Екстемпоральні ліки в Україні: туга за минулим, дотепні оборудки і невизначене майбутнє (частина ІІ)

СИКВЕЛ. ЗАНЕПАД АПТЕЧНОГО ВИГОТОВЛЕННЯ ЛІКІВ У СУЧАСНІЙ УКРАЇНІ

Після розпаду СРСР в незалежній Україні почалися швидкі зміни в політичній та економічній сферах. Було впроваджено ринкову економіку, яка суттєво вплинула на фармацевтичну галузь, зокрема і на систему виготовлення лікарських засобів в аптеках.

Розглянемо, як з 1991 р. в Україні змінився вплив на екстемпоральні лікарські засоби основних факторів, які були обговорені в попередній частині статті.

1. Значне збільшення кількості й асортименту зареєстрованих готових лікарських засобів.

У 1992–1993 рр. розпад централізованої системи постачання ліків, особливо оптової ланки, та розрив виробничих зв’язків у межах колишнього СРСР, різке падіння економіки призвели до ситуації, коли полиці аптек в Україні майже спорожніли.

Однак створення національних регуляторних органів, розробка нової нормативної бази та лібералізація вимог до реєстрації лікарських засобів, їх виробництва й імпорту дозволили в 1994–1995 рр. наситити країну ліками та розширити їх асортимент.

Поступово підвищувалися регуляторні вимоги до безпеки, ефективності й якості лікарських засобів, але зростаюча конкуренція призвела до збільшення кількості та асортименту готових препаратів на фармацевтичному ринку. Станом на жовтень 2024 р. в Україні було зареєстровано близько 15 тис. лікарських засобів, що у 5 разів більше, ніж було у СРСР.

На сьогодні на українському ринку відзначається значна частка вітчизняних готових лікарських засобів, які становлять близько 60% в упаковках і 40% у грошах. Іноземні лікарські засоби постачаються виробниками з будь-яких країн світу за умови їх реєстрації в Україні.

Інфузійні розчини, очні краплі, мазі, креми, свічки та інші лікарські форми, велика частина яких у СРСР виготовлялася в аптеках, нині доступні на ринку України у вигляді готових ліків.

З ряду причин, які ми обговорювали в одній із попередніх публікацій — «РУЇНА… або Поточний стан системи виписування рецептів і відпуску з аптек рецептурних лікарських засобів в Україні», лікарі в Україні майже перестали виписувати рецепти на лікарські засоби, що також зумовило зменшення виготовлення екстемпоральних ліків.

Внаслідок цього потреба у виготовленні екстемпоральних лікарських засобів в аптеках значно знизилася порівняно із ситуацією в СРСР.

2. Зменшення кількості аптек, які виготовляють ліки.

Після 1991 р. в Україні почали виникати нові приватні аптеки та аптечні мережі. Колишній монополіст — НВО «Укрфармація», в нових економічних умовах почав програвати конкуренцію і врешті-решт збанкрутував. У 1990-х роках централізована система державних аптек, складів, лабораторій та фармацевтичних заводів почала розпадатися і змінювати форми власності.

На початку 2000-х років посилився контроль за роботою аптек з боку нещодавно створеної Державної інспекції з контролю якості лікарських засобів (далі — Державна інспекція). У 2002–2003 рр. вона провела перевірку 640 аптек у різних областях України, де виготовляли інфузійні розчини, і виявила численні критичні відхилення від чинних регуляторних вимог.

Так, у 95% перевірених аптек були відсутні приміщення для отримання води для ін’єкцій або ці приміщення використовувалися для інших робіт, не пов’язаних з отриманням води. У всіх (!) перевірених аптеках не було систем подачі очищеного повітря у виробничі приміщення, передасептичні та асептичні блоки. Усі (!) інфузійні екстемпоральні ліки фасувалися у флакони з хімічно нестійкого скла марки МТО, яке не було дозволене МОЗ для фасування інфузійних розчинів.

Під час виготовлення інфузійних лікарських засобів використовувалося пристосоване обладнання, яке не пройшло метрологічної атестації. Також були випадки, коли фільтрація розчинів здійснювалася через системи переливання крові, ватно-марлеві фільтри та інші пристрої, які не забезпечували необхідного рівня очищення. 58% активних фармацевтичних інгредієнтів (АФІ), з яких виготовлялися інфузійні розчини, не відповідали необхідним стандартам або не були зареєстровані в Україні, а їхній вхідний контроль проводився неповністю.

Близько 26–65% перевірених зразків інфузійних екстемпоральних ліків не відповідали фармакопейним вимогам за такими показниками, як «номінальний об’єм», «рН», «упаковка», «вміст 5-гідроксиметилфурфуролу», «видимі механічні включення» тощо.

За результатами цих перевірок Державна інспекція дійшла такого висновку: «Проблема якості інфузійних розчинів аптечного виготовлення є реальною і становить найбільшу небезпеку для здоров’я і життя українських пацієнтів». Після вжитих регуляторними органами заходів кількість аптек, які виготовляли інфузійні ліки, значно скоротилася, а ті, що продовжили свою роботу, запровадили заходи для її покращення.

Можливо, цей епізод допоміг запобігти в Україні трагічним випадкам, подібним інциденту, який стався у США у 2012 р. після застосування інфузійних екстемпоральних ліків, забруднених патогенними мікроорганізмами.

Кількість роздрібних точок продажу лікарських засобів (аптек і аптечних пунктів) у 1991 та 2023 р. особливо не змінилася — 25 тис. порівняно з 23 тис. відповідно. Проте кардинально змінилося співвідношення аптек і аптечних пунктів — з 1:3 та 6:1, що може свідчити про зниження регуляторних вимог до аптек.

У 1991–2023 рр. населення України скоротилося з 52 до 31 млн осіб. При цьому споживання ліків в упаковках залишилося майже на тому самому рівні — у 1991 р. аптеки продали населенню та лікувально-профілактичним закладам близько 1,1 млрд упаковок ліків, а у 2023 р. населення та лікувально-профілактичні заклади України закупили близько 950 млн упаковок.

За цей період середня кількість населення на одну аптеку зменшилася в 4,7 раза — з 7,9 тис. у 1991 до 1,7 тис. у 2024 р. Це посилило конкуренцію між аптеками, які почали скорочувати витрати, зокрема шляхом закриття відділів з виготовлення ліків.

Як наслідок, частка аптек, що виготовляли лікарські засоби, різко зменшилася — з 84,4% у 1991 до 1,9% у 2018 р. Пандемія COVID-19 і повномасштабне військове вторгнення рф посилили цю тенденцію, і у 2023 р. частка аптек, що мали ліцензію на екстемпоральне виготовлення ліків, скоротилася до 1,2%. При цьому значна частина аптек, які ще мали вказану ліцензію, вже не здійснювала екстемпоральне виготовлення препаратів.

В основному ліцензії на екстемпоральне виготовлення ліків мають і підтримують аптеки, які зберегли цю функцію з часів УРСР. Нові аптеки, створені «з нуля», не планували виготовляти ліки і не отримували ліцензії для цієї діяльності.

Розпад централізованої системи постачання в аптеки АФІ, допоміжних та пакувальних матеріалів через аптечні склади, а також перехід обласних і міських лабораторій від «Укрфармації» до новоствореної у 1992 р. Державної інспекції ще більше ускладнили та зробили дорожчим процес екстемпорального виготовлення лікарських засобів в аптеках.

3. Поточна система нормативних і технічних документів, рівень навчання аптечній технології і контролю якості екстемпоральних ліків.

На сьогодні основними нормативними і науково-технічними документами для екстемпорального виготовлення ліків в Україні є наступні:

• закони України від 04.04.1996 р. № 123/96-ВР і від 28.07.2022 р. № 2469-IX «Про лікарські засоби»;
• Державна Фармакопея України (ДФУ), том 2, доповнен­ня 2.0, Т. 3; 2.2; 2.5 та 2.7, Т. 1 (2014–2024 рр.), які містять національні загальні монографії та монографії на конкретні екстемпоральні лікарські засоби;
• Ліцензійні умови провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової та роздрібної торгівлі лікарськими засобами, імпорту лікарських засобів (крім активних АФІ), затверджені постановою КМУ від 30.11.2016 р. № 929 (зі змінами);
• Інструкція із санітарно-протиепідемічного режиму аптечних закладів, затверджена наказом МОЗ від 15.05.2006 р. № 275;
• Правила виробництва (виготовлення) та контролю якості лікарських засобів в аптеках, затверджені наказом МОЗ від 17.10.2012 р. № 812;
• Стандарт «Настанова «Вимоги до виготовлення нестерильних лікарських засобів в умовах аптеки. СТ-Н МОЗУ 42-4.5:2015», затверджений наказом МОЗ від 01.07.2015 р. № 398;
• Стандарт «Настанова «Вимоги до виготовлення стерильних лікарських засобів в умовах аптеки. СТ-Н МОЗУ 42-4.6:2015», затверджений наказом МОЗ від 01.07.2015 р. № 398;
• Методичні рекомендації «Екстемпоральна рецептура (технологія, аналіз, застосування)», затверджені наказом МОЗ від 01.07.2015 р. № 398.

У чинному Законі України № 123/96-ВР «Про лікарські засоби» єдиною згадкою про екстемпоральне виготовлення ліків є частина 27 ст. 9: «Не підлягають державній реєстрації лікарські засоби, які виготовляються в аптеках за рецептами лікарів та на замовлення лікувально-профілактичних закладів із дозволених до застосування діючих та допоміжних речовин».

У тексті нового Закону України № 2469-IX «Про лікарські засоби» термін «виготовлення екстемпоральних ліків» згадується вже 44 рази. Зокрема, в ст. 52 цього закону сформульовані базові вимоги щодо наявності в аптек ліцензії для виготовлення ліків, затвердження Ліцензійних умов КМУ і виготовлення ліків за індивідуальним рецептом лікаря (магістральним прописом) або на вимогу лікувально-профілактичного закладу (у тому числі за офіцинальними прописами) відповідно до правил, встановлених МОЗ. Цей закон набув чинності 28.08.2022 р., проте введення його в дію відкладене на 30 міс після завершення воєнного стану, термін якого наразі неможливо передбачити. Це створює ситуацію правової невизначеності, яка потребує внесення змін у вказаний закон.

Також існує певна колізія щодо статусу вищевказаних документів, затверджених наказами МОЗ. Так, накази МОЗ № 275 та № 812 були зареєстровані в Міністерстві юстиції України, і затверджені ними інструкція та правила є обов’язковими до виконання. З іншого боку, Стандарти СТ-Н МОЗУ 42-4.5:2015, СТ-Н МОЗУ 42-4.6:2015 і Методичні рекомендації, затверджені наказом МОЗ № 398, мають лише рекомендаційний характер.

Поточні вимоги нормативно-технічної документації України до екстемпорального виготовлення, затверджені наказами МОЗ, переважно повторюють радянські нормативні документи. Це обмежує впровадження новітніх АФІ, сучасних допоміжних матеріалів та технологічного обладнання, що є ключовим для підвищення якості та безпеки екстемпоральних ліків.

Зокрема, діюча Інструкція із санітарно-протиепідемічного режиму аптечних закладів, як і в часи УРСР, досі передбачає використання застарілих матеріалів, таких як суспензія гірчичного порошку та мильна стружка (господарське мило без ароматизаторів). Для миття гумових пробок в інструкції згадуються такі засоби, як «Лотос» і «Астра», які на сьогодні важко знайти в продажу або замінити іншими засобами.

Як показано в таблиці, регуляторні вимоги в Україні не передбачають застосування до екстемпоральних лікарських засобів такої ключової процедури, як реєстрація, під час якої регуляторним органом проводиться оцінка безпеки, ефективності, якості і затверджується інформація про лікарський засіб для медичних працівників і пацієнтів.

Згідно з поточними регуляторними вимогами, інформацію про лікарські засоби, які виготовляють в аптеці, погоджують територіальні підрозділи Державної служби України з лікарських засобів та контролю за наркотиками (Держлікслужба), які часто не мають достатньої експертизи для критичної оцінки таких матеріалів. У результаті відомо про випадки, коли аптеки продавали пацієнтам і лікувально-профілактичним закладам екстемпоральні ліки у формі внутрішньоаптечних заготовок власної рецептури з необґрунтованими або оманливими показаннями, наприклад, для лікування онкологічних захворювань.

Крім того, для аптек, які виготовляють ліки, не передбачена вимога щодо наявності системи і процедур фармаконагляду, які є другим ключовим елементом сучасних національних регуляторних систем.

Якщо рівень поточних регуляторних вимог в Україні до розробки, реєстрації, виробництва, контролю якості, фармаконагляду готових лікарських засобів постійно підвищується і вже відповідає або наближається до відповідних вимог ЄС, то в поточних регуляторних документах щодо екстемпоральних ліків проглядається намагання утримати вимоги на рівні науково-технічної документації колишнього СРСР 1970–1980-х років.

Додатковими проблемами для якості екстемпоральних ліків є послаблення ліцензійних вимог для аптек після початку повномасштабного вторгнення рф у 2022 р. і зупинка державного контролю за роботою аптек з боку Держлікслужби завдяки рішенням КМУ щодо мораторію на перевірки бізнесу, який був започаткований з 2014 р. і триває досі (прим. ред.: 5 листопада 2024 р. Уряд ухвалив рішення поновити з 1 січня 2025 р. планові перевірки за дотриманням суб’єктами господарювання вимог законодавства щодо якості лікарських засобів та вимог Ліцензійних умов стосовно обігу ліків та підконтрольних речовин). Це створює додаткові ризики для пацієнтів, оскільки в умовах жорсткої конкуренції така ситуація спокушає аптеки не виконувати навіть невисокі регуляторні вимоги до екстемпоральних ліків.

Ще одним фактором, що зумовлює зменшення екстемпорального виготовлення ліків в Україні та підвищує ризики для їх споживачів, є суттєве зниження рівня фармацевтичної освіти в країні. Ця проблема стосується не тільки фармацевтичної освіти і потребує окремого обговорення.

Кількість університетів і коледжів, що сьогодні в Україні готують студентів за спеціальністю 226 «Фармація, промислова фармація», порівняно з УРСР, зросла на порядок. На сайті Міністерства освіти і науки України згадується близько 40 університетів і 50 коледжів, які мають ліцензії на підготовку студентів за цією спеціальністю. Дефіцит викладачів з необхідними досвідом і компетенціями для такої великої кількості закладів освіти призвів до зниження рівня викладання.

Студентів навчають за застарілими програмами, які не враховують сучасних реалій фармацевтичної галузі та надають застарілі знання, що не будуть необхідними в майбутній професійній діяльності. З іншого боку, поточні навчальні програми фармацевтичних факультетів дають недостатньо знань з актуальних тем, які будуть необхідними в подальшій роботі фармацевтів.

Уведення в 1990-х роках заочного формату навчання фармацевтів, пандемія COVID-19 і повномасштабна війна з рф додатково негативно вплинули на якість освіти в Україні.

З урахуванням такої ситуації з вищою освітою в Україні провідні фармацевтичні компанії створили корпоративні навчальні центри, де «донавчають» випускників університетів до рівня, необхідного для роботи своїх співробітників у сучасних умовах.

У зв’язку із тенденцією до значного скорочення (до 1,2%) кількості аптек в Україні, що виготовляють ліки, варто розглянути можливість скорочення поточних обсягів (200–300 год) навчання студентів предмету «Аптечна технологія ліків» та зміну змісту програми, орієнтуючись на сучасну практику екстемпорального виготовлення ліків у країнах ЄС.

4. Відсутність даних про роздрібний продаж екстемпоральних ліків в Україні і дивний продаж на Prozorro Market.

У 2023 р. в Україні обсяги роздрібного ринку лікарських засобів становили близько 130 млрд грн і госпітального ринку — близько 15 млрд грн. У жодному огляді роздрібного ринку України не вдалося знайти даних щодо обсягів продажу екстемпоральних ліків населенню. Відповідно, неможливо оцінити, наскільки сучасна практика дозволяє аптекам покривати витрати на виготовлення таких препаратів. Мораторій КМУ на перевірки аптек, ослаблення і безпорадність сучасної регуляторної системи призвели не тільки до формування в Україні зростаючого «сірого» ринку незареєстрованих готових ліків. Також спостерігається тенденція до виведення на ринок великої кількості дієтичних добавок та косметики, до складу яких входять активні фармацевтичні інгредієнти в дозуваннях, зіставних з такими у складі лікарських засобів, що потребує додаткового законодавчого врегулювання.

Іншим напрямком введення в оману споживачів став продаж екстемпоральних ліків з непідтвердженою або оманливою інформацією щодо ефективності, показань до застосування і побічних реакцій.

Останніми роками відзначається ще одна схема, коли деякі виробники готових ліків називають свою продукцію екстемпоральною, щоб не нести витрати на реєстрацію, контроль якості і фармаконагляд, передбачені законодавством для зареєстрованих готових ліків. І за рахунок цього їм вдається отримати конкурентні переваги перед виробниками готових ліків.

Так, на основному майданчику тендерних закупівель Prozorro за ключовими словами «екстемпоральне» або «виготовлення в умовах аптеки» вдалося знайти дані за період 2017–2023 рр. про закупівлі лікарнями екстемпоральних ліків на суми від декількох тисяч до мільйонів гривень. Є випадки таких закупівель на суми 3,9–11,7 млн грн з тенденцією до збільшення.

Хоча в Україні були доступні подібні зареєстровані готові препарати, лікарні в оголошенні на Prozorro про закупівлю інфузійних ліків у кількостях до кількох тисяч флаконів з якоїсь причини вводили додаткову умову («екстемпоральне виготовлення»), якою від участі в тендері відсторонювали виробників готових препаратів.

ЕПІЛОГ ЧИ ЕПІТАФІЯ?

З урахуванням відсутності вимог до реєстрації екстемпоральних ліків, різниці в рівні регуляторних вимог до екстемпоральних і готових препаратів та більш високих ризиків відхилень в якості, ефективності і безпеці екстемпоральних ліків варто ввести зміни в Закон України «Про лікарські засоби» та/або відповідні підзаконні акти норми:

• щодо заборони виготовлення в аптеках екстемпоральних препаратів, якщо такі ліки випускаються у вигляді готових лікарських засобів;
• щодо інформування пацієнтів (на сайтах регуляторних органів, в аптеках, на етикетках), що екстемпоральні лікарські засоби не підлягають державній реєстрації в Україні і регуляторні органи не проводять оцінку їх безпеки, ефективності та якості перед застосуванням пацієнтами.

Прихильникам і ентузіастам екстемпоральних ліків можна рекомендувати сформулювати концепцію програми розвитку виготовлення ліків в аптеках, в якій визначити цілі і задачі, а також необхідні людські, технічні, експертні і фінансові ресурси для досягнення цілей такої програми. Після цього знайти зацікавлених союзників та джерела фінансування і почати реалізовувати таку програму. Найбільш ефективним способом її реалізації могло б стати використання досвіду і масштабування в Україні сучасної польської системи екстемпорального виготовлення ліків. Без цього з поступовим виходом на пенсію покоління фармацевтів, які є носіями знань і досвіду у сфері екстемпоральних ліків, можна прогнозувати подальше зменшення виготовлення їх в аптеках. При песимістичному сценарії екстемпоральне виготовлення ліків може залишитися лише в кількох аптеках-музеях.

Залежно від описаних можливих сценаріїв слід переглянути програми навчання студентів аптечній технології, щоб не навантажувати нових фармацевтів тими знаннями, які не знадоб­ляться в їх роботі.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!