Помогая человеку появиться на свет, медицина обязана помочь ему достойно перенести страдания и умереть

Величайшим грехом по отношению к людям является не ненависть, а равнодушие к ним.
Б. Шоу


На страницах нашего еженедельника уже неоднократно обсуждалась проблема оборота наркотических анальгетиков в Украине, нормативно-правовое регулирование этого вопроса и недавние изменения в законодательстве, механизмы контроля за этой группой препаратов; свое мнение высказывали представители Комитета по контролю за наркотиками, юристы, фармацевты и др. Однако сейчас я бы хотела посмотреть на проблему доступности (или, скорее, недоступности) наркотических анальгетиков в нашей стране с точки зрения больного человека — страдающего ребенка или умирающего взрослого, который не был и, наверное, уже никогда не будет наркоманом.

Ведь если мы говорим о важности соблюдения прав и  свобод граждан государства, в  котором живем, то нельзя забывать и  о праве каждого (онкологического) больного на свободу от боли (заявление Экспертного комитета ВОЗ по устранению онкологической боли, 1990). Доступность адекватного обезболивания часто рассматривают в  комплексе с  проблемой развития системы паллиативной помощи, так как зачастую сильная боль характерна именно для смертельно больных. Паллиативная помощь подтверждает ценность жизни, но относится к  смерти как к  естественному событию, не стремясь ни к  ускорению, ни к  отсрочке ее наступления. Она включает психологическую, моральную и  социальную поддержку, помогает больному сохранять в  максимально возможной степени жизненную активность до последнего дня, способствует улучшению качества жизни и  может оказать позитивное влияние на течение заболевания. Ее применение можно начинать параллельно с  другими видами лечения, направленными на продление жизни. Семья умирающего нуждается в  квалифицированном совете специалистов различного профиля, чтобы обеспечить максимально активную жизнь больного до самого конца. Тогда память о достойно проведенных последних днях жизни ушедшего близкого человека поможет его родственникам смириться с  утратой и  облегчит их горе. К сожалению, в  Украине этим проблемам уделяется недостаточно внимания, хотя они, так или иначе, касаются каждого ее жителя независимо от образования, среднего дохода или положения в  обществе. Система медицинской и  социальной помощи умирающим больным в  нашей стране находится только в  зачаточном состоянии и  почти не функционирует.

Традиционно в  процессе общего и  практического обучения медицинского персонала вопросы паллиативной помощи игнорируются — большинство учебников для будущих врачей и  медсестер фактически не содержат сведений о медицинских аспектах финального периода жизни, за исключением информации о прогнозе. Возможно, поэтому медицинские работники чувствуют себя неуверенно, когда им необходимо сообщить пациенту о неблагоприятном прогнозе заболевания — они заранее знают, что обеспечить контроль симптомов или помочь больному и членам его семьи в  принятии трудных решений будет, скорее всего, некому. Практически пациенты и  их семьи остаются один на один со своей бедой, а это приводит к  прямым и  косвенным финансовым потерям самого государства.

Именно чтобы подчеркнуть центральную роль пациента и  его переживаний, мы решили привлечь к  обсуждению насущной темы оборота наркотических анальгетиков тех, кто чаще всего сталкивается с  необходимостью назначения этих препаратов. Сегодняшние собеседники корреспондента «Еженедельника АПТЕКА» — директор — главный врач Харьковского областного центра паллиативной медицины «Хоспис», кандидат медицинских наук, доцент, заслуженный врач Украины Виталий Экзархов (В.Э.), а также сотрудник этого центра — врач, курирующий блок интенсивной терапии, — Владислав Жеков (В.Ж.). Пациентами этого центра являются люди с  тяжелыми инвалидизирующими заболеваниями, в  том числе злокачественными новообразованиями. Всего центр рассчитан на 80 коек, из которых 30 — онкологического профиля. Здесь работают 15 врачей, 41 медицинская сестра и  41 младшая медицинская сестра. Харьковский центр паллиативной медицины создан 7 лет назад и  был четвертым учреждением такого рода в  Украине (первый — во Львове, затем — в  Ивано-Франковске и  в  Херсоне). Однако, по словам Виталия Экзархова, отличительной особенностью Харьковского центра является комплексный подход к  паллиативной помощи, такой, о котором говорят сейчас во всем мире. Причем такой подход был впервые на территории бывшего СССР реализован именно здесь. 80 коек, на которые рассчитан центр, содержатся на деньги бюджета, общественных организаций, а также за счет гуманитарной помощи. Кроме того, центр является базой для подготовки специалистов-медиков (как Харьковской медицинской академии последипломного образования, так и  медицинских училищ).

— Используете ли вы наркотические препараты при лечении пациентов центра?

Виталий Экзархов В.Э.: У нашего центра есть лицензия на использование наркотических лекарственных средств. Что стоит за словом «лицензия»? Во-первых, обследование каждого сотрудника и  выдача ему соответствующего сертификата, подтверждающего его право работать с  этой группой препаратов. Во-вторых, специальные помещения, охраняемые и  оборудованные соответствующим образом. А втретьих, — документы, подтверждающие все движения наркотических средств, к  заполнению которых причастно большое количество людей, что исключает любую, даже теоретическую, возможность злоупотребления.

— Как вы купируете болевой синдром у пациентов центра? Удовлетворяет ли вас тот набор наркотических анальгетиков, который доступен сегодня в  Украине?

В.Э.: Мы, как и  многие другие врачи, из существующих и  доступных препаратов строим определенные схемы, в  которые в  разных комбинациях включаются менее и  более сильные лекарственные средства в  зависимости от каждой конкретной клинической ситуации. Но весь ужас в  том, что Украина не может закупать те наркотические анальгетики, которые лучше всего себя зарекомендовали в  мире, поскольку они у нас не зарегистрированы. Это просто позор! Ведь современные препараты дают возможность заменить 10–12 инъекций в  сутки одним пластырем, который позволяет устранить болевой синдром на целые сутки! А Украина до сих пор не имеет разрешения на использование подобных лекарственных средств.

— Наверное, такие препараты стоят достаточно дорого. Может быть, проблема в  этом?

В.Э.: Цена — это уже другой вопрос. Кто-то не сможет их приобрести, а кто-то отдаст последнее, чтобы обеспечить адекватное и  удобное обезболивание любимому человеку. У каждого пациента должен быть достойный выбор.

Владислав Жеков В.Ж.: Месяц лечения подобным препаратом стоит примерно 150 дол. США. Если взять и  посчитать стоимость того количества препарата в ампулах, которое необходимо для обеспечения такого же уровня обезболивания, прибавить к  этому стоимость работы медицинского персонала и  пребывания пациента в  стационаре (или же вызовов скорой помощи на дом), то станет очевидна экономическая выгода таких дюрагезиков (лекарственная форма в  виде пластыря, с  постепенным высвобождением активного вещества, обычно фентанила, с  длительностью действия до 5 суток). Кроме того, при использовании дюрагезиков существенно повышается качество жизни (сравните необходимость пребывания в  стационаре и  8–10 болезненных уколов в  сутки с  нормальной жизнедеятельностью на фоне наклеенного пластыря), более ровный болеутоляющий эффект и  меньше побочных действий (так как поддерживается постоянная концентрация активного вещества в  крови и  подбирается оптимальная доза). Кроме того, как показывает практика, если пациент находится дома, то в  самом лучшем случае медицинская сестра может делать инъекции наркотиков дважды в  день. Как правило, этой дозы недостаточно для адекватного обезболивания, и  пациенты либо постоянно страдают от болевого синдрома, либо пытаются помочь себе доступными анальгетиками, которые менее эффективны и  достаточно дорогостоящие.

В.Э.: Преимуществ достаточно — экономических, клинических, морально-этических. У нас работают медицинские сестры, в  обязанности которых входит выполнение инъекций, и  младшие медицинские сестры, которые осуществляют общий уход за пациентами. Мы заметили, что необходимость в  младшем медицинском персонале в  нашем учреждении гораздо больше, чем в  среднем. Если же мы уменьшим количество инъекций наркотических анальгетиков за счет применения препаратов длительного действия, мы сможем изменить распределение нагрузки на персонал и  тем самым улучшить качество общего ухода. На уровне государства такой переход продемонстрирует еще большие экономические преимущества — достаточно только посчитать, сколько денег тратится на выезды бригад скорой помощи.

— Что, по вашему мнению, мешает появлению таких препаратов в Украине? Возможно, нежелание производителей приходить на наш рынок по каким-то причинам?

В.Э.: Наоборот, фармацевтические фирмы заинтересованы в  продвижении своих препаратов. Одной из причин, на мой взгляд, является недооценка важности этой проблемы в  регуляторных органах, и, как следствие, их недостаточная активность.

В.Ж.: С другой стороны, надо понимать также, что сегодня мы используем в  основном наркотические анальгетики украинского производства, а это только формы инъекционные — нет даже таблетированных препаратов! Раньше был Промедол в  таблетках, но сейчас он выпускается только в  России и  в  Украину не завозится. Качественные лекарственные средства последних поколений могут серьезно потеснить наши инъекционные препараты, поэтому максимально длительная «блокада» выгодна и  отечественным фармацевтическим заводам.

— Какие еще преграды вы видите на пути применения наркотических анальгетиков длительного действия в  Украине? Как будет осуществляться учет таких препаратов при назначении их амбулаторным больным?

В.Э.: Давайте брать быка за рога. Нам нужно комплексное решение проблемы паллиативной помощи на уровне государства. Надо четко понимать, что именно эта проблема является одной из наиболее важных и  требующих немедленного внимания. Собственно, Министерство здравоохранения уже занялось этим вопросом — создана рабочая группа по подготовке основополагающих документов по паллиативной помощи.

— Харьковским советом в  этом году выделены деньги на развитие паллиативной помощи в  регионе, как вы относитесь к этой инициативе?

В.Э.: На мой взгляд, выделенных областным бюджетом денег не хватит не то что на 7 хосписов, как хотелось бы организаторам, а даже на один. Когда мы создавали наш центр, мы имели гораздо большую сумму денег, а также тонны грузов, полученные в  качестве гуманитарной помощи.

Нельзя забывать о том, что, к  сожалению, дети также сталкиваются с  выраженным болевым синдромом, и  применение сильнодействующих анальгетиков является актуальным и  в  педиатрической практике.

Григориq Климнюк Наш корреспондент встретился с  руководителем отдела детской онкологии Института онкологии АМН Украины, главным внештатным специалистом Министерства здравоохранения по детской онкологии, кандидатом медицинских наук Григорием Климнюком.

— Существует ли проблема обезболивания в  детской онкологии?

— Вопрос риторический — там, где есть больной человек, всегда есть проблема боли, а тем более в  онкологии. Что касается проблемы обезболивания — то здесь можно ответить в  одном ключе — существует трехступенчатая схема обезболивания, принятая ВОЗ. Она предполагает использование на первой ступени нестероидных противовоспалительных препаратов, на второй — слабых опиоидов, на третьей — сильных опиоидных анальгетиков. Так вот, в  Украине мы лишены возможности следовать этим рекомендациям и  использовать трехступенчатую схему обезболивания, поскольку у нас нет этих слабых наркотических анальгетиков (кодеина и  его аналогов). Из опиатов теоретически выбор ограничен тремя препаратами — омнопон, промедол и  морфин. Но практически в  большинстве случаев нет даже этого выбора, так как пациенту назначают то, что есть в  наличии, а не не то, что больше подходит каждому конкретному ребенку. Проблема обезболивания в  детской онкологии состоит еще и  в  том, что нет механизма использования пероральных форм этих препаратов — нет ни морфина в  суспензии или таблетках, ни метадона в  суспензии. Еле-еле на рынок пробивается фентанил в  виде трансдермальной формы выпуска — пластыря, но государственных закупок этого препарата нет… Понятна причина, по которой это происходит — пероральные и  трансдермальные формы выпуска сложны для контроля, поэтому, естественно, существует риск попадания этих медикаментов на черный рынок. Это и  так происходит с  инъекционными формами при всей строгости существующего контроля. Но если пациенту, например, выпишут поллитра метадона в  суспензии, то, конечно, риск того, что он окажется в  подворотне, очень высок.

Таким образом, из-за слабо организованной государственной машины по контролю за использованием наркотических веществ, из-за недоверия организаторов здравоохранения к  страдающему больному (как оказалось, для того чтобы понять боль, многим надо испытать ее на себе), наши пациенты, к  сожалению, лишаются возможности нормального обезболивания. С  другой стороны, я не могу утверждать, что проблема обезболивания является самой насущной для нас — в  ситуации, когда в  детской онкологии не хватает практически ничего, финансирование государственных программ зачастую откладывается или затягивается и, по сути, сегодня государство не несет реальной ответственности за детскую онкологию.

На самом деле ответ на вопрос «Как увеличить количество людей, выживших после онкологических заболеваний? (в  каждой стране)» получен уже десятилетия назад — проведен соответствующий анализ, изучение подходов и  показателей, опыт реформирования системы здавоохранения в  разных странах мира и  т.д. В  мире уже выписаны универсальные рекомендации, которые свидетельствуют о том, что в  государстве с  ограниченными ресурсами для того чтобы увеличить количество выживших людей, необходимо финансировать в  первую очередь именно детскую онкологию. Почему? Потому что выживает 8 из 10 заболевших детей, и  ресурсов на это требуется не так много. Далее, по мере развития общества и  государства, выделяются ресурсы на борьбу против рака молочной железы, яичника, затем — рака желудка и  легких, так как лечение этих заболеваний требует очень существенных затрат, а исход малоудовлетворителен. Так вот, у нас в  стране на детскую онкологию, которая должна обеспечить жизнь многим детям и согласно международным рекомендациям должна финансироваться в  первую очередь, не хватает денег. Проблема обезболивания, безусловно, важна, поскольку это проблема страдания близкого человека, послеоперационного ведения, лечения, в  конце концов, проблема умирания. Но на фоне того, что дети погибают просто от неорганизованности, недостаточного внимания, она немного теряет свою остроту.

— Как сейчас осуществляется обезболивание амбулаторных больных в  детской онкологической практике?

— Проблема обезболивания онкологических больных, получающих симптоматическую терапию, не представляется мне слишком сложной. Дело в  том, что я начинал свою деятельность онкологом в  одном из районов Украины и  могу утверждать, что в  принципе эта служба работает достаточно четко. Специальная комиссия, в  которую входят районный и городской онкологи, рассматривает вопросы обезболивания, делает назначения, и  бригада скорой помощи в  назначенное время (редко кто из медработников это время не выдерживает) старается приехать и  сделать спасительную инъекцию. Естественно, в  некоторых случаях система может дать сбой, но в  целом мне представляется, что она работает.

— Соответствуют ли доступные нашим детям методы обезболивания мировой практике?

— Кроме описанных выше проблем с  доступностью неинъекционых форм и  легких наркотических анальгетиков, можно еще отметить недостаточное развитие в  нашей стране нейрохирургических подходов к  некупируемой боли, методов регионального обезболивания (по ходу нервных стволов), которые могут существенно облегчить состояние пациента при неэффективности наркотических препаратов. В  Украине нет специальных систем дозированного введения анальгетиков — когда в  кровеносное русло или перидурально устанавливается катетер, и  автоматическая система подает туда наркотическое вещество в  зависимости от того, как это нужно пациенту, то есть он сам может дозировать и  регулировать. Думаю, что наше здравоохранение станет больше доверять тяжелобольному пациенту и  даст ему право выбирать себе дозу анальгетика, даже наркотического.

— В чем, по вашему мнению, главная причина отсутствия удобных форм наркотических анальгетиков на рынке?

— Стоимость препаратов относительно небольшая. Я бы сказал, что сегодня известные производители лучших препаратов не хотят их регистрировать, потому что при отсутствии развитой системы паллиативной помощи в  нашей стране они не могут рассчитывать на стабильные экономические показатели.

Виктор Сердюк Важно получить из первых уст комментарии пациентов онкологического профиля, сталкивающихся с  проблемой обеспечения себя или своих родных адекватным обезболиванием. Для того чтобы иметь представление и  об этой стороне, наш корреспондент встретилась с  Виктором Сердюком, вице-президентом Всеукраинского совета защиты прав и  безопасности пациентов.

— Прежде чем начать разговор, я бы хотел затронуть вопрос об определении терминов. Во всем мире во всех медицинских изданиях говорят исключительно об опиоидах, термин «наркотики» употребляют только органы, занимающиеся нелегальным их оборотом. В  медицине наркотиков нет, есть только опиоиды. И начинать нужно с  этого. Кстати, придерживаясь этой философии, стоит переименовать Комитет по контролю за наркотиками МЗ Украины в  Комитет по обеспечению опиоидами. Именно такое начало с  дефиниций позволит поставить точку в  понимании того, что такое наркотики, что такое опиоиды, а что такое их доступность.

— Входит ли в  область интересов Совета по защите прав пациентов проблема оборота опиоидов и  доступности этих лекарственных средств? И как именно это отражается в  вашей деятельности?

— Конечно, эта тема входит в круг наших интересов. Единственной реальной помощью больным онкологического профиля в  борьбе с  болью является обезболивание с  использованием опиоидных анальгетиков. Согласно официальной статистике 30–40% онкологических больных нуждаются в  опиоидах уже на этапе установления диагноза, а на более поздних этапах развития болезни — более 70% пациентов необходимы опиоидные анальгетики. Специалисты из Польши на недавнем заседании Межведомственной рабочей группы по паллиативной медицине привели такие данные — в  Польше около 220 тыс. пациентов в  год страдают от выраженного болевого синдрома. Если мы очень грубо экстраполируем этот показатель на Украину, просто откорректировав его по количеству населения и  онкологических больных, то получится, что в нашей стране это число превышает 300 тыс. А единственный способ обезболивания для этих 300 тыс. человек, как я уже говорил ранее, — опиоидные анальгетики! И каждый больной вправе ожидать адекватной помощи, причем не только от онколога, но и  от участкового терапевта или врача любой другой специальности. Например, в  той же Польше врач получает лицензию на работу с  опиоидами и  после этого может носить сильнодействующие лекарственные препараты буквально в  сумке.

Давайте посмотрим на кривую потребления морфина в  мире — начиная с  середины 1980-х годов, когда вышли рекомендации ВОЗ по обезболиванию, потребление морфина начало стремительно увеличиваться! Однако в  Украине этот показатель до сих пор остается значительно ниже среднего — менее 3 мг на душу населения (средний уровень в  мире — 5,85 мг; в  Европе — 10,58 мг, а мировой максимум — около 90 мг). Интересно, что 90% потребления морфина в  мире приходится на высокоразвитые страны. В  такой стране, как Польша, потребление морфина начало увеличиваться в  начале 90-х годов ХХ в., а в  Украине — с  1998 г., как раз тогда, когда был принят новый закон об обороте наркотиков, назначение этого важнейшего для онкологических больных препарата буквально сошло на нет!

— Однако употребление морфина в  больших количествах даже больным человеком не проходит бесследно, есть же какие-то побочные эффекты?

— Основным побочным эффектом морфина считается запор. Нужно понимать, что морфин — это в  первую очередь лекарство, которое способно помогать больному человеку и  улучшать качество его жизни на любом этапе развития болезни, а не только перед смертью, как считают многие наши врачи. Если морфин применять для обезболивания в  адекватных дозах (адекватные — значит достаточные для устранения боли), то он не вызывает не то что привыкания, но даже чрезмерной сонливости. А вот, например, Промедол ни в  коем случае нельзя использовать длительно, так как его метаболиты накапливаются в  организме и  становятся нейротоксичными, и  он вызывает физическое привыкание. А тот факт, что официально разрешенные дозы опиоидов значительно ниже реально применяемых, по сути терапевтических, необходимых для обеспечения адекватного обезболивания, лишний раз демонстрирует перегибы в  системе контроля за оборотом «наркотиков», и  незнание нашими специалистами того, что в  действительности происходит при устранении боли, боязни сильнодействующих препаратов, так называемой опиофобии.

— Однако во всем мире существует проблема незаконного оборота наркотиков. Мы же не должны совсем закрывать глаза на такую возможность.

— Давайте отделять зерна от плевел. Незаконный оборот отдельно — этим пусть занимаются соответствующие органы. А доступность жизненно важной для многих тысяч пациентов терапии — отдельно. Есть интересные цифры, свидетельствующие об уровне контролируемости оборота опиоидов в  разных странах мира. Так, во Франции можно выписывать больному запас опиоидов на 28 дней, в  Италии — на 1 мес, а в  Германии — вообще нет такого лимита! Ситуация в  Украине несравнима с  этими данными. Наша проблема заключается еще и  в  том, что аптеки не хотят торговать опиоидами — например, во всей Донецкой области эти препараты, если бы они были, можно купить только в  одной оставшейся коммунальной аптеке. Почему? Во-первых, потому что невозможно выполнить лицензионные условия, а во-вторых, потому что это абсолютно невыгодно — ампульные опиоиды очень дешевые, а других у нас нет.

— Скажите, пожалуйста, обращаются ли в  вашу организацию пациенты, испытывающие трудности с  доступностью опиоидных анальгетиков?

— Да, обращаются. Приведу яркий пример системного кризиса и  непонимания рядовыми врачами этой проблемы. К нам обратилась за помощью семья женщины, мать которой умирала в  районной больнице с  ужасной болью. Она перенесла серьезнейшую операцию по поводу распространенного рака молочной железы, однако болезнь прогрессировала. Этой пациентке, которая буквально криком кричала от боли, районные врачи не назначали опиоидные анальгетики вообще, мотивируя это опасностью привыкания и  вероятностью развития наркомании! Мы объяснили этим врачам, что существуют рекомендации ВОЗ, написали официальное письмо с  подробным изложением нашей позиции… через три дня нам позвонили и говорят: «Наша мама просила передать вам большую благодарность!». «Как она себя чувствует ». «Наша мама умерла». «За что же спасибо » — «Последний день она прожила достойно, ей дали чистую постель, и  она не терпела боль! Это был лучший день ее жизни за последний год».

— Существует ли какой-либо план действий Совета по защите прав пациентов, направленный на улучшение ситуации с  опиоидными анальгетиками в  Украине?

— Проанализировав все препятствия, недостатки существующей системы, все законы, приказы, инструкции и  другие нормативные акты, изданные сегодня, мы пришли к  следующему выводу. Усовершенствовать существующую в  Украине нормативно-правовую базу невозможно. Необходимо писать совершенно новый закон, безусловное выполнение которого будет гарантировать сотням тысяч больных то, что они не будут страдать от ужасной боли. Необходимо также предусмотреть систему ответственности за его невыполнение, при котором обрекаются на страдания не только сами несчастные, но еще и  сот-ни тысяч членов их семей, вынужденные наблюдать и  переживать муки своих родителей или детей. Понятно, что сразу к  нему необходимо создавать абсолютно новые, совершенно другие разъяснительные нормативные акты, которые позволят таможне, министерствам здравоохранения, внутренних дел, аграрной политики и  др. обеспечить наилучший доступ пациентов к  обезболиванию. Наша задача довести эту инициативу до сознания людей, принимающих решения в  этой стране. С  2008 г. мы хотим начать программу совместно с  университетом штата Висконсин и  надеемся, что это будет первым шагом в  разработке такого пакета документов, который мог бы регулировать оборот опиоидных анальгетиков в  Украине.

— Можете ли вы рассчитывать на поддержку политических сил или властных структур в  принятии законопроекта, который планируете разработать?

— Я отвечу так, что я не знаю ни одной властной структуры или политической силы, которая была бы против облегчения страданий 300 тыс. онкологических больных и  900 тыс. членов их семей — это же избиратели! Если все будет сделано грамотно и  на должном уровне, то проблем с  поддержкой парламента и  правительства быть не должно. n

Елена Руднева,
фото автора и Елены Старостенко

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті