Известно, что некоторые лекарственные средства могут быть эффективными для одного пациента и практически не воздействовать на состояние другого. Причиной этого служат генетические особенности больных, которые влияют на метаболизм препаратов. Одним из наиболее интересных направлений развития медицины является лечение, основанное на индивидуальных особенностях генетического профиля человека. Вполне вероятно, что в будущем схемы лечения будут формироваться именно исходя из этих данных. Однако персонализированная медицина — это не только таргетная терапия, но еще и целый комплекс действий, направленных на выявление рисков развития тех или иных заболеваний в то время, когда человек еще здоров, и осуществление мероприятий, способствующих сохранению его здоровья.
В настоящее время барьеры на пути внедрения персонализированной медицины достаточно велики. Среди них увеличение затрат на диагностику, необходимость оснащения медицинских учреждений современным оборудованием, которое обеспечит надлежащую информационно-коммуникационную поддержку. По этой причине важно понимать, какие преимущества для здравоохранения будет предоставлять имплементация персонализированной медицины.
В данной публикации рассмотрены 2 серьезные социально-медицинские проблемы, освещенные в исследовании компании «Vlerick Leuven Gent», — рак молочной железы (РМЖ) и острый коронарный синдром в контексте внедрения персонализированной медицины. Выбор этих объектов обусловлен разными механизмами патогенеза, а следовательно — и подходами, используемыми при таких заболеваниях: при развитии РМЖ важную роль играют генетические факторы, в то время как в случае острого коронарного синдрома основополагающим фактором является образ жизни пациента. Это позволит рассмотреть более широкий спектр подходов, используемых в персонализированной медицине, а также оценить их положительные и отрицательные стороны.
В приведенных ниже исследованиях будет использован один из основных инструментов метода оценки медицинских технологий (Health Technology Assessment) — возвращенный год полноценной жизни (quality-adjusted life year — QALY), как интегрированный показатель эффективности лечения. QALY 0 означает летальный исход, а QALY 1 — сохраненный год полноценной жизни. Этот показатель используется в качестве единицы измерения, позволяющей обосновать выбор различных методик лечения с неодинаковой стоимостью.
Модель РМЖ
В модели РМЖ целью являлось использование «умных» диагностических подходов для стратификации пациентов в различные группы риска. Смоделированная система была направлена на: выявление женщин с ранней стадией заболевания и лечение их современными методами, позволяющими достичь хорошего эффекта; снижение затрат системы здравоохранения благодаря ранней диагностике этой патологии; уменьшение количества пациентов с поздней стадией РМЖ, лечение которых требует больших затрат.
В исследовании использовалась данные, полученные в Великобритании, поскольку в этой стране все женщины в возрасте старше 50 лет должны проходить регулярное обследование. При выявлении риска развития заболевания пациента направляли на дополнительные тесты, основываясь на результатах которых в случае необходимости назначались дополнительные диагностические исследования или схемы лечения.
Результаты анализа модели персонализированного лечения РМЖ свидетельствуют о возможности существенной экономии средств за счет внедрения стратифицирующей системы, которая позволит распределять пациентов на группы риска, а также оправдает снижение частоты скрининга для тех пациентов, риск развития заболевания у которых низок. Кроме того, такая система позволит сконцентрировать внимание на женщинах с выявленными факторами риска, такими как семейный анамнез или мутации в генах, ответственных за развитие РМЖ.
Стратификация на группы риска осуществлялась с учетом показателей генетического риска и медицинской истории, содержащей полную информацию о состоянии здоровья пациента, с использованием специальной программы, анализирующей риски в автоматическом режиме. Для выявления генетического риска развития заболевания был использован SNP-тест (Single nucleotide polymorphism diagnostic test — тест однонуклеотидного полиморфизма) — генетический тест, позволяющий выявить мутации в определенных генах.
Симуляционные модели были сформированы на основании руководства 2011 г. по терапии РМЖ, принятого Национальным институтом здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Clinical Excellence). Исследователи предположили, что в начале все женщины не были больны РМЖ. При заданных первоначальных условиях — 100 тыс. пациенток и продолжительность программы — 25 лет, в данной модели было продемонстрировано, что средняя стоимость лечения РМЖ снизилась на 37% (рис. 1). В общей сложности, согласно данной модели, может быть достигнута экономия в размере 84 евро в год на 1 пациента. Однако, с учетом того, что сегодня смертность от РМЖ в развитых странах ниже, чем была ранее, влияние такого подхода на здоровье всей популяции не существенно: отмечено только небольшое повышение показателей QALY за 25 лет (рис. 2). Как это можно объяснить?
Значительное уменьшение затрат связано с более активным вовлечением в лечение женщин на ранних стадиях заболевания, что, соответственно, позволило уменьшить количество пациентов с поздними стадиями РМЖ, стоимость терапии которых существенно выше. В частности снижение затрат стало возможно благодаря тому, что при использовании такого подхода отмечено существенное уменьшение количества пациентов с РМЖ на поздних стадиях с метастазами (на 62%), также увеличилось количество выявленных пациентов с предраковым состоянием (на 56%). Помимо этого, на 19% уменьшилось применение химиотерапии. А использование лучевой и гормональной терапии на ранних стадиях заболевания повысилось на 75%.
Однако вследствие того, что современные дорогостоящие методы лечения (терапия с применением моноклональных антител) являются достаточно эффективными, влияние такого подхода на выживаемость женщин в масштабе многомиллионной популяции остается малозаметным.
Какие выводы можно сделать относительно значения персонализации при РМЖ? Вышеприведенные технологии — более дешевый способ борьбы с РМЖ. Получаемый результат, с точки зрения выживаемости, останется на прежнем уровне, но затраты на лечение существенно снизятся, что важно для бюджетов систем здравоохранения. Кроме того, компьютерное моделирование демонстрирует, что «умная» диагностика способствует лучшему выявлению заболевания на ранних стадиях, когда РМЖ легче поддается лечению.
Модель острого коронарного синдрома
В модели острого коронарного синдрома было проанализировано, смогут ли персонализированные измерения на этапах обследования и последующего наблюдения помочь уменьшить количество пациентов, нуждающиеся в реанимационном лечении.
Несомненно, активный образ жизни играет важную роль в предотвращении развития острого коронарного синдрома. В свете того, что каждый пациент имеет свой профиль риска, возможность прописывать специальные упражнения в комбинации с новыми диагностическими и мониторинговыми технологиями может перевести лечение на новый, более персонализированный уровень. В исследовании было рассмотрено влияние 3 факторов на затраты систем здравоохранения и здоровье пациентов: активный образ жизни, РОСТ (Point-of-care testing — тест у постели больного) и дистанционный мониторинг. Главной целью при этом являлось разделение пациентов с болью в грудной клетке на тех, кто имеет риск развития острого коронарного синдрома, и тех, кто не нуждается в реанимационной помощи. В различных исследованиях было продемонстрировано существенное уменьшение количества случаев острого коронарного синдрома в среднем на 10% благодаря активному образу жизни. Образовательные кампании, направленные на популяризацию такового, должны реализовываться в течение длительного времени, чтобы быть эффективными, а это, в свою очередь, требует немалых затрат.
POCT — это новый подход, позволяющий проводить диагностику непосредственно в месте лечения и не направлять пациента в медицинское учреждение, что важно не только с точки зрения уменьшения затрат на диагностику, но и с точки зрения увеличения количества пациентов, приверженных лечению.
Дистанционный мониторинг особенно значим для людей, которые перенесли острый коронарный синдром, поскольку они входят в группу риска развития повторного. Приверженность лечению статинами с целью снижения уровня холестерина в крови является важным элементом в предупреждении развития заболевания, но, к сожалению, пациенты часто пренебрегают назначениями врача, поскольку для достижения желаемого эффекта требуется значительное время. В данном контексте особенно важны системы дистанционного мониторинга, обеспечивающие рассылку автоматических напоминаний и оповещений медицинским сотрудникам в случае, если у больного возникает риск развития повторного осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде острого коронарного синдрома.
Исследователи подсчитали, что мониторинг 1 пациента будет стоить 1,2 тыс. евро в год и позволит уменьшить количество госпитализаций на 10%. При этом удвоение комплаенса с нынешнего уровня, составляющего 34%, может оказать существенное влияние на стоимость лечения.
В модели было показано снижение стоимости лечения каждого пациента на более чем 3 тыс. евро (46%,) по сравнению с существующей системой (рис. 3). При этом годовой показатель QALY в смоделированной системе был выше на 3,6% по сравнению с существующей (рис. 4).
В смоделированной популяции отмечено значительное увеличение количества людей, которым удалось избежать развития острого коронарного синдрома (250%). Уменьшение количества случаев нестабильной стенокардии составило 13%, стабильной — 15% . Помимо этого, было показано уменьшение на 15% количества обращений за экстренной помощью; на 59% — ангиопластических операций; на 17% — шунтирований; на 14% — применения лекарственных средств. На 13% уменьшилось количество пациентов, нуждающихся в реабилитации в специализированных центрах.
В исследовании показано, что дистанционный мониторинг особенно важен для больных, которые перенесли острый коронарный синдром. Следует отметить, что наибольшей экономии средств можно достичь при использовании дистанционного мониторинга: при инвестировании 160,5 млн евро в год на оборудование в общей сложности за этот же период удается сэкономить 824,5 млн евро.
общие выводы
Вышеприведенное указывает на различную значимость персонализации при сердечно-сосудистых заболеваниях и РМЖ. Как показало данное исследование, профилактика более значима в контексте сердечно-сосудистых заболеваний, причем отмечается не только возможность экономии средств, но и положительное влияние на здоровье.
Таким образом, при формировании бизнес-проекта персонализированной системы здравоохранения необходимо учитывать, что сроки реализации программ (и вследствие этого получение прибыли) будут варьировать в зависимости от распространения тех или иных заболеваний, а также обеспечения населения медицинской помощью. При использовании данных моделей на практике получаемая выгода будет больше, чем показанная при моделировании, поскольку исследователи не учитывали некоторые параметры, в частности влияние на экономику того, сколько людей остались здоровыми и способными к полноценной трудовой деятельности.
Основные преимущества персонализированной медицины заключаются в сокращении расходов системы здравоохранения в долгосрочной перспективе и улучшении здоровья населения в целом. Последнего можно добиться с помощью стратификации пациентов на разные группы рисков, где на ранних стадиях смогут быть применены низкостоимостные методы профилактики или лечения. Таким образом возможно достичь уменьшения количества пациентов, нуждающихся в дорогостоящем лечении тех или иных заболеваний на поздних стадиях, что в целом будет способствовать сокращению расходов в секторе здравоохранения и улучшению здоровья населения.
по материалам www.sciencebusiness.net; www.who.int; www.cost.eu
Коментарі
Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим