Восточная Европа: нулевая маржа — все, что может предложить государство, или нет?

Сетевая или независимая? В регионе есть страны, где большая часть аптек оказалась включена в крупные сетевые структуры, например, Словакия, но есть и такие, где сравнительно недавно введены правила «аптека для фармацевта» (Польша) и даже проводят льготное кредитование фармацевтов (правда, без особого успеха), чтобы те могли на выгодных условиях вступать в права собственности (Венгрия). Однако и в этих, и в других странах соответствующая законным требованиям наценка, рассчитываемая на основе регулируемых и постоянно снижающихся цен на лекарства, перестает покрывать операционные расходы аптек.

Даже в Германии заговорили об опасности «пожара в здравоохранении»

Доходы рыночных операторов складываются из наценок с учетом скидок, являющихся предметом «штучных» договоренностей. Последние особенно актуальны ввиду того, что в заботе об экономии страны прибегают к внешнему реферированию, то есть ориентируются на самый низкий известный уровень цен, а информацию о соответствующих скидках не публикуют в официальных прайсах и перечнях. Ввиду ограниченных финансовых возможностей государство не может предложить подобный уровень вознаграждений. Но тогда хотя бы можно требовать поддержания единых цен на весь рецептурный ассортимент, финансируемый из общественных средств. В этом своем требовании представители аптечного самоуправления Польши хотят наследовать немецкий опыт. Хотя в самой Германии данное правило находится под угрозой.

«Будет ли аптека, управляемая лично владельцем и ответственным специалистом в области здравоохранения, по-прежнему доступна повсеместно через 10 лет, решится этой осенью в Бундестаге и Бундесрате», — отмечено в письме депутатам Ассоциации фармацевтов Вестфалия-Липпе (Apothekerverband Westfalen-Lippe — AVWL). Там как раз приступили к обсуждению проекта Закона об усилении аптек на местах (Gesetzes zur Stärkung der Vor-Ort-Apotheken — VOASG).

Под давлением Брюсселя в стране уже почти согласовали решение поддерживать единые цены на рецептурные препараты только в рамках социального страхования. Но такая уступка делает систему еще более уязвимой: появляется неравенство возможностей граждан — явление, не соответствующее Конституции. Евроатлантические силы на этом не остановятся и продолжат атаковать единство цен. Когда падет этот бастион, в пылу ценовых войн «сгорят» запрет на владение третьей стороной и множественное владение, а также обязательство фармацевта лично управлять аптекой.

В качестве «утешительного приза», скорее всего, предложат плату за фармацевтические услуги. Но каков будет реальный вес представителей отрасли в согласовании приемлемого уровня вознаграждений? В реальности подобного сценария убеждает явно популистское заявление партии зеленых: мол, зачем отвлекаться на этот набивший оскомину вопрос, если давно назрела необходимость компенсации «медицинской экспертизы» через структурный фонд поддержки аптек? Развитие ситуации в Германии будет очень показательным.

Брать недостающее из кармана пациента — плохой выход

Ну а что наши соседи? Польша, введя правило «аптека для фармацевта», столкнулась с тем, что созданию виртуальных сетей оно не мешает. В то же время растущее давление со стороны государства на цены в рецептурном секторе создает перекос, когда отпуск реимбурсируемых лекарственных средств, медицинских изделий и продуктов питания для специальных целей становится убыточным, и компенсировать это можно только толкая пациента на приобретение высокомаржинальных товаров — диетических добавок и безрецептурных препаратов, в особенности под собственными торговыми марками. В результате финансовое участие пациента в аптечном рынке все равно остается значительным: обеспечивая его сравнительно доступными реимбурсируемыми товарами, аптекари вынужденно «залезают в его карман», одновременно повышая риск нежелательных взаимодействий.

Бороться с этими негативными явлениями предлагают, отстаивая профессиональную независимость фармацевта посредством соответствующего закона и установив фиксированную розничную цену. Исключая ценовую конкуренцию между аптеками в этом сегменте, надеются побудить предприятия конкурировать в качестве услуг, уровне фармацевтической помощи и обес­печении быстрого доступа к лекарствам.

Маржа — это для слабаков?

Государственное регулирование отпускных цен и наценок помещает отпуск рецептурных лекарственных средств на грань рентабельности или даже за нее. При этом у крупных, коммерчески сильных предприятий возможностей выдерживать ценовой прессинг гораздо больше. Например, в Чехии больничные аптеки имеют право отпускать лекарства непосредственно пациентам. По количеству их гораздо меньше, чем общественных (131 и 2638 в 2018 г. соответственно, здесь и далее — согласно официальной отчетности по форме A080). Несмотря на относительно небольшое количество, больничные аптеки реализуют в 3 раза больше врачебных предписаний (70,5 тыс. по сравнению с 23 тыс.), и средняя стоимость по каждому из погашенных рецептов — выше в 5 раз (3408 по сравнению с 733 чешскими кронами, 1 крона = 1,24 грн).

Государство при этом устанавливает только верхний предел цены производителя и оптово-розничной (в Чехии) наценки. Аптеки могут отпускать лекарства по ценам, в которые заложена минимальная или вообще отрицательная маржа. Пациентам это нравится: «низкие цены!», но при этом свою часть дохода операторы получают от производителя в виде бонусов. Возможен и обратный вариант, когда некоторые производители по согласованию с дистрибьюторами берут на себя часть наценки в ущерб аптеке. «Таким образом, как это ни парадоксально, «дешевая» аптека с бонусами от производителя имеет более высокую прибыль, чем «дорогая» аптека, которая полагается только на регулируемую торговую наценку», — с горечью замечает практикующий фармацевт Мартин Копецки (Martin Kopecký) на страницах «Medical Tribune». «Соотношение сил» на рынке — пока не в пользу небольших аптек, которые не хотят, да и не имеют возможности лезть в дебри договорных отношений с поставщиками, а хотели бы просто заботиться о пациенте.

Но быть нетребовательным преданным делу профессионалом — тоже не вариант, поскольку надо привлекать вспомогательный персонал, для которого, по словам того же М. Копецки, выгоднее устроиться на склад «Amazon», где еще и ответственности меньше. Однако на операторов рынка ложится и все возрастающее бремя нормативных требований со стороны государства: электронные рецепты, записи о продажах (elektronická evidence tržeb — ЕЕТ), соблюдение Общего регламента по защите данных (Gene­ral Data Protection Regulation — GDPR), а с февраля 2019 г. — антифальсификатной директивы. По оценкам Любомира Худобы (Lubomír Chudoba), президента Чешской аптечной ассоциации (Českа lékárnická komora — ČLK), поддержка GDPR небольшой аптеке обходится в 30–50 тыс. крон (1,17–1,94 тыс. евро) в год. А ежегодные расходы в связи с правилами по борьбе с контрафактом всему фармацевтическому сектору оценивают в сумму около полумиллиарда крон (19,4 млн евро).

При этом операторам из Чехии еще повезло: у них есть сильные в финансовом отношении компании медицинского страхования, которые в ходе непростых согласительных процедур договариваются с правительством о выделяемых средствах. При этом возмещение за отпуск по рецепту (в статистической отчетности эту операцию помечают кодом (signální kód výkonu — SiV) 09552) — практически единственное технически возможное в настоящее время средство, с помощью которого фармацевта вознаграждают за работу независимо от цены лекарственного препарата, если не считать субсидий на поддержку мелких аптек.

С 1 июля 2020 г. по 31 декабря 2020 г. за каждый акт № 09552, зарегистрированный и признанный медицинской страховой компанией в соответствии с перечнем услуг, аптеки получают 19 крон (0,72 евро), на 4 кроны больше, чем ранее, без ограничения количества действий, предъявляемых к оплате (ранее лимит устанавливали на уровне количества за прошлый год). До этого, в 2009–2014 гг., чешские пациенты сами платили сборы за свои рецепты — по 30 крон, как и за визит к врачу общей практики. Однако,«вознаграждение по SiV 09552 составляет суммарно лишь около 10% доходов аптек, из которых еще нужно уделить некую часть в качестве вознаграждения дистрибьютору (рис. 1). Так, сумма отпускных цен лекарственных средств и медицинских изделий (исключая неучитываемый дополнительный ассортимент) превышает сумму закупочных цен на 14,7%, что на 1,1% меньше, чем в 2017 г. При этом данный показатель относительно лекарств составляет 15,5%, медицинских изделий — 8,3%.

Представители аптечного самоуправления, возмущенные излишками средств на счетах страховщиков, неоднократно заявляли о несправедливом распределении их доходов.

Рис. 1

Распределение основных доходов всех аптечных учреждений страны согласно официальной статис­тике (годовые отчеты за 2018 г. по форме A080, собираемые Институтом информации и статистики здравоохранения (Ústav zdravotnických informací a statistiky) (uzis.cz; «Aktuální informace», ноябрь 2019 г.)

Слишком «скупая» бизнес-модель

Вы ведете достаточно доходный бизнес, если вам не хватает денег, обращайтесь к своим зарубежным «патронам», — примерно так расценили венгерские фармацевты отповедь Миклоша Каслера, министра кадровых ресурсов (Kásler Miklós), объяснившего в июне 2020 г. отказ выплачивать сотрудникам аптек единовременное пособие в размере 500 000 форинтов (46,5 тыс. грн) как работникам здравоохранения в связи с пандемией COVID-19. Как отметил министр, аптечное дело — это бизнес с доходом на уровне 25%, а почти треть владельцев — иностранцы. Может быть, это и правда так, парировал Ханко Золтан (Hankó Zoltán), председатель Венгерской ассоциации фармацевтов (Magyar Gyógyszerészi Kamara — МGK), но само правительство своей экономией доводит фармацевтов до состояния, когда невозможно выжить без привлечения большого бизнеса. И вообще, «аптекарь — не продавец сметаны», — особенно З. Ханко обидел неявный отказ воспринимать фармацевта в качестве специалиста здравоохранения. «Дело не только в деньгах, но и в том, что внезапно основные вещи, наша роль в лечении, ставятся под сомнение. Это очень большое разочарование, поскольку говорилось, что это (пособие) получит каждый медицинский работник, и нам даже в голову не могло прийти, что нас не воспринимали таковыми».

В результате всех этих прений пособие получили лишь больничные фармацевты, а остальные остаются при своем среднем доходе 252 тыс. форинтов (23,5 тыс. грн), что существенно ниже среднего национального показателя в 330 000 форинтов (31 тыс. грн). Поскольку и средняя заработная плата в национальной экономике постоян­но растет, и от аптек требуют дорогих организационных решений, их финансовое положение остается сложным. Хотя убытки и задолженность аптек значительно сократились за последние 10 лет, 10% тех из них, кто продает лекарства небольшими объемами, по-прежнему убыточны (130 из почти 3000 аптек страны). При этом аптечная наценка остается неизменной уже много-много лет: в среднем 11,2% стоимости реимбурсируемой продукции остается аптеке.

В системе дегрессивной маржи чем дороже препарат, тем меньше выручка, к тому же наценка на продукты, которые стоят более 5500 форинтов (513 грн), всегда составляет 990 форинтов (92 грн). Существуют препараты, банковские транзакционные издержки в связи с отпуском которых выше, чем получаемая маржа. Аптечное самоуправление просит 10–15 млрд форинтов за счет изменения маржи дорогих лекарств, поскольку существующие способы финансирования не оказывают решающего влияния на положение небольших аптек (рис. 2). В частности, денежное обеспечение главных «аптечных» статей остается неизменным на протяжении нескольких лет, включая (в бюджете на 2021 г. две указанные статьи объединены в одну с выделением 8,6 млрд форинтов (24 млн евро)):

• поощрение аптек (gyógyszertárak juttatása), с 2012 г., с небольшим повышением до 4,1 млрд форинтов (11,5 млн евро);
• плату за услуги (pedig a szolgáltatási díja), с 2013 г. — 4,5 млрд форинтов (12,6 млн евро).

Рис. 2

Различные источники поступления доходов общественных аптек в 2018 г., по данным Венгерской ассоциации фармацевтов

В Словакии, где фармацевтический рынок в значительной степени сосредоточен вокруг крупных операторов (помимо обычных сетей, виртуальные объединяют свыше 70% аптек), громче всех раздается голос Юзефа Поспишила (Jozef Pospíšil), исполнительного директора Ассоциации поставщиков лекарств и медицинских изделий (Asociácia dodávateľov liekov a zdravotníckych pomôcok — AVEL) (Szalayová A., et al., 2014). В случае со Словакией имеют место проб­лемы не просто мелких независимых аптек, а общий дефицит средств, возникающий в связи с введением новых требований и все более жестким ценовым регулированием. Так, по расчетам Ю. Поспишила, суммарный баланс дистрибьюторов, связанный с поставками рецептурных лекарств, в 2018 г. отрицательный и составляет 2,7 млн евро. К моменту введения электронного рецепта в 2017–2018 гг. сложилась ситуация, когда многие аптеки не взимали положенный в рамках социального страхования сбор в размере вначале 5 словацких крон, затем — 0,17 евро за каждый рецепт, а предпочитали оплачивать его сами или силами страховщиков, чтобы только лекарства на их полках были дешевле. Отчасти поэтому с 1 января 2018 г. «плату за рецепт» отменили.

В Латвии постановление Кабинета Министров от 31 октября 2006 г. № 899 «Порядок возмещения затрат на приобретение лекарственных препаратов и медицинских изделий, предназначенных для амбулаторного лечения» (Ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu un medicīnisko ierīču iegādes izdevumu kompensācijas kārtība) устанавливает плату в размере 0,71 евро, которые пациент платит за каждый рецепт при покупке лекарственного препарата или медицинского изделия, включенного в список возмещаемых лекарственных средств I категории возмещения (категория I — 100% возмещение), исключая имеющие розничную цену менее 4,27 евро (likumi.lv). От этой платы освобождены малообеспеченные и дети до 18 лет.

Таким образом, сравнительно небольшая плата в связи с рецептурным отпуском (таблица), субсидии мелким аптекам и, иногда, — плата за работу во внеурочное время, — единственные в рассмотренных примерах соседних стран способы вознаграждения аптек за их вклад в здравоохранение. Оплата фармацевтических услуг, благодаря которой труд фармацевта больше не будет «заключен» в маржу, остается недостижимой целью.

Как в таком случае стимулировать аптеки к деятельности, соответствующей их общественному назначению, — вопрос открытый.

Использованная литература

1.  Ižová D., Pechová А. Bude degresívna obchodná prirážka spravodlivo upravená? Ako ovplyvňuje ekonomiku vašej lekárne? Lekárnik 2019 (XXIV); 07: 6–12.
2.  Inotai A., Csanádi M., Harsányi A., Németh B. Drug Policy in Hungary. Value in Health Regional Issues. Volume 13, 2017, 16–22.
3.  Szalayová A., Skybová K., Kandilaki D., Szalay T.: Analýza lekárenského trhu na Slovensku av Českej republike.Vývoj za posledných 10 rokov. Health Policy Institute, Bratislava, 2014.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!