Инструменты обоснованного выбора лечения пациентов с ОРЗ

В условиях глобализации и стремительного увеличения потока медицинской информации необходимость обобщения биомедицинских знаний ни у кого не вызывает сомнения. Но нередко сведения, содержащиеся в учебниках, методических рекомендациях, справочниках, устаревают еще до их публикации. Руководства по клинической практике определяются как положения, разработанные на систематической основе, предназначенные оказать помощь специалистам здравоохранения и пациентам в принятии решения в конкретных клинических ситуациях (Шотландская межуниверситетская сеть по созданию клинических руководств, Scottish Intercollegiate Guidelines Network — SIGN, 2004). Они составляются на основе систематического анализа и критической оценки имеющейся доказательной базы («Еженедельник АПТЕКА» № 47 (518) от 5 декабря 2005 г.). Стратегия создания большинства руководств по клинической практике пред­у­сматривает поиск в Кокрановской электронной библиотеке, базе данных обзоров эффективности (Database of Reviews of Effectiveness — DARE, Великобритания) и других источниках. При этом, как правило, информация пополняется немедленно в соответствии с текущими данными Кокрановских обзоров и других баз данных. Руководства удобны в использовании, с их помощью можно легко и быстро обращаться к лучшим ресурсам о клинических исследованиях. Все же окончательное решение о действиях в конкретной клинической ситуации принимается специалистами с учетом пожеланий пациента. Поэтому каждое из руководств, например SIGN, сопровождается указанием, что оно не предназначено для того, чтобы считаться или служить стандартом оказания медицинской помощи. Эти руководства не могут заменять заключения эксперта в случае судебных разбирательств. Маловероятно, чтобы в случае судебного разбирательства рекомендации, содержащиеся в руководствах по клинической практике, были расценены как некий золотой стандарт, поскольку сам факт существования руководств не означает, что соблюдение их положений оправдано в каждом случае, а неследование является халатностью (SIGN, 2004). Поэтому руководства по клинической практике не умаляют роль врача в выборе подходов к ведению больного, тем более, что зачастую данных доказательной медицины недостаточно для того, чтобы сформулировать определенное суждение о пользе того или иного медицинского вмешательства. В таких случаях врачи и пациенты должны самостоятельно формировать решение об их использовании. В настоящей публикации мы проанализировали руководства по клинической практике SIGN, электронной базы данных Доказательная медицина (Evidence Based Medicine — EBM, Великобритания), компьютерной системы Продиджи (Prodigy) Центра медицинской информатики Соуэрби (Sowerby Centre for health Informatics, Великобритания), Американской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics) и доказательства из электронной базы данных ДинаМед (Dynamic Medical Information Systems — DynaMed, США),) по проблеме лечения пациентов с ОРЗ.

ИТАК, ЧТО ПРИНЯТО НАЗЫВАТЬ ОРЗ?

Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (J00–J06, МКБ-10) характеризуются полиэтиологичностью и сходством клинических проявлений при широком диапазоне тяжести течения и локализации поражения респираторного тракта (ринит, фарингит, тонзиллит, трахеит и т.д.) (Шувалова Е.П. и соавт., 1995). В Англии и США широко используют термин common cold (примерно соответствует понятию острого назофарингита) — острый катаральный синдром вирусной, бактериальной или аллергической природы легкой степени тяжести, характеризующийся спонтанным выздоровлением (Dorland’s Illustrated Medical Dictionary, 1988). Инкубационный период обычно продолжается 24–72 ч в зависимости от типа вируса. Передача инфекции осуществляется в основном воздушно-капельным путем, реже — посредством прямого контакта с инфицированным секретом, через рукопожатие (Gwaltney G.M., 1995). Выявлена связь развития заболевания с воздействием на организм низкой температуры, усталостью, недосыпанием (Dolin R., 2001). Основным источником инфекции являются дети, поэтому в доме, где они есть, взрослые болеют ОРЗ чаще (Gwaltney G.M., 1995).

Взрослые болеют ОРЗ (назофарингитом) 2–4 раза, дети — до 12 раз в год (Gwaltney G.M., 1995; Helms P.T., Henderson J., 2003). В США дети, посещающие детский сад, в среднем переносят 9 и больше, школьники — 6–10 эпизодов заболевания на протяжении зимнего периода, причем у большинства из них отсутствует патология иммунной системы (Gwaltney G.M., 1995). Проблеме рецидивирующих инфекций и иммунодефицитов у детей посвящено отдельное клиническое руководство EBM Guidelines (2005). Интересно, что отечественные педиатры к часто болеющим традиционно относят детей, у которых частота развития ОРЗ составляет более 4–6 раз в год в зависимости от возраста (Зайцева О.В., 2004). Наиболее частыми симптомами являются заложенность и выделения из носа, саднение и боль в горле, головная боль и кашель. Могут развиваться охриплость голоса, ухудшение обоняния и остроты вкусовых ощущений, легкое жжение и давление в глазах и околоносовых пазухах. В 30% случаев развивается кашель — симптом, наиболее беспокоящий пациента. Обычно он возникает на 4–5-й день, когда интенсивность выделений из носа уменьшается (Turner R.B., 1998). Может отмечаться некоторое повышение температуры тела, которое у взрослых редко превышает 1 °С (Gwaltney G.M., 1995). У детей может снижаться аппетит, возникать диарея (Helms P.J., Henderson J., 2003). Диагностика ОРЗ особенно затрудняется вследствие того, что в первые дни заболевания лихорадка может не сопровождаться катаральными симптомами (Heikkinen J., Jarvinen A., 2003).

Поддерживающее (нефармакологическое) лечение. В рекомендациях подчеркивается, что врач обязательно должен объяснить пациенту с ОРЗ, что обычно заболевание протекает легко, его проявления исчезают в определенный срок без лечения. Поэтому в большинстве случаев требуются только симптоматическая терапия и обучение пациента приемам самолечения, которые он сможет использовать и в дальнейшем, не обращаясь к врачу (DynaMed, 2005; Prodigy, 2005). Информирование/убеждение более тесно связаны с удовлетворенностью пациента лечением, чем проведение антибиотикотерапии (уровень доказательности (далее — уровень) ІІ)* (Welschen I. et al., 2004). Данные рандомизированных исследований по изучению эффекта увеличения количества потребляемой жидкости у пациентов с ОРЗ отсутствуют. Результаты некоторых обсервационных исследований свидетельствуют о возможном его негативном эффекте (Cochrane Library, issue 4, 2005).

Рекомендуемыми (Prodigy, 2005) или эффективными лекарственными средствами (DynaMed, 2005) для лечения пациентов с ОРЗ являются:

парацетамол — уменьшает выраженность лихорадки; по данным систематического обзора уменьшает выраженность боли в горле; предпочтителен по сравнению с другими НПВП по профилю безопасности. У детей с лихорадкой доказательства в поддержку применения парацетамола неполные и неубедительные (Cochrane Library, issue 2, 2002) (уровень ІІ);

ибупрофен — уменьшает выраженность многих симптомов острого назофарингита у взрослых (головной, мышечной, ушной боли, снижает температуру тела) (Winther B., Mygind N., 2001) (уровень ІІ); характеризуется благоприятным профилем безопасности у детей с бронхиальной астмой, у которых не отмечено повышенной чувствительности к НПВП (Lesko S.M. et al., 2002);

аспирин и парацетамол не увеличивают продолжительность заболевания при риновирусной инфекции, но могут продлить период вирусовыделения и увеличивать выраженность заложенности носа (Stanley E.D. et al., 1975; Graham N.M. et al., 1990) (уровень ІІ);

— руководство ЕВМ, помимо применения анальгетических средств (парацетамол наиболее безопасен) предлагает немедленно использовать противоотечные препараты для местного применения (EBM Guidelines, 2005).

Для ослабления выраженности симптомов острого назофарингита предлагается большое количество лечебных подходов. Доказательства эффективности многих из них отсутствуют или недостаточны, и врачи должны самостоятельно принимать решение об их использовании (Prodigy, 2005). Под рубрикой нерекомендуемые (Prodigy, 2005) или неэффективные средства (DynaMed, 2005) указываются следующие данные:

— Нет доказательств в пользу применения 0,9% солевого раствора в форме капель в нос у детей младшего возраста для уменьшения заложенности носа (British National Formulary — BNF, 46th edn, 2003). Применение гипертонического солевого раствора не уменьшает выраженность симптомов насморка и длительности течения ринита инфекционной этиологии (Adam P. et al., 1998). Паровые ингаляции десятилетиями используют для уменьшения выраженности проявлений ОРЗ; между тем нет никаких четких доказательств пользы (например, уменьшения выделения вирусов), как и ухудшения состояния пациента (The Cochrane Library, issue 4, 2003).

 Относительно препаратов, применяемых при кашле: по данным Кокрановского обзора и систематического обзора 15 рандомизированных контролируемых исследований отсутствуют доказательства в поддержку или против использования у взрослых и детей безрецептурных препаратов, применяемых при кашле: эффективность антигистаминных средств не выше плацебо; имеются противоречивые доказательства эффективности противокашлевых, отхаркивающих средств, сочетаний антигистаминных, противоотечных средств и других комбинаций (Schroeder K., Fahey T., 2002; Cochrane Library, issue 4, 2004). Ограниченные противоречивые доказательства свидетельствуют о возможной пользе декстрометорфана и гвайфенезина у взрослых (Cochrane Library, issue 4, 2004) (уровень ІІ). У детей препараты, применяемые при кашле и простуде, могут иметь неблагоприятный профиль безопасности (Gunn V.L. et al., 2001); ни дифенилгидрамин, ни декстрометорфан не уменьшают выраженность ночного кашля у детей больше, чем плацебо (уровень І) (Paul I.M. et al., 2004); не продемонстрирована эффективность и безопасность кодеина и декстрометорфана при кашле у детей (American Academy of Рediatrics — ААР, 1997).

— Применение комбинации парацетамола, хлорфенирамина и кофеина может несколько уменьшить выраженность симптомов назофарингита (Koytchev R. et al., 2003). Использование системно действующих противоотечных средств связано с умеренным кратковременным уменьшением отечности слизистых оболочек, при этом у 10–20% подростков и взрослых развиваются побочные реакции (Smith M.B., Feldman W., 1993); отсутствуют доказательства пользы при более длительном их применении. 1–2 дозы псевдоэфедрина и парацетамола способствуют уменьшению выраженности симптомов синусита (Sperber S.J. et al., 2001); применение псевдоэфедрина связано с небольшим повышением систолического АД и частоты сердечных сокращений (Salerno S.M., 2005) (уровень ІІІ); использование псевдоэфедрина считается приемлемым у пациентов с контролируемой (рандомизированные исследования), но не с неконтролируемой гипертензией (мнение экспертов, уровень ІІІ) (Beck R.A. et al., 1992; Coates M.L. et al., 1995; Mores N. et al., 1999). Лечения системно действующими противоотечными средствами следует избегать в течение первого триместра беременности вследствие повышенной частоты развития гастрошизиса у новорожденных (исследования случай–контроль) (Walter L. et al., 1991). Фенолпропаноламин изъят с рынка США в связи с риском побочных действий, обращение препаратов с псевдоэфедрином во многих штатах ограничено в связи с тем, что он может использоваться для получения метамфетамина (DynaMed, 2005). Антигистаминные средства в виде монотерапии неэффективны; только препараты первого поколения (но не второго) имеют невысокую эффективность в отношении уменьшения выраженности ринореи и чихания (Cochrane Library, issue 3, 2003); комбинация антигистаминных средств с деконгестантами неэффективна у детей дошкольного возраста, применение антигистаминных средств может уменьшать выраженность психического возбуждения, связанного с применением симпатомиметиков (Wellbery С., 1998). Однократное местное применение противоотечных средств умеренно эффективно для кратковременного уменьшения
заложенности носа у взрослых; отсутствуют доказательства пользы их повторного использования в течение нескольких дней (данные систематического обзора 5 рандомизированных контролируемых исследований) (Cochrane Library, issue 3, 2004).

Ипратропиума бромид в форме назального спрея (0,06%) уменьшает выраженность ринореи и чихания не больше, чем плацебо (Hayden F.G., 1996). Витамин С в высоких дозах оказывает небольшой положительный эффект в отношении уменьшения продолжительности проявления симптомов при ОРЗ, что подтверждено данными систематического обзора. Однако, это может объясняться искажением результатов (Cochrane Library, issue 4, 2004). Препараты солей цинка для применения внутрь вероятнее всего неэффективны, но есть отдельные исследования, свидетельствующие об обратном (Cochrane Library, issue 2, 1999; Prasad A.S., 2004). Одной из побочных реакций является долговременная потеря обоняния. Получены неубедительные результаты обзора исследований недостаточного качества применения препаратов эхинацеи (Cochrane Library, issue 1, 1999); в ходе рандомизированных исследований получены доказательства неэффективности препаратов эхинацеи при лечении пациентов с острым назофарингитом (уровень І) (Barrett B.P. et al., 2002; Yale S.H., Liu K., 2004); они неэффективны при лечении детей с ОРЗ по данным рандомизированного исследования (Taylor J.A. et al., 2003). Кортикостероиды для интраназального применения неэффективны при остром назофарингите (Qvarnberg Y. et al., 2001; Li Xiu-Min, 2005). Антибактериальные средства при ОРЗ не следует назначать взрослым без хронических заболеваний, в том числе при наличии гнойных выделений из носа, поскольку это не свидетельствует о бактериальной инфекции; их применение не способствует ускорению выздоровления или предупреждению осложнений (Dovell S.F. et al., 1998; Faher T. et al., 1998; Cochrane Library, issue 4, 2005). Польза применения антибактериальных средств у детей с ОРЗ не подтверждается данными рандомизированных исследований (рекомендация основана на высокодостоверной информации) (The Cochrane Library, issue 2, 2000).

ОСТРЫЕ ТОНЗИЛЛИТ, ФАРИНГИТ

Острые тонзиллит, фарингит (J03, J02, МКБ-10) в большинстве случаев имеют вирусную этиологию и являются частью симптомокомплекса ОРЗ. Руководства SIGN и PRODIGY при описании подходов к лечению не делают различий между этими двумя нозологическими единицами и посвящены им обеим (sore throat). Бета-гемолитический стрептококк группы А вызывает эти заболевания чаще других бактериальных агентов и при бактериологическом исследовании обнаруживается более чем у 30% пациентов с тонзиллофарингитами (Drug & Therapeutics Bulletin, 1995, 33(2): 9–12). Частота асимптоматического бактерионосительства составляет 6–40% (Little P., Williamson I., 1996); оно не сопряжено с риском развития осложнений, и такие пациенты редко являются источником инфекции (Prodigy, 2005).

Часто объяснение, убеждение и рекомендация симптоматических средств — это все, что необходимо больному с тонзиллитом или фарингитом. В то же время назначение антибактериальных средств повышает частоту возникновения новых эпизодов заболевания (Little P. et al., 1997). Это также связано с риском побочных реакций и ростом распространенности бактериальной резистентности среди населения (Department of health UK, Standing Medical Advisory Committee, 1998).

Что можно рекомендовать пациентам для уменьшения выраженности боли в горле? Парацетамол или ибупрофен являются препаратами выбора для уменьшения выраженности боли при тонзиллите и фарингите (по данным систематического обзора парацетамол и НПВП эффективнее по сравнению с плацебо) (Del Mar C., Glasziou P., 2003). Ацетилсалициловая кислота или НПВП (кроме ибупрофена) не следует применять в связи с риском побочных реакций (Prodigy, 2005). Полоскание горла и применение спреев плохо изучены, поэтому относительно них трудно давать определенные рекомендации (Prodigy, 2005). Между тем, согласно другим рекомендациям, пациенту необходимо предложить симптоматическое лечение, которое может включать местные анальгетики (безрецептурные препараты в форме спреев) или анестетики (например, лидокаин 2%), полоскание теплой соленой водой, таблетки для рассасывания, а также легкую пищу и густое холодное питье (например, мороженое, десерт и т.д.) (DynaMed, 2005).

Антибактериальные средства не следует назначать для уменьшения выраженности симптомов при тонзиллите и фарингите (рекомендация основана на высокодостоверной информации). Согласно данным Кокрановского обзора, польза применения этих препаратов невелика: продолжительность 1-й недели заболевания уменьшается на 16 ч, эффективность в отношении выраженности симптомов не ясна (Del Mar С. et al., 2004). Предупреждение осложнений бактериальной природы не является специфическим показанием для антибиотикотерапии (рекомендация основана на информации ограниченной достоверности). При назначении антибактериальных средств снижается риск развития синусита, среднего отита и паратонзиллярного абсцесса. Однако абсолютный риск возникновения этих осложнений низок, и реальная польза назначения антибиотиков незначительна. Так, для предупреждения одного случая среднего отита необходимо назначить антибактериальные средства 200 пациентам (The Cochrane Library, issue 2, 2004). Относительно применения антибактериальных средств у пациентов с тонзиллитом или фарингитом с целью предупреждения развития острой ревматической лихорадки или острого гломерулонефрита существуют расхождения. Руководство EBM указывает на необходимость назначения антибактериальных средств пациентам с подтвержденной инфекцией, вызванной стрептококком группы А или любым стрептококком в случае тяжелого течения заболевания или эпидемии (EBM Guidelines, 2005), тогда как руководство Prodigy — наоборот (рекомендация основана на информации с умеренной достоверностью): результаты исследований, выполненных в 1951–1961 гг. (когда распространенность ревматической лихорадки была гораздо выше, чем сейчас), свидетельствовали, что применение антибактериальных средств снижает риск развития этого заболевания на 70%. Более поздние исследования однако не подтвердили пользы применения этих препаратов (DTB, 1995; Little P., Williamson I., 1996; SIGN, 1999; Del Mar С. et al., 2004). Антибактериальные средства не снижают риск развития постстрептококковых гломерулонефритов (Prodigy, 2005).

Национальный институт качества медицинской помощи (National Institute of Clinical Excellence — NICE, Великобритания) рекомендует применять антибактериальные средства в случаях (NICE, 2001):

  • симптомов системных осложнений тонзиллита или фарингита;
  • одностороннего перитонзиллярного абсцесса;
  • ревматической лихорадки в анамнезе;
  • повышенного риска развития острых инфекционных заболеваний (дети с сахарным диабетом или иммунодефицитом другой природы).

В случае необходимости антибиотикотерапии предпочтительным является назначение феноксиметилпенициллина или эритромицина (если отмечалась аллергия на пенициллины) (Cooper R.J. et al., 2001; Health Protection Agency — HPA (Великобритания), 2003). Следует обратить внимание, что ампициллин и амоксициллин при инфекционном мононуклеозе почти всегда обусловливают появление макулопапулезной сыпи, поэтому их не следует «вслепую» применять у пациентов с тонзиллитом, — появление высыпаний может быть расценено как аллергия на пенициллин (Schaad U.B., 2004). Цефалоспорины для перорального применения могут быть более эффективны у детей со стрептококковой ангиной, чем пенициллины (Casey J.R., Pichichero M.E., 2004). В большинстве случаев требуется проведение 10-дневного курса антибиотикотерапии (SIGN, 1999). Менее продолжительное лечение может быть приемлемым, однако, нет строгой корреляции между микробиологическим и клиническим выздоровлением. HPA (2003) рекомендует 7–10-дневный курс пенициллина или 5–10-дневный — эритромицина. В случае если антибактериальное средство было назначено до получения результатов бактериоскопического исследования в связи с тяжелым течением заболевания, при неподтверждении стрептококковой этиологии препарат должен быть отменен (EBM Guidelines, 2005).

В каких случаях показана тонзилэктомия? Существуют доказательства невысокого качества (исследования у взрослых вообще не проводились), согласно которым тонзилэктомия в некоторых случаях может быть целесообразной (The Cochrane Library, issue 1, 2004). Тонзилэктомия должна применяться только в случае соответствия пациента всем указанным критериям (согласно положениям NICE, 2001) (рекомендация основана на информации ограниченной достоверности), а именно:

  • боль в горле связана с тонзиллитом;
  • 5 или больше эпизодов тонзиллита или фарингита в год;
  • симптомы появились год назад или ранее;
  • эпизоды тонзиллита или фарингита приводят к нетрудоспособности и мешают вести обычный образ жизни.

ОСТРЫЙ ОТИТ

Около 80% случаев острого среднего отита (ОСО) у детей проходит в течение 3 дней без лечения (The Cochrane Library, issue 2, 2004). Насколько эффективны антибактериальные средства? Согласно данным Кокрановского обзора по результатам 7 исследований высокого качества, при использовании антибактериальных средств в лечении пациентов с ОСО абсолютное значение уменьшения времени до выздоровления составляет всего 6%, при этом частота развития осложнений не снижается и могут развиваться побочные реакции (The Cochrane Library, issue 2, 2004). При этом соотношение польза/риск от назначения антибактериального средства часто неблагоприятное (New Zeland Guidelines Group, 1998).

Итак, хотя четкий консенсус по оптимальному лечению детей с ОСО не разработан, существующие доказательства свидетельствуют о том, что рутинное назначение антибактериальных средств не показано. Оно может быть оправдано у детей младше 2 лет, при двустороннем ОСО, значительной выраженности общих симптомов (температура выше 38,5 °С, тошнота) и при местных признаках тяжести заболевания (состояние барабанной перепонки) (Alberta Clinical Practice Guidelines Working Group — ACPGWG, 2000; British Colombia Medical Association, 2003; SIGN, 2003). Традиционно в качестве препарата первого выбора рекомендуют амоксициллин (Takata G.S. et al., 2001). При непереносимости пенициллинов назначают макролидные антибиотики (азитромицин, эритромицин или кларитромицин) (BNF-45, 2003). Антибактериальным средством второй линии является амоксициллина клавуланат (ACPGWG, 2000). По данным Кокрановского обзора короткий курс терапии (менее 7 дней) предпочтительней более продолжительного (The Cochrane Library, issue 4, 2000).

Для уменьшения выраженности болевого синдрома можно применять парацетамол и ибупрофен (SIGN, 2003). Сравнительная эффективность ушных капель с анестезирующим действием (цинкокаин, бензокаин) выше по сравнению с парацетамолом только в первые 30 мин после применения (Hoberman A. et al., 1997). Применение антигистаминных и противоотечных средств не рекомендуется (Cochrane Library, issue 2, 2003).

ОСТРЫЙ СИНУСИТ

Воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух почти всегда сопровождает ОРЗ, при этом основным этиологическим фактором развития заболевания являются вирусы. Отечность слизистой оболочки соустий пазух является причиной нарушения оттока секрета и присоединения бактериальной флоры (Poole M.D. et al., 1999). Развитие бактериального воспаления не должно предполагаться, пока продолжительность сохранения симптомов не превысит 7 дней у взрослых и 10–14 дней у детей. Увеличение выраженности симптомов может считаться моментом присоединения вторичной бактериальной инфекции. Гипердиагностика острого синусита — распространенное явление среди врачей общей практики, и согласно данным одного из исследований при выполнении компьютерной томографии диагноз подтверждался только в 60% случаев (Lindbaek M. et al., 1996). Часто единственным необходимым вмешательством является симптоматическая терапия. У 70% пациентов состояние улучшается через несколько дней независимо от приема антибактериальных средств (SIGN, 2005). При лихорадке и болевом синдроме целесообразно назначать парацетамол или ибупрофен. Антибактериальная терапия оказывает небольшой эффект в лечении пациентов с острым верхнечелюстным синуситом, подтвержденным радиографически и при аспирационной биопсии. Однако побочные эффекты могут превысить ограниченную пользу (высокая степень достоверности) (The Cochrane Library, issue 2, 2004). В то же время Американская академия педиатрии рекомендует назначение антибактериальных средств для уменьшения продолжительности заболевания (AAP, 2001). Также во всех случаях антибактериальная терапия назначается пациентам с фронтитом (EBM Guidelines, 2005). У пациентов с выраженной симптоматикой, сохраняющейся более 7 дней, применяют амоксициллин или феноксиметилпенициллин (таблица). Терапия второй линии может включать ко-амоксиклав, макролиды, цефалоспорины или ципрофлоксацин. Рекомендуется 7-дневный курс, хотя эффективным может быть и 3-дневный (ACPGWG, 2000). У пациента с сильной болью или частым рецидивированием синусита может быть применен лаваж околоносовых пазух. Визуализацию околоносовых пазух не следует выполнять ранее 7-го дня заболевания ОРЗ (EBM Guidelines, 2005).

Таблица

Рекомендации по антибактериальной терапии (порядковый номер
означает приоритетность) (EBM Guidelines, 2005)

Препарат Доза Примечания

Тонзиллит

1. Феноксиметилпенициллин (пенициллин V) взрослым: 1–1,5 млн МЕ #2#10*; детям: 50–100 тыс. МЕ/кг массы тела в день #2#10* ?
2. Цефалексин/цефадроксил Взрослым: 750/500 мг #2–3#10*; детям: 50 мг/кг в  день #2#10* В случае аллергии на пенициллин без анафилаксии
3. Клиндамицин Взрослым: 150 мг #4 или 300 мг #2–3#10; детям: 20 мг/кг в день #3#10* Пациентам с аллергией на пенициллин с  анафилаксией

Синусит или ОСО у взрослых

1. Амоксициллин 500–750 мг #2#5–7* ?
2. Доксициклин 150 мг #1#5–7 или 100 мг #2#1, затем по 100 мг #1#5–7* ?
3. Амоксициллина клавуланат 750 мг #2#5–7* ?
4. Цефаклор

Азитромицин
Рокситромицин

500 мг #2#7*

500 мг, 250 мг #1#4
150 мг #2#7*

Только при аллергии
на другие препараты
—//—
—//—

Синусит или ОСО у взрослых

1. Амоксициллин
Феноксиметилпенициллин
40 мг/кг в день #2#5–7

100 тыс. МЕ/кг в день #2#5–7*

?
2. Амоксициллина клавуланат 40–45 мг/кг в день #2#7* ?
3. Цефаклор
Цефуроксим аксетил
40 мг/кг в день #2#7*

40 мг/кг в день #2#7*

Только при аллергии на другие препараты

—//—

*Цифра после первого знака # обозначает кратность введения, после второго — длительность курса в днях.

В руководстве Prodigy не рекомендуется интраназальное или пероральное применение противоотечных средств, при этом сообщается о недоказанности пользы интраназального применения кортикостероидов (Prodigy, 2005). Об этом же свидетельствуют данные DynaMed (2005). В любом случае продолжительность их использования не должна превышать 7 дней (BNF-43, 2002). Выраженность симптомов уменьшается при орошении полости носа гипертоническим солевым раствором (Rabago D. et al., 2002).

ОСТРЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ

Довольно часто сопутствует ОРЗ. Около 50% случаев острого конъюнктивита имеют вирусную, 50% — бактериальную природу (Staphylococcus species, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenxae, Moraxella catarrhalis) (Miller I. et al., 1992; Weiss A. et al., 1993; Seal D.V. et al., 2002). Заболевание обычно спонтанно разрешается, результаты исследований свидетельствуют, что при использовании антибактериальных средств для местного применения или отсутствии лечения результаты одинаковы; частота развития осложнений при отсутствии терапии низкая (The Cochrane Library, issue 2, 2004). Следует помнить о контагиозности конъюнктивитов и соблюдать гигиенические меры. При том, что доказательства пользы применения антибактериальных средств противоречивы, 95% врачей общей практики назначают антибактериальные препараты (Everitt H., Little, P., 2002). Подход к пациентам должен быть дифференцированным: ЕВМ рекомендует назначение антибактериальных средств в форме капель в случае гнойного отделяемого из глаз. Препаратом выбора является хлорамфеникол, назначается курсом не более 7 дней (EBM Guidelines, 2005).

ОСТРЫЙ БРОНХИТ

Применение антибактериальных средств при остром бронхите имеет очень ограниченные преимущества, их рутинное назначение взрослым и детям не рекомендуется. Польза от их приема соразмерна риску побочных реакций (Cochrane Library, issue 4, 2004), при этом продолжительность заболевания и тяжесть его течения не связаны с назначением антибиотикотерапии (Bent S. et al., 1999). Применение этих препаратов может быть целесообразным у детей с затянувшимся влажным кашлем (более 10 дней) (уровень ІІ) (Cochrane Library, issue 4, 2005). Четких данных о предпочтительности применения того или иного антибактериального препарата нет. Эритромицин не эффективен, а эффективность применения азитромицина не больше, чем витамина С (уровень ІІ) (Evans A.T., et al., 2002). Препаратом первого выбора является амоксициллин или цефалоспорины І поколения. Отсроченное назначение антибактериальных препаратов по сравнению с немедленным на эффективность лечения не влияет (уровень І) (Cochrane Library, issue 4, 2004). Показаниями к назначению антимикробной терапии могут считаться: уровень сывороточного С-реактивного белка выше 50 мг/л; обильная гнойная мокрота; ухудшение общего состояния; внезапная острая боль в груди; лихорадка свыше 37,8 °С в течение более 1 нед; повторное повышение температуры тела и др. (EBM Guidelines, 2005).

При наличии симптомов обструкции могут быть эффективными бронхорасширяющие средства (альбутерол), но доказательств этого недостаточно (DynaMed, 2005). Прием противокашлевых средств при бронхите не рекомендуется (Schroeder K., Fahey T., 2002). Противокашлевые препараты могут применяться только в случае, если кашель препятствует ведению нормального образа жизни (например, нарушает сон), (EBM Guidelines, 2005).

ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГУБ ВИРУСОМ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА

Хоть заболевания герпетической этиологии не входят в группу ОРЗ, ввиду актуальности вопрос об их лечении трудно оставить без внимания. Большинство пациентов с острым герпетическим поражением кожи и слизистой оболочки губ могут получать симптоматическое лечение, заболевание, как правило, разрешается самостоятельно. В случае первого эпизода герпетической инфекции (гингивостоматит) использование противовирусных средств для местного применения не уменьшает продолжительности заболевания и выраженности симптомов (Worrall G., 2004). Относительно перорального применения препаратов у иммунокомпетентных пациентов нет единого мнения. Существуют слабые подтверждения того, что прием таких лекарственных средств может быть целесообразным в некоторых случаях (например, у детей с тяжелым течением заболевания при раннем установлении диагноза). Однако, у большинства детей (99%) первый эпизод герпетической инфекции не диагностируется (Amir J. et al., 1997; EBM Guidelines, 2001). Также нет ясности относительно целесообразности местного применения противовирусных средств у пациентов с повторными эпизодами заболевания. Профилактическое применение противовирусных средств у иммунокомпетентных пациентов, в отличие от больных с иммунодефицитом, также не рекомендуется (Prodigy, 2005).

ГРИПП

Вначале несколько слов о птичьем гриппе, возбудителем которого является подвергшийся мутации вирус гриппа домашней птицы (штаммы Н5 и Н7). В настоящее время в Азии распространенность заболевания среди птиц приобрела характер эпидемии. С 26 декабря 2003 г. по 16 декабря 2005 г. среди людей в Азии (Вьетнам, Таиланд, Индонезия, Камбоджа, Китай) зарегистрировано 139 случаев заболевания, вызванного вирусом H5N1, исход 71 из которых был летальным (уровень смертности 51%) (WHO, 2005). Предполагается, что в одном из случаев в Таиланде передача вируса происходила от человека к человеку (Ungchusak K., 2005).

Эффективность противогриппозных вакцин зависит преимущественно от возраста и состояния иммунного ответа пациента. Иммунизация высокоэффективна у пациентов, не достигших 65-летнего возраста. При условии, что вакцинный и циркулирующий штаммы аналогичны, применение противогриппозной вакцины предупреждает развитие заболевания у 68% пациентов (The Cochrane Library, issue 3, 2002). У пациентов пожилого возраста уровень защиты может быть ниже, но в результате вакцинации снижается частота развития пневмонии, госпитализации и уровень смертности. У детей старше 6 мес вакцинация предупреждает 90% заболевания гриппом (CDC, 2002). В Великобритании национальная стратегия иммунизации предусматривает, что вакцинация против гриппа должна быть предложена всем лицам старше 65 лет, а также пациентам с хроническими заболеваниями дыхательных путей, почек, печени, сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, иммунодефицитом, а также тем, кто находится в учреждениях сестринского ухода и их персоналу. Департамент здравоохранения Великобритании также рекомендует проводить вакцинацию медикам, непосредственно контактирующим с пациентами (Chief Medical Officer of the Department of Health, 2005).

Противовирусные средства не заменяют вакцинацию, но должны рассматриваться как дополнительная мера по предупреждению и контролю распространения гриппозной инфекции. В нашей стране, в отличие от многих других, ингибиторы нейраминидазы озельтамивир и занамивир не зарегистрированы для профилактики гриппа. Согласно инструкциям, для этой цели могут применяться препараты римантадина. Озельтамивир обеспечивает предупреждение заболевания гриппом в 75–98% случаев (Peters P.H. et al., 2001; Welliver R. et al., 2001; Turner D. et al., 2002). Этот показатель у занамивира составляет 70–90% (СDC, 2002). Озельтамивир также является препаратом выбора для профилактики птичьего гриппа (DynaMed, 2005).

Для лечения пациентов с гриппом применяют несколько лекарственных средств, для изучения 4 из которых проводили плацебо-контролируемые исследования, а также несколько сравнительных испытаний. В частности, амантадин и римантадин имеют сравнимую эффективность в профилактике и лечении гриппа типа А у взрослых, последний вызывает меньше побочных реакций (уровень І) (Cochrane Library, issue 3, 2004). При использовании римантадина длительность сохранения симптомов заболевания уменьшается примерно на 1 день (DynaMed, 2005). Ингибиторы нейраминидазы активны в отношении возбудителей гриппа типов А и В, обладают благоприятным профилем безопасности, при их применении продолжительность заболевания уменьшается на 1 сут, а период до восстановления нормальной активности сокращается на 0,5 сут в случае приема в течение первых 24–48 ч (Cochrane Library, issue 4, 1999; Cooper N.C., 2003). Ингибиторы нейраминидазы обеспечивают уменьшение длительности гриппозной инфекции (подтвержденной лабораторно) у детей на 36 ч (Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 3, 2003). При использовании озельтамивира уменьшается потребность в назначении антибактериальных средств и в госпитализации в связи с развитием осложнений (Kaiser L. et al., 2003).

In vitro продемонстрирована чувствительность к озельтамивиру и вируса птичьего гриппа, тогда как большинство штаммов H5N1 резистентны к амантадину и римантадину (WHO, 2004). Есть данные, что распространенность устойчивости к амантадину и римантадину во всем мире увеличивается и выявляется у 12,3–13,3% пациентов (Bright R.A. et al., 2005). Резистентность к озельтамивиру отмечают у 0,4% взрослых и 4% детей (Whitley R.J. et al., 2001).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приведенные данные могут оказаться неожиданными для многих. Еще бы — препараты, которые мы привыкли назначать или принимать при ОРЗ, не рекомендуются. Но заметьте: такая возможность не отрицается, наоборот, указывается, что при отсутствии достаточно веских доказательств сбор и анализ информации с последующим принятием решения о назначении выполняются врачом (вместе с пациентом, родственниками и т.д.). Как позитивный момент можно отметить то, что характер рекомендаций (и их аргументация) относительно применения тех или иных медицинских вмешательств в разных руководствах примерно аналогичны. То есть, пользуясь одним-двумя источниками (впоследствии, будем надеяться, появятся и отечественные), можно иметь представление о важнейшей научной информации, которая также доступна коллегам из других стран. Будем же и мы реалистами, воспринимающими важную информацию не понаслышке, а пользуясь современными проверенными источниками. n

Дарья Полякова


* Здесь и далее уровень I — высокая достоверность; уровень II — умеренная достоверность; уровень III — ограниченная достоверность (DynaMed, 2004).

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи