Фармацевт — фахівець охорони здоров’я. У Франції та Бельгії доведено економічно

Розширення місії фармацевтів і зменшення частки, яка залежить від продажу, в структурі їх винагород, — процес, який у таких країнах, як Франція та Бельгія, розвивається дуже стрімко. І якщо в Східній Європі дохід аптеки формується переважно за рахунок маржі, то у Франції, наприклад, яка не залежить від цін, частина винагороди подолала 75% позначку. Таким чином, досягнута важлива віха: фармацевт з повним правом може вважатися працівником охорони здоров’я, особливо з урахуванням спектра консультацій та послуг, які він надає. Важливо, що зазначена зміна відбулася на фоні не найсприятливішої ситуації в економіці.

Франція

Від торгової націнки до плати за виконану роботу — за такою траєкторією рухається реформа системи винагороди аптек у Франції. На них, до речі, припадає 17,7% виручки від продажу ліків в країні (69,3% — на виробників, 2,2% — на оптовиків, дані за 2018 р.*). Відзначають, що чим більші обсяги продажу ліків в аптеці, тим сприятливіший її розвиток в останні роки, а в найбільш вигідному стані перебувають розташовані в торгових центрах роздрібні точки, в обігу яких частка реімбурсованих ліків менша.

Обсяги продажу середньої аптеки (на операції у зв’язку з відпуском і послугами в рамках загальнообов’язкового страхування припадає 72%) у 2018 р. збільшилися на 2%, а маржа меншою мірою — на 1,2%. Ставка маржі (НЕ націнки) в 2018 р. в середньому на одну аптеку становила 32%, зберігаючись приблизно на одному рівні протягом 5–6 років. При цьому у 46% аптек еволюція маржі має негативні значення, так що за даним показником вона зменшилася на 6,3%.

Офіційна винагорода за відшкодовувані ліки ділиться на 4 категорії:

1. Адміністративна — згладжена знижувальна маржа відповідно до цінових категорій препарату (MDL = Marge dégressive lissée, en fonction des tranches de prix du médicament), на яку впливає рівень цін.

2. Вартість відпуску, пов’язана з кількістю відпущених одиниць.

3. Надбавки до маржі за рахунок знижок, повернень і партнерських програм.

4. Оплата фармацевтичних послуг згідно з правилами «Винагорода відповідно до завдань громадської охорони здоров’я» (rémunération sur objectifs de santé publique — Rosp).

Нові правила вступили в силу з 1.01.2015 р., коли дохід стали розподіляти між продуктами різних цінових категорій завдяки MDL, а також стягувати кілька видів зборів при відпуску. Вони покриваються загальнообов’язковим страхуванням на 70%, а додатковим — на 30%. У 2020 р. їх здійснюють за такими ставками:

  • фіксована плата за відпуск упаковки (l’honoraire de dispensation par conditionnement) — 1,02 євро;
  • плата за відпуск відшкодовуваних ліків за рецептом (l’honoraire de dispensation pour l’exécution) — 0,51 євро,
  • за рецептурний відпуск не менше 5 найменувань відшкодовуваних препаратів одночасно (складні рецепти) з роз’ясненнями пацієнтові — 0,31 євро;
  • за відпуск за рецептом відшкодовуються ліки для дітей віком до 3 років або осіб віком старше 70 років — 1,58 євро;
  • за відпуск так званих специфічних препаратів — 3,57 євро (перераховані в додатку до Національної фармацевтичної конвенції (annexe II.1 de la convention nationale) як важливі з фармакоекономічної точки зору — трохи більше трьох десятків).

Описана нова тарифна політика стала «яблуком розбрату» для профспілкових організацій. Так, угоду з Національною спілкою фондів медичного страхування (L’Union nationale des caisses d’assurance maladie — UNCAM) підписав Союз синдикатів громадських аптек (L’Union des syndicats de pharmaciens d’officine — USPO), але не Федерація фармацевтичних спілок Франції (Fédération des syndicats pharmaceutiques de France — FSPF) — третя сторона, зазвичай погоджує подібні документи. Представляючи більш ніж 75% аптек і майже 75% фармацевтів, об’єднаних у профспілки, FSPF відмовилася поставитися з розумінням до економічного коригування перевитрати в 148 млн євро, яку довелося б за 3 роки понести медичному страхуванню (l’Assurance Maladie, фондами якого управляє UNCAM), адже розраховується інвестувати тільки 279,8 млн євро за вказаний період.

Заради зменшення витрат довелося знизити ставку на «складні рецепти» — з 1,02 до 0,31 євро і скасувати для фармацевтів оплачуваний обов’язок звітувати про кількість осіб, які виписують рецепти (шляхом обліку їх індикаторів у довідковому файлі для фахівців охорони здоров’я (répertoire partagé des professionnels de santé — RPPS)). Правда, інші ставки при цьому підвищили і навіть ввели нові, але FSPF все одно «посипала голову попелом», передбачаючи «збитки в розмірі близько 3000 євро на рік в середньому на одну аптеку, які можуть спіткати в першу чергу невеликі аптеки з хронічними хворими… тобто найбільш вразливі з них».

Таблиця. Розмір винагород, що припадає в середньому на одну аптеку відповідно до завдань громадської охорони здоров’я (Rémunération sur objectifs de santé publique — Rosp) (www.fspf.fr)
Назви програм** Rosp 2019 (євро) Rosp 2018 (євро)
RPPS 306,20 276,80
SCOR 416,50 416,10
ESF 1571,90 1551,10
DMP 64,20 41,90
MSS 158,40 136,90
Компенсація за оновлення терміналів для страхової карти Vitale 1082,20 997,10
ESP/CPTS 59,10 30,90
**SCOR — використання інтегрованого програмного забезпечення «SCOR», ESF — реалізація програм «Сімейної санітарної освіти» (éducation à la santé familiale), DMP — участь у веденні Спільного медичного досьє (Dossier médical partagé), MSS — використання «Безпечних повідомлень про здоров’я» (messageries de santé sécurisée), ESP — групи первинної медичної допомоги (équipes de soins primaires), CPTS — територіальні професійні товариства охорони здоров’я (communautés professionnelles territoriales de santé).
Співпраця в рамках груп первинної медичної допомоги (ESP) і територіальних професійних товариств охорони здоров’я (CPTS): згідно з новою статтею кодексу громадської охорони здоров’я, яка застосовується з 1 січня 2020 р., пацієнтом призначається фармацевт-кореспондент (pharmacien correspondant), щоб на прохання лікаря або за його згодою періодично продовжувати рецепти на препарати для постійного прийому і за необхідності коригувати їх дозу. У коло обов’язків також входить відпуск певних препаратів згідно з попередньо узгодженим списком (La dispensation protocolisée).

Описана економічна трансформація призводить до того, що аптек стає менше — закриття, злиття і перегрупування. Протягом 10 останніх років щорічне зменшення їх кількості становить близько 1,2%, причому в 2019 р. цей показник був максимальним за останні роки.

Бельгія

Приблизно те саме переживає і Бельгія, що відрізняється від своїх сусідів розгалуженою мережею аптек (1 аптека на майже 2500 жителів), найщільнішою в Європі після Іспанії. Кількість аптек скорочується вже кілька років.

На початку століття їх все ще налічувалося більше 5200, а в 2013 р. вони пройшли символічний рубіж в 5000. Це скорочення має властивість прискорюватися. За даними Асоціації бельгійських фармацевтів (L’Association Pharmaceutique Belge — АРВ)***, щорічно закривається близько 50 аптек. Багато з них стають банкрутами, жертвами зростання управлінських витрат на тлі стабільних доходів. Йдеться, перш за все, про закон про ціни на ліки, який змушує аптеки економити на всьому. Не кажучи вже про появу нових гравців, таких як мережа супермаркетів парафармацевтики «Medi-Market». Ряд гравців у цій сфері в будь-якому випадку переконані, що мораторій на відкриття нових аптек, який у черговий раз продовжений на 5 років 8 грудня 2024 р., має поступитися місцем лібералізації відкриття. Є ризик залучити великих іноземних гравців, які віддають перевагу міським районам.

Фармацевт-консультант (pharmacien de référence) — фахівець охорони здоров’я, 1 жовт­ня 2020 р. відзначає триріччя свого офіційного статусу в Бельгії. У 2019 р., коли 94% аптек пропонували цю послугу (а 861 тис. пацієнтів із хронічними захворюваннями нею скористалися), агентством «Ogilvy» проведена іміджева кампанія у формі коротких роликів, що розповідають про жителів невеликого села, хворого із вперше виявленою артеріальною гіпертензією, вагітної, жінки, яка годує грудьми, особи, яка планує вагітність, — щоб не помилитися з вибором препаратів, всі вони потребують фармацевтичної опіки.

Діюча система оплати праці фармацевтів була започаткована у 2010 р. Раніше вона пов­ністю ґрунтувалася на ціні ліків та їх продажу. У березні 2010 р. був підписаний королівський указ. У ньому винагорода фармацевтів поділяється на три складових.

Перший компонент: економічна маржа (une marge économique) в 2019 р. становила 20% загальної суми винагороди фармацевтів. Через зниження цін її обсяг в період 2011–2017 рр. зменшився більш ніж на 15 млн євро! У 2019 р. вперше економічна маржа фармацевтів була стабілізована на рівні 2017 р. і проіндексована — важлива віха! У 2019 р. величина індексації становила 1,45%, а загальний її обсяг — майже 110 млн євро.

Ставка в 2020 р.:

  • 6,55% від відпускної ціни на ліки без податку на додану вартість (ПДВ), якщо ця ціна менша або дорівнює 60 євро;
  • 3,93 євро + 2,16% від частини відпускної ціни, що перевищує 60 євро, якщо ця ціна більше або дорівнює 60 євро.

Величина націнки на препарати, вартість яких не відшкодовується, становить 31% відпуск­ної ціни за перші 25,43 євро + 7,44 євро, якщо ця ціна перевищує вказану межу.

Другий компонент: плата за відпуск ліків, що компенсуються (les honoraires de délivrance des médicaments remboursables). Вона становить понад 70% доходів аптек. За кожну відпущену упаковку продукту, що підлягає відшкодуванню, фармацевт отримує 4,33 євро без ПДВ. Ця сума визначається оновлюваною щорічно угодою, підписаною між фармацевтами та страховиками.

Третій компонент: плата за конкретну фармацевтичну допомогу (honoraires pour des soins pharmaceutiques spécifiques), наприклад, за консультацію (d’accompagnement):

  • 20,28 євро без ПДВ за підтримку правильного використання інгаляційних кортико­стероїдів пацієнтами з бронхіальною астмою;
  • 49,91 або 35,94 євро залежно від типу за реабілітаційні послуги для кардіологічних хворих;
  • 20,68 євро за реабілітаційні послуги для пацієнтів з цукровим діабетом або нирковою недостатністю;
  • 20,68 або 41,36 євро за підбір ортопедичних виробів;
  • 41,36 або 20,58 за консультації з харчування дітей з надмірною масою тіла;
  • 14,56 або 23,29 євро за освітні послуги, пов’язані з лікуванням цукрового діабету;
  • 31,02 за послуги з приводу діабетичної стопи для пацієнтів з цукровим діабетом;
  • 30,59 євро (без ПДВ) на рік за кожного пацієнта, з яким укладено договір консультую­чим фармацевтом.
Одна з основних законодавчих змін, які відстоює APB в 2019 р., — серія рішень, спрямованих на подолання нестачі ліків. Так, парламентським комітетом прийнята поправка до закону, що передбачає, зокрема, можливість заміни препарату, про недоступність якого є офіційне повідомлення, на препарат з тією самою комбінацією діючих речовин.

Бюджет Національного інституту медичного та соціального страхування (Institut national d’assurance maladie-invalidité — INAMI) на реімбурсацію становить 4,1 млрд євро на рік. З цієї суми аптеки, ⅔ обігу яких (в середньому) припадає на продукти, вартість яких відшкодовується, отримують близько 600 млн євро, тобто близько 15% цієї суми. Дохід аптек, за оцінками APB, з 2010 р зменшився на 13%. Близько 65% бюджету Inami направляється виробникам.

Загальне фармацевтичне досьє (le Dossier Pharmaceutique Partagé), введене в 2014 р., що стало частиною щоденної практики 4726 фармацевтів (98,5%), реалізується компанією «FarmaFlux» і містить історію лікування 9 521 217 пацієнтів за останні 12 міс

За погодженням зі страховиками встановлюють й інші збори, наприклад, за внутрішньоаптечне виробництво, приготування лікувального харчування тощо.

Згідно з Королівським указом плата за чергування (honoraire de disponibilité pour les gardes prestées la nuit) в нічний час (з 22:00 до 8:00) або неробочі дні з початку листопада 2019 р. за наявності в рецепті хоча б одного реімбурсованого препарату не вноситься пацієнтом, а компенсується страховою компанією в розмірі 5,32 євро. З іншого боку, якщо у пацієнта немає рецепта, наприклад, він прийшов за безрецептурними ліками, фармацевт може попросити його про додаткову плату, яка повин­на бути «розумною» і «ясно ідентифікованою». Фармацевт, який надає послуги «за викликом», може стягувати плату за доступність тільки в тому випадку, якщо він доступний негайно і протягом всього періоду чергування. У подальшому ставку за чергування планують встановити на рівні близько 65 євро, вказує APB. Планований бюджет — 8,4 млн на рік.

Ряд професійних організацій фармацевтів повідомляє про спільні ініціативи в 2019– 2020 рр., такі як пілотний проєкт «Доставка додому» (Livraison à domicile) і спільні закупівлі засобів індивідуального захисту й обладнання. Деякі з них оцінені як не надто вдалі (ревізія домашньої аптечки), інші — добре себе зарекомендували (тематичні консультації «Подорож», «Вакцинація» і «Підготовка до вагітності»).

Таким чином, введення різних компонентів в розрахунках з аптеками є частиною більш широких змін у фармацевтичному секторі Франції та Бельгії. Фармацевта все частіше сприймають як фахівця охорони здоров’я — учасника багатопрофільної професійної команди.

Дар’я Полякова за матеріалами legifrance.gouv.fr; uspo.fr; ameli.fr; fspf.fr; lepharmaciendefrance.fr;
ordre.pharmacien.fr; fspf.fr; inami.fgov.be; apb.be; economie.fgov.be; lecho.be
*Pharmacies. Moyennes professionnelles. KPMG, France. Septembre 2019.
***Association Pharmaceutique Belge — APB. Rapport annuel. Bruxelles, 2019.

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті