Донедавна у Польщі, незважаючи на існуючу протягом багатьох років можливість спеціалізації в галузі клінічної фармації, здійснення догляду за пацієнтами як частина професійної діяльності клінічного фармацевта офіційно не регламентувалися. Щоб усунути цю прогалину, міністром охорони здоров’я було створено робочу групу з 28 осіб, які протягом року працювали над концепцією участі клінічного фармацевта у наданні допомоги пацієнтам. Шляхом компромісу створено документ із детальним описом засад професійної діяльності у лікарні, пропозиціями щодо індикаторів якості наданих послуг та інших напрямів, включаючи первинну ланку. «Змінивши фармацевтичну парадигму із опікування лікарськими засобами на турботу про добробут пацієнта, ми отримаємо правильний азимут для руху до розквіту клінічної фармації в Польщі», — з таких слів починається опублікований 20 грудня міністерський звіт (MZ, 2022).Регулювання професійної діяльності у Польщі узагальнено законом про професію фармацевта, який набув чинності 16 квітня 2021 р. Згідно з ним профілактичну, просвітницьку та оздоровчу діяльність стали розглядати як професійне завдання фармацевта, а надання послуг клінічної фармації остаточно введено у правове поле. Їх визначають як дії щодо підвищення ефективності, безпеки та обґрунтованості, у тому числі економічної, застосування лікарських засобів, а також підтримки фармакотерапевтичної діяльності лікаря, що здійснюються фармацевтом у медичному закладі (Podmioty wykonujące działalność leczniczą). Окреслити оптимальний шлях щодо введення цієї професії в польську систему догляду за пацієнтами в масштабі країни — мета щойно опублікованого звіту.
Як зазначили його автори, на відміну від США, Канади, Австралії, Великобританії, де фармацевт є невід’ємною частиною медичної команди, клінічні фармацевти Польщі мало задіяні у безпосередньому догляді за хворим. У стаціонарах вони переважно зайняті в лікарняних аптеках та не мають достатньо часу на заняття суто фармакотерапевтичною діяльністю. Проте майже у кожному воєводстві (за єдиним винятком) є приклади надання послуг з клінічної фармації.
Ініціативи з клінічної фармації
Наприклад, в Університетській клінічній лікарні (Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym, Вроцлав) створена команда клінічної фармації, члени якої періодично проводять огляди ліків, консультують щодо раціонального застосування антибіотиків, контролюють правильність періопераційної антибіотикопрофілактики, переглядають медичні призначення щодо можливих взаємодій, проводять навчання з безпечної фармакотерапії, готують навчальні матеріали, наприклад, у сфері профілактики тромбоемболії, діагностики інсульту, догляду за пацієнтом з онкопатологією. Вони також навчають працівників моніторингу побічних реакцій на ліки.
Є деякі сфери медичної діяльності, де клінічна фармація розвинута більше. У Польщі це — онкологія. Так, у 2010 р. створена Польська асоціація онкологічних фармацевтів (Polskie Stowarzyszenie Farmaceutów Onkologicznych), що згодом стала членом Європейського товариства онкологічної фармації (European Society of Oncology Pharmacy — ESOP) та Європейської протиракової організації (European CanCer Organisation — ECCO). Лише 10 років потому, у 2020 р. створено Польське товариство клінічної фармації (Polskie Towarzystwo Farmacji Klinicznej), яке організовує регулярні зустрічі, вебінари для фармацевтів та розробляє рекомендації та стандарти надання послуг клінічної фармації.
Від зосередженості на ліках до турботи про пацієнта
На основі проблематики, окресленої авторами звіту, нами виділено наступні передумови організації та підтримки безпосередньої участі клінічного фармацевта у догляді за хворими:
- збільшення потреби у послугах охорони здоров’я внаслідок старіння населення, тягаря хронічних захворювань та поліпрагмазії;
- трансформація пацієнтів у суб’єктів, тобто повноправних учасників лікувального процесу, задоволення їх потреби в експертній думці;
- поглиблення понятійного та ціннісного розриву між сферою новітніх медичних технологій та практичною охороною здоров’я, потреба у посередниках-експертах;
- пошук шляхів до пристосування необмежених потреб суспільства в охороні здоров’я до обмежених можливостей їх реалізації, пов’язаних головним чином зі здатністю виділяти фінансування;
- інвестиції в розвиток і кваліфікацію персоналу є одним із найоптимальніших шляхів використання обмежених ресурсів.
«Клінічна фармація може підвищити безпеку пацієнтів і розвантажити інші медичні професії — потрібна лише трансформація матриці компетенцій», — зауважили автори, запропонувавши створення міждисциплінарних команд, які всебічно опікуються фармакотерапією госпіталізованого пацієнта.
Модель комплексного фармакотерапевтичного менеджменту
Для досягнення найкращих результатів догляду за пацієнтами запропонована модель надання послуг клінічної фармації передбачає присутність фармацевта на кожному етапі госпіталізації — від надходження, перебування до виписки його з лікарні. Це дозволить забезпечити безперервність догляду та впровадження системного, тобто комплексного клінічного втручання.
Приєднання до міждисциплінарної медичної команди вимагатиме уточнення сфери компетенції клінічних фармацевтів, визначення сфери відповідальності та їх ролі. Доступ фармацевта до повної медичної документації та можливість проактивної участі в процесі прийняття рішень щодо благополуччя пацієнта дозволять оптимізувати фармакотерапію, уникнути лікарських помилок та вплине на ефективність всього процесу лікування.
Фармацевт повинен брати участь у всіх процесах та структурно-функціональних одиницях закладу, які прямо чи опосередковано пов’язані з лікарськими засобами, наприклад, група антибіотикотерапії, терапевтична комісія або комітет з харчування. Важливим аспектом є також активна участь у проведенні досліджень. Фармацевт також повинен мати можливість надавати послуги клінічної фармації (табл. 1) в лікарняній амбулаторії, щоб брати участь у процесі підготовки пацієнта до госпіталізації або постійного нагляду за його фармакотерапією після виписки зі стаціонару.
| Передумови | Визначення | Мета | Стандарт | Моніторинг |
| Узгодження фармакотерапії (Koncyliacja lekowa; Medicines reconciliation) | ||||
| Госпіталізація/виписка більше ніж у половині випадків супроводжуються випадковими змінами фармакотерапії: ненавмисним припиненням чи, навпаки, відновленням прийому ліків, які відмінено раніше, зміною режиму та доз тощо | Формалізований і стандартизований процес, який передбачає отримання вичерпного поточного списку ліків пацієнта та узгодження його з новими призначеннями, виявляючи та вирішуючи будь-які розбіжності відповідно до стандартів (FIP, 2021) | Підвищення безпеки та ефективності фармакотерапії, економія коштів, а також допомога у виконанні рекомендацій лікаря шляхом подолання неповноти чи браку інформації | BPMH* мінімум з двох джерел: ЕМД* та бесіди з пацієнтом, лікуючим лікарем чи фармацевтом тощо; оптимально — протягом 24 год після госпіталізації; щонайменше при використанні ≥ 5 або обраних ліків, при нирковій недостатності тощо | Частота побічних реакцій та повторних госпіталізацій. Ступінь задоволення пацієнта, економічна ефективність, наприклад, витрати на ліки через 1 рік. Також чи враховують реалізацію послуги при призначенні фінансування |
| Фармакотерапевтичні огляди (Przegląd lekowy; Medication review — англ.) | ||||
Для проведення найскладніших із них (табл. 2) лікарні мають низку умов:
|
Структурована оцінка ліків, які приймає пацієнт, з метою оптимізації їх застосування і покращання результатів для здоров’я. Передбачає виявлення проблем, пов’язаних з терапією, і рекомендації щодо заходів (PCNE, 2016) | Оптимізація шляхом:
|
Вказати рекомендований курс дій, який узгоджується з іншими лікарняними процедурами та поточними рекомендаціями і стандартами, — рекомендація щодо втручання. Рішення про введення змін приймає лікар | |
| Терапевтичний моніторинг ліків (Terapia monitorowana stężeniem leku; Therapeutic Drug Monitoring — TDM, англ.) | ||||
| Більше ніж 40% пацієнтів отримують занадто низькі дози ліків і лише 8–10% — занадто високі (Kozjek F., Sonc M., 2018). Концентрація цитостатиків (24 діючі речовини) була нижчою від цільової у 50% пацієнтів (Groenland S.L. et al., 2022). Антибіотикотерапія нерідко потребує урахування фармакокінетики та мінімальних інгібуючих концентрацій | Моніторинг фармакотерапії шляхом вимірювання концентрації лікарського засобу в рідинах організму, спрямований на визначення оптимального дозування з точки зору ефективності та мінімізації ризику розвитку побічних ефектів (IATDMCT EC, 2013) | Коригування дози препаратів для отримання оптимального ефекту. TDM можна використовувати як системно (у субпопуляціях пацієнтів, які, як відомо, мають додаткові вимоги до дозування), так і ad hoc (наприклад за відсутності ефективності або виникнення побічних реакцій) | Слід створити тематичні інструкції для різних ліків, наприклад гентаміцину (NHS Grampian, 2021), вориконазолу (NHS Grampian, 2020), ванкоміцину (Reuter S.E. et al., 2022; Matsumoto K. et al., 2022), іматинібу (Escudero-Ortiz V. et al., 2022); 5-флуороурацилу (Beumer J.H. et al., 2019), імунодепресантів (Seger C. et al., 2016) | Охоплення пацієнтів та клінічні ефекти, що досягаються завдяки застосуванню TDM.Наявність та кількість фармацевтів, які користуються пільговими кредитами або стипендіями на навчання з можливістю повернення кредиту після відпрацювання певного часу в системі охорони здоров’я |
| Спеціальний препарат (Lek specjalistyczny; Specialist Drug) | ||||
| Правильне застосування пацієнтом лікарських засобів має вирішальне значення для ефективності та безпеки фармакотерапії | Послуга присвячена найдорожчим лікарським технологіям і препаратам з вузьким терапевтичним індексом, що використовуються в онкології, при реалізації програм лікування (Program lekowy) і в рамках спеціальних форм доступу, наприклад екстреного | Перевірка та доповнення знань пацієнта щодо правильного застосування препарату, а також уникнення небажаних взаємодій (Schwartz R.N., 2010).Пацієнта навчають, як справлятися з проблемами, наприклад:
|
Роз’яснення та рекомендації пацієнтові під час першого; перевірка дотримання та побічних ефектів — наступних візитів, що проводяться відповідно до узгодженого плану та додатково включають спілкування з іншими членами терапевтичної групи | Кількість пацієнтів, виявлених проблем, ПР, змін, внесених у плани лікування, середнє значення комплаєнсу пацієнтів, розраховане за формулою: C = кількість препарату, застосованого за період часу × 100%/призначену кількість препарату на цей період |
| Нові ліки (nowy lek, new medicine — англ.) | ||||
| Внесення змін у план лікування пов’язане з ризиком помилок, дублювання терапії, що є наслідком, серед іншого, браку інформації | Впроваджується в лікарнях, установах догляду та первинній ланці. Може слідувати за узгодженням фармакотерапії та оглядами ліків | Підвищення обізнаності пацієнта, уникнення ризиків, покращання дотримання рекомендацій та підвищення безпеки | Базується на бесіді з пацієнтом (або особою, яка доглядає) з особливим акцентом на нещодавно призначених при виписці зі стаціонару | Кількість пацієнтів, побічних реакцій, показники дотримання рекомендацій |
*BPMH — якомога краща історія лікування (best-possible medication history); ЕМД — електронна медична документація.
| Позначення | Доступна інформація | |||
| Тип | Рівень | Історія лікування | Розпитування пацієнта | Клінічні дані |
| 1а | Простий | + | – | – |
| 2а2b | Середній | ++ | +– | –+ |
| 3 | Складний | + | + | + |
Послуги клінічної фармації в первинній ланці надання медичної допомоги
Під час надання амбулаторної, у тому числі спеціалізованої допомоги, клінічні фармацевти можуть підтримати пацієнтів із прийомом кількох ліків чи підвищеним ризиком госпіталізації, застосовуючи узгодження призначень, огляди фармакотерапії, продовження рецептів, спеціалізовані консультації, контроль терапії препаратами високого ризику, індивідуальні плани фармацевтичної допомоги. Такі повноваження можуть доповнити ті, що вже мають фармацевти у громадських аптеках: із призначення ліків та аптечних тестувань.
Фінансування послуг клінічної фармації
Моделі фінансування послуг клінічної фармації відрізняються залежно від країни, зокрема, відповідні спеціалісти широко представлені у лікарнях Великої Британії, а до 2024 р. кожна типова первинна мережа (primary care network) включатиме 5 клінічних фармацевтів (еквівалентно одному на практику). Національна служба охорони здоров’я (National Health Service) Англії фінансуватиме 70% зарплати кожного спеціаліста, включно з їх витратами (ВМА, 2021). У США фінансування значно відрізняється в різних штатах; доступні різні форми оплати діяльності: найчастіше у форматі плати за послугу (Fee-for-Service), інтегрованого догляду (Integrated Care) або контрактування (Direct Contracting) (CPA, 2015).
У Словенії, крім лікарень, клінічні фармацевти працюють у первинній ланці, де вони мають визначену оплату за надання конкретної послуги. Інститут медичного страхування Словенії (Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije — ZZZS) з 2015 р. на регулярній основі публікує список фармацевтичних консультантів (Seznam farmacevtskih svetovalcev) і програми зустрічей з якісного призначення лікарських засобів (Farmakoterapijski pregled — FTP) (ZZZS, 2022).
Федеральний союз німецьких асоціацій фармацевтів (Federal Union of German Associations of Pharmacists — ABDA) публікує та оновлює інформацію щодо послуг у закритій частині свого сайту. Тут можна також знайти інформацію про те, як виставляється рахунок, та розміри відшкодування. Нещодавно з’явилася нова послуга «Фармацевтична допомога пацієнтам з трансплантацією органів».
У Чехії стандартизація послуг клінічного фармацевта з можливістю отримувати відшкодування від страхових компаній стала можливою з появою відповідного наказу міністра (Vyhláška č. 421/2016 Sb.). Так, комплексна оцінка клінічним провізором рівня ризику пацієнта у 2020 р. коштувала 175 крон; визначення плану раціоналізації фармакотерапії хворого, а також перевірка ефективності складеного плану раціоналізації фармакотерапії — 233 крони (6,5–8,5 євро; для порівняння: передопераційний огляд лікарем загальної практики — 183 крони; колоноскопія — 988 крон) (Aims and Goals, 2021).
Наведемо кілька зауважень, що можуть стати запрошенням до майбутньої дискусії. Тож, аргументи щодо послуг клінічної фармації наступні.
«ЗА»:
1. Конкуренція та взаємне доповнення працівниками різних професій, особливо у Польщі, де у первинній ланці не тільки лікарі, але й медсестри та акушери мають власні практики та укладають договори про обслуговування із пацієнтами.
2. Фармацевти мають специфічний набір знань та вмінь, який потрібно інтегрувати у клінічну практику.
3. Все більше поширюються високотехнологічні ліки та медичні вироби, супроводження застосування яких у рутинній клінічній практиці поки не засвоєне будь-ким із фахівців охорони здоров’я.
«ПРОТИ»:
1. Можливі дублювання функцій, конфлікти інтересів, зайві витрати.
2. Додаткову перевагу над клінічним (у максимальному вираженні — «мистецтвом лікувати») отримує технічний алгоритмізований підхід.
3. Вертикально інтегровані фармакологічні корпорації отримують ширше поле для маневру у сфері надання медичної допомоги.
Коментарі
Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим