплати отриманих медичних послуг при наданні медичної допомоги за Програмою страхування, а страхувальник зобов’язується сплачувати страхові платежі у визначені договором страхування та цим законом строки і виконувати інші умови договору.

2. Договір загальнообов’язкового медичного страхування укладається за типовою формою, що затверджується Уповноваженим органом. Сторони не можуть відступити від типової форми та врегулювати відносини з загальнообов’язкового медичного страхування на власний розсуд.

3. Договір загальнообов’язкового медичного страхування укладається у двох примірниках — для страховика та страхувальника. За бажанням застрахованої особи їй може бути виданий засвідчений витяг з договору — копія договору за виключенням відомостей про інших застрахованих осіб.

4. Укладання договору підтверджується свідоцтвом про медичне страхування — картки з носієм інформації в електронному вигляді, що емітується Уповноваженим органом, видається страховиком застрахованій особі та містить відомості про таку особу (прізвище, ім’я, по-батькові, ІПН, інші відомості, передбачені нормативно-правовими актами), а також забезпечує фіксацію випадків звернення застрахованої особи до закладів охорони здоров’я для отримання медичних послуг, фактів отримання таких послуг та вартості наданих послуг.

5. Особи, визначені пунктом першим частини другої статті 17 цього закону зобов’язані укласти договори страхування щодо осіб, зазначених у пункті першому частини першої статті 16 не пізніше дня укладання трудового договору з такою особою.

6. Договір загальнообов’язкового медичного страхування повинен містити:

• назву документа;
• назву та адресу страховика;
• прізвище, ім’я, по батькові або назву страхувальника та адресу страхувальника;
• перелік застрахованих осіб, їхні прізвища, ім’я, по батькові, дату народження, адресу реєстрації, згоду на укладання щодо них договору страхування;
• зазначення предмета договору страхування;
• програму страхування;
• перелік страхових ризиків, страхових випадків;
• розміри страхового платежу по кожній застрахованій особі, строки їх сплати;
• строк дії договору;
• порядок зміни і припинення дії договору;
• умови здійснення страхової виплати;
• причини відмови у страховій виплаті;
• права та обов’язки сторін і відповідальність за невиконання або неналежне виконання умов договору;
• підписи сторін.

7. Страховик не може відмовити в укладанні договору страхувальнику, який звернувся до нього з відповідною заявою.

Стаття 30. Особливості укладання договорів загальнообов’язкового медичного страхування щодо окремих категорій застрахованих

1. Укладання договорів загальнообов’язкового медичного страхування щодо осіб, які працюють за сумісництвом, здійснюється роботодавцем за основним місцем роботи.

2. Укладання договорів загальнообов’язкового медичного страхування щодо осіб, які виконують роботи (надають послуги) за цивільно-правовими договорами, та не є суб’єктами підприємницької діяльності здійснюється замовником робіт (послуг) — роботодавцем — щодо виконавця на термін не менше 3 місяців з одноразовою сплатою страхового внеску за весь період дії договору.

Стаття 31. Припинення договору загальнообов’язкового медичного страхування

1. Дія договору страхування припиняється та втрачає чинність за згодою сторін, а також у разі:

1) закінчення строку дії;

2) несплати страхувальником страхових платежів у встановлені договором строки. При цьому договір вважається достроково припиненим зі спливом 60 (шестидесяти) календарних днів з останнього дня кінцевого строку сплати платежу, якщо інше не обумовлено типовим договором для окремих категорій страхувальників;

3) ліквідації страхувальника — юридичної особи або смерті страхувальника — фізичної особи чи втрати ним дієздатності, за винятком випадків, передбачених цим Законом;

4) ліквідації страховика;

5) прийняття судового рішення про визнання договору страхування недійсним;

6) смерті застрахованої особи;

7) в інших випадках, передбачених законодавством України.

2. Дію договору страхування щодо застрахованої особи може бути достроково припинено за обґрунтованою вимогою такої застрахованої особи, якщо ця вимога мотивована систематичним (два та більше разів) порушенням страховиком умов договору страхування, що зафіксовано Уповноваженим органом.

Про намір достроково припинити дію договору страхування застрахована особа зобов’язана повідомити страхувальника, а також подати заяву на страхування обраному страховику та повідомити про це страхувальника, подати заяву на страхування з відміткою обраного страховика про її прийняття не пізніше ніж за 20 днів до закінчення календарного місяця, що передує тому, в якому планується припинення договору.

Страхувальник не має права відмовити застрахованій особі в припиненні договору страхування за умови виконання такою особою вимог, зазначених у абзаці другому частини другої цієї статті.

3. Дію договору страхування щодо застрахованої особи може бути припинено за її заявою не частіше ніж один раз на календарний рік.

4. При простроченні сплати страхового платежу страхувальником за застраховану(-их) особу(-іб) більш ніж на 15 днів, страховик зобов’язаний направити страхувальнику вимогу про сплату страхового платежу та повідомити Уповноважений орган про прострочення з оплати.

5. У випадку, якщо договір укладено стосовно двох та більше осіб, дія договору припиняється:

1) у випадку, передбаченому пунктом другим частини першої цієї статті — щодо особи, за яку не сплачено страховий платіж;

2) у випадку, передбаченому пунктом шостим частини першої цієї статті — щодо особи яка померла;

3) у випадку, передбаченому частиною другою 2 цієї статті — щодо особи яка подала заяву про припинення договору.

6. У разі дострокового припинення дії договору страхування, перерахунок страхових платежів за строк, що залишився до закінчення періоду, за який сплачено платіж, не здійснюється, сплачені страхові платежі не повертаються.

Стаття 32. Наслідки втрати страховиком прав юридичної особи, ліцензії або акредитації

1. У випадку припинення внаслідок ліквідації, анулювання ліцензії або акредитації страховика його права та обов’язки за договорами, укладеними на поточний рік, переходять до страховика, визначеного рішенням Уповноваженого органу в порядку, передбаченому цим законом та нормативно-правовими актами Уповноваженого органу.

Стаття 33. Наслідки втрати страхувальником прав юридичної особи

1. Якщо страхувальник — юридична особа припиняється і встановлюються його правонаступники, права та обов’язки страхувальника переходять до правонаступника.

2. У випадку відсутності правонаступника дія договору загальнообов’язкового медичного страхування припиняється.

Стаття 34. Договір про надання медичних послуг за загальнообов’язковим медичним страхуванням

1. Договір про надання медичних послуг за загальнообов’язковим медичним страхуванням (далі — Договір про надання медичних послуг) укладається між страховиком та закладом охорони здоров’я, як надавачем медичних послуг, та визначає їх взаємні права і обов’язки, а також — обов’язки перед застрахованою особою (пацієнтом) та страхувальником в процесі надання послуг застрахованим особам (пацієнтам) за рахунок коштів страхових виплат.

2. Договір про надання медичних послуг укладається на умовах договору приєднання одночасно з акредитацією суб’єкта загальнообов’язкового медичного страхування. Умови Договору про надання медичних послуг та порядок його укладення встановлюються Уповноваженим органом. Сторони не можуть відступити від умов договору про надання медичних послуг, встановлених Уповноваженим органом та врегулювати відносини з страхування надання медичних послуг на власний розсуд.

3. Договір про надання медичних послуг повинен містити:

1) назву документа;

2) назву та адресу страховика, відомості про його ліцензію та акредитацію;

3) назву та адресу закладу охорони здоров’я, відомості про його ліцензію та акредитацію;

4) перелік документів, що підтверджують настання страхового випадку;

5) умови, за яких страховик здійснює виплату страхового відшкодування за договором загальнообов’язкового медичного страхування на рахунок закладу охорони здоров’я;

6) порядок здійснення страховиком медико-економічного контролю, медико-економічної експертизи та експертизи якості медичної допомоги;

7) програму страхування;

8) строк дії договору;

9) порядок зміни і припинення дії договору;

10) підстави для відмови у страховій виплаті, відстрочення такої виплати;

11) розрахунки сторін за результатами медико-економічного контролю, медико-економічної експертизи та експертизи якості медичної допомоги;

12) права та обов’язки сторін;

13) порядок інформаційного обміну між сторонами;

14) відповідальність за невиконання або неналежне виконання умов договору;

15) акцепти сторін.

Стаття 35. Припинення договору про надання медичних послуг

1. Договір про надання медичних послуг припиняється:

1) у випадку ліквідації закладу охорони здоров’я;

2) у випадку припинення акредитації суб’єкта загальнообов’язкового медичного страхування

3) в інших випадках, передбачених законодавством України.

2. Припинення договору про надання медичних послуг не звільняє сторони від обов’язку щодо проведення розрахунків за вже надані послуги.

Глава V.

КОШТИ СИСТЕМИ ЗАГАЛЬНООБОВ’ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Стаття 36. Кошти системи загальнообов’язкового медичного страхування.

1. Кошти системи загальнообов’язкового медичного страхування складають:

1) кошти страхових резервів;

2) кошти Резервного Фонду загальнообов’язкового медичного страхування;

3) кошти страхових виплат, перераховані закладам охорони здоров’я.

2. Страховики та заклади охорони здоров’я ведуть окремий облік коштів та фінансових операцій в системі загальнообов’язкового медичного страхування.

Стаття 37. Страховий платіж

1. Розмір страхового платежу встановлюється Верховною Радою України за поданням Кабінету Міністрів України щороку у законі про Державний бюджет України на відповідний рік з урахуванням пропозицій Уповноваженого органу на підставі затвердженої Програми страхування або доповнень та змін до неї не пізніше першого вересня поточного року.

2. У випадку, якщо Верховною Радою України у поточному році не було ухвалено рішення про встановлення розміру страхового платежу на відповідний рік, у наступному році сплачується страховий платіж, встановлений на поточний рік.

3. Розмір страхового платежу на наступний рік розраховується актуарно на підставі статистики страхових виплат за попередні роки та має забезпечувати стійкість фінансової системи загальнообов’язкового медичного страхування за рахунок еквівалентності коштів страхових резервів щорічним витратам на страхові виплати.

4. Страховий платіж за осіб, визначених у пунктах 8-13 частини першої статті 16 цього Закону надходить за рахунок асигнувань з державних та місцевих бюджетів, в порядку, визначеному Програмою страхування.

Стаття 38. Порядок та строки сплати страхових платежів

1. Страхові платежі нараховуються і сплачуються щомісячно , виключно в грошовій формі шляхом переказу на поточні рахунки страховиків з якими, за згодою застрахованої особи, укладені Договори загальнообов’язкового медичного страхування.

2. Страхувальники сплачують страхові платежі у строки, визначені договором страхування, однак не пізніше:

1) особи, визначені у пунктах 1–5 частини другої статті 17 цього Закону — 7 числа місяця, що передує періоду, за який сплачується страховий платіж, але не пізніше оплати першої частини заробітної плати застрахованим особам за місяць, що передує періоду, за який сплачується страховий платіж.

2) особи, визначені у пунктах 5–6 частини другої статті 17 цього Закону — 10 числа місяця, що передує періоду, за який сплачується страховий платіж.

3. Сплачені Страхувальником страхові платежі за договором загальнообов’язкового медичного страхування зменшують фінансовий результат до оподаткування Страхувальника — платника податку на прибуток на умовах, визначених Податковим кодексом України.

Стаття 39. Формування страхових резервів загальнообов’язкового медичного страхування. Нормативні витрати на ведення справи.

1. Страхові резерви загальнообов’язкового медичного страхування обліковуються Страховиками окремо від страхових резервів з інших видів страхування та коштів на ведення справи.

2. Страховики формують та ведуть облік резервів загальнообов’язкового медичного страхування на підставі Методики формування страхових резервів загальнообов’язкового медичного страхування, що затверджується Уповноваженим органом спільно з центральним органом виконавчої влади, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг.

3. В системі загальнообов’язкового медичного страхування створюються такі страхові резерви:

1) резерв поточних страхових виплат;

2) запасний резерв страхових виплат;

3) резерв для превентивних заходів;

4) резерв катастроф;

5) інші резерви, передбачені Методикою формування страхових резервів загальнообов’язкового медичного страхування (надалі — Методика).

4. Джерелами формування коштів страхових резервів є:

1) страхові платежі;

2) частина доходів від розміщення коштів резервів (тимчасово вільні кошти);

3) частина коштів, отриманих Страховиком внаслідок сплати неустойки, штрафів, пені закладами охорони здоров’я у випадку порушення умов договору про надання медичних послуг;

4) частина кошти, отриманих внаслідок реалізації права вимоги до осіб, винних у заподіянні шкоди застрахованим особам.

5. Обсяги, у яких грошові кошти, зазначені у пункті 2-4 частини четвертої цієї статті спрямовуються на формування страхових резервів, визначаються Методикою формування страхових резервів загальнообов’язкового медичного страхування.

6. На формування всіх страхових резервів з загальнообов’язкового медичного страхування спрямовується 94% кожного одержаного страхового платежу.

7. Нормативні витрати на ведення справи страховика при здійсненні загальнообов’язкового медичного страхування складають 5% від страхового платежу.

8. 1% страхового платежу спрямовується страховиком до Резервного Фонду загальнообов’язкового медичного страхування.

9. При неузгодженому з Уповноваженим органом перевищенні у поточному періоді граничної межі розміру коливань збитковості, затвердженої Уповноваженим органом страховик зобов’язаний за рахунок власних коштів додатково сформувати запасний резерв страхових виплат у розмірі та у строки, визначені Методикою формування страхових резервів загальнообов’язкового медичного страхування.

Стаття 40. Розміщення коштів страхових резервів загальнообов’язкового медичного страхування.

1. Кошти страхових резервів повинні розміщуватися виключно в державних банках з урахуванням безпечності, прибутковості, високої ліквідності, низької ризиковості, диверсифікованості та мають бути представлені активами таких категорій:

1) грошові кошти на поточному рахунку;

2) банківські вклади (депозити);

3) валютні вкладення згідно закону;

2. Обмеження щодо мінімальних та максимальних обсягів активів кожної категорії, встановлюються Уповноваженим органом. Вимоги до державних банків, в тому числі щодо їх кредитного рейтингу, у яких дозволяється розміщення коштів страхових резервів загальнообов’язкового медичного страхування, а також перелік таких банків встановлюються Уповноваженим органом та доводиться до відома всіх суб’єктів загальнообов’язкового медичного страхування в порядку, визначеному законом, зокрема шляхом розміщення на веб-сайті Уповноваженого органу та у Інформаційній системі загальнообов’язкового медичного страхування.

3. Державні банки, визначені Уповноваженим органом, як такі, у яких розміщуються кошти системи загальнообов’язкового медичного страхування, зобов’язані надавати Уповноваженому органу інформацію про відкриття рахунків суб’єктами загальнообов’язкового медичного страхування.

4. Типові форми договорів розрахункових, депозитних та інших рахунків затверджуються Уповноваженим органом спільно з Національним банком України.

5. Звернення стягнення на кошти страхових резервів для задоволення інших вимог аніж щодо стягнення страхових виплат за договорами загальнообов’язкового медичного страхування не допускається.

6. Резерв поточних страхових виплат (оплати медичних послуг) та запасний резерв страхових виплат (запасний резерв оплати медичних послуг) формуються виключно у грошовій формі, кошти резервів розміщуються на банківських рахунках відповідно до частини 2 цієї статті.

7. Уповноважений орган здійснює контроль за рахунками, на яких розміщені кошти страхових резервів на умовах, встановлених положенням про обіг коштів у системі загальнообов’язкового медичного страхування, що затверджується Уповноваженим органом спільно з Національним банком України. Положенням запроваджується механізм контролю, що унеможливлює використання коштів страхових резервів з іншою метою, аніж здійснення страхових виплат за договорами загальнообов’язкового медичного страхування.

Стаття 41. Джерела формування коштів Резервного Фонду загальнообов’язкового медичного страхування

1. Для забезпечення фінансової стабільності системи загальнообов’язкового медичного страхування, а також з метою фінансування діяльності керівником Уповноваженого органу створюється Резервний Фонд загальнообов’язкового медичного страхування (надалі — Фонд).

2. Резервний Фонд є єдиним розпорядником коштів Резервного Фонду. Кошти Резервного Фонду не включаються до Державного бюджету України.

3. Джерелами формування коштів Резервного Фонду є:

1) надходження від страхових платежів — у розмірі одного відсотка від кожного страхового платежу, що надійшов на рахунок страховика;

2) кошти страхових резервів страховиків, у яких анульована ліцензія на здійснення загальнообов’язкового медичного страхування — після повного погашення зобов’язань такого страховика за договорами загальнообов’язкового медичного страхування та договорами про надання медичних послуг перед застрахованими та закладами охорони здоров’я;

3) доходи від розміщення коштів Резервного Фонду;

4) інші джерела не заборонені законом.

Стаття 42. Порядок розміщення та використання коштів Резервного Фонду загальнообов’язкового медичного страхування

1. Кошти Резервного Фонду розміщуються на рахунках Резервного Фонду в державних банках, вимоги до яких встановлюються Уповноваженим органом та не можуть бути нижчими, аніж ті, що встановлені для банків, у яких розміщуються кошти страхових резервів страховиків.

2. Кошти Резервного Фонду можуть бути використані виключно на:

1) здійснення страхових виплат за страховиків у випадку недостатності коштів страхових резервів в порядку, передбаченому положенням;

2) фінансове забезпечення функціонування та удосконалення Інформаційної системи — у розмірі не більше 5% надходжень від страхових платежів, що надійшли в порядку передбаченому ч. 8 статті 32 цього закону;

3. забезпечення поточної діяльності Фонду, утримання його апарату, розвитку його матеріально-технічної бази — у розмірі не більше 5% надходжень від страхових платежів, що надійшли в порядку передбаченому частиною восьмою статті 39 цього закону.

Стаття 43. Порядок здійснення страхових виплат

1. Страховик визнає випадок страховим та здійснює страхову виплату закладу охорони здоров’я після отримання необхідних документів, що підтверджують настання страхового випадку, перелік яких визначається договором про надання медичних послуг, Програмою страхування та чинним законодавством.

2. Строки здійснення виплат встановлюються договором страхування та договором про надання медичних послуг. Договором про надання медичних послуг може бути передбачений порядок авансування витрат на медичні послуги застрахованим особам з подальшим зарахуванням таких коштів та коштів страхових виплат.

3. Страхові виплати, що здійснюються за рахунок коштів страхових резервів, перераховуються виключно на умовах, встановлених положенням про обіг коштів у системі загальнообов’язкового медичного страхування, що затверджується Уповноваженим органом спільно з Національним банком України.

4. За несвоєчасне здійснення страхових виплат з вини страховика страховик несе відповідальність згідно цього закону, інших актів законодавства, а також договору про надання медичних послуг.

5. Сплата будь-яких фінансових санкцій за рахунок коштів страхових резервів не допускається.

6. Страхові виплати за рахунок коштів запасного резерву страхових виплат (запасний резерв оплати медичних послуг), резерву катастроф, інвестиційного резерву чи інших резервів, передбачених Методикою формування страхових резервів здійснюються страховиком виключно у випадку вичерпання коштів резерву поточних страхових виплат (оплати медичних послуг).

7. Страхові виплати з Резервного Фонду загальнообов’язкового медичного страхування здійснюються за договорами загальнообов’язкового медичного страхування виключно у випадках недостатності коштів страхових резервів страховика, що уклав такі договори.

Стаття 44. Напрямки використання коштів страхових виплат загальнообов’язкового медичного страхування

1. Страхові виплати за договорами загальнообов’язкового медичного страхування можуть самостійно спрямовуватися закладами охорони здоров’я на покриття витрат в межах, визначених Програмою страхування відповідно до затвердженої Уповноваженим органом структури тарифу медичної послуги.

Стаття 45. Право вимоги страховика, що здійснив страхову виплату

1. До страховика, який здійснив страхову виплату за договором загальнообов’язкового медичного страхування, переходить право вимоги до осіб, відповідальних за завдання шкоди здоров’ю застрахованих осіб, а також до осіб, що мають компенсувати такі витрати відповідно до законодавства — у межах здійснених страхових виплат.

Глава VI.

УПРАВЛІННЯ ТА КОНТРОЛЬ У СФЕРІ ЗАГАЛЬНООБОВ’ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Стаття 46. Державний нагляд та контроль в системі загальнообов’язкового медичного страхування

1. Державний нагляд за дотриманням вимог законодавства в системі загальнообов’язкового медичного страхування здійснюють центральні органи виконавчої влади в межах своєї компетентності.

2. Державний нагляд та контроль за додержанням вимог законодавства у сфері загальнообов’язкового медичного страхування здійснюється шляхом:

1) видачі ліцензій та акредитації страховиків;

2) видачі ліцензій та акредитації закладів охорони здоров’я;

3) контролю за укладанням договорів загальнообов’язкового медичного страхування, своєчасністю, достовірністю, повнотою нарахування та сплати страхових платежів страхувальниками;

4) здійснення контролю за цільовим та ефективним використанням коштів страхових резервів та страхових виплат, в тому числі шляхом проведення перевірок діяльності страховиків та закладів охорони здоров’я;

5) здійснення банківського нагляду за установами, у яких розміщено кошти системи загальнообов’язкового медичного страхування.

3. Страховики в системі загальнообов’язкового медичного страхування не відповідають за зобов’язаннями держави.

4. Держава в системі загальнообов’язкового медичного страхування відповідає за зобов’язаннями страховиків виключно в межах коштів Резервного Фонду.

5. Держава гарантує дотримання і захист майнових та інших прав і законних інтересів суб’єктів загальнообов’язкового медичного страхування, умов вільної конкуренції у здійсненні загальнообов’язкового медичного страхування.

Втручання в діяльність суб’єктів загальнообов’язкового медичного страхування з боку державних органів забороняється. Не вважається втручанням в діяльність суб’єктів дії органів державної влади, передбачені законодавством.

Стаття 47. Функції Уповноваженого органу

1. Основними функціями Уповноваженого органу є:

1) ведення єдиних державних реєстрів:

а) страховиків,

б) закладів охорони здоров’я,

в) застрахованих осіб,

г) страхувальників;

2) ведення єдиної інформаційної бази даних страхових виплат та наданих медичних послуг;

3) акредитація закладів охорони здоров’я на роботу в системі загальнообов’язкового медичного страхування;

4) акредитація страховиків на здійснення загальнообов’язкового медичного страхування;

5) проведення, в межах своєї компетенції, перевірок страховиків та закладів охорони здоров’я на предмет дотримання законодавства про загальнообов’язкове медичне страхування;

6) розроблення нормативних та методичних документів з загальнообов’язкового медичного страхування у сфері, що віднесена цим Законом до компетенції Уповноваженого органу;

7) прийняття у межах своєї компетенції нормативно-правових актів з питань загальнообов’язкового медичного страхування;

8) затвердження структури тарифу медичної послуги;

9) здійснення контролю за платоспроможністю страховиків відповідно до взятих ними страхових зобов’язань перед страхувальниками та застрахованими особами;

10) здійснення контролю (пруденційного нагляду) за формуванням та використанням резервів страховиків;

11) розрахунок та встановлення граничної межі розміру коливань збитковості та доведення її до відома страховиків;

12) забезпечення проведення дослідницько-методологічної роботи з питань страхової і посередницької діяльності у сфері загальнообов’язкового медичного страхування, підвищення ефективності державного нагляду та управління в сфері цієї діяльності;

13) встановлення правил формування, обліку і розміщення страхових резервів та показників звітності;

14) проведення і координація у визначеному законодавством порядку навчання, підготовки і перепідготовки кадрів та встановлення кваліфікаційних вимог до посадових осіб та медичних спеціалістів страховиків, вимог до закладів охорони здоров’я та медичних експертів;

15) участь у міжнародному співробітництві у сфері охорони здоров’я та медичного страхування, вивчення, узагальнення, поширення світового досвіду, організація виконання міжнародних договорів України з цих питань;

16) здійснення організаційно-методичного забезпечення проведення актуарних розрахунків.

17) забезпечення функціонування Інформаційної системи.

2. Уповноважений орган може здійснювати інші функції, необхідні для виконання покладених на нього завдань.

Стаття 48. Права Уповноваженого органу

1. Уповноважений орган має право:

1) одержувати в установленому порядку від страховиків, страхувальників та закладів охорони здоров’я відомості та звітність щодо їх діяльності, інші відомості, необхідні для виконання покладених на нього завдань;

2) проводити перевірки щодо правильності застосування страховиками та закладами охорони здоров’я законодавства про загальнообов’язкове медичне страхування, зокрема у випадку надходження інформації від страховиків, закладів охорони здоров’я, страхувальників або застрахованих осіб про вчинені правопорушення;

3) здійснювати акредитацію страховиків на умовах, визначених цим законом та положенням про акредитацію та скасовувати її у випадках, передбачених цим законом;

4) приймати рішення про передачу коштів страхових резервів страховиків, акредитацію яких скасовано, іншим уповноваженим страховикам з метою виконання зобов’язань за договорами загальнообов’язкового медичного страхування;

5) здійснювати акредитацію закладів охорони здоров’я на умовах визначених цим законом та положенням про акредитацію та скасовувати її у випадках, передбачених цим законом;

6) видавати розпорядження, рішення, інші акти індивідуальної дії суб’єктам загальнообов’язкового медичного страхування — страховикам та закладам охорони здоров’я про усунення виявлених порушень вимог законодавства про загальнообов’язкове медичне страхування, а у разі їх невиконання — накладати штрафи та скасовувати акредитацію;

7) проводити атестацію медичних експертів, скасовувати дію атестатів у випадках, передбачених положенням про атестацію;

8) одержувати в установленому порядку від всіх суб’єктів загальнообов’язкового медичного страхування, а також медичних експертів, документи та інформацію, необхідну для виконання покладених на нього завдань, у тому числі інформацію, віднесену до конференційної;

9) зупиняти операції з перерахування коштів в системі загальнообов’язкового медичного страхування у випадку виникнення підозри щодо правомірності таких перерахувань в порядку та на умовах, визначених Положенням про обіг коштів у системі загальнообов’язкового медичного страхування;

10) здійснювати контроль за достовірністю та повнотою інформації, що надається суб’єктами загальнообов’язкового медичного страхування;

11) одержувати безоплатно від органів виконавчої влади та місцевого самоврядування інформацію та статистичну звітність, отримувати доступ до реєстрів, баз даних, інших відомостей, необхідних для виконання покладених на нього завдань.

Стаття 49. Ліцензування діяльності зі здійснення загальнообов’язкового медичного страхування

1. Страховики, які мають намір здійснювати загальнообов’язкове медичне страхування, повинні отримати ліцензію на цей вид страхування.

2. Ліцензія на здійснення загальнообов’язкового медичного страхування видається Уповноваженим органом, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг в порядку, визначеному Законами України «Про страхування», «Про ліцензування видів господарської діяльності».

3. Окрім документів, передбачених Законом України «Про страхування», для отримання ліцензії страховик надає документи, визначені Ліцензійними умовами провадження діяльності з загальнообов’язкового медичного страхування, що затверджуються Кабінетом Міністрів України.

Стаття 50. Акредитація страховиків в системі загальнообов’язкового медичного страхування

1. Акредитація страховиків є засобом забезпечення відповідності страховиків вимогам цього закону та інших нормативно-правових актів у сфері загальнообов’язкового медичного страхування.

2. Страховик має право укладати договори загальнообов’язкового медичного страхування за наявності акредитації.

3. Акредитація страховиків здійснюється Уповноваженим органом на підставі положення про акредитацію, що затверджується Уповноваженим органом.

4. Обов’язковими умовами проходження акредитації є:

1) наявність ліцензії на здійснення загальнообов’язкового медичного страхування;

2) наявність матеріально-технічної бази, що дозволяє підключитися та працювати в Інформаційній системі загальнообов’язкового медичного страхування;

3) наявність у штаті кваліфікованих працівників, які мають медичну освіту та відповідну кваліфікацію для прийняття рішень щодо здійснення страхової виплати;

4) наявність служби асистансу, вимоги до якої, зокрема щодо кількості співробітників та телефонних ліній, встановлюються Уповноваженим органом;

5) наявність представництв, що забезпечують виконання договорів страхування на всій території України;

6) членство в саморегулівній організації страховиків, що здійснюють загальнообов’язкове медичне страхування.

5. Для проходження акредитації Страховик подає:

1) заяву за формою, встановленою Уповноваженим органом;

2) засвідчену копію ліцензії на провадження діяльності з загальнообов’язкового медичного страхування;

3) відомості про професійну кваліфікацію працівників страховика за формою, встановленою Уповноваженим органом;

4) декларацію про наявність матеріально-технічної бази, що дозволяє підключитися та працювати в Інформаційній системі загальнообов’язкового медичного страхування;

5) копію рішення саморегулівної організації страховиків, що здійснюють загальнообов’язкове медичне страхування про включення страховика до складу своїх членів.

6. При проведенні акредитації представники Уповноваженого органу мають право відвідати страховика з метою перевірки наданих страховиком відомостей.

7. Рішення про акредитацію або відмову в проведенні акредитації ухвалюється Уповноваженим органом не пізніше 10 робочих днів з дня надходження заяви.

8. Підставами для відмови у проведенні акредитації є надання неповного або недостовірного пакету документів.

9. Рішення про відмову в проведенні акредитації повідомляється страховику в письмовій формі з зазначенням всіх причин такої відмови.

10. Страховик, що отримав відмову в проведенні акредитації, має право звернутися з повторною заявою після усунення всіх недоліків.

11. За надання недостовірної інформації Уповноваженому органу страховик несе відповідальність, передбачену законодавством.

Стаття 51. Акредитація закладів охорони здоров’я в системі загальнообов’язкового медичного страхування

1. Акредитація закладів охорони здоров’я в системі загальнообов’язкового медичного страхування — це механізм визначення можливості закладів охорони здоров’я надавати медичні послуги та отримувати компенсацію їх вартості за рахунок коштів страхових виплат за договорами загальнообов’язкового медичного страхування.

2. Обов’язковими умовами проходження акредитації є:

1) наявність ліцензії на медичну практику;

2) наявність матеріально-технічної бази, що дозволяє підключитися та працювати в Інформаційній системі загальнообов’язкового медичного страхування. Державні та комунальні заклади охорони здоров’я зобов’язані привести свою матеріально-технічну базу у відповідність до вимог цього закону, інших нормативно-правових актів, що регулюють здійснення загальнообов’язкового медичного страхування у термін, передбачений цим законом.

3. Для проходження акредитації в Уповноваженому органі заклад охорони здоров’я подає:

1) заяву за формою, встановленою Уповноваженим органом;

2) засвідчену копію ліцензії на медичну практику;

3) декларацію про наявність матеріально-технічної бази, що дозволяє підключитися та працювати в Інформаційній системі загальнообов’язкового медичного страхування.

4. При проведенні акредитації представники Уповноваженого органу мають право відвідати заклад охорони здоров’я з метою перевірки наданих відомостей.

5. Рішення про акредитацію або відмову в проведенні акредитації ухвалюється Уповноваженим органом не пізніше 10 робочих днів з дня надходження заяви.

6. Підставами для відмови у проведенні акредитації є надання неповного або недостовірного пакету документів.

7. Рішення про відмову в проведенні акредитації повідомляється закладу охорони здоров’я в письмовій формі з зазначенням всіх причин такої відмови.

8. Заклад охорони здоров’я, що отримав відмову в проведенні акредитації, має право звернутися з повторною заявою після усунення всіх недоліків.

9. За надання недостовірної інформації Уповноваженому органу заклад охорони здоров’я несе відповідальність, передбачену законодавством.

Глава VII.

ОРГАНІЗАЦІЯ ІНФОРМАЦІЙНОГО ОБМІНУ У СИСТЕМІ ЗАГАЛЬНООБОВ’ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ, СВІДОЦТВО ПРО МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ

Стаття 52. Поняття та мета створення Інформаційної системи загальнообов’язкового медичного страхування

1. Для забезпечення ефективного, прозорого та оперативного управляння в сфері загальнообов’язкового медичного страхування створюється Єдина інформаційна система загальнообов’язкового медичного страхування (далі — Інформаційна система).

2. Інформаційна система затверджується Уповноваженим органом.

3. Інформаційна система існує в електронній формі.

4. Власником та розпорядником Інформаційної системи є Уповноважений орган.

5. Обліку в Інформаційній системі підлягають усі послуги, що надаються за рахунок Програми страхування.

6. Уповноважений орган забезпечує безперебійне функціонування Інформаційної системи та збереження інформації, що міститься у ній.

7. Для розробки, запровадження, та забезпечення Інформаційної системи можуть залучатися кошти державного і місцевого бюджетів, кошти саморегулівної організації страховиків, кошти Резервного Фонду, кошти інших суб’єктів та учасників загальнообов’язкового медичного страхування, а також кошти з інших не заборонених законом джерел.

Стаття 53. Опис Інформаційної системи

1. Інформаційна система забезпечує:

1) автоматизований облік:

а) страховиків;

б) закладів охорони здоров’я;

в) страхувальників;

г) застрахованих осіб;

ґ) сплачених страхових платежів;

д) звернень застрахованих осіб за отриманням медичних послуг та наданих медичних послуг, що підпадають під дію договору з загальнообов’язкового медичного страхування;

е) страхових виплат;

є) рахунків медичних закладів, відкритих для отримання коштів страхових виплат, рух коштів за рахунками;

ж) напрямків використання коштів страхових виплат закладами охорони здоров’я;

з) рахунків, відкритих страховиками для отримання страхових платежів та розміщення коштів страхових резервів, рух коштів за рахунками, залишки на рахунках.

2) формування та подання банку електронних платіжних документів з підписами уповноважених осіб страховика та Уповноваженого органу на:

а) перерахування страхової виплати закладу охорони здоров’я;

б) перерахування частини страхового платежу, що належить страховику (нормативних витрат на ведення справи) з рахунків, відкритих для отримання страхових платежів на інші рахунки страховика.

Стаття 54. Реєстри в Інформаційній системі

1. Відомості про страховиків, заклади охорони здоров’я, страхувальників та застрахованих осіб існують в Інформаційній системі у вигляді відповідних реєстрів.

2. Положення про реєстр страховиків, реєстр закладів охорони здоров’я, реєстр страхувальників та реєстр застрахованих осіб затверджуються Уповноваженим органом та визначають: перелік відомостей, що містяться у реєстрах, порядок внесення змін та доповнень до реєстрів права та обов’язки суб’єктів загальнообов’язкового медичного страхування щодо подання відомостей до реєстрів, перелік таких відомостей.

3. Уповноважений орган забезпечує оприлюднення реєстру страховиків та реєстру закладів охорони здоров’я на своєму веб-сайті.

4. Уповноваженим органом, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, на запит Уповноваженого органу безоплатно передає йому інформацію про страховиків з Державного реєстру фінансових установ.

5. Центральний орган виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я на запит Уповноваженого органу безоплатно передає йому відомості з реєстрів закладів охорони здоров’я.

6. Пенсійний фонд на запит Уповноваженого органу безоплатно передає йому наступні відомості з реєстру застрахованих осіб Державного реєстру загальнообов’язкового державного соціального страхування:

1) прізвище, ім’я, по-батькові застрахованої особи;

2) дата народження;

3) стать;

4) громадянство;

5) номер телефону (за наявності);

6) реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків);

7) рік, за який внесені відомості;

8) іншу інформацію, необхідну для виконання Уповноваженим органом своїх функцій.

7. Пенсійний фонд на запит Уповноваженого органу безоплатно передає йому наступні відомості з реєстру страхувальників Державного реєстру загальнообов’язкового державного соціального страхування:

1) реєстраційний номер облікової картки платника податків або інформацію, що особа, через релігійні або інші переконання відмовилася від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та має у паспорті відмітку або відповідний запис у безконтактному електронному носії паспорта громадянина України про наявність у них права здійснювати будь-які платежі за серією і номером паспорта;

2) найменування (для фізичних осіб — підприємців та фізичних осіб, які використовують найману працю, — прізвище, ім’я, по батькові);

3) місцезнаходження (для юридичної особи) та місце реєстрації місця проживання або місце фактичного проживання (для фізичної особи);

4) форма власності;

5) кількість працівників на дату подання звітності та осіб, які виконують роботи (надають послуги) за цивільно-правовими договорами;

6) іншу інформацію, наявну у реєстрі.

8. Центральний орган виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я, державне підприємство «Реєстр медичних, фармацевтичних та науково-педагогічних працівників системи МОЗ України» на запит Уповноваженого органу безоплатно передають йому наступні відомості з Державного реєстру акредитованих закладів охорони здоров’я:

1) загальні відомості про заклад охорони здоров’я (область, повна назва, тип закладу, ідентифікаційний код юридичної особи в Єдиному державному реєстрі підприємств і організацій України, підпорядкованість, форма власності, адреса закладу, в т. ч. його філій та відокремлених структурних підрозділів (за наявності);

2) відомості про керівника закладу охорони здоров’я (прізвище, ім’я, по батькові, назва посади, робочий телефон);

3) відомості про державну акредитацію закладу охорони здоров’я (дата видачі сертифіката, термін дії, реєстраційний номер, акредитаційна категорія, назва акредитаційної комісії, що прийняла рішення про проведення державної акредитації, дата затвердження рішень Головною акредитаційною комісією при Центральному органі виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я (для комунальних закладів охорони здоров’я) та віднесення закладу до певної категорії);

4) іншу інформацію, наявну у реєстрі.

9. Міністерства та відомства, центральні органи виконавчої влади, органи місцевого самоврядування зобов’язані безоплатно надавати на запит Уповноваженого органу відомості, необхідні для виконання ним своїх повноважень.

10. Уповноважений орган забезпечує ведення реєстрів як невід’ємної складової частини Інформаційної системи, своєчасне оновлення відомостей у реєстрах, а також захист конфіденційної інформації, що не підлягає оприлюдненню відповідно до цього чинного законодавства.

11. З метою здійснення контролю за своєчасністю та повнотою сплати страхувальниками страхових платежів доступ до Реєстрів в Інформаційній системі надається центральному органу виконавчої влади, який реалізує державну податкову політику, в порядку, визначеному Кабінетом Міністрів України.

Стаття 55. Свідоцтво про медичне страхування

1. Свідоцтво про медичне страхування видається кожній застрахованій особі страховиком на підтвердження укладання щодо неї договору загальнообов’язкового медичного страхування.

2. Свідоцтво про медичне страхування існує у вигляді картки з носієм інформації в електронному вигляді, що забезпечує зберігання та передачу до Інформаційної системи відомостей:

1) про застраховану особу:

а) прізвище, ім’я, по-батькові застрахованої особи;

б) дата народження;

в) стать;

г) громадянство;

г) номер телефону (за наявності);

д) реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім осіб, які через релігійні або інші переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків);

2) про страховика, який видав свідоцтво про медичне страхування:

а) назва;

б) ідентифікаційний код юридичної особи в Єдиному державному реєстрі підприємств і організацій України;

3) про договір страхування:

а) дата та номер договору;

б) дата останньої оплати страхового платежу;

в) чинність договору страхування;

4) про звернення за отриманням медичної послуги:

а) дата звернення;

б) заклад охорони здоров’я, до якого звернулася особа;

5) інших відомостей, визначених Уповноваженим органом.

3. Уповноважений орган організовує розробку та впровадження програмно-технічного комплексу, який забезпечує інформаційний обмін між Уповноваженим органом, страховиками, закладами охорони здоров’я, в тому числі за допомогою страхового свідоцтва.

4. Вимоги щодо форми, зовнішнього вигляду, інформації, що містить, технічних характеристик, порядку виготовлення та видачі страхового свідоцтва затверджуються Уповноваженим органом.

Глава VIII.

СИСТЕМА КОНТРОЛЮ ОБСЯГІВ, ТЕРМІНІВ, ЯКОСТІ ТА УМОВ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ (МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ) В СИСТЕМІ ЗАГАЛЬНООБОВ’ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Стаття 56. Організація контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичних послуг

1. Контроль обсягів, термінів, якості та умов надання медичних послуг закладами охорони здоров’я в обсягах та на умовах, встановлених Програмою страхування та договором про надання медичних послуг за загальнообов’язковим медичним страхуванням, здійснюється відповідно до порядку організації та проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичних послуг, що затверджується Уповноваженим органом.

2. Контроль обсягів, термінів, якості та умов надання медичних послуг здійснюється шляхом проведення медико-економічного контролю, медико-економічної експертизи та експертизи якості медичної допомоги.

Стаття 57. Медико-економічний контроль

1. Медико-економічний контроль — процедура встановлення відповідності відомостей про обсяги наданих медичних послуг застрахованим особам умовам договорів на надання медичних послуг та Положенню про структуру тарифу медичної послуги.

2. Медико-економічний контроль здійснюється:

1) на первинному рівні — страховиком при ухваленні рішення про здійснення страхової виплати чи про відмову у її здійснені;

2) на вторинному рівні — Уповноваженим органом в межах його повноважень при здійсненні страхової виплати.

Стаття 58. Медико-економічна експертиза

1. Медико-економічна експертиза — це процедура встановлення відповідності фактичних термінів надання медичних послуг та обсягу пред’явлених до оплати медичних послуг записів у первинній медичній документації і обліково-звітної документації закладу охорони здоров’я.

2. Медико-економічна експертиза може проводитися:

1) фахівцем-експертом страховика, який має стаж роботи за лікарською спеціальністю не менше п’яти років і які пройшов відповідне навчання з питань експертної діяльності в сфері загальнообов’язкового медичного страхування.

2) незалежним експертом, який має стаж роботи за лікарською спеціальністю не менше п’яти років і який пройшов відповідне навчання з питань експертної діяльності в сфері обов’язкового медичного страхування та включений до Реєстру незалежних експертів в сфері загальнообов’язкового медичного страхування.

1. Порядок проведення медико-економічної експертизи, вимоги до підготовки експертів, порядок ведення Реєстру незалежних експертів в сфері загальнообов’язкового медичного страхування, а також випадки, коли проведення медико-економічної експертизи незалежним експертом є обов’язковим, визначаються Уповноваженим органом.

2. Уповноважений орган може призначити медико-економічну експертизу будь-якому експерту з числа наявних у Реєстрі незалежних експертів в сфері загальнообов’язкового медичного страхування у випадку виникнення обґрунтованих сумнівів в відповідності фактичних термінів надання медичних послуг обсягу послуг, пред’явлених до оплати.

3. Заклад охорони здоров’я не має права перешкоджати доступу експертів до матеріалів, необхідних для проведення медико-економічної експертизи, експертизи якості медичної допомоги, і зобов’язаний надавати експертам запитувану ними інформацію.

Стаття 59. Експертиза якості медичної допомоги

1. Експертиза якості медичної допомоги — це процедура виявлення порушень при наданні медичної допомоги, в тому числі оцінка своєчасності її надання, правильності вибору методів профілактики, діагностики, лікування і реабілітації, ступеня досягнення запланованого результату.

2. Експертиза якості медичних послуг проводиться експертом якості медичних послуг, включеним до Реєстру незалежних експертів якості медичних послуг. Експертом якості медичних послуг є лікар — фахівець, який має вищу освіту, свідоцтво про акредитацію фахівця або сертифікат фахівця, стаж роботи за відповідною лікарською спеціальністю не менше 10 років і пройшов підготовку з питань експертної діяльності в сфері загальнообов’язкового медичного страхування за програмою, затвердженою Уповноваженим органом спільно з Центральним органом виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я.

3. Страховик, Уповноважений орган або заклад охорони здоров’я мають право замовити експертизу якості медичних послуг будь-якому експерту, включеному до Реєстру незалежних експертів якості медичних послуг. Підставою для замовлення експертизи якості медичних послуг Уповноваженим органом є у тому числі надходження скарги від застрахованої особи на якість або обсяг наданих медичних послуг.

4. Порядок проведення експертизи якості медичних послуг, вимоги до підготовки експертів, порядок ведення Реєстру незалежних експертів якості медичних послуг, визначаються Уповноваженим органом.

5. Заклад охорони здоров’я не має права перешкоджати доступу експертів до матеріалів, необхідних для проведення медико-економічної експертизи, експертизи якості медичної допомоги, і зобов’язана надавати експертам запитувану ними інформацію.

Стаття 60. Наслідки виявлення порушень за результатами медико-економічного контролю та контролю якості

1. За результатами контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги застосовуються заходи, передбачені умовами договору про надання медичних послуг, цим законом та іншими актами законодавства.

2. Спори, що виникають між суб’єктами загальнообов’язкового медичного страхування, вирішуються в порядку, передбаченому укладеним між ними договором та законодавством.

Глава IX.

ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ ЗА ПОРУШЕННЯ ЗАКОНОДАВСТВА ПРО ЗАГАЛЬНООБОВ’ЯЗКОВЕ МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ

Стаття 61. Загальні засади відповідальності за порушення законодавства про загальнообов’язкове медичне страхування

1. Особи, винні в порушенні законодавства про загальнообов’язкове медичне страхування, несуть відповідальність, передбачену цим Законом та іншими нормативно-правовими актами.

2. Посадові, інші фізичні особи винні в порушенні законодавства про загальнообов’язкове медичне страхування, несуть дисциплінарну, адміністративну, цивільно-правову або кримінальну відповідальність згідно з законодавством.

3. Особи, що порушили умови договорів страхування, про надання медичних послуг, несуть відповідальність, передбачену такими договорами.

Стаття 62. Відповідальність страховиків за порушення законодавства про загальнообов’язкове медичне страхування

1. За укладання договорів загальнообов’язкового медичного страхування страховиками, що не мають акредитації Уповноваженого органу, такий страховик сплачує штраф у розмірі 1000 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян.

2. За неподання, несвоєчасне подання або подання завідомо недостовірної інформації Уповноваженому органу — у розмірі 2000 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян.

3. За ухилення від виконання або несвоєчасне виконання розпорядження, рішення іншого акту індивідуальної дії Уповноваженого органу про усунення порушень при здійсненні загальнообов’язкового медичного страхування — у розмірі 5000 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян.

4. Сплата штрафу не звільняє страховика від обов’язку усунути порушення.

5. Штрафи, передбачені ч. 1 цієї статті, накладаються Уповноваженим органом.

6. За систематичне — два чи більше разів протягом календарного року порушення страховиком вимог законодавства в сфері загальнообов’язкового медичного страхування, якщо такі порушення були встановленні рішенням, розпорядженням чи іншим актом індивідуальної дії Уповноваженого органу, які не були скасовані в судовому порядку, Уповноважений орган скасовує акредитацію такого страховика.

7. Страховик, акредитацію якого скасовано, може звернутися до Уповноваженого органу за отриманням акредитації на загальних підставах не раніше ніж через один календарний рік з дати набрання чинності рішенням про скасування акредитації.

8. Рішення Уповноваженого органу про застосування штрафних санкцій та про скасування акредитації може бути оскаржено в суді.

9. Рішення Уповноваженого органу про застосування штрафних санкцій є виконавчим документом.

Стаття 63. Відповідальність осіб, які зобов’язані укласти договори загальнообов’язкового медичного страхування, страхувальників за порушення законодавства про загальнообов’язкове медичне страхування

1. Страхувальники, визначені пунктами 1–6 частини другої статті 17 цього закону, які не уклали договори загальнообов’язкового медичного страхування щодо осіб, які мають бути застрахованими відповідно до цього закону, сплачують штраф у розмірі суми всіх страхових платежів, які підлягали б сплаті за застрахованих осіб з моменту, коли договори страхування мали бути укладені до дати виявлення правопорушення.

2. Страхувальники, які не сплатили страхові платежі за застрахованих осіб в порядку, передбаченому укладеними договорами страхування, сплачують штраф у розмірі суми всіх несплачених страхових платежів.

3. За неподання, несвоєчасне подання або подання завідомо недостовірної інформації на запит Уповноваженого органу особи, визначені пунктами 1–6 частини другої статті 17 цього закону сплачують штраф у розмірі 500 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян;

4. Сплата штрафу, передбаченого частиною третьою цієї статті не звільняє від обов’язку усунути порушення.

5. Штрафи, передбачені частинами першою та другою цієї статті, стягуються центральним органом виконавчої влади, який реалізує державну податкову політику.

6. Штрафи, передбачені частиною третьою цієї статті, накладаються Уповноваженим органом і підлягають стягненню центральним органом виконавчої влади, який реалізує державну податкову політику.

7. Рішення про застосування штрафних санкцій може бути оскаржено в суді.

8. Рішення Уповноваженого органу про застосування штрафних санкцій є виконавчим документом.

9. Страхувальник несе відповідальність за:

1) неподання або несвоєчасне подання відомостей, визначених цим Законом;

2) подання недостовірних відомостей про застрахованих осіб;

3) шкоду, заподіяну застрахованим особам або Страховику внаслідок невиконання або неналежного виконання обов’язків, визначених цим Законом.

Стаття 64. Відповідальність закладів охорони здоров’я за порушення законодавства про загальнообов’язкове медичне страхування

1. За неподання, несвоєчасне подання або подання завідомо недостовірної інформації Уповноваженому органу заклади охорони здоров’я сплачують штраф у розмірі 5000 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян.

2. Сплата штрафу, передбаченого частиною першою цієї статті не звільняє від обов’язку усунути порушення.

3. Штрафи, передбачені частиною першою цієї статті, накладаються Уповноваженим органом.

4. Рішення про застосування штрафних санкцій може бути оскаржено в суді.

5. Рішення Уповноваженого органу про застосування штрафних санкцій є виконавчим документом.

Розділ V.

ДОБРОВІЛЬНЕ МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ ТА ІНШІ ДЖЕРЕЛА ФІНАНСУВАННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Стаття 65. Добровільне медичне страхування в Україні

Добровільне медичне страхування в Україні є системою локально-солідарного, соціально спрямованого забезпечення громадян медичними послугами, ліками, товарами медичного призначення, профілактичними, реабілітаційними, оздоровчими заходами рівня додаткового попиту та сервісу, що забезпечується фінансовими установами, які отримали ліцензію на добровільне медичне страхування.

Медичні послуги, що надаються за договорами про добровільне медичне страхування та за цивільно-правовими договорами, підлягають реєстрації у єдиній системі обліку інформації охорони здоров’я України.

Держава сприяє розвитку добровільного медичного страхування та інших джерел фінансування охорони здоров’я України.

Стаття 66. Механізми взаємодії загальнообов’язкового та добровільного медичного страхування

Страховики та інші організації, які діють у системі добровільного медичного страхування, мають право включати до переліку медичних послуг, що надаються за їх програмами, послуги, визначені Програмою страхування.

За узгодженням з Уповноваженим органом страховики та інші організації, які діють у системі добровільного медичного страхування, мають право на комбіноване відшкодування встановленої вартості отриманих застрахованими особами медичних послуг відповідно до Програми страхування, на умовах і принципах затверджених Уповноваженим органом.

Стаття 67. Благодійні внески та пожертви

З метою розвитку закладу охорони здоров’я, удосконалення його діяльності, а також надання медичної допомоги окремим громадянам або групам хворих, проведення профілактичних санітарно-епідеміологічних та інших заходів заклади охорони здоров’я мають право отримувати від фізичних та юридичних осіб благодійні внески та пожертви.

Благодійні внески та пожертви не можуть заміняти оплату за надані медичні послуги.

Забороняється використання благодійних внесків та пожертв на фінансування надання медичних послуг, що фінансуються іншим чином.

Благодійні внески та пожертви, що надаються закладам охорони здоров’я, мають використовуватися на визначені благодійником цілі.

Заклади охорони здоров’я публічного права, що утримуються за рахунок державного або місцевого бюджету методом глобального бюджету, не можуть отримувати благодійні внески та пожертви на утримання закладу та забезпечення його діяльності.

У закладах охорони здоров’я дозволяється використання всіх видів спонсорської допомоги.

Стаття 68. Інші джерела

Медичні послуги додаткового попиту можуть надаватись закладами охорони здоров’я державної та комунальної власності за рахунок інших, не заборонених законодавством фінансових джерел.

Розділ VІ.

ПРИКІНЦЕВІ ПОЛОЖЕННЯ

1.Цей Закон набирає чинності з 1 січня 2019 року.

2. Кабінету Міністрів України:

1) у місячний строк з дня опублікування цього Закону підготувати та затвердити Положення про центральний орган виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері загальнообов’язкового медичного страхування;

2) разом із проектом Закону України про Державний бюджет України на 2020 рік подати на розгляд Верховної Ради України Програму страхування та пропозиції щодо встановлення розміру страхового платежу на відповідний бюджетний період.

3. Центральному органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері загальнообов’язкового медичного страхування протягом шести місяців з дня свого утворення:

1) розробити та затвердити нормативно-правові акти, передбачені цим законом, інші нормативно-правові акти, ухвалення яких віднесено до компетенції Уповноваженого органу, необхідні для виконання цього закону.

2) забезпечити розробку та функціонування Інформаційної системи загальнообов’язкового медичного страхування.

4. Кабінету Міністрів України, Національному банку України, Національній комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг та Національній комісії з цінних паперів та фондового ринку протягом року з дня опублікування цього Закону:

1) підготувати і подати на розгляд Верховної Ради України пропозиції щодо приведення законів України у відповідність із цим Законом;

2) привести свої нормативно-правові акти у відповідність із цим Законом;

3) забезпечити прийняття нормативно-правових актів, необхідних для реалізації цього Закону;

4) забезпечити приведення міністерствами, іншими центральними органами виконавчої влади їх нормативно-правових актів у відповідність з цим Законом.

5. Державним та комунальним закладам охорони здоров’я:

1) не пізніше двох місяців з дня набуття чинності Положенням про акредитацію закладів охорони здоров’я пройти акредитацію в Уповноваженому органі;

2) не пізніше одного року з дати отримання першої страхової виплати за договором загальнообов’язкового медичного страхування привести свою матеріально-технічну базу у відповідність до вимог цього Закону, інших нормативно-правових актів, що регулюють здійснення загальнообов’язкового медичного страхування.

6. Протягом трьох років з дня набрання чинності цим Законом з метою ефективного впровадження загальнообов’язкового медичного страхування Уповноважений орган надає страховикам, що отримали ліцензію на здійснення загальнообов’язкового медичного страхування та акредитовані Уповноваженим органом відомості про страхувальників та осіб, що підлягають загальнообов’язковому медичному страхуванню для укладання договорів з такими страхувальниками.

Особи, що підлягають загальнообов’язковому медичному страхуванню, розподіляються між страховиками, які станом на 1 число місяця, що передує поточному кварталу, отримали ліцензію та пройшли акредитацію, з дотриманням таких принципів:

1) територіальності — всі страховики отримують відомості щодо однакової кількості осіб, які підлягають загальнообов’язковому медичному страхуванню, в межах однієї територіальної одиниці з населенням понад 10 000 осіб, а також в межах кожної області;

2) однорідності — співвідношення працюючих та непрацюючих осіб, які підлягають загальнообов’язковому медичному страхуванню, відомості про яких передаються страховику, є однаковим для кожного страховика.

7. Протягом трьох років з дня набрання чинності цим законом страховики вважаються такими, що відповідають вимогам пункту чотири частини четвертої статті 50 цього закону, якщо вони мають представництва у всіх областях України та місті Києві.

8. Внести зміни до таких законодавчих актів України:

1) Частину сьому статті 7 Закону України «Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування» (Відомості Верховної Ради України, 2011 р., № 2–3, ст. 11 із наступними змінами) викласти в такій редакції:

«7. Перелік видів виплат, на які не нараховується єдиний внесок, затверджується Кабінетом Міністрів України. Не нараховується на виплати та не утримується єдиний внесок з виплат, що компенсуються з бюджету в межах середнього заробітку працівників, призваних на строкову військову службу, військову службу за призовом під час мобілізації, на особливий період або прийнятих на військову службу за контрактом у разі виникнення кризової ситуації, що загрожує національній безпеці, оголошення рішення про проведення мобілізації та/або введення воєнного стану. Єдиний внесок не нараховується та не утримується зі страхових платежів та страхових виплат сплачених за договорами загальнообов’язкового медичного страхування.»

2) у Законі України «Про страхування» (Відомості Верховної Ради України, 2002 р., № 7, ст. 50 із наступними змінами):

• пункт перший частини першу статті 7 викласти в такій редакції:

«1) загальнообов’язкове медичне страхування».

• статтю 31 доповнити частинами 4 та 17 наступного змісту:

«Установити, що страховики, які мають право укладати договори загальнообов’язкового медичного страхування, формують та ведуть облік страхових резервів в порядку, визначеному законом України «Про фінансування охорони здоров’я та загальнообов’язкове медичне страхування в Україні»

У зв’язку з цим частини четверту — п’ятнадцяту вважати відповідно частинами п’ятою — шістнадцятою.

«Кошти резервів загальнообов’язкового медичного страхування не можуть використовуватися страховиком для погашення будь-яких зобов’язань, крім тих, що відповідають прийнятим зобов’язанням за договорами загальнообов’язкового медичного страхування, не можуть бути включені до ліквідаційної маси у разі банкрутства страховика або його ліквідації з інших причин і підлягають передачі іншому страховику, визначеному Уповноваженим органом, що реалізує державну політику у сфері загальнообов’язкового медичного страхування для виконання зобов’язань за договорами, а після виконання таких зобов’язань у повному обсязі — перерахуванню до Резервного Фонду загальнообов’язкового медичного страхування.»

У зв’язку з цим частини шістнадцяту — двадцять четверту вважати відповідно частинами вісімнадцятою — двадцять шостою.

– статтю 33 доповнити частиною другою наступного змісту:

«Страховики, які здійснюють загальнообов’язкове медичне страхування зобов’язані подавати центральному органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері загальнообов’язкового медичного страхування звітність та інші звітні дані за формою, встановленою центральним органом виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері загальнообов’язкового медичного страхування

– У тексті Закону слова «обов’язкове медичне страхування» в усіх відмінках замінити словами «загальнообов’язкове медичне страхування» у відповідних відмінках.

3) Статтю 87 Закону України «Про відновлення платоспроможності боржника або визнання його банкрутом» (Відомості Верховної Ради України, 2012 р., № 32-33, ст. 413) викласти в такій редакції:

«Стаття 87. Особливості банкрутства страховиків

1. При розгляді справи про банкрутство страховика учасником провадження у справі про банкрутство визнається спеціально уповноважений центральний орган виконавчої влади у справах нагляду за страховою діяльністю, а по справі про банкрутство страховика, що здійснює загальнообов’язкове медичне страхування, — також Центральний орган виконавчої влади, що забезпечує реалізацію державної політики у сфері загальнообов’язкового медичного страхування.

Арбітражний керуючий у справі про банкрутство страховика повинен скласти іспит за програмою підготовки арбітражних керуючих у справах про банкрутство страхових організацій.

2. Заява про порушення справи про банкрутство страховика може бути подана в господарський суд боржником, кредитором або іншим уповноваженим на це органом.

3. Відчуження майна страховика-боржника як цілісного майнового комплексу здійснюється в процедурі санації за правилами, встановленими цим Законом.

При проведенні ліквідаційної процедури цілісний майновий комплекс страховика може бути проданий тільки у разі згоди покупця взяти на себе зобов’язання страховика-банкрута за договорами страхування, за якими страховий випадок не настав до дня визнання страховика банкрутом.

4. Покупцем цілісного майнового комплексу страховика може бути тільки страховик.

5. У разі продажу цілісного майнового комплексу страховика у процедурі санації до покупця переходять всі права та обов’язки за договорами страхування, за якими на дату продажу майна страховика страховий випадок не настав.

6. У разі визнання господарським судом страховика банкрутом і відкриття ліквідаційної процедури всі договори страхування, укладені таким страховиком, за якими страховий випадок не настав до дати прийняття зазначеного рішення, припиняються, крім випадків, передбачених частиною третьою цієї статті та Законом України «Про фінансування охорони здоров’я та загальнообов’язкове медичне страхування в Україні».

7. Страхувальники за договорами страхування, дії яких припиняються на підставах, передбачених частиною шостою цієї статті, мають право вимагати повернення частини виплаченої страховику страхової премії пропорційно різниці між строком, на який був укладений договір страхування, і строком, протягом якого фактично діяв договір страхування, якщо інше не передбачено законодавством.

8. Страхувальники за договорами страхування, за якими страховий випадок настав до дня прийняття господарським судом постанови про визнання страховика банкрутом та відкриття ліквідаційної процедури, мають право вимагати страхові виплати.

9. У разі визнання господарським судом страховика банкрутом та відкриття ліквідаційної процедури вимоги кредиторів за договорами страхування першої черги підлягають задоволенню в такому порядку:

• у першу чергу — вимоги за договорами особистого страхування, передбачені частиною восьмою цієї статті;
• у другу чергу — вимоги фізичних осіб за іншими договорами страхування, передбачені частиною восьмою цієї статті;
• у третю чергу — вимоги юридичних осіб за іншими договорами страхування, передбачені частиною восьмою цієї статті;
• у четверту чергу — вимоги за договорами особистого страхування, передбачені частиною сьомою цієї статті;
• у п’яту чергу — вимоги фізичних осіб за іншими договорами страхування, передбачені частиною сьомою цієї статті;
• у шосту чергу — вимоги юридичних осіб за іншими договорами страхування, передбачені частиною сьомою цієї статті.

10. У справах про банкрутство страховика мирова угода може бути затверджена господарським судом тільки після погашення заборгованості за вимогами кредиторів першої і другої черг, заборгованості за вимогами застрахованих осіб, вигодонабувачів, страхувальників за договорами обов’язкового страхування, а також вимогами, пов’язаними з відшкодуванням сум компенсаційних виплат і витрат у зв’язку із здійсненням компенсаційних виплат за договорами обов’язкового страхування.

До заяви про затвердження мирової угоди разом із документами, передбаченими частиною першою статті 81 цього Закону, мають бути додані документи, що підтверджують погашення заборгованості, зазначеної в абзаці першому цієї частини.

11. Кошти резервів загальнообов’язкового медичного страхування не включаються до ліквідаційної маси, а підлягають передачі іншому страховику, визначеному Уповноваженим органом, що реалізує державну політику у сфері загальнообов’язкового медичного страхування для виконання зобов’язань за договорами страхування.»

4) Доповнити Кодекс України про адміністративні правопорушення (Відомості Верховної Ради УРСР, 1984 р., додаток до № 51, ст. 1122) новою статтею 165⁶ такого змісту:

«Стаття 165⁶. Порушення законодавства про загальнообов’язкове медичне страхування.

Порушення обов’язків щодо укладання договорів загальнообов’язкового медичного страхування особами, які зобов’язані укласти такі договори відповідно до Закону України «Про фінансування охорони здоров’я та загальнообов’язкове медичне страхування в Україні», —

тягнуть за собою накладення штрафу на посадових осіб підприємств, установ і організацій незалежно від форми власності, фізичну особу — підприємця або особу, яка забезпечує себе роботою самостійно, від 20 до 30 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян.

Ті самі дії, вчинені особою, яку протягом року було піддано адміністративному стягненню за правопорушення, зазначене у частині першій цієї статті, —

тягнуть за собою накладення штрафу на посадових осіб підприємств, установ і організацій незалежно від форми власності, фізичну особу — підприємця або особу, яка забезпечує себе роботою самостійно, від 40 до 60 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян.

Несплата або несвоєчасна сплата страхових платежів за договорами загальнообов’язкового медичного страхування, —

тягне за собою накладення штрафу на посадових осіб підприємств, установ і організацій незалежно від форми власності, фізичну особу — підприємця або особу, яка забезпечує себе роботою самостійно, від сорока до вісімдесяти неоподатковуваних мінімумів доходів громадян.

Дії, передбачені частиною третьою цієї статті, вчинені особою, яку протягом року було піддано адміністративному стягненню за такі ж порушення, —

тягнуть за собою накладення штрафу на посадових осіб підприємств, установ і організацій незалежно від форми власності, фізичну особу — підприємця або особу, яка забезпечує себе роботою самостійно, від 20 до 30 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян.

Порушення встановленого порядку використання та здійснення операцій з коштами системи загальнообов’язкового медичного страхування —

тягне за собою накладення штрафу на посадових осіб від 100 до 150 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян.

Дії, передбачені частиною п’ятою цієї статті, вчинені особою, яку протягом року було піддано адміністративному стягненню за такі ж порушення, —

тягнуть за собою накладення штрафу на посадових осіб від 100 до 150 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян».

5) Частину 2 статті 7 Закону України «Про захист персональних даних» (Відомості Верховної Ради України, 2010 р., № 34, ст. 481) доповнити новим пунктом 9 такого змісту:

«9) здійснюється страховиком, який має право здійснювати загальнообов’язкове медичне страхування, відповідно до закону».

6) в Основах законодавства України про охорону здоров’я (Відомості Верховної Ради України (ВВР), 1993, № 4, ст.19 із наступними змінами)

• частину дванадцяту статті 3 викласти в такій редакції:

«послуга з медичного обслуговування населення — послуга, що надається пацієнту закладом охорони здоров’я або фізичною особою — підприємцем, яка зареєстрована та одержала в установленому законом порядку ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, та оплачується її замовником. Замовником послуги з медичного обслуговування населення можуть бути держава, відповідні органи місцевого самоврядування, юридичні та фізичні особи, у тому числі пацієнт;»

– частину першу статті 3 після абзацу четвертого доповнити новим абзацом п’ятим такого змісту:

«медична послуга — комплекс спеціальних заходів, спрямованих на надання медичної допомоги, забезпечення ліками та засобами медичного призначення, який здійснюється закладами охорони здоров’я та має вартісну оцінку;»

У зв’язку з цим абзаци п’ятий — п’ятнадцятий вважати відповідно абзацами шостим — шістнадцятим.

7) у Законі України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» (Відомості Верховної Ради (ВВР), 2018, № 5, ст. 31)

• Пункт перший частини першої статті 2 викласти в такій редакції:

«Базова програма державного медичного забезпечення (далі — Базова програма) — складова частина Програми державних гарантій яка, відповідно до Конституції України, гарантує безоплатне отримання фізичними особами медичних послуг в державних та комунальних закладах охорони здоров’я за рахунок коштів Державного та місцевих бюджетів.»

• частину другу статті 2 викласти в такій редакції:

«2. Інші терміни вживаються в цьому Законі у значенні, наведеному в Основах законодавства України про охорону здоров’я, Закону України «Про фінансування охорони здоров’я та загальнообов’язкове медичне страхування в Україні» та інших законодавчих актах України.»

• частину першу статті 4 викласти в такій редакції:

«1. У межах Базової програми держава гарантує громадянам, іноземцям, особам без громадянства, які постійно проживають на території України, та особам, яких визнано біженцями або особами, які потребують додаткового захисту, повну оплату за рахунок коштів Державного бюджету України необхідних їм медичних послуг та лікарських засобів на життєзабезпечуючому рівні та, частково, на здоров’язберігаючому рівні, пов’язаних з наданням:

1) екстреної медичної допомоги;

2) первинної медичної допомоги;

3) вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги;

4) третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги;

5) паліативної медичної допомоги;

6) медичної реабілітації;

7) медичної допомоги дітям до 16 років;

8) медичної допомоги у зв’язку з вагітністю та пологами.»

• У тексті Закону слова «програма медичних гарантій» в усіх відмінках замінити словами «Базова програма» у відповідних відмінках.

Голова Верховної Ради України

ПОРІВНЯЛЬНА ТАБЛИЦЯ
до проекту Закону України «Про фінансування охорони здоров’я та загальнообов’язкове медичне страхування в Україні»

Прикінцеві Положення

Народні депутати УкраїниА.Ф. Шипко

 Т.Д. Бахтеєва

 О.В. Кужель

 В.О. Дубіль

 О.В. Ляшко

 І.О. Єфремова

 В.В. Карпунцов

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!