Фармацевт — фахівець охорони здоров’я. У Франції та Бельгії доведено економічно

Франція

Від торгової націнки до плати за виконану роботу — за такою траєкторією рухається реформа системи винагороди аптек у Франції. На них, до речі, припадає 17,7% виручки від продажу ліків в країні (69,3% — на виробників, 2,2% — на оптовиків, дані за 2018 р.*). Відзначають, що чим більші обсяги продажу ліків в аптеці, тим сприятливіший її розвиток в останні роки, а в найбільш вигідному стані перебувають розташовані в торгових центрах роздрібні точки, в обігу яких частка реімбурсованих ліків менша.

Обсяги продажу середньої аптеки (на операції у зв’язку з відпуском і послугами в рамках загальнообов’язкового страхування припадає 72%) у 2018 р. збільшилися на 2%, а маржа меншою мірою — на 1,2%. Ставка маржі (НЕ націнки) в 2018 р. в середньому на одну аптеку становила 32%, зберігаючись приблизно на одному рівні протягом 5–6 років. При цьому у 46% аптек еволюція маржі має негативні значення, так що за даним показником вона зменшилася на 6,3%.

Нові правила вступили в силу з 1.01.2015 р., коли дохід стали розподіляти між продуктами різних цінових категорій завдяки MDL, а також стягувати кілька видів зборів при відпуску. Вони покриваються загальнообов’язковим страхуванням на 70%, а додатковим — на 30%. У 2020 р. їх здійснюють за такими ставками:

• фіксована плата за відпуск упаковки (l’honoraire de dispensation par conditionnement) — 1,02 євро;
• плата за відпуск відшкодовуваних ліків за рецептом (l’honoraire de dispensation pour l’exécution) — 0,51 євро,
• за рецептурний відпуск не менше 5 найменувань відшкодовуваних препаратів одночасно (складні рецепти) з роз’ясненнями пацієнтові — 0,31 євро;
• за відпуск за рецептом відшкодовуються ліки для дітей віком до 3 років або осіб віком старше 70 років — 1,58 євро;
• за відпуск так званих специфічних препаратів — 3,57 євро (перераховані в додатку до Національної фармацевтичної конвенції (annexe II.1 de la convention nationale) як важливі з фармакоекономічної точки зору — трохи більше трьох десятків).

Описана нова тарифна політика стала «яблуком розбрату» для профспілкових організацій. Так, угоду з Національною спілкою фондів медичного страхування (L’Union nationale des caisses d’assurance maladie — UNCAM) підписав Союз синдикатів громадських аптек (L’Union des syndicats de pharmaciens d’officine — USPO), але не Федерація фармацевтичних спілок Франції (Fédération des syndicats pharmaceutiques de France — FSPF) — третя сторона, зазвичай погоджує подібні документи. Представляючи більш ніж 75% аптек і майже 75% фармацевтів, об’єднаних у профспілки, FSPF відмовилася поставитися з розумінням до економічного коригування перевитрати в 148 млн євро, яку довелося б за 3 роки понести медичному страхуванню (l’Assurance Maladie, фондами якого управляє UNCAM), адже розраховується інвестувати тільки 279,8 млн євро за вказаний період.

Заради зменшення витрат довелося знизити ставку на «складні рецепти» — з 1,02 до 0,31 євро і скасувати для фармацевтів оплачуваний обов’язок звітувати про кількість осіб, які виписують рецепти (шляхом обліку їх індикаторів у довідковому файлі для фахівців охорони здоров’я (répertoire partagé des professionnels de santé — RPPS)). Правда, інші ставки при цьому підвищили і навіть ввели нові, але FSPF все одно «посипала голову попелом», передбачаючи «збитки в розмірі близько 3000 євро на рік в середньому на одну аптеку, які можуть спіткати в першу чергу невеликі аптеки з хронічними хворими… тобто найбільш вразливі з них».

Описана економічна трансформація призводить до того, що аптек стає менше — закриття, злиття і перегрупування. Протягом 10 останніх років щорічне зменшення їх кількості становить близько 1,2%, причому в 2019 р. цей показник був максимальним за останні роки.

Бельгія

Приблизно те саме переживає і Бельгія, що відрізняється від своїх сусідів розгалуженою мережею аптек (1 аптека на майже 2500 жителів), найщільнішою в Європі після Іспанії. Кількість аптек скорочується вже кілька років.

На початку століття їх все ще налічувалося більше 5200, а в 2013 р. вони пройшли символічний рубіж в 5000. Це скорочення має властивість прискорюватися. За даними Асоціації бельгійських фармацевтів (L’Association Pharmaceutique Belge — АРВ)***, щорічно закривається близько 50 аптек. Багато з них стають банкрутами, жертвами зростання управлінських витрат на тлі стабільних доходів. Йдеться, перш за все, про закон про ціни на ліки, який змушує аптеки економити на всьому. Не кажучи вже про появу нових гравців, таких як мережа супермаркетів парафармацевтики «Medi-Market». Ряд гравців у цій сфері в будь-якому випадку переконані, що мораторій на відкриття нових аптек, який у черговий раз продовжений на 5 років 8 грудня 2024 р., має поступитися місцем лібералізації відкриття. Є ризик залучити великих іноземних гравців, які віддають перевагу міським районам.

Діюча система оплати праці фармацевтів була започаткована у 2010 р. Раніше вона пов­ністю ґрунтувалася на ціні ліків та їх продажу. У березні 2010 р. був підписаний королівський указ. У ньому винагорода фармацевтів поділяється на три складових.

Перший компонент: економічна маржа (une marge économique) в 2019 р. становила 20% загальної суми винагороди фармацевтів. Через зниження цін її обсяг в період 2011–2017 рр. зменшився більш ніж на 15 млн євро! У 2019 р. вперше економічна маржа фармацевтів була стабілізована на рівні 2017 р. і проіндексована — важлива віха! У 2019 р. величина індексації становила 1,45%, а загальний її обсяг — майже 110 млн євро.

Ставка в 2020 р.:

• 6,55% від відпускної ціни на ліки без податку на додану вартість (ПДВ), якщо ця ціна менша або дорівнює 60 євро;
• 3,93 євро + 2,16% від частини відпускної ціни, що перевищує 60 євро, якщо ця ціна більше або дорівнює 60 євро.

Величина націнки на препарати, вартість яких не відшкодовується, становить 31% відпуск­ної ціни за перші 25,43 євро + 7,44 євро, якщо ця ціна перевищує вказану межу.

Другий компонент: плата за відпуск ліків, що компенсуються (les honoraires de délivrance des médicaments remboursables). Вона становить понад 70% доходів аптек. За кожну відпущену упаковку продукту, що підлягає відшкодуванню, фармацевт отримує 4,33 євро без ПДВ. Ця сума визначається оновлюваною щорічно угодою, підписаною між фармацевтами та страховиками.

Третій компонент: плата за конкретну фармацевтичну допомогу (honoraires pour des soins pharmaceutiques spécifiques), наприклад, за консультацію (d’accompagnement):

• 20,28 євро без ПДВ за підтримку правильного використання інгаляційних кортико­стероїдів пацієнтами з бронхіальною астмою;
• 49,91 або 35,94 євро залежно від типу за реабілітаційні послуги для кардіологічних хворих;
• 20,68 євро за реабілітаційні послуги для пацієнтів з цукровим діабетом або нирковою недостатністю;
• 20,68 або 41,36 євро за підбір ортопедичних виробів;
• 41,36 або 20,58 за консультації з харчування дітей з надмірною масою тіла;
• 14,56 або 23,29 євро за освітні послуги, пов’язані з лікуванням цукрового діабету;
• 31,02 за послуги з приводу діабетичної стопи для пацієнтів з цукровим діабетом;
• 30,59 євро (без ПДВ) на рік за кожного пацієнта, з яким укладено договір консультую­чим фармацевтом.

Бюджет Національного інституту медичного та соціального страхування (Institut national d’assurance maladie-invalidité — INAMI) на реімбурсацію становить 4,1 млрд євро на рік. З цієї суми аптеки, ⅔ обігу яких (в середньому) припадає на продукти, вартість яких відшкодовується, отримують близько 600 млн євро, тобто близько 15% цієї суми. Дохід аптек, за оцінками APB, з 2010 р зменшився на 13%. Близько 65% бюджету Inami направляється виробникам.

За погодженням зі страховиками встановлюють й інші збори, наприклад, за внутрішньоаптечне виробництво, приготування лікувального харчування тощо.

Згідно з Королівським указом плата за чергування (honoraire de disponibilité pour les gardes prestées la nuit) в нічний час (з 22:00 до 8:00) або неробочі дні з початку листопада 2019 р. за наявності в рецепті хоча б одного реімбурсованого препарату не вноситься пацієнтом, а компенсується страховою компанією в розмірі 5,32 євро. З іншого боку, якщо у пацієнта немає рецепта, наприклад, він прийшов за безрецептурними ліками, фармацевт може попросити його про додаткову плату, яка повин­на бути «розумною» і «ясно ідентифікованою». Фармацевт, який надає послуги «за викликом», може стягувати плату за доступність тільки в тому випадку, якщо він доступний негайно і протягом всього періоду чергування. У подальшому ставку за чергування планують встановити на рівні близько 65 євро, вказує APB. Планований бюджет — 8,4 млн на рік.

Таким чином, введення різних компонентів в розрахунках з аптеками є частиною більш широких змін у фармацевтичному секторі Франції та Бельгії. Фармацевта все частіше сприймають як фахівця охорони здоров’я — учасника багатопрофільної професійної команди.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!