Абдоминальная боль: современные подходы к лечению

wpid-p4266202_fmt.jpeg
Андрей Эдуардович Дорофеев
wpid-p4266203_fmt.jpeg
Николай Николаевич Руденко

Одной из самых частых причин абдоминальной боли являются функциональные заболевания. Известно, что около половины видов хронической боли имеют кишечное происхождение, причем подавляющее большинство их связано с синдромом раздраженной кишки (Yarze J.C., Friedman L.S., 2010). Реже причиной абдоминальной боли может быть функциональная патология билиарного тракта. Несмотря на то что эти заболевания достаточно несхожи, патогенетические механизмы функциональной боли универсальны и в разной пропорции отмечаются при различных болезнях. Чаще всего возникает висцеральная боль. Эта боль не имеет строгой локализации, распространяясь по обе стороны от средней линии, а также выше и ниже места поражения. Функциональные заболевания сопровождаются гиперчувствительностью нервных окончаний. При этом стимулы, в обычном состоянии не воспринимающиеся человеком, начинают ощущаться как боль. Восприя­тие любой боли во многом зависит от состояния центральной нервной системы. Установлено, что у пациентов с функциональной болью достоверно чаще развиваются депрессия, тревожные состояния. Определенную роль в возникновении боли в кишечнике может играть увеличение количества микроорганизмов в его просвете — синдром избыточного бактериального роста. Выявлено, что микроорганизмы продуцируют большое количес­тво биологически активных веществ, влияющих на кишечную проницаемость, моторику, восприятие боли, а также вызывающих микровоспаление (Bures J. et al., 2010).

Среди причин хронической функциональной боли чаще всего выявляют синдром раздраженной кишки. Это функциональное заболевание кишечника, при котором боль в животе и дискомфорт связаны с дефекацией или изменением консистенции стула и характерным нарушением дефекации.

Как известно, синдром раздраженной кишки — одно из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, выявляемое у 5–15% населения (Ford A.C. et al., 2014). По данным мировой статистики, у 30–50% больных, обращающихся к гастроэнтерологу, отмечают синдром раздраженной кишки. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст 30–40 лет. Социальное положение в большей степени, чем пол, определяет обращаемость по поводу симптомов синдрома раздраженной кишки. Несмотря на широкую распространенность, вопрос о причинах возникновения данного синдрома остается открытым. В настоящее время это заболевание считается полиэтио­логическим. Общепризнана роль в его развитии психогенной дезадаптации, висцеральной гиперчувствительности и нарушений моторики кишечника, развившихся на фоне генетической предрасположенности. Изменения моторики желудочно-кишечного тракта играют ведущую роль в генезе болевого синдрома при синдроме раздраженной кишки.

Диагноз «синдром раздраженной кишки» устанавливают на основании Римских критериев III, принятых в 2006 г. (Longstreth G.F. et al., 2006). Больных с синдромом раздраженной кишки отличает обилие сочетанной и сопутствующей внекишечной симптоматики. Большинство (87–90%) пациентов отмечают симптомы сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта — диспепсии, билиарной и абдоминальной боли.

Реже абдоминальная боль связана с функцио­нальными нарушениями желчевыводящих путей. Их, согласно Римским критериям III, принято подразделять на дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди. Истинная распространенность этой патологии изучена недостаточно, однако предполагается, что около четверти всех холецистэктомий в мире осуществляется по поводу этой патологии (Croteau D.I., 2014).

Механизмы возникновения билиарной боли также многообразны. Основное внимание, как и при синдроме раздраженной кишки, уделяется нарушениям моторики. При этом чаще всего отмечают повышение тонуса сфинктера Одди и снижение сократительной функции желчного пузыря, что сопровождается уменьшением его фракции изгнания <35%. Как и у больных с функциональной патологией кишечника, важное значение имеет вегетативная дисфункция с преобладанием холинергической стимуляции (Tanaka M., 2010). Возможно, определенную роль в генезе функциональной билиарной боли играет появление в желчи микролитов, однако в клинических работах однозначного подтверждения этого механизма не выявлено (Goussous N. et al., 2014). В отличие от синдрома раздраженной кишки, при функциональной билиарной боли мало изучена роль центральной и периферической гиперчувствительности. А в недавно опубликованном североамериканском исследовании не отмечено увеличения случаев депрессии и тревожности у пациентов с дисфункцией сфинктера Одди по сравнению с популяцией (Brawman-Mintzer O. et al., 2014).

Диагноз «функциональная билиарная боль» устанавливают на основании Римских критериев III (Behar J. et al., 2006).

Как уже упоминалось выше, в повседневной клинической практике чаще всего выявляют сочетание нескольких функциональных заболеваний. В исследовании польских ученых показано, что у пациентов с функциональной билиарной болью одновременно отмечали синдром раздраженной кишки и функциональную абдоминальную боль (Iwańczak F. et al., 2013). По-видимому, это обусловлено общими патогенетическими механизмами и в первую очередь — нарушением висцеральной моторики.

Лечение больных с синдромом раздраженной кишки представляет собой достаточно сложную задачу. Как и при всякой функциональной патологии, главным образом необходимо убедить больного в отсутствии у него заболеваний, угрожающих жизни и здоровью. В доступной форме следует объяснить механизмы возникновения симптомов, взаимосвязь их со стрессами, психологическим статусом, характером питания.

Всем больным рекомендуется соблюдение индивидуально подобранной диеты с устранением непереносимых продуктов и ежедневные аэробные физические упражнения. Режим и диета при синдроме раздраженной кишки — мероприятия, которым приходится следовать всю жизнь, в то же время медикаментозная терапия обычно ограничивается 4–12 нед (Häuser W. et al., 2012). Лечение при синдроме раздраженной кишки «симптом-направленное» (symptom-oriented), то есть нацелено на уменьшение выраженности выявленных у данного пациента симптомов (Andresen V. et al., 2011). Так как обязательный симптом синдрома раздраженной кишки — абдоминальная боль, то лечение начинается с ее облегчения.

Традиционно облегчение боли при синдроме раздраженной кишки начинается с назначения спазмолитиков (уровень доказательности А). По своему механизму действия они делятся на антихолинергические препараты и непосредственные релаксанты гладких мышц. Подобный же эффект на гладкие мышцы кишечника оказывает масло перечной мяты, вызывая их расслабление за счет блокады кальциевых каналов (Ruepert L. et al., 2011). Из-за множества побочных эффектов классические холиноблокаторы (белладонна и атропин) нецелесообразно применять у больных с синдромом раздраженной кишки. Обладающие благоприятным профилем безопас­ности третичные амины (мебеверин) не продемонстрировали достоверного положительного воздействия на симптоматику синдрома раздраженной кишки (Darvish-Damavandi M. et al., 2010; Ford A.C., Talley N.J., 2012).

Как оказалось, хорошим отношением эффективность/безопасность обладают селективные М-холиноблокаторы, в том числе гиосцина бутилбромид (Adeyemo M., Chang L., 2008; Ruepert L. et al., 2011; Ford A.C., Talley N.J., 2012). Более 60 лет данный препарат успешно применяется при абдоминальной спастической боли у пациентов с органическими и функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. В обзоре G. Tytgat (2008) отмечаются высокая эффективность и благоприятный профиль безопас­ности парентеральных форм гиосцина бутилбромида при спастической абдоминальной и урогенитальной боли, а также у онкобольных с частичной кишечной непроходимостью.

В рандомизированном клиническом исследовании, включавшем 177 пациентов с функцио­нальной абдоминальной болью, гиосцина бутилбромид (использовался препарат Бускопан) при пероральном приеме показал преимущество над плацебо в купировании боли в животе. Отмечается благоприятный профиль безопасности препарата, сопоставимый с таковым для плацебо. Подчеркивается, что таблетированная форма гиосцина бутилбромида практически не вызывала побочных эффектов, характерных для неселективных М-холиноблокаторов: сухости во рту, нарушения зрения, задержки мочи (Lacy B.E. et al., 2013).

circleВ другом исследовании у пациентов с синдромом раздраженной кишки внутримышечное введение гиосцина бутилбромида позволило эффективно купировать боль и отказаться или снизить дозу других анальгетиков. При парентеральном введении этот препарат вызывал умеренные побочные эффекты, обусловленные холиноблокирующим действием, однако их выраженность не требовала отмены лечения (Pearson J.S. et al., 2014). Такое отличие частоты побочных эффектов объясняется очень низкой степенью всасывания (<1%) гиосцина бутилбромида при пероральном приеме, что позволяет достигнуть оптимальной концентрации препарата в просвете желудочно-кишечного тракта. Благодаря этому пероральный прием гиосцина бутилбромида позволяет купировать не только кишечную, но и желудочную боль. Как показало еще одно рандомизированное клиническое исследование, таблетки и капсулы препарата быстро купируют боль в желудке и кишечнике, практически при отсутствии побочных эффектов (Ge Z. et al., 2011). Как уже упоминалось выше, в клинической практике чаще отмечают комбинацию нескольких функциональных заболеваний. Поэтому, исходя из данных приведенного исследования, у больных с сочетанием синдрома раздраженной кишки и функциональной диспепсии целесообразно применение гиосцина бутилбромида.

Пациентам с синдромом раздраженной кишки при наличии избыточного бактериального роста показано назначение пробиотиков (уровень доказательности А). Обсуждается возможность назначения невсасывающихся антибиотиков (рифаксимин). Однако, учитывая потенциальное развитие антибиотикорезистентности, антибиотики следует применять с осторожностью (Laterza L. et al., 2015). Если боль сохраняется, несмотря на прием спазмолитиков и пробиотиков, приходится прибегать к назначению препаратов психотропного действия, в первую очередь антидепрессантов и анксиолитиков. При синдроме раздраженной кишки с запором назначение растворимых растительных волокон позволяет не только участить дефекацию, но и достоверно уменьшить выраженность боли (уровень доказательности А). Однако у некоторых пациентов с синдромом избыточного бактериального роста могут усиливаться вздутие и боль. Для лечения боли при синдроме раздраженной кишки не показаны традиционные анальгетики (парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты), а также опиоиды (Andresen V. et al., 2011).

Лечение функциональной билиарной боли представляет достаточно сложную и до конца не решенную проблему. Традиционно в мировой гастроэнтерологии принято осуществлять холецистэктомию больным с дисфункцией желчного пузыря. К сожалению, почти у четверти больных и после операции сохраняется билиарная боль. В таких случаях состояние расценивается как дисфункция сфинктера Одди и при выраженном стенозе сфинктера Одди рекомендуется сфинк­теротомия. Однако и это лечение эффективно не у всех больных, а сфинктеротомия может осложняться панкреатитом и инфекцией желчевыводящих путей.

В педиатрической популяции показано, что консервативное медикаментозное лечение позволяет отказаться от операции более чем у половины больных с дисфункцией сфинктера Одди (Tanaka M., 2010). В исследовании, проведенном французскими учеными, была продемонстрирована равная эффективность сфинктеротомии и консервативного лечения с использованием спазмолитиков (Vitton V. et al., 2012). Еще одно небольшое рандомизированное исследование показало равную эффективность эндоскопической сфинктеротомии и приема плацебо в устранении боли при дисфункции сфинктера Одди (Cotton P.B. et al., 2014). Поэтому в нашей стране принято начинать терапию функциональной билиарной боли с назначения селективных спазмолитиков, максимально воздействующих на сфинктер Одди и минимально снижающих сократимость желчного пузыря. Этим требованиям прекрасно соответствует гиосцина бутилбромид, который при пероральном приеме всасывается менее чем на 1% и оказывает спазмолитический эффект в просвете кишечной трубки.

Таким образом, функциональные причины стоят на первом месте среди всех видов хронической абдоминальной боли. В повседневной клинической практике чаще приходится иметь дело с сочетанием нескольких функциональных заболеваний (синдром раздраженной кишки и функциональная билиарная боль). Несмотря на разнообразие механизмов, при всех видах функциональной боли отмечают нарушение висцеральной моторики и развитие спазмов. Поэтому спазмолитики остаются одной из самых востребованных и эффективных групп препаратов для лечения функциональной абдоминальной боли. Одним из самых хорошо изученных и отлично зарекомендовавших себя в рандомизированных исследованиях спазмолитиком является гиосцина бутилбромид. Он продемонстрировал высокую эффективность и благоприятный профиль безопасности (как при пероральном, так и парентеральном введении) в лечении боли у пациентов с синдромом раздраженной кишки, функциональными нарушениями желчного пузыря и сфинктера Одди, а также при их сочетании с функциональной диспепсией.

Список использованной литературы находится в редакции.
Андрей Эдуардович Дорофеев, доктор медицинских наук, профессор, Николай Николаевич Руденко, кандидат медицинских наук, доцент,
кафедра внутренней медицины № 1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца

Коментарі

Татьяна 09.01.2020 12:52
Очень профессиональный текст! Учтем при назначениях.Главное, чтобы это не было ангажированным размещением.....

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті