Препараты с дискутабельной эффективностью и другие «нежелательные элементы». Часть II

«Искусство БЕРЕЧЬ деньги, или нет более геморроя», — так могла бы называться вторая часть публикации о препаратах с дискутабельной эффективностью, так как к последним отнесены и средства для лечения вышеупомянутого заболевания. Раз эффективность не доказана — то и применять их не нужно, — так считают авторы этой концепции. А как же лечить? Для этого предлагаются «старые добрые», а главное дешевые лекарственные средства (ЛС). Подход этот представляется весьма любопытным, а то и поучительным.

Назначение препаратов с сомнительной эффективностью сопряжено с повышенным риском. Поможет — не поможет, насколько безопасно лечение — доказательная медицина еще не дала четких ответов на эти вопросы. Ясно, что ограниченность финансов удерживает от назначения ЛС с недоказанной эффективностью: в таких обстоятельствах полагаются не на сомнительные преимущества, а только на хорошо известные свойства. Основное внимание при этом уделяют соотношению стоимость/эффективность, что ныне принято выражать набившей оскомину фразой: «Зачем платить больше »

О том, как решают этот вопрос в Германии, и что понятие «бесполезные (useless) препараты» известно не только немцам, было рассказано в прошлой публикации (см. «Еженедельник АПТЕКА» № 36 (707) от 14 сентября 2009 г.; http://www.apteka.ua/article/9290) [1]. Необходимость обращать внимание на стоимость назначенных лекарств для немецких врачей обусловлена существованием так называемых врачебных лекарственных бюджетов. Врач, превысивший свой индивидуальный годовой лимит более чем на 15%, получает письменное предупреждение. Если перерасход достигает 25%, от врача (любой специальности) требуют объяснений с обоснова­нием необходимости осуществленных финансовых затрат. Если же врачебная ассоциация признает эти доводы неубедительными, врачу придется компенсировать разницу между суммой, затраченной на медикаменты, и соответствующей 115% индивидуального лекарственного бюджета. Деньги распределяются между больничными кассами пропорционально количеству их клиентов, обслуженных данным врачом в течение года.

Естественно, не желая выходить за рамки назначенных им бюджетов, врачи делают ставки только на «проверенные» ЛС, по возможности — на генерики, и не гонятся за трудноуловимыми преимуществами более дорогих, но мало отличающихся терапевтической эффективностью препаратов me-too. Особенно решительно врачи отказываются от назначения препаратов, эффективность которых не подтверждена данными доказательной медицины. Так, по сравнению с максимумом (5,1 млрд евро) в 1992 г. (лекарственные бюджеты введены в 1993 г.) объем продаж этих препаратов уменьшился на 85% к 2007 г. — экономия в размере 4,3 млрд евро за 15 лет (рис. 1) [2].

рис. 1

Следующий шаг — увеличение доли более дешевых препаратов, в том числе аналогичных и генериков, в назначениях.

Как уже отмечалось в предыдущей статье, лекарственные бюджеты стали самой действенной мерой экономии расходов на ЛС в Германии. Но немецкие аналитики, специально занимавшиеся этим вопросом, утверждают, что одной только экономией положительный эффект нововведения не ограничивается: лечение становится не только дешевле, но и эффективнее. За счет чего? Достигнув в результате вышеупомянутых мер уровня расходов более низкого, чем позволено бюджетом, врач может некоторые старые препараты заменить новыми, более эффективными, пусть даже они чуть дороже. В результате на фоне уменьшившихся расходов эффективность лечения не только не снижается, но даже повышается. Это утверждение трудно проверить, но что касается судьбы ЛС с дискутабельной эффективностью, то тут аналитики попали, что называется, в яблочко.

Еще 20 лет назад сложилось мнение, пишет один из ведущих экспертов в этой области д-р Ульрих Швабе (Ulrich Schwabe) в традиционном годовом отчете, размещенном на сайте правительственного Федерального монитора по вопросам здравоохранения (Gesundheitsberichterstattung des Bundes), что от препаратов с дискутабельной эффективностью можно отказаться без вреда для здоровья пациентов. Ведь большинства из них нет на рынках США, Великобритании, Скандинавских стран, или они присутствуют там в качестве диетических добавок. Время подтвердило правоту этого предположения, и в течение ряда лет наблюдают постепенное уменьшение объема назначений ЛС с дискутабельной эффективностью, и вскоре он должен приблизиться к нулевой отметке [1]. Доля этих препаратов в объеме продаж в денежном выражении на фармрынке уменьшилась с 30,8% в 1992 г. до 3,2% — в 2007 г. В натуральном выражении за тот же период — с 38,8 до 7,3% (рис. 2).

рис. 2

Еще несколько фактов о препаратах с дискутабельной эффективностью. Какие из них переживают уменьшение объемов продаж, а какие совсем «ушли со сцены»? Обратимся к сайту Федерального монитора по вопросам здравоохранения и посмотрим данные о потреблении этих ЛС с 1992 по 2007 г. Наиболее интересные примеры динамики объема продаж приведены в таблице; там же — названия остальных групп препаратов с дискутабельной эффективностью (на сайте есть информация и о продажах в натуральном выражении) (табл. 1).

Таблица 1 Динамика объемов продаж в денежном выражении (млн евро) некоторых групп препаратов, отнесенных к имеющим сомнительную эффективность, и ЛС, предлагаемые в качестве их замены
Название группы Объем продаж (млн евро) в разные годы Вариант замены
1992 2000 2005 2006 2007
Антациды; комбинированные препараты 2169 503 126 325 337 Ранитидин
Комбинированные противоаритмические средства 443 100 36 30 26 Верапамил
Прочие НПВП и противоревматические средства 2209 192 151 151 Диклофенак
Антиаллергические для местного применения 2337
Противоанемические, комбинированные 1326 319
Антибактериальные, растительного происхождения 368 253 239 Феноксиметилпенициллин
Средства, применяемые при деменции 5724 1418 1100 933 Немедикаментозное лечение
Противозудные средства 3529 917 814 696 Гидрокортизон
Комбинированные противокашлевые средства 5714 2079 421 306 412 Кодеин+парацетамол
Ветрогонные (антифлатуленты) 4089 2346 659 576 568 Диета
Микробные препараты (кишечной микрофлоры) 2624 749 762 796 Лоперамид
Отхаркивающие 46585 35959 14054 10597 10516 Обильное питье
Противогриппозные 4729 1853 573 395 402 Стоимость не возмещается, если пациент старше 18 лет
Средства для лечения геморроя 5187 2516 832 724 703 Цинхокаиновая мазь
Комбинированные препараты барбитуратов 3282
Иммуностимуляторы 2939 516 396 407 Немедикаментозное лечение
Слабительные 3564 416 400 387 Стоимость не возмещается, если пациент старше 18 лет
Применяемые при патологии печени 2968 564
Препараты магния 10044 5888 238 176 161 Нормальные издержки
Комбинированные противомигренозные средства 3894 1341 224 192 164 Парацетамол
Препараты, применяемые при заболеваниях горла 9032 6563 1269 1002 944 Стоимость не возмещается, если пациент старше 18 лет
Ноотропы 1524
Средства, применяемые местно при суставно-мышечной боли 28190 11565 3179 2017 1591 Диклофенак
Средства, применяемые при заболеваниях вен 18739 4366 122 87 76 Компрессия
Таблица 2 Варианты замены препаратов, не перечисленных в табл. 1
Антидиарейные (прочие) Лоперамид
Антигипотонические Немедикаментозное лечение
Применяемые при вестибулярных нарушениях Дифенгидрамин
Комбинированные средства, содержащие кленбутерол Сальбутамол
Комбинированные средства, содержащие кодеин (прочие) Кодеин+парацетамол
Комбинированные средства, содержащие кромоглициевую кислоту Сальбутамол
Комбинированные антибактериальные средства для применения в дерматологии Гентамицин
Комбинированные противогрибковые и кортикостероидные средства для применения в дерматологии Клотримазол
Дерматологические средства (ванны) Не возмещается
Дерматологические средства (шампуни) Не возмещается
Дерматологические средства (кератолитические) Салицилаты
Дерматологические средства (прочие) Повидон-йод
Комбинированные средства, содержащие дименгидринат Дифенгидрамин
Средства, улучшающие кровоснабжение Тренировка ходьбой
Комбинированные средства, содержащие отхаркивающие и антибактериальные средства Доксициклин
Снотворные (растительного происхождения) Дифенгидрамин
Иммуностимуляторы (бронхиальные) Доксициклин
Средства, применяемые при лечении климактерических расстройств Заместительная терапия эстрогенами
Гиполипидемические (прочие) Диета
Средства для лечения нейропатии Амитриптилин
Средства для лечения болезней глаз (прочие) Искусственные слезы
Комбинированные офтальмологические средства, содержащие антибактериальные средства Тобрамицин
Комбинированные офтальмологические средства, содержащие кортикостероиды Преднизолон
Комбинированные отологические средства, содержащие антибактериальные средства Ципрофлоксацин
Комбинированные отологические средства, содержащие кортикостероиды Дексаметазон
Прокинетики (растительного происхождения) Метоклопрамид
Психофармакологические средства (растительного происхождения) Амитриптилин
Комбинированные ринологические средства Ксилометазолин
Спазмолитики (прочие) Лоперамид
Тиаприд Галоперидол
Урологические средства (противоинфекционные+растительного происхождения) Ко-тримоксазол
Урологические средства (спазмолитики) Психотерапия
Средства для лечения ран (например декспантенол и др.) Цинкоксид
Средства для лечения ран (прочие) Хирургия

Итак, от каких препаратов отказываются — ясно. Но какие же пришли им на смену? Дать исчерпывающий ответ на этот вопрос не представляется возможным, но тот же У. Швабе с коллегой, определяя экономические последствия ухода с рынка препаратов с дискутабельной эффективностью, предлагает по одному гипотетическому варианту замены для каждой группы с возможностью сэкономить определенную сумму (табл. 1; 2).

Таблица 3 Стоимость генерических препаратов — лидеров рынка по объему продаж в денежном выражении в Германии и Великобритании (евро за 1 DDD*)
Название действующего вещества Стоимость
Великобритания Германия
Алендроновая кислота 0,33 0,98
Амлодипин 0,09 0,5
Бисопролол 0,11 0,41
Циталопрам 0,09 0,74
Эналаприл 0,07 0,39
Фуросемид 0,05 0,52
Морфин 0,67 2,5
Омепразол 0,13 0,55
Рисперидон 2,75 7,62
Симвастатин 0,05 0,34

*Daily Defined Dose (DDD) — установленная суточная доза.

Экономия на аналогичных ЛС, то есть отказ от дорогих препаратов me-too, — еще один источник экономии в здравоохранении. Аналогичные (me-too) препараты — понятие общеупотребительное; его антипод — новые молекулярные субстанции (new molecular entity — NME). Так, стоит только обратиться на сайт Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA), чтобы узнать: в 2008 г. было одобрено 20 NME, три из которых — новые биопрепараты [3]. Всего за этот год одобрено 98 заявок на получение разрешений на маркетинг новых препаратов (new drug applications — NDA) и новых биопрепаратов (new biological drugs — NBD). То есть NME среди всех одобренных в 2008 г. новых препаратов было 20%. Общеизвестно, что препаратов, особенно NME, сейчас одобряют меньше, чем раньше. Так, в 1996 г. получил разрешение на маркетинг 131 препарат (с 1990 г. это — рекорд), из которых 40% — NME [4]. За период с 1990 по 2004 г. NME среди одобренных ЛС было 34% (431 из 1284), а с 1995 по 2004 г. — 32% (295 из 934) [4]. В Европе согласно данным литературы с 1995 по 2004 г. 29% получивших разрешение на маркетинг препаратов были важными терапевтическими инновациями [5].

Классы ЛС, в которых наблюдается «перегруженность» препаратами, — это средства для лечения кислотозависимых заболеваний, блокаторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы обратного захвата серотонина, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [6]. Интересно, на что рассчитывают компании, разрабатывающие ЛС, которым «на роду написано» участвовать в жесточайшей конкурентной борьбе? Само собой, на некие «улучшенные» свойства, на захват доли, даже маленькой, в развитом рыночном сегменте. Не тратясь на обширные программы клиниспытаний, они регистрируют препарат с каким-то одним показанием, и, приложив определенные маркетинговые усилия, получают назначения по показаниям других ЛС той же группы. К примеру, проведя клинические испытания блокатора ангиотензинпревращающего фермента у больных с артериальной гипертензией и получив разрешение на маркетинг этого препарата с соответствующим показанием к применению, компания не без оснований рассчитывает на то, что ее продукт станут назначать и при сердечной недостаточности, как и других представителей группы. Наконец, компании эксплуатируют миф «новое — значит лучшее» и традиционно продают более свежие разработки по повышенным ценам.

Немецкие эксперты, о расчетах которых мы ведем речь, ежегодно определяют потенциал экономии на аналогичных ЛС, то есть в результате отказа от дорогих препаратов me-too. Максимума этот потенциал достиг в 2003 г., составив 2 млрд евро. До 2003 г. расходы на аналогичные препараты в Германии стремительно росли (в три раза за период с 1998 г.), а потом стабилизировались на уровне 4–5 млрд евро в год. Для нас наибольший интерес представляют не цифры, а то, за счет чего экономия достигается. Опять же мы имеем дело не с реальными историями «жизни и смерти» препаратов, а с теоретическими построениями авторов отчета. В качестве примеров того, как рассчитывается потенциал экономии на аналогичных ЛС, они предлагают данные о 30 препаратах с наибольшими потенциалами экономии в 2007 г. Принцип замены таков: в группе аналогичных препаратов с разными действующими веществами выбирают один (предпочтительно генерический), которым и заменяют все остальные. Реже в группе оставляют несколько действующих веществ. К примеру, из всех ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента не выбрали какой-то один, а оставили эналаприл, рамиприл и лизиноприл.

30 аналогичных препаратов с наибольшим оборотом достигают вместе объема экономии 708 млн евро, что составляет более половины объема экономии для всех 37 групп аналогичных ЛС.

Конечно, ничто не экономит столько средств в «фармацевтической казне», как генерики. «Генеризация» лекарственного рынка идет ударными темпами, и рынок ЛС, потерявших патентую защиту, в очень большой степени — генерический, причем не только в натуральном, но и в денежном выражении (рис. 3).

рис. 3

В объеме всего рынка в натуральном выражении генерикам принадлежит также немалая доля, ну а в денежном — значительно меньшая (рис. 4). Такое отличие иллюстрирует высокую стоимость ЛС, защищенных патентами.

рис. 4

Средняя стоимость упаковки оригинального препарата в 2007 г. — 36,01 евро, генерического — 23,76 евро, так что первая больше второго на 12,25 евро. Поскольку из 582 млн упаковок, составлявших объем продаж в натуральном выражении в 2007 г., 381 млн — генерики (65,4%), врачи сэкономили для больничных касс 4,7 млрд евро (в 2006 г. — 1,5 млрд евро). Для части рынка, состоящей из ЛС, потерявших патентную защиту (генерики и инновационные с патентами, сроки действия которых истекли), — 12 млрд евро — расчетный потенциал экономии составил 996 млн евро. Именно такую сумму можно сэкономить при приобретении по меньшей мере 10 000 препаратов (среди них нет обладающих сомнительной эффективностью) по наиболее выгодной цене. По сравнению с прошлым годом потенциал экономии снизился (1323 млн евро).

Есть еще одна проблема на пути экономного расходования средств — дороговизна ЛС в Германии по сравнению с другими странами-членами. Как отмечено в «Arzneiverordnungs-Report», здраво­охранение Германии могло бы быть куда более экономным, если бы цены на ЛС в стране не были бы такими высокими по европейским меркам — наряду с Францией и Нидерландами. В отчете за 2008 г. приводят сравнительные данные по стоимости генериков — лидеров по объему продаж в денежном выражении в Германии и Великобритании (табл. 3). Разница действительно впечатляющая.

Как указано выше, сэкономив средства перечисленными способами, врач может использовать их, выписывая эффективные инновационные ЛС. Оказывается, суммарный потенциал экономии за 2007 г., вычисленный д-ром У. Швабе, составил 2,9 млрд евро. Много это или мало? Если сравнивать с общим объемом рынка, то вроде бы немало — 11,6%, а если со стоимостью лечения инновационными препаратами, выведенными на рынок только за один год (2007), то потенциал экономии выглядит намного скромнее — 24%. Причем эти новые препараты — вовсе не очередные ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или ингибиторы обратного захвата серотонина, а в большинстве своем — самые что ни на есть инновации, которым может и не быть достойных альтернатив (табл. 4) [1]. А это значит, что будь система здравоохранения хоть трижды экономной, ей все равно нужны дополнительные средства для применения новых дорогих ЛС.

Таблица 4 Стоимость лечения инновационными препаратами, выведенными на рынок Германии в 2007 г.
Препарат Показание/количество пациентов Стоимость для одного пациента в год (евро)/стоимость для всех пациентов (млн евро)
Orencia (aбатацепт) Ревматоидный артрит в активной фазе, если результаты лечения антагонистами фактора некроза опухолей (ФНО) неудовлетворительны/30% из 30 000, получающих антагонисты ФНО 21 740/195
Soliris (экулизумаб) Пароксизмальная ночная гемоглобинурия/1300 пациентов 449 000/580
Byetta (экзенатид) Сахарный диабет (СД) ІІ типа при неэффективности метформина и препаратов сульфонилмочевины/488 000 пациентов (распространенность СД — 5%, из них 11,9% получают пероральные сахароснижающие средства плюс инсулин) 1497/730
Cervarix (вакцина против вируса папилломы человека) Предупреждение рака шейки матки/375 тыс. девочек 12–17 лет 477/179
Elaprase (идурсульфаза) Мукополисахаридоз 2-го типа/9 новых пациентов в год 700 000/6
Revlimid (леналидомид) Множественная миелома/2870 пациентов 103 000/296
Ariance (неларабин) Острый лимфобластный Т-клеточный лейкоз 228 000/109
Lucentis (ранибизумаб) Макулодегенерация/485 000 пациентов 18 279/8865
Torisel (темсиролимус) Прогрессирующая почечно-клеточная карцинома/17 000 пациентов 57 800/983
Yondelis (трабектедин) Саркома мягких тканей/1300 пациентов 125 000/163
Remodulin (трепростинил) Легочная артериальная гипертензия/120 пациентов 240 000/29
Всего (млн евро) 12135

Дарья Полякова

Литература

1. Schreyоgg J., Busse R. Physician drug budgets in Germany: effects on prescription behaviour. Journal оf Pharmaceutical Finance, Economics&Policy, 1538–5396, Volume 14, Issue 3, 2006: 77—95. 2. Schwabe U., Paffrath D. (Hrsg.): Arzneiverordnungs-Report 2008: Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare; 2008; 1129 S. 3. Drug Approval Reports; available at
www.fda.gov
(сайт на реконструкции, поэтому нужные странички лучше искать через поиск). 4. NDA Approvals by Therapeutic Potential and Chemical Type; available at
www.fda.gov
. 5. Motola D., De Ponti F., Poluzzi E., Martini N., Rossi P., Silvani M.C., Vaccheri A., Montanaro N. An update on the first decade of the European centralized procedure: how many innovative drugs? Br J Clin Pharmacol. 2006 November; 62(5): 610–616. 6. David A. Kessler, Janet L. Rose, Robert J. Temple, Renie Schapiro, and Joseph P. Griffin. Therapeutic-Class Wars — Drug Promotion in a Competitive Marketplace. The New England Journal of Medicine. Volume 331: 1350–1353.

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи