КЕТОЛОНГ-ДАРНИЦА.Опыт применения препарата в предупреждающей анальгезии

Методы общей анестезии (ОА) и послеоперационной анальгезии (ПОА) постоянно развиваются и совершенствуются. В течение последних десятилетий в анестезиологии укоренился принцип поликомпонентности ОА, т.е. достижения необходимой цели за счет сочетания многих лекарственных средств со специальными свойствами. Современные взгляды на механизмы боли и обезболивания заставляют искать новые пути и средства для достижения наиболее полной антиноцицептивной защиты во время и после оперативных вмешательств. Для этого необходимо: снизить до безопасного уровня интенсивность ноцицептивных стимулов при оперативном вмешательстве; устранить стрессовые гемодинамические, эндокринные и метаболические реакции; предотвратить психологическое восприятие боли и сопутствующие ей эмоциональные реакции [1].

Неустраненный предоперационный эмоциональный стресс, согласно данным экспериментальных и клинических исследований [2, 3], может привести к значительному усилению болевых ощущений, активации гемодинамических и эндокринных реакций, что затрудняет проведение эффективной ОА, требует применения повышенных доз общих анестетиков и наркотических анальгетиков.

Возникновение понятия «предупреждающая анальгезия» (ПА) при хирургическом вмешательстве было обусловлено осознанием важного значения периферических и центральных механизмов модуляции боли. Суть ПА состоит в том, что с помощью лекарственных препаратов необходимо до нанесения хирургической травмы добиться полноценной анальгезии. Достигается ПА с помощью дооперационной региональной анестезии или системного применения лекарственных средств (опиоидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, a2-адреномиметиков, кетамина) [4, 5]. Особую значимость ПА приобрела при так называемых операциях одного дня.

КЕТОЛОНГ-ДАРНИЦА (кеторолак) — нестероидный противовоспалительный препарат с выраженным анальгезирующим и с незначительно выраженным противовоспалительным и жаропонижающим действием. Периферический механизм анальгезирующего действия препарата КЕТОЛОНГ-ДАРНИЦА обусловлен ингибированием синтеза простагландинов. Препарат не оказывает влияния на опиатные рецепторы, не являясь наркотическим анальгетиком, по силе действия приближается к последним, не вызывает развития привыкания и зависимости, не угнетает дыхательный центр, не оказывает негативного влияния на мочеиспускание и перистальтику кишечника.

КЕТОЛОНГ-ДАРНИЦА не влияет на гемодинамику и свертывание крови. Применение препарата способствует уменьшению выраженности воспалительных явлений в ране и раневого отека. Быстро поступает в системный кровоток при различных путях введения. Максимальная концентрация в сыворотке крови отмечается через 45–50 мин и при внутримышечном введении составляет 30–90 мг/л.

Адренергические механизмы участвуют в процессах контроля ноцицепции на разных уровнях ЦНС. Поэтому не стало неожиданным выявление в конце 70-х годов ХХ ст. болеутоляющих свойств a2-адреномиметика клонидина. Клонидин до недавнего времени применяли в терапевтической практике в качестве гипотензивного препарата преимущественно для лечения больных с эссенциальной артериальной гипертензией. Однако на сегодняшний день благодаря анальгезирующему действию клонидина его используют для контроля острой боли.

Гипотензивный эффект клонидина обусловлен взаимодействием с a2-адренорецепторами и имидазолиновыми рецепторами нейронов ядра солитарного тракта, в результате чего угнетается активность сосудодвигательного центра и повышается тонус блуждающего нерва.

Механизм анальгезирующего действия клонидина заключается в стимуляции адренергических процессов в спинном мозге, в ряде супраспинальных структур, а также депримирующим влиянием в связи с этим на передачу ноцицептивных сигналов в афферентных путях [6].

Клонидин проявляет достаточно выраженный анальгезирующий эффект без развития тахифилаксии, не вызывает лекарственной зависимости. Применение препарата особенно показано больным с тяжелой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы (тяжелая артериальная гипертензия, ИБС и др.) для повышения надежности антистрессорной защиты системы кровообращения, для блокады прессорных реакций, которые не устраняются опиоидами и общими анестетиками. В отличие от опиатов, клонидин способен предупреждать развитие неблагоприятных гемодинамических реакций, сопровождающих болевые ощущения, и мало влияет на дыхание. Изложенное выше заставляет искать альтернативные способы ПОА без применения наркотических анальгетиков.

Целью нашего исследования было определение качества ПОА у больных во время выполнения лапароскопической холецистэктомии с использованием ПА как компонента ОА.

Нами был проведен анализ ПА клонидином и КЕТОЛОНГОМ-ДАРНИЦА у 57 женщин в возрасте от 45 до 65 лет, которым выполняли лапароскопическую холецистэктомию в плановом порядке по поводу желчнокаменной болезни и калькулезного холецистита. Тяжесть состояния пациенток по классификации объективного статуса больных Американского общества анестезиологов (ASA) соответствовала II классу [7].

По способу предоперационной премедикации пациентки были разделены на две группы: основная — 30 пациенток, которым за 40 мин до начала операции внутрь назначали 0,15 мг клонидина и вводили внутримышечно 30 мг КЕТОЛОНГА-ДАРНИЦА, и контрольная — 27 пациенток, которым проводили премедикацию без применения клонидина и КЕТОЛОНГА-ДАРНИЦА.

Протокол ОА у пациенток обеих групп был одинаков. Премедикация на операционном столе включала: диазепам — 5 мг; метоциний йодид — 0,1 мг/кг; метоклопрамид — 20 мг. Затем на фоне преоксигенации парентерально вводили: диазепам — 5 мг; пипекуроний бромид — 1 мг; тиопентал натрий 1% раствор — 300 мг; фентанил — 2–5 мкг/кг. Интубацию трахеи выполняли с использованием приема Селлика на фоне миорелаксации суксаметонием в дозе 200 мг. Поддержание интраоперационной анестезии и миорелаксации достигалось фракционным введением тиопентала натрия (1–1,5 мг/кг), фентанила (7–10 мкг/кг в час) и введением пипекурония бромида (0,04–0,06 мг/кг). Пробуждение больного на операционном столе, экстубация и перевод в палату хирургического отделения — без декураризации.

Во время хирургического вмешательства проводили неинвазивное определение артериального давления, регистрацию ЧСС, ЭКГ, а также контролировали уровень оксигенации крови.

Послеоперационное обезболивание пациенткам обеих групп проводили по одной схеме. Первую инъекцию КЕТОЛОНГА-ДАРНИЦА внутримышечно (30 мг) осуществляли через 1,5–2 ч после окончания операции, далее — через 8 ч в 1-е сутки, затем через 12 ч на 2-е и 3-и сутки после операции. Дополнительное послеоперационное обезболивание осуществляли бупренорфином (0,3 мг). Наркотические анальгетики назначали только в том случае, если выраженность болевых ощущений, оцениваемых больными по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), превышала 50 мм и более [8]. Интервал введения бупренорфина составлял 8 ч и более.

Выраженность послеоперационной боли оценивали по стомиллиметровой ВАШ через 1, 2, 6, 12, 24, 48, 72 ч после операции. Регистрировали время от окончания операции до первого введения бупренорфина, кратность введений и суточную дозу бупренорфина в 1, 2-е и 3-и сутки после операции. Кроме того, определяли частоту эпизодов послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) и время первого самостоятельного подъема с постели.

Обе группы больных были сопоставимы по возрасту, продолжительности операции, сопутствующей патологии, массе тела.

В основной группе после ПА клонидином и КЕТОЛОНГОМ-ДАРНИЦА ПОА в среднем была продолжительнее на 60 мин, чем в контрольной группе. ПОА с применением только КЕТОЛОНГА-ДАРНИЦА достигалась у 80% пациенток основной группы, тогда как в контрольной — только у 59,26% пациенток. ПОТР в основной группе отмечена у 6 пациенток, в контрольной — у 17, причем 5 пациенткам основной группы назначали бупренорфин. Больные основной группы определяли интенсивность послеоперационной боли в среднем не выше 35 мм по ВАШ, что в 1,5 раза меньше, чем у пациенток контрольной группы. Время первого самостоятельного подъема с постели в основной группе составило в среднем 4 ч, в контрольной— почти 6,5 ч.

ВЫВОДЫ

1. ПА с применением клонидина и КЕТОЛОНГА-ДАРНИЦА вызывает значительное удлинение периода ПОА, что позволяет снизить кратность введения и суточные дозы наркотических анальгетиков.

2. Применение клонидина и КЕТОЛОНГА- ДАРНИЦА уменьшает количество эпизодов ПОТР.

3. Премедикация с применением клонидина и кеторолака позволяет проводить раннюю активизацию пациентов после оперативного вмешательства.

4. КЕТОЛОНГ-ДАРНИЦА является эффективным средством для проведения ПОА у больных после операций «одного дня».

В.В. Ганжий, К.А. Бойко, канд. мед. наук,
Запорожский государственный
медицинский университет

ЛИТЕРАТУРА

1. Осипова Н.А. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и  послеоперационной анальгезии//Анестезиол. и  реаниматол. — 1998. — № 5. — С. 11–15.

2. Осипова Н.А., Абрамов Ю.Б., Рыбакова Л.В., Багдатьева М.Г.//Анестезиол. и реаниматол. — 1984. — № 1. — С. 53–57.

3. Короткоручко А.А. Низкие дозы кетамина и послеоперационная анальгезия//Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. — 1998. — № 2. — С. 2–5.

4. Осипова Н.А., Свиридов С.В. Обоснование применения ингибиторов простагландино- и кининогенеза в комплексе общей анестезии и послеоперационного обезболивания//Анестезиол. и реаниматол. — № 2. — С. 3–9.

5. Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., Михайлович В.А., Страшнов В.И. Адренергическая анальгезия. — СПб., 1994.

6. Чуриков В.В. Болеутоляющие средства: сравнительная оценка, механизмы действия, перспективы//Анестезиол. и реаниматол. — 1998. — № 5. — С. 4–11.

7. Морган-младший Д.Э., Мэгид С.М. Клиническая анастезиология.—М.: Бином, С.-Петербург: Невский Диалект, 1998. — Т.1. — С. 16–17.

8. Ферранте Ф.М. Послеоперационная боль. — М.: ВейдБонкор,1998.

Секрет стройной фигуры

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті