Цена ценообразования. Галопом по Европам, или Винегрет подушных подоходных подходов

В дискуссионной вводной статье к циклу публикаций, посвященному вопросам ценообразования на лекарственные средства («Еженедельник АПТЕКА» № 19 (691) от 18 мая 2009 г., с. 16), мы пообещали ознакомить читателя с подходами, принятыми в странах Европейского Союза, и вкратце отметили главенствующее значение реимбурсации — возмещения стоимости препаратов пациентам со стороны западноевропейских государств.

По самой природе своей национальные системы ценового регулирования лекарственных средств отображают принципиальное отношение, которое исповедуют и демонстрируют государства к предоставлению медицинской помощи своему населению и к ее финансированию. Основные подходы и конкретные меры в этой сфере складываются из базовой политической линии, проводимой правительством, и целенаправленных мероприятий по реагированию на те или иные кризисные явления в здравоохранении или финансовом секторе.

Например для стран, регулирующих цену продажи лекарственных препаратов, традиционно характерно прямое влияние государства на экономическую деятельность хозяйствующих субъектов — в таких странах, особенно до недавнего времени, контроль за ценами широко охватывал и остальные отрасли. Еще больше многообразия придает указанным подходам разновекторность политических приоритетов и целей, которые преследуют разные государственные министерства и ведомства. В ряде стран — членов ЕС это приводит к образованию «ножниц» между интересами здоровья людей и соображениями промышленной политики (Kanavos P., 2003).

Очевидно, что фармацевтическая индустрия не похожа ни на одну другую. В структуру ее жизнедеятельности — по всей протяженности отрезка между фармацевтическим производителем и конечным потребителем нового лекарственного средства — вовлечено еще несколько третьих сторон, в чью зону ответственности входят распространение, оплата и обеспечение доступности препаратов на рынке:

  • сторонние плательщики (правительства, уставные фонды медицинского страхования, частные страховщики) отвечают за оплату препаратов — они выступают от лица потребителей/пациентов и принимают участие в принятии решений реимбурсационного толка;
  • оптовые торговые организации обеспечивают поставки медикаментов от их источника в учреждения розничной торговли (аптеки) — род их деятельности сам по себе определяет заинтересованность в получении продукции из наиболее дешевых источников;
  • назначающие лекарства врачи принимают решения, исходя из интересов своих пациентов, поскольку последние не располагают ни знаниями, ни информацией для определения того, какое лекарство наиболее показано при их состоянии;
  • отпускающие лекарства фармацевты, как правило, придерживаются предписаний врача о том, какой препарат отпустить, однако на практике могут испытывать на себе стимулирующее влияние, обусловленное структурой принятого метода оплаты, — последнее прямо определяется регуляторным типом отпускаемого препарата;
  • наконец, министерства финансов часто облагают лекарственные средства налогом на добавленную стоимость (НДС) — как правило, более низкой ставки, чем для товаров прочих категорий, — либо вводят другие возможные потребительские налоги на назначенные и потребленные препараты.

Таким образом, организации каждой из перечисленных категорий по праву являются полноценными заинтересованными сторонами в отношении фармацевтической индустрии в целом и ее продукции в частности.

Общие затраты на лекарственные средства в той или иной стране — это сумма всех реализованных препаратов, умноженная на их цену. Соответственно, затраты возрастают, если:

  • повышаются цены;
  • увеличивается объем;
  • или меняется структура реализованных (потребляемых, отпущенных) препаратов.

Потребности в медицинской помощи, а особенно в лекарственных средствах, зависят от множества экономических, социальных, демографических факторов — и растут, опережая рост численности населения. Поэтому даже если цены будут сохраняться на одном уровне, общие расходы будут возрастать. Как правило, цена препаратов после их вывода на рынок не повышается, однако на практике номинальная цена препарата после начала лонча все же возрастает, а микс-структура фармацевтического рынка в целом неуклонно меняется в пользу превалирования более современных и дорогостоящих продуктов. Спрос на медикаменты вообще также растет значительными темпами.

Правительства разных государств и их уполномоченные органы по регулированию лекарственного оборота внедрили целый ряд различных вмешательств и сдерживающего, и стимулирующего характера, связанных как с поставками медикаментов, так и со спросом на них: одни страны делают больший акцент на поставки, другие — на спрос.

Регулирование с акцентом на поставки нацелено на ограничение стоимости реимбурсируемых препаратов путем регулирования их цен и/или возмещения стоимости (табл. 1), а также на ограничение их доступности с использованием перечней (табл. 2) — позитивного (список реимбурсируемых препаратов) и негативного (не подлежащие возмещению стоимости).

Таблица 1

ЕС: национальные системы регулирования лекарственных препаратов в плоскости поставок (по Kanavos P., 2003)

Государство — член ЕС

Ценообразование

Реимбурсация

Австрия

а) Ценовые контракты с ценовыми/количественными соглашениями

б) Скидки для превышающих объемов продаж

a) Ценовые/количественные соглашения на базе позитивного перечня

б) Контрактные взаимоотношения с врачом + мониторинг назначений со стороны Krankenkassen

Дания

a) Политика ценового регулирования отсутствует

б) Ценовые соглашения между производителями и министерством здравоохранения (сокращение цен)

a) Позитивный перечень

б) Референтное ценообразование для взаимозаменяемых препаратов

в) Генерическая замена

г) Реферирование с европейскими ценами

д) Экономические показатели в контексте реимбурсации (добровольные соглашения)

Нидерланды

Фиксированная максимальная цена (пересмотр дважды в год) путем сравнения с европейскими ценами (референтные страны — Германия, Франция, Бельгия, Великобритания)

a) Терапевтическое референтное ценообразование

б) Позитивный перечень

в) Стимулирование отпуска препаратов параллельного импорта

г) Фармакоэкономические исследования

Германия

Ценовая свобода для новых препаратов

a) Референтные цены для непатентованных продуктов (генерическая конкуренция; референтные цены только для продуктов с идентичной молекулой)

б) Лекарственные бюджеты с нахлестом

в) Негативный перечень

г) Позитивный перечень (планируется)

Великобритания

a) PPRS: соглашения с производителями о контроле прибыльности

б) Сокращение цен в рамках PPRS

в) Свободная модуляция цен

а) Негативный перечень

б) Гомогенные бюджеты

в) Практические руководства

г) Рекомендации NICE на базе соотношения стоимость/эффективность, определяющие практику назначений

Ирландия

a) Максимальная оптовая цена устанавливается, исходя из среднего значения для Дании, Франции, Нидерландов, Германии и Великобритании

б) Замораживание цены на протяжении срока действия взаимной договоренности

в) Пересмотр замороженных цен в рамках международного реферирования

г) Оптовая цена одинакова, но розничная может отличаться в зависимости от аптечной наценки (в государственных и частных аптеках разная)

д) В особых случаях разрешена модуляция цен

a) Позитивный перечень

б) Индикативные (согласно показаниям) лекарственные бюджеты для врачей, работающих по контракту в государственной системе здравоохранения

в) Использование экономических показателей при принятии решений реимбурсационного характера

Финляндия

Регулирование в рамках системы реимбурсации (производитель может продвигать препарат по желаемой цене, но вынужден соискать реимбурсационный статус)

а) Утверждение министерством соцзащиты и здравоохранения «разумной» оптовой цены, которая и является максимальной для препарата; аналогичные правила для генериков

б) Все новые препараты относятся к базовой категории реимбурсации (50%) сроком на 2 года

в) Цены для препаратов — старожилов рынка пересматриваются раз в 2 года

г) Если компания претендует на присвоение «разумной» цены, она обязана представить фармакоэкономические данные

д) Контроль назначений для препаратов определенных категорий

е) Позитивный перечень (при «разумной» цене)

Швеция

a) Регулирование цены при соискании реимбурсационного статуса по закупочной цене аптек

б) Цена реимбурсации учитывает цены в 10 странах ЕС (согласно текущему курсу валют)

в) Цены должны быть ниже, чем в Дании, Нидерландах, Германии и Швейцарии, соответствуя таковым в Норвегии и Финляндии

г) Ежегодные переговоры между производителями и Национальным бюро социального страхования с целью пересмотра цен

a) Референтные цены на уровне закупок аптеками

б) Медико-экономическое обоснование при запрашивании превышающей цены (для инновационных препаратов)

в) Стоимостно-количественные соглашения для инновационных препаратов

г) Позитивные перечень

д) Негативный перечень (для безрецептурных препаратов)

Бельгия

a) Регулирование цен путем реферирования с учетом удельных затрат на R&D

б) Регулярное снижение/замораживание цен для препаратов-старожилов

a) Позитивный перечень

б) Регулирование назначений через Pharmanet

в) Регулирование отдельных категорий препаратов (антибактериальные, нестероидные противовоспалительные средства)

г) Контроль достоверности данных о возмещении, предоставляемых аптеками

д) Для квалификации в качестве реимбурсируемого цена генерика должна быть как минимум на 20% ниже взаимозаменяемого брэндированного препарата

Франция

a) Фиксация цен в ходе переговоров (терапевтическая ценность препарата, цены препаратов сравнения, объемы продаж, для лечения каких заболеваний используется)

б) Сопоставление с другими европейскими странами в разрезе инновационных препаратов

в) Периодическое снижение цен для новых и дорогостоящих препаратов

a) Comite Economique du medicament принимает решение о возможной для реимбурсации цене на основании рекомендаций со стороны Transparency committee

б) Позитивный перечень

в) Доказательная база

г) Фармакоэкономические руководства в стадии разработки

д) Цена генерика на 30% ниже таковой оригинального препарата

Италия

a) Среднеевропейская цена (все страны ЕС) для препаратов-старожилов и зарегистрированных по национальной процедуре; среднеевропейская цена высчитывается из отпускных цен производителя (без учета НДС) для пяти наиболее продаваемых взаимозаменяемых продуктов, включая генерики

б) Ценовые переговоры (контрактная модель) для новых и инновационных препаратов (зарегистрированных по процедуре EMEA, или для тех, чью среднеевропейскую цену высчитать невозможно)

в) Свободные цены для препаратов, не подлежащих реимбурсации

г) Цена генерика как минимум на 20% ниже оригинального препарата

д) Часто используется снижение/замораживание цен

a) Позитивный перечень

б) Референтное ценообразование и принцип «одинаковая цена для одинаковых препаратов» для непатентованных лекарств

в) Формальное требование предоставлять экономическую оценку в ходе ценовых переговоров

г) Руководства и протоколы, разрабатываемые и внедряемые на местном уровне

д) Официально забронированный бюджет для инновационных продуктов, составляющий 1% национального лекарственного бюджета

Греция

a) Фиксированные цены для импортных препаратов (минимальная в ЕС цена на препарат с той же молекулой)

б) Базовая цена производителя для отечественных препаратов

в) Нельзя утвердить цену, пока препарат не маркетируется хотя бы в одной стране ЕС

a) Позитивный перечень

б) Кластеризация (референтное ценообразование) для высчитанной среднесуточной стоимости курса лечения

в) Требование к препарату быть включенным в возмещаемый перечень хотя бы трех из нижепоименованных стран: Франция, Германия, Швейцария, Великобритания, США, Швеция

Португалия

a) Двухступенчатый процесс: согласование с министерством финансов максимальной цены для каждого нового препарата; затем подача заявки о реимбурсации в INFARMED

б) Регулирование цен (на основании средних цен в Испании, Италии и Франции) + дополнительные ограничительные критерии

в) Цена генерика как минимум на 20% ниже взаимозаменяемого брэндированного препарата

a) Позитивный перечень

б) Предоставление данных о стоимостных преимуществах

Испания

а) Регулирование цен путем переговоров на основе модели «издержки + фиксированная прибыль»

б) Международное реферирование цен

в) Стоимостно-количественные соглашения для дорогостоящих препаратов

а) Позитивный перечень

б) Негативный перечень

в) Референтное ценообразование с расчетом максимального уровня возмещения (для многоисточниковых продуктов)

Таблица 2

Назначение, отпуск и потребление лекарственных препаратов (по Kanavos P., 2003)

Страна — член ЕС

Позитивный перечень

Негативный перечень

Бюджеты

Руководства/мониторинг

Назначение генериков

Генерическая замена

Стимулы

Соплатеж

Австрия

Да

Нет

Нет

Да

Нет

Нет

Нет

Фиксированный

Бельгия

Да

Нет

Нет

Да

Потенциально

Иногда

Нет

%

Дания

Да

Нет

Нет

Да

Да

Да

(н/д)

% + фиксированный взнос

Финляндия

Да

Нет

Нет

Да

Иногда

Да

Нет

% + фиксированный взнос

Франция

Да

Нет

Да

Да

Да

Да

Да

%

Германия

Нет (но планируется)

Да

Да

Да

Да

Да

Да

Фиксированный взнос

Греция

Да

Нет

Нет

Нет

Нет

Нет

Нет

%

Ирландия

Да

Нет

Да

Да

Да

Нет

Нет

Франшиза

Италия

Да

Нет

Да

Да

Нет

Да

Нет

% + фиксированный взнос

Нидерланды

Да

Нет

Нет

Да

Да

Да

Да

Фиксированный взнос + франшиза

Португалия

Да

Нет

Нет

Да

Нет

Нет

Нет

%

Испания

Да

Да

Нет

Да

Да

Нет

Нет

% максимальной цены

Швеция

Да

Да

Нет

Да

Да

Иногда

Нет

Франшиза

Великобритания

Нет

Да

Да

Да

Да

Нет

Да

Фиксированный

РЕГУЛИРОВАНИЕ В ПЛОСКОСТИ ПОСТАВОК/ОБЕСПЕЧЕНИЯ

Контроль над ценами приводится в действие прямым или косвенным путями:

  • прямой — установление рыночной цены (с использованием соответствующей методологии ценообразования);
  • непрямой — регулирование уровня прибыли с инвестированных средств или прибыли с продаж.

Если первый вариант в той или иной форме принят в большинстве стран ЕС (в той или иной форме, для того или иного сегмента фармацевтического рынка), то второй характерен только для Великобритании (см. табл. 1).

Регулирование цены направлено на ограничение цены продукта, по которой он должен быть реализован на рынке, — независимо от того, подлежит ли его стоимость возмещению и кому он продается. В то же время соотношение платежей, осуществляемых фондами медицинского страхования и пациентами, определяется на основе интегрального соотношения между ценой, возмещением стоимости и соплатежами (что делает очевидной необходимость контроля возмещаемых денежных средств).

В ЕС налицо эклектичное многообразие моделей, методов и подходов к регулированию цен. Так, в некоторых странах устанавливаются максимально допустимые суммы возмещения. Обычно они подсчитываются, исходя из реальной цены препарата; либо путем сопоставления с ценами других взаимозаменяемых препаратов, представленных на внутреннем рынке; или даже в сравнении с их ценами на рынках соседних стран (референтное ценообразование; табл. 3) — как в абсолютном (средняя цена), так и в относительном значении. При этом пациенты должны выплачивать разницу, возникшую между максимальной суммой возмещения и ценой препарата (Laux P., 2007).

Таблица 3

Ценообразование лекарственных средств: референтные страны и расчетный базис (по Kanavos P., 2003)

Страна — член ЕС

Референтная страна

Расчетный базис

Пересчет цен

Пересчет
валюты

Греция

Минимальная цена в Европе

Минимальная цена в Европе

Нет

Обменный курс

Ирландия

Дания, Франция, Германия, Нидерланды, Великобритания

Минимальное среднее значение и цены в Великобритании

Нет

Обменный курс

Италия*

Все страны ЕС

Среднее значение

Да

Обменный курс

Нидерланды

Бельгия, Франция, Германия, Великобритания

Среднее значение

Да

Обменный курс

Португалия

Франция, Италия, Испания

Минимальное значение

Нет

Обменный курс

*Используется только для некоторых препаратов (см. в тексте): для вновь регистрируемых и инновационных препаратов цены устанавливаются путем переговоров.

Если препараты подлежат полной реимбурсации, то регулирование цен остается единственным способом сдерживания объемов платежей в рамках медицинского страхования. В других странах ЕС для реимбурсируемых препаратов устанавливается цена возмещения; как правило, она и становится рыночной ценой препарата, поскольку согласно регуляторным условиям большинства стран препарат должен продаваться по единой цене, а доступ к таким препаратам вне системы реимбурсации жестко ограничен (Simoens S., De Coster S., 2006).

Есть также возможность одновременного сосуществования в одной стране двух различных систем ценообразования. Так, скажем, в Италии внедрена система среднеевропейских цен для препаратов, давно представленных на рынке, и переговорно-договорный подход — для новых продуктов. А в Греции, добившейся самого низкого уровня цен на медикаменты в пределах Сообщества, к импортным препаратам применяется методология внешнего реферирования, а к продуктам отечественного производства — полностоимостной подход.

При всем многообразии существующих подходов и исповедуемых принципов, страны, регулирующие уровень цен на рецептурные лекарственные препараты, можно очень приблизительно подразделить на три группы. Для первой из них, регулирование цен является в известном смысле пережитком прошлого, доставшимся в наследство от тех времен, когда интервенция государства в национальную экономику была куда более ощутимой, нежели сегодня. В Бельгии и Испании, к примеру, желающий получить разрешение на маркетинг своего рецептурного препарата фармпроизводитель должен прежде провести переговоры о цене с национальными уполномоченными регуляторными органами. С одной стороны, переговоры дают государственным регуляторным органам возможность поощрить те компании, которые делают (или обещают сделать) полезный вклад в национальную экономику. При этом среди отправных точек для установления цены могут фигурировать:

  • и стоимость препарата для производителя;
  • и его терапевтическая ценность для пациента;
  • и медико-социальная значимость для системы здравоохранения…

Вот они во всей красе — печальноизвестные и так трудно преодолимые препятствия, практически нестыкуемые стыковки, возникающие при экстраполяции-переплавке ценности лекарства в цену денег! К тому же будут приняты во внимание такие соображения, как цена взаимозаменяемых продуктов на внутреннем рынке, а заодно на рынках других стран Европы. Впрочем, предположительно, на элементах сравнительного (референтного) ценообразования (побочные действия которого скурпулезно промониторированы Д.С. Поляковой: см. «Еженедельник АПТЕКА» № 12 (633) от 24 марта 2008 г.; www.apteka.ua/online/26805) в системе регулирования и контроля цен будет делаться все больший акцент, что позволит по возможности нивелировать субъективизм, привносимый в нее пресловутым человеческим фактором.

Вторая условная группа насчитывает всего одну страну — это Великобритания (сути и коллизиям британской системы ценообразования на препараты как инновационного, так и генерического эшелонов посвящена другая статья того же автора: см. «Еженедельник АПТЕКА» № 7 (628) от 18 февраля 2008 г.; www.apteka.ua/online/26616). В Соединенном Королевстве цена на все брэндированные препараты должна определяться таким образом, чтобы общий уровень прибыльности их продаж находился в официально установленных допустимых пределах (Pharmaceutical Price Regulation Scheme — PPRS). Целью такой модели является достижение баланса между обеспечением национальной системы здравоохранения лекарственными средствами по доступным ценам и стимулирование вложения прибыли от продаж в создание новых препаратов. А поскольку переговоры между уполномоченными органами и фармацевтическими компаниями, а также дозволенный уровень прибыльности остаются за завесой конфиденциальности, это создает обширное поле для всеразличных стимулов, поощрений и все того же пресловутого субъективизма с переходом в фаворитизм (система непрозрачна).

К третьей гипотетической группе можно причислить Грецию, Ирландию, Нидерланды, Португалию и отчасти Италию. В этих странах максимальная розничная цена препарата определяется в зависимости от цены взаимозаменяемого продукта в соседних странах, с использованием публично доступной формулы — то есть доминирует референтное ценообразование. На этой почве также нередко возникают споры (например, от какого именно из взаимозаменяемых препаратов, представленных на рынке референтной страны, можно или нельзя отталкиваться) — и порой их решения ищут в суде.

РЕГУЛИРОВАНИЕ В ПЛОСКОСТИ СПРОСА/ПОТРЕБЛЕНИЯ

Фармакотерапия, назначаемая врачами первичного звена системы здравоохранения, широко признана как экономически эффективный метод предоставления медицинской помощи для большинства пациентов. Однако представители уполномоченных регуляторных органов знают и предусматривают такую возможность, что если круг видов лечения, стоимость которых возмещается, слишком узок — либо их стоимость для пациентов чересчур высока, — это неизбежно повлечет негативные последствия для общественного здравоохранения и пагубно отразится на его расходах, поскольку большее количество пациентов потребует госпитализации.

Врачи назначают лекарственные средства, исходя из нужд своих пациентов. В странах ЕС первейшим критерием для выбора препарата является терапевтическая потребность, и свобода их выбора находится под ревностной защитой. Между тем, хотя стоимость далеко не каждого препарата возмещается пациенту, при выписывании лекарств существует ряд ограничений. Обычно продолжительность назначенной фармакотерапии, а в некоторых случаях и назначение определенных препаратов подлежат регулированию. Как правило, пациент не задействован в процесс принятия решения о выборе препарата, однако в некоторых странах такие случаи встречаются все чаще — особенно когда альтернативные виды лечения влекут за собой существенные финансовые потери для пациента, либо когда врач считает, что дополнительная терапевтическая польза, которую принесет лучший препарат, не оправдает его превосходящую стоимость перед лицом оплачивающего учреждения медико-социального обеспечения.

На выписывание врачами лекарственных препаратов главное влияние оказывают три основных метода регуляторного воздействия (см. табл. 2). Сочетание двух из них — общепринятая практика, а в некоторых странах используются и все три.

  • наиболее фундаментальная категория такого влияния — ограничение числа лекарственных средств, которые могут быть назначены, или тех, стоимость которых будет возмещена, — с помощью позитивного и негативного перечней;
  • вторая, более распространенная категория — издание руководств, базирующихся прежде всего на терапевтических соображениях; такие руководства определяют, какую медикаментозную терапию назначает врач, а в некоторых странах содержат и информацию о правилах выписывания рецептов;
  • третья категория включает бюджеты, предназначение которых — побуждать врачей принимать во внимание стоимостной фактор при выборе между альтернативными терапевтическими схемами.

Позитивный и негативный перечни

По определению все лекарственные средства для вывода на рынок должны пройти процедуру регуляторного одобрения — то есть получить разрешение на маркетинг. Однако получение препаратом регистрационного свидетельства отнюдь не синонимично его подпаданию под действие системы медико-социального обеспечения.

В Европе накоплен немалый опыт формирования перечней лекарственных средств, стоимость которых подлежит возмещению (бесплатному или льготному отпуску). Обычно используются позитивные (стоимость которых подлежит возмещению) и негативные (стоимость которых не подлежит возмещению) списки препаратов. В большинстве стран предпочтение отдают положительным спискам (Франция, Швеция, Бельгия и др.): входящие в них препараты должны соответствовать современным международным стандартам эффективности и безопасности, подтвержденным данными доказательной медицины и фармакоэкономики, и быть предназначенными для лечения наиболее распространенных заболеваний.

Все страны — члены ЕС используют ограничительные перечни. На национальном же уровне системы реимбурсации устроены по двум противоположным образцам — включающему и исключающему. В странах, где действует включающая модель, получившие разрешение на маркетинг лекарственные средства подпадают по умолчанию под возмещение стоимости (что, конечно, не обязательно гарантирует, что они будут назначены, как, например, в Великобритании); о тех же, которые исключены из системы реимбурсации, говорят, что они находятся в «негативном перечне». Напротив, в странах, где принятая действующая модель является исключающей, фармацевтические компании должны обращаться с заявкой о предоставлении их препаратам реимбурсируемого статуса; после получения такового они попадают в «позитивный перечень».

Критерии, согласно которым лекарственные препараты исключаются из системы возмещения стоимости (помещаются в негативный перечень), а также механизмы, с помощью которых оценивается возможность предоставления реимбурсационного статуса (помещения в позитивный перечень), разнятся от страны к стране. Некоторые страны с позитивным перечнем практикуют такую меру, как задержка регистрационного процесса для нового препарата, используя это как способ сдерживания расходов на медикаменты. Впрочем, в подавляющем большинстве случаев терапевтические преимущества являются главным соображением, которым руководствуются. В то же время применительно к уже реимбурсируемым препаратам, все большую популярность приобретает принцип, основанный на соотношении стоимость/эффективность.

Когда препарат утрачивает свой реимбурсационный статус, объемы его продаж согласно выписанным рецептам падают, и нередко фармацевтические компании прибегают к такому ходу, как его реклассификация в безрецептурную группу отпуска. Врачи в свою очередь нередко стремятся «ремоделировать» многие свои назначения в пользу альтернативных (обычно более эффективных и дорогостоящих) реимбурсируемых лекарственных средств — особенно в тех случаях, когда пациент освобожден от соплатежа.

Руководства по назначению, протоколы лечения, рациональное назначение

К примеру, в Нидерландах и Великобритании врачей побуждают к назначению эффективных и стоимостно-эффективных лекарственных препаратов несколькими путями. Так, уполномоченные регуляторные органы и профессиональные медицинские ассоциации/королевские врачебные колледжи издают руководства по назначению препаратов и протоколы лечения с фокусом на показания. Также в среде врачей общей практики и фармацевтов циркулируют независимые источники информации о лекарственных средствах в виде бюллетеней (например Bulletin of Medicines в Нидерландах и Bandolier в Великобритании).

Руководства по назначению создаются с целью стимулировать врача выписывать лекарственные средства рационально, в неукоснительном соответствии с показаниями к медицинскому применению и терапевтическими потребностями своих пациентов. Среди основных результирующих факторов использования руководств в каждодневной практике врача предусматриваются как улучшение преемственности фармакотерапии и оптимизация ее продолжительности при лечении того или иного заболевания, так и сокращение объемов назначаемых препаратов — избегая полипрагмазии с одной стороны и устраняя из фармакотерапевтических схем дублирующие друг друга препараты с другой. Рациональное назначение также подразумевает, что среди взаимозаменяемых (терапевтически эквивалентных) препаратов для лечения конкретного заболевания предпочтителен тот, который дешевле остальных своих собратьев. Когда руководство впервые вводится в действие, обычно отмечают сокращение затрат; в дальнейшем объемы продаж коррелируют с динамикой заболеваемости населения и изменениями в руководствах.

Руководства по надлежащей медицинской практике или протоколы обычно издаются при участии видных деятелей медицины. Они предоставляют рекомендации о том, как лечить конкретные патологические состояния и какие препараты при этом назначать (хотя во Франции, например, руководства построены на негативных рекомендациях — от обратного, или «как не следует лечить»). В некоторых странах ЕС циркулируют собственные руководства по тому или иному нозологическому ряду; для тяжелых видов патологии различные страны могут объединяться в принятии основного рекомендованного лечения. В ряде государств действуют компьютеризованные информационные системы по медицинской практике, при этом используются протоколы лечения, которые консультируют и направляют врачей при выборе одного из рекомендуемых в ответ на введенный диагноз видов лечения.

Растет значимость мониторинга практики назначений, который необходим как для оценки применения врачами руководств, так и для определения, насколько стоимость назначаемого ими лечения согласуется со средними показателями. Несомненно, получаемые результаты более информативны и интерпретируемы в тех системах, которые предусматривают закрепление пациента за одним врачом, выполняющим для него роль «ангела-хранителя».

Бюджеты

Врач должен принять решение: лечить пациента самому, направить к специалисту или госпитализировать. Круг патологических состояний, которые разрешается лечить в рамках системы первичной медицинской помощи, неуклонно расширяется. Однако если бюджеты охватывают, скажем, только лечение в хирургических стационарах и рецептурные препараты, это может создавать для врача стимул переправлять наиболее «высокостоимостных» пациентов к узким специалистам либо в больницу. В некоторых странах ЕС в распоряжении врачей имеется специальный бюджет назначений; в других бюджет, отпущенный на рецептурные препараты, является составной частью общего бюджета практикующего врача. С теоретической точки зрения, должны существовать механизмы, позволяющие оценить альтернативные схемы лечения и сопоставить их между собой в рамках единого бюджета. Однако на практике включение всех уровней лечения в один врачебный бюджет чрезвычайно усложняет и удорожает ведение больных, а кроме того, может подорвать основы коллегиальной врачебной солидарности. Коль скоро именно от врачей главным образом зависит, какие именно потребляются препараты и в каких количествах, не может не удивлять тот факт, сколь второстепенное внимание уделяется в большинстве стран ЕС факторам, которые могут влиять на практику и структуру врачебных назначений. В то же время это свидетельствует о немалом «политическом весе» врачей и служит подчеркнутым показателем высокого авторитета, которым пользуется врачебное профессиональное сообщество в развитых европейских странах.

P.S. Слегка к Востоку: акцент на генерики

Следует учитывать ряд аналитико-стратегических аспектов, присущих цене как одному из основных рыночных атрибутов лекарственного препарата. Цена традиционно рассматривается как инструмент для достижения конкурентного преимущества. Однако, поскольку ценовая конкуренция приводит к повышению уровня «размывания» цен, компании вынуждены преобразовывать свои старые ценовые стратегии, используя новые и более гибкие модели. Последние должны, с одной стороны, соответствовать установленным принципам ценообразования, с другой — генерировать некую дополнительную ценность для различных потребительских категорий, и в то же время — прочить приемлемые перспективы для фармацевтических производителей генерического эшелона. Так, на фармацевтических рынках Центральной и Восточной Европы брэндированные генерики по-прежнему позволяют получать бóльшую прибыль в сравнении с генериками, несущими международное непатентованное наименование (International nonproprietary name — INN), поскольку за последними остается возможность конкурировать только разницей в ценах и они лишены возможности задействовать рычаги брэндовой маркетинг-тактики в целях позиционирования (Kazakov R., 2007). Во многих государствах, недавно вступивших либо ныне стремящихся к вступлению в члены ЕС, брэндовые наименования используются как в целях сохранения лояльности потребителей к хорошо известным с прежних социалистических времен генерикам местного производства, так и для формирования потребительской осведомленности в отношении вновь регистрируемых генерических препаратов. Традиционно и по сей день эти страны считаются рынками брэндированных генериков, однако неизвестно, как долго продлится такое положение вещей… Время покажет. Продолжение — воспоследует.

Ф. Снегирёв

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи