Співоплата в охороні здоров’я: чи варта гра свічок?

«З 2017 р. в Україні триває реформування системи охорони здоров’я, що сприяє підвищенню ефективності її фінансування. Зокрема, було створено національну закупівельну організацію, лікарням надано управлінську автономію та чітко визначено пакети основних медичних послуг, що стало важливими кроками для покращення послуг, фінансованих державою, і зменшення потреби в платежах із власної кишені. Втім неофіційні оплати пацієнтами послуг охорони здоров’я залишаються актуальною проб­лемою», — зазначено у звіті Світового банку. Також у документі розглянуто ідею впровадження співопла­ти за медичні послуги, що фінансуються державою, а також можливі ризики для здоров’я населення та його фінансового захисту. Крім того, викладено результати чисельного моделювання, яке було виконано, аби знайти відповідь на практичне питання стосовно того, який обсяг надходжень можна отримати за рахунок співоплати і чи варто її запроваджувати?

Проблема неофіційних платежів з кишень пацієнтів за медичні послуги є досить поширеною серед країн з перехідною економікою. Економічні труднощі перехідного періоду обумовили реформи прав на загальну медичну допомогу в більшості країн з перехідною економікою Центральної та Східної Європи, Кавказу та Центральної Азії протягом 1990–2000-х років. При цьому одним з ключових чинників цих реформ були неофіційні платежі з кишень пацієнтів та їх руйнівний вплив на доходи, рівність і довіру до системи охорони здоров’я.

В Україні у період з 2007 р. до 2018 р. платежі з кишень пацієнтів стрімко зростали, навіть у роки стабільного державного фінансування, і до 2018 р. вони сягнули половини загальних витрат на охорону здоров’я.

Переважна більшість цих платежів є неофіційними. Згідно з результатами опитування, проведеного у 2019 р. (Ukraine Health Index, 2020), 63,2% респондентів повідомили, що їм доводилося платити зі своєї кишені за медичні вироби в лікарнях, де вони формально мали б надаватися безоплатно. Крім того, 25,5% пацієнтів оплачували лікування в лікарнях, а 36,1% повідомили про внески до благодійних фондів.

Загалом державні витрати на охорону здоров’я становлять близько 4% від валового внутрішнього продукту, а приватні платежі пацієнтів здійснюються приблизно на таку ж суму. І за цим показником Україна стала схожою на інші європейські країни з низьким та середнім рівнем доходу.

Реформа системи охорони здоров’я в Україні 2017 р. передбачала загальне охоплення населення послугами та створила всеосяжну архітектуру для визначення державного покриття вартості послуг і цін, але вона не визначила політики щодо останніх, по суті, залишивши її відкритою.

Більшість країн з перехідною економікою, які реформували свої системи охорони здоров’я, запровадили співопла­ту. Це дозволило зберегти широкий спектр медичних послуг, які надаються широким верствам населення. Водночас реформування мало вивести з тіні неофіційні платежі з кишень пацієнтів, але з часом, коли економіка стабілізувалася, роль механізму співоплат зменшилася.

Що спрацювало в інших країнах, а що ні?

Більшість країн Центральної та Східної Європи на початку 1990-х років здійснювали перехід до більш реалістичного пакета медичних послуг, запроваджуючи співоплату, але для багатьох з них цей підхід виявився невдалим. Значна частина цих держав у подальшому відмовилися від такої політики, скасувавши співплатежі та гарантувавши безоплатний доступ до медичних послуг (крім співоплати за ліки, що приймаються амбулаторно, яка все ще поширена). Зокрема, Чехія, Угорщина та Словаччина відмінили механізми співплатежів, які були запроваджені у 1990-х роках, враховуючи значну політичну опозицію та слабкий вплив на рівень неофіційних платежів.

Водночас деякі країни Центральної та Східної Європи продовжують активно використовувати механізм співоплати. Зокрема, він досі працює в Латвії, Естонії, Хорватії та Словенії. Поширеність неофіційних платежів у багатьох із цих країн є відносно низькою, наприклад, у Словенії та Естонії — найнижчий рівень неофіційних витрат на охорону здоров’я в регіоні, і залишається незмінним протягом останніх 10 років. Бідніші пострадянські країни були менш успішними в боротьбі з неофіційними платежами, навіть коли вони запроваджували співоплату для детінізації витрат з кишені пацієнта.

На практиці співплатежі за медичне обслуговування призвели до значного погіршення фінансового захисту людей з нижчими доходами та гіршим станом здоров’ям. Аналіз ВООЗ показує, що у країнах з вищим рівнем співоплат, як правило, відмічають значно більшу кількість катастрофічних витрат домогосподарств на охорону здоров’я. Щоб уникнути цих негативних наслідків, більшість держав намагаються помірно використовувати співоплати і суворо їх регулювати.

Втім повна відмова від співплатежів зустрічається відносно рідко, лише у 8 з 36 країн Організації економічного співробітництва та розвитку заборонена будь-яка форма співоплат для будь-якого типу послуг, що фінансуються державою, і вимагається безоплатне їх надання в закладах охорони здоров’я. А в більшості інших держав застосовуються суворі обмеження, зокрема фіксована доплата, річні обмеження загальної суми доплат на людину, а також винятки для бідних верств населення і пацієнтів з хронічними захворюваннями.

Враховуючи ризики для фінансового захисту населення, у більшості країн, де від пацієнтів прямо вимагається співоплата за медичні послуги, є певні винятки для вразливих верств. Зазвичай звільнення від співоплати ефективніше захищає бідних порівняно з річними обмеженнями.

Скільки українці платять з власної кишені?

Держава витрачає на охорону здоров’я майже стільки ж, скільки й домогосподарства, але більша частина цих видатків припадає на послуги, тоді як основна частина витрат на фармацевтичні препарати фінансується з кишені пацієнта.

В Україні держава витрачає на охорону здоров’я майже стільки ж, скільки й домогосподарства. При цьому більша частина державних видатків припадає на медичні послуги, у той час як витрати на лікарські засоби та медичні вироби майже повністю фінансується з кишені пацієнтів.

Так у 2019 р. пацієнти сплатили 19,4 млрд грн за ліки з доведеною ефективністю, які вони приймали амбулаторно при захворюваннях і станах, включених до Програми медичних гарантій (ПМГ). В ідеалі такі препарати варто включити до програми реімбурсації.

Близько 39 млрд грн хворі сплачують за препарати під час лікування у стаціонарах. Ці витрати слід покривати шляхом інтеграції вартості цих ліків у тарифи Національної служби здоров’я України (НСЗУ).

Близько 42 млрд грн з кишені пацієнта йдуть на покриття нефармацевтичних витрат, зокрема додаткові платежі лікарям (які мають бути інтегровані у ставки НСЗУ), а також за додатковий комфорт і немедичні послуги.

Тобто більшість витрат пацієнтів не мають фінансуватися державою. До державних видатків варто віднести лише оплату за ліки з доведеною ефективністю в рамках ПМГ.

Можливі стратегії співоплат

Шведська модель. У контексті розгляду можливих стратегій впровадження співоплати в Україні у звіті Світового Банку проаналізовано шведську та словенську моделі співоплат. У цих країнах значно вищий рівень доходів населення та більш розвинені системи управління порівняно з Україною. Однак моделі співоплат, що в них використовуються, на думку дослідників, є найбільш показовими як можливі варіанти для нашої держави.

Запровадження механізму співоплати може різко послабити принцип рівності та фінансового захисту населення, для запобігання цьому під час впровадження механізму співоплати має бути ретельно опрацьовано модель та запроваджено суворе регулювання системи доплат.

У Швеції доплата застосовується для більшості видів медичної допомоги. Винятком є діти та люди похилого віку з річними обмеженнями максимальної суми, а також відшкодування передбачено для безробітних та осіб з інвалідністю.

У Швеції фіксовані доплати застосовуються на рівні амбулаторної первинної медичної допомоги, амбулаторної спеціалізованої медичної допомоги та невідкладної стаціонарної допомоги. Діагностичні дослідження та препарати для лікування у стаціонарі є безоплатними. Для рецептурних ліків, що застосовуються амбулаторно, та медичних виробів існує система франшизи та доплати, а стоматологічна допомога не покривається державним коштом та передбачає співстрахування (табл. 1).

Таблиця 1. Оплата з користувачів (шведська модель), фінансована державою, 2019 р.
Вид допомоги Тип/рівень оплати, яку здійснює пацієнт Звільнення від оплати Верхня межа витрат
Первинна медична допомога Співоплата 150–300 шведських крон за візит (встановлюється окремо в кожному регіоні) <20 та >85 років 1150 шведських крон на особу за всі візити з приводу здоров’я на рік
Візит до спеціаліста, амбулаторно Співоплата 200–400 шведських крон за візит (встановлюється окремо в кожному регіоні) <20 та >85 років 1150 шведських крон на особу за всі візити з приводу здоров’я на рік
Медична допомога в стаціонарі Співоплата 50–100 шведських крон за день (встановлюється окремо в кожному регіоні) <20 та >85 років Немає
Ліки та товари медичного призначення для амбулаторного лікування Повна ціна максимум 1150 шведських крон, потім зменшення співоплати до верхньої межі <18 років 2300 шведських крон на рік
Стоматологічна допомога Повна ціна при вартості до 3000 шведських крон, 50% — при вартості від 3000 до 15 000 шведських крон, та 15% — при вартості понад 15 000 шведських крон <23 та >80 років20–29 та >75 років — річна субсидія у 300 шведських крон Немає

Тож, для України пропонувалися такі суми доплат та верхні межі, які були скориговані відповідно до середньомісячної заробітної плати (табл. 2).

Таблиця 2. Суми доплат, що використовуються в моделі
Вид допомоги Плата/верхня межа у Швеції (шведські крони) Плата/верхня межа в моделі для України (грн)
Первинна медична допомога 150/1150 Приблизно 50/425
Амбулаторна медична допомога спеціаліста 200/1150 Приблизно 70/425
Стаціонарна медична допомога 50/не застосовується Приблизно 50/не застосовується
Ліки 1150/2300 Приблизно 425/850

Загалом дохід від співоплат на медичні послуги (за винятком ліків для амбулаторного лікування) у цій моделі становитиме приблизно 3,54 млрд грн (2,2 млрд грн — стаціонарна допомога; 575 млн грн — первинна медико-санітарна допомога; 448 млн грн — спеціалізована амбулаторна допомога та 317 млн грн — екстрена допомога). Це близько 4,7% від 76 млрд грн, які зараз пацієнти платять з власної кишені за медичні послуги, включаючи ліки та медичні вироби для стаціонарного лікування, і 3,7% загальних державних витрат на таку допомогу (96,7 млрд грн) (табл. 3). Це свідчить про те, що вплив застосування механізму доплат за медичні послуги з нижчим ризиком на доходи від надання медичних послуг буде незначним.

Таблиця 3. Потенційні надходження до державного бюджету внаслідок реалізації шведської моделі в Україні
Вид допомоги Максимальні надходження внаслідок запровадження співоплат (грн) Коментарі
Первинна медична допомога 575 млн 50 грн плата за візит
Амбулаторна медична допомога спеціаліста 448 млн 70 грн плата за візит
Стаціонарна медична допомога 2,2 млрд 50 грн плата за день
Ліки 2,5 млрд 400 грн — верхня межа для ліків, які призначаються окремо на рівні первинної медичної допомоги та на рівні спеціалізованих амбулаторних закладів
Екстрена допомога 152 млн 600 грн — плата за приїзд швидкої медичної допомоги, яка вважається непотрібною з медичної точки зору. Через зміну політики надходження значно зменшаться

Застосування моделі до ліків, що застосовуються амбулаторно, свідчить про те, що тут доплата може мати більший вплив, потенційно генеруючи близько 2,5 млрд грн, або 12,9% від загальних витрат пацієнтів на такі препарати, які потенційно можуть бути включені до ПМГ.

Шведська модель є механізмом з нижчим ризиком, оскільки застосовуються невеликі доплати. Важливо зазначити, що доплати з нижчим ризиком, ймовірно, не будуть економічно ефективними для отримання доходу від надання медичних послуг. Втім у деяких країнах використовували механізм з незначними доплатами з іншою метою — запобігти завданню моральної шкоди та непотрібному використанню послуг.

Словенська модель. Особливою рисою словенської моделі, зокрема, є те, що вона передбачає легкий відкритий доступ до добровільного медичного страхування за допомогою основного державного страховика. Тобто використовується механізм співстрахування. При цьому у структурі фінансування медичних послуг за рахунок пацієнтів у країні не домінують платежі з їх кишені, вони генеруються за рахунок внесків добровільного страхування.

У Словенії співстрахування поширюється на амбулаторну первинну медичну допомогу, амбулаторну спеціалізовану допомогу, невідкладну стаціонарну та стоматологічну допомогу, а діагностичні тести та ліки для стаціонарного лікування є безоплат­ними. Рецептурні препарати та медичні вироби для амбулаторної терапії поділяються на три категорії: позитивний список, проміжний список і негативний список, і, залежно від списку, визначається відсоток співстрахування (табл. 4).

Таблиця 4. Оплата з користувачів (словенська модель), фінансована державою, 2019 р.
Вид допомоги Тип/рівень оплати, яку здійснює пацієнт Звільнення від оплати Верхня межа витрат
Первинна медична допомога Співстрахування — максимум 20% вартості Діти та студенти віком до 26 років не підлягають додатковому страхуванню Для екстреної допомоги
Візит до спеціаліста, амбулаторно Співстрахування — максимум 30% вартості
Медична допомога в стаціонарі Референтне ціноутворення; позитивний список (0 або 30% співстрахування), проміжний список (75–90% співстрахування), негативний список (100% співстрахування), товари медичного призначення: співстрахування — максимум 20% вартості
Ліки та товари медичного призначення для амбулаторного лікування Співстрахування — максимум 30% вартості
Стоматологічна допомога Співстрахування — максимум 30% вартості
Невідкладна допомога та санаторно-курортні послуги після госпіталізації Співстрахування — максимум 30% вартості

Загалом дохід внаслідок запровадження механізму співоплати від надання всіх медичних послуг (за винятком ліків для амбулаторного лікування) за словенської моделі становитиме приблизно 17,57 млрд грн, що відповідає близько 23,1% від 76 млрд грн, які зараз пацієнти платять з власної кишені за медичні послуги, ліки та медичні вироби, необхідні для стаціонарного лікування (табл. 5).

Таблиця 5. Потенційні надходження до державного бюджету внаслідок реалізації словенської моделі в Україні
Вид допомоги Максимальні надходження внаслідок запровадження співоплат (грн) Коментарі
Первинна медична допомога 2,67 млрд 20% співстрахування
Амбулаторна медична допомога спеціаліста 5,14 млрд 30% співстрахування
Стаціонарна медична допомога 9,76 млрд 30% співстрахування
Ліки 0–0,492 млрд;

14,5–17,4 млрд;

18,62 млрд

Оцінка співоплат на ліки враховує діапазон співстрахування для позитивного списку у 0–30% і 75–90% для проміжного списку. Негативний список включає ліки, що не ґрунтуються на доказах, і препарати, що відпускаються без рецепта

Застосування словенської моделі співстрахування до лікарських засобів при амбулаторному лікуванні свідчить про те, що шляхом сортування ліків за трьома списками (позитивним, проміжним і негативним) Уряд може потенційно отримати близько 14,5–17,9 млрд грн за ліки з доведеною ефективністю, якщо позитивний список включатиме нинішній перелік програми «Доступні ліки», а проміжний — всі інші ліки з доведеною ефективністю для амбулаторного лікування.

Словенська модель є стратегією підвищеного ризику, адже включає більші доплати для покриття вартості ліків, призначених для стаціонарного лікування. Тож, доцільно було б запроваджувати такі платежі поступово, з постійним моніторингом впливу на рівень неофіційних платежів з кишені пацієнта за відповідні послуги та зміни рівня фінансового захисту.

Також може застосовуватися стратегія середнього ризику, коли з пацієнтів береться плата за додаткові послуги.

Основні ризики під час запровадження моделі співоплат

Досвід інших країн свідчить про те, що запровадження механізму співоплати може різко послабити принцип рівності та фінансовий захист населення. Ключовим фактором запобігання такому впливу є ретельне опрацювання моделі та суворе регулювання системи доплат, зокрема, здійснення відповідних кроків для уникнення або мінімізації потенційних ризиків:

  • будь-яка система співоплат має усунути будь-які можливості для балансового білінгу і розмивання ролі НСЗУ як стратегічного покупця медичних послуг;
  • будь-яка система співоплат повинна обов’язково містити перелік винятків для вразливих груп і обмежень, щоб захистити людей від катастрофічних фінансових наслідків;
  • будь-яка система співоплат має бути максимально простою та прозорою, враховуючи те, що складні конструктивні особ­ливості можуть заплутати пацієнтів і ускладнити реалізацію системи на практиці, створюючи ризики шахрайства, помилок та дискредитації процесу реформ;
  • будь-яка система співоплат повинна передбачати сильний захист доступу до основного пакета медичних послуг (забезпечуючи, щоб гарантовані послуги чітко визначеного обсягу і якості, які покриваються державними коштами, були доступними для всіх пацієнтів);
  • будь-яка система співоплат має враховувати ризики маргіналізації людей, які не бажають купувати додаткові послуги, та ризик виникнення «дворівневої» системи охорони здоров’я;
  • будь-яка система співоплат має поєднуватися з паралельними заходами, спрямованими на вирішення інших факторів, що зумовлюють неофіційні приватні витрати на охорону здоров’я, включаючи достатність і прозорість ставок НСЗУ, регулювання фармацевтичної галузі та систему забезпечення якості для створення довіри до державних послуг охорони здоров’я.
За матеріалами www.worldbank.org
Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті