Скільки вартує здоров’я? Незалежне міждисциплінарне фахове економічне обґрунтування реформи охорони здоров’я

31 Березня 2016 4:48 Поділитися
Нещодавно за ініціативою голови Громадської ради при Міністерстві охорони здоров’я України Максима Іонова на базі цього консультативно-дорадчого органу було створено публічну експертну «Платформу громадського здоров’я». Однією з передумов даної ініціативи стало те, що з понад 200 інститутів громадянського суспільства, які нині мають своїх представників у складі Громадської ради при МОЗ України, коло організацій, що мають справді потужні експертні можливості, є відносно обмеженим (принагідно нагадаємо, що основоположні документи діяльності Громадської ради при МОЗ України 2015 року скликання, — а саме Положення про неї та її Регламент — вже доступні на нашому сайті). Цілком природно, що темою однієї з перших публічних фахових дискусій під егідою «Платформи громадського здоров’я» став пошук шляхів вирішення такої злободенної проблеми, як незаангажоване фахове напрацювання раціонального економічного підґрунтя реформи охорони здоров’я (яка, на жаль, досі просувається з відчутним скреготінням). До участі у пілотній дискусії долучилися знані фахівці у сфері організації охорони здоров’я — професори Валентин Парій та Ігор Шкробанець.

Максим ІоновЗа словами Максима Іонова, на сьогодні ситуація в системі охорони здоров’я України і впровадження реформ залишаються в політичній площині. Неодноразові спроби залучити науково-експертне середовище до процесу модернізації галузі і впровадження реформи охорони здоров’я практично не знаходили відгуку, а подекуди й зустрічали спротив з боку політичних діячів і нефахової громадської спільноти. З огляду на це від представників медичного і наукового середовища неодноразово надходили пропозиції об’єднатися заради спільної роботи у покращанні державної політики охорони здоров’я України. Саме тому задекларовано про створення на базі Громадської ради при МОЗ України «Платформи громадського здоров’я», до складу якої входять не лише члени Громадської ради, а й науковці та експерти з активною громадською та професійною позицією.

Так, ще наприкінці січня поточного року на засіданні відповідної робочої групи Громадської ради при МОЗ України її учасники висловили і зафіксували у відповідній резолюції свою відкриту позицію щодо створення «Платформи громадського здоров’я» — з метою сприяння впровадженню в Україні громадського здоров’я сучасного зразка, а також залучення громадськості та фахово-експертного середовища до:

  • розробки державної політики, яка спрямована на вирішення виявлених пріоритетних проблем місцевого та національного рівнів;
  • оцінки й моніторингу стану здоров’я населення і груп ризику;
  • сприяння розвитку належної та економічно ефективної системи надання медичної допомоги і доступу до неї населення, в тому числі зміцнення здоров’я і профілактики захворювань.

Учасники проекту «Платформа громадського здоров’я» декларують свою готовність до активної і системної співпраці в процесі взаємодії Міністерства охорони здоров’я України, Верховної Ради України, Кабінету Міністрів України, органів місцевого самоврядування та громадськості і вирішили наступне:

1. Відповідно до рішення Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я від 25 листопада 2015 р. № 04-25/04-26 «Про затвердження Рекомендацій слухань у Комітеті Верховної Ради України з питань охорони здоров’я на тему «Запровадження лікарського самоврядування в Україні», яким рекомендовано надання Громадській раді більш широких повноважень щодо здійснення громадського контролю за діяльністю МОЗ України та забезпечення можливості участі в розробці нормативно-правових актів МОЗ України з внесенням відповідних змін до Положення про Громадську раду при МОЗ України, — додати їй повноважень стосовно моніторингу реформування галузі, у тому числі в частині громадського інспектування структурних змін у системі охорони здоров’я і закладах охорони здоров’я, що відбуваються на місцях в регіонах країни, з метою всебічної оцінки ходу реформ і прийняття обґрунтованих рішень.

2. Провести низку заходів щодо перейняття досвіду впровадження і розбудови громадського здоров’я в розвинених країнах (США, Канада, Великобританія та ін.).

3. Залучити до роботи «Платформи громадського здоров’я» фахівців та науковців з напрямку громадського здоров’я, в тому числі Національної академії медичних наук (НАМН) України, Національного медичного університету (НМУ) імені О.О. Богомольця, Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика та інших державних установ (як зазначає доповідач, надіслані ним на адресу очільників вказаних провідних національних науково-освітніх та експертних установ в галузі охорони здоров’я листи з пропозицією про співпрацю вже отримали офіційні відповіді, у яких визначено відповідальних осіб, що будуть взаємодіяти з «Платформою громадського здоров’я»; в рамках відкритості та прозорості діяльності новоствореного громадського проекту копії цього офіційного листування надано у розпорядження нашої редакції — прим. авт.).

4. Забезпечити участь «Платформи громадського здоров’я» у міжнародних програмах обміну медичних працівників та стажування за кордоном, створення освітнього порталу спільно з американським навчальним центром для вдосконалення лікарських навичок.

5. Здійснювати заходи щодо вдосконалення нормативно-правової бази системи охорони здоров’я, включаючи розробку та впровадження законодавчих документів, спрямованих на реалізацію прав громадян на здоров’я та охорону здоров’я, захист прав пацієнтів та медичних працівників, зокрема в умовах реформування медичної галузі та впровадження громадського здоров’я; а також на регулювання цін на лікарські засоби та вироби медичного призначення, удосконалення державної реєстрації харчових продуктів спеціального дієтичного споживання, харчових добавок тощо. Відповідність положень нормативно-правових документів нормам міжнародного і європейського права, директивам Європейського Союзу та рекомендаціям ВООЗ.

6. Сприяти поширенню інформації про реформування галузі охорони здоров’я на підставі громадського моніторингу, проведенню інформаційно-роз’яснювальної роботи серед закладів охорони здоров’я, медичних працівників та населення, широкому висвітленню ходу реформ у засобах масової інформації.

7. Брати участь у створенні цілісної законодавчої бази з питань державно-приватного партнерства на державному та регіональному рівнях, а також ініціювати на громадському рівні створення відповідної структури у складі МОЗ України. Публічно висвітлювати етапи впровадження державно-приватного партнерства в охороні здоров’я з використанням оптимальних моделей співробітництва держави та бізнесу, зокрема щодо покращання матеріально-технічної бази закладів охорони здоров’я.

8. Сприяти впровадженню сучасних підходів до організації психіатричної, паліативної та хоспісної допомоги відповідно до реальних потреб, зростаючих вимог та рекомендацій міжнародних організацій в охороні здоров’я.

9. Посилити співпрацю вищих медичних навчальних закладів та державних і комунальних закладів охорони здоров’я в процесі підготовки студентів та лікарів-інтернів, перепідготовки, підвищення кваліфікації лікарів у напрямку громадського здоров’я.

10. Обстоювати необхідність долучення до формування політики громадського здоров’я і створення на державному рівні інтеграційної (поєднання зусиль вчених, лікарів та цілителів) системи оздоровлення та складання державно-оздоровчих програм на основі інтеграційної медицини.

11. Відповідно до Директиви Європейського Союзу 2011/04/ЕС, яка визначає права пацієнтів щодо транскордонних медичних послуг, «Платформі громадського здоров’я» створити систему громадського контролю якості обслуговування пацієнтів та дотримання їх прав.

12. Звернутися до Кабінету Міністрів України та Верховної Ради України з ініціацією впровадження державної програми щодо забезпечення житлом лікарів, які працювали і надавали допомогу під час бойових дій в зоні АТО і надавали кваліфіковану медичну допомогу вимушено переміщеним особам. Підготувати відповідні списки.

13. Розробити програму екологічної безпеки населення та навколишнього середовища на основі міжнародного досвіду.

14. Забезпечити громадський моніторинг здійснення імунопрофілактики та захисту населення від інфекційних захворювань, у тому числі від соціально небезпечних хвороб.

«На сьогодні існує декілька проектів щодо впровадження реформи охорони здоров’я, а саме: від МОЗ України, Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, а також пропозиції окремих представників медичної спільноти. Приймати якусь із запропонованих моделей за основу досить важко, але ми можемо окремо від будь-яких сторін, а також максимально відмежовуючись від політики, зробити свій корисний і суттєвий внесок у реформу охорони здоров’я. Мова йде про економічне обґрунтування реформи охорони здоров’я, її фінансування і розрахунки. Нашими головними завданнями у цій царині я бачу визначення технічного завдання, на основі якого мають оброблятися економічні параметри та первинна інформація, напрацьовуватися методика проведення розрахунків. Крім цього, мною як головою Громадської ради при МОЗ України було надіслано запит по всіх областях України щодо економічного обґрунтування реформи охорони здоров’я і надання пропозицій саме з регіонів. Зацікавленість в цьому питанні настільки висока, що більше половини у стислі терміни вже відповіли і надали свої пропозиції. Станом на сьогодні інформація обробляється, і до цього також долучаються охочі експерти та фахівці. Важливо зазначити, що розрахунки та економічна складова реформи охорони здоров’я є настільки делікатною темою, що ми не маємо права допустити та зобов’язані уникати будь-якої можливості проявів корупційної складової. Тож запевняю, що «Платформа громадського здоров’я» в цьому напрямку проводитиме серйозну роботу, і закликаю долучитися до неї всіх спеціалістів, які мають таке бажання і відчувають свою до цього готовність», — підкреслив громадський діяч.

Валентин ПарійВалентин Парій, доктор медичних наук, професор, заслужений лікар України, голова Центрального формулярного комітету МОЗ України, завідувач кафедри менеджменту охорони здоров’я НМУ імені О.О. Богомольця, медичний директор Універсальної клініки «Оберіг», на початку свого виступу підкреслив важливість того, щоб робота з визначення фінансово-економічного підґрунтя перетворень у сфері охорони здоров’я, яку ініціює «Платформа громадського здоров’я», відбувалася із залученням професійних фахівців-економістів. Адже чим краще сьогодні буде вивчено механізми економічного впливу, чим докладніше зроблено економічні розрахунки, тим вірогіднішим буде досягнення реальних позитивних результатів для українського пацієнта.

«З чого слід починати? На мій погляд, насамперед з двох пріоритетних позицій: необхідно оцінити ресурси (які є у наявності, як вони використовуються, які існують доцільні шляхи їх реструктуризації), а потім оцінити затрати. Ми маємо чітко розуміти як структуру мережі закладів охорони здоров’я, так і її кадровий потенціал, — наголосив науковець, переходячи до докладнішого розгляду питання щодо матеріально-технічної бази. — З 2016 р. згідно з Постановою Кабінету Міністрів України від 25.11.2015 р. № 1024 граничний норматив забезпечення стаціонарними лікарняними ліжками у розрахунку на 10 тис. населення зменшено до 60 ліжок (або на 31% порівняно з показником, що діяв раніше і становив 87 ліжок). Нові розрахунки, зроблені Урядом на основі показника 60 ліжок, одразу ж були закладені у структуризовані видатки Державного бюджету на 2016 р., що, природно, здійняло в Україні чималий переполох (оскільки бюджетних коштів має вистачити лише на 7–8 міс). Більше того, якщо навіть скоротити ліжковий фонд на третину, то величезне приміщення як було, так і залишилося, — а його треба утримувати з усім конгломератом комунальних послуг та інших поточних витрат. Ось де проблемні питання. Знову ж таки, штат — когось перевели на 0,5 ставки, когось — на 0,25. Загалом якщо проаналізувати структуру видатків у охороні здоров’я, то у певних регіонах ситуація дійшла вже до того, що до 90% бюджету йде на заробітну плату.

За останні 15–20 років консолідований бюджет охорони здоров’я збільшився в цілому понад у 10 разів, — а хіба заробітна плата медичних працівників за цей період збільшилася на порядок? Ні. То де ж кошти? Насамперед на це питання, — щодо ефективності використання тих ресурсів, які виділяються, — і повинен дати відповідь аналіз, що планується провести спільними зусиллями експертів в галузі охорони здоров’я та економістів академічного інституту. Лише на базі такого аналізу буде можливість запропонувати економічно обґрунтовану структуру системи охорони здоров’я у державі», — вважає професор В. Парій.

Питання, що логічно витікає з попереднього, — а скільки ж взагалі потрібно коштів? Втім, за словами експерта, у світі немає жодної країни, що могла б дати на нього відповідь. Що прорахувати можна — це кошти, необхідні на певні медичні послуги та технології на певні напрямки. ПЕВНІ! Справді, існують методики розрахунків фінансових потреб з урахуванням рівня захворюваності. Але, на переконання оратора, сьогодні в Україні економістам не можна опиратися на офіційний показник захворюваності: це було б непрофесійно, оскільки він формується на даних, які одні подають, а інші ні, — а щоб отримати реальну картину захворюваності, якій би повірили ВООЗ, світова спільнота загалом, необхідне проведення ґрунтовних сучасних наукових досліджень. Щоправда, існують критерії, на які можна орієнтуватися, — на підтвердження цієї тези виступаючий звернувся до прикладу туберкульозу. За його словами, в Україні на подолання цієї соціально небезпечної недуги виділяється дуже багато коштів, але ефективність їх використання навряд чи перевищує 30%. «Ви подивіться, скільки у нас сьогодні утримується протитуберкульозних диспансерів! Для чого? Слід змінити ідеологію підходів лікування, обґрунтовуючи це співвідношенням терапевтичної результативності та економічної доцільності, — в результаті отримаємо сукупну ефективність», — зазначає вчений.

На його думку, насамперед слід з’ясувати, скільки коштів необхідно для надання медичної допомоги (медичної послуги) при інфаркті міокарда, гострому порушенні мозкового кровообігу тощо — тобто тоді, коли є реально реєстровані клінічні випадки, на які можна орієнтуватися при проведенні розрахунків.

«Ми сьогодні багато говоримо про клінічні протоколи. Але слід розуміти, що клінічних протоколів більше 600. Свого часу я стояв у витоків і був одним з ідеологів створення Плану розробки медичних стандартів та уніфікованих клінічних протоколів на засадах доказової медицини в Україні — в рамках цього європейського проекту ми, група спеціалістів, розробили відповідні план та стратегію адаптації європейських протоколів до українських умов. І ті клінічні протоколи, які розроблені в Україні протягом останньої п’ятирічки, дійсно відповідають міжнародним вимогам. Але жоден клінічний протокол не містить економічних відповідей — адже це лише один з фрагментів, який стосується структури суто лікувального процесу. Справді, держава багато зробила для законодавчого визначення галузевих стандартів. З цього і слід виходити», — зауважив професор В. Парій і нагадав про існування у системі охорони здоров’я нашої держави 4 визначень галузевих стандартів:

  • медичний стандарт (або стандарт надання медичної допомоги);
  • клінічний протокол,
  • табель оснащеності;
  • лікарський формуляр.

Щодо медичного стандарту, в Україні він ще не розроблений — це об’ємний документ, структурним елементом якого є клінічний протокол. Наприклад, у клінічному протоколі при гострому апендициті прописані діагностика, оперативне втручання, післяопераційне ведення тощо, але там не йдеться про те, де, хто, якими засобами повинен це втручання проводити. Якби це було відображено, тоді б це був медичний стандарт, і можна було б, провівши відповідний АВС-аналіз госпітальної захворюваності, розрахувати економічне підґрунтя основних груп захворювань. Стосовно ж розрахунків за клініко-статистичними групами, зокрема, Світовий банк активно просуває ідеологію запровадження фінансування вторинної і третинної ланок медичної допомоги у контексті діагностично-споріднених груп: так званий австралійський варіант — це досить складна методика, але вона працює, і впровадити її реально.

«Втім, можна простіше і швидше дати відповідь на запитання, скільки необхідно коштів для того, щоб первинна ланка медичної допомоги функціонувала доступно в наших умовах. Насамперед, слід оцінити інфраструктуру мережі. Візьмемо для прикладу — фельдшерсько-акушерські пункти (ФАП). На сьогодні в сільській медицині до 27% ФАП функціонують в селах, де кількість населення менше 120 осіб. Звісно — у ст. 49 Конституції України чітко прописано заборону скорочення існуючої мережі закладів охорони здоров’я. Водночас реалії диктують необхідність пронормувати ФАП та амбулаторії й обчислити, скільки коштів необхідно на ресурси, а скільки — на медичні технології, і таким чином сформувати так званий стандарт надання медичних послуг на первинному рівні. Це створить реальні підвалини для виведення економічного обґрунтування», — зазначив науковець.

«Я вважаю, що починати треба з того, щоб розрахувати, який мінімальний фінансовий ресурс («кошик») потрібен для надання первинної медичної допомоги, потім екстреної медичної допомоги, — щоб, рухаючись крок за кроком, реалізувати тезу доступності, якості та ефективності на первинному рівні. Щодо стаціонарної (госпітальної) допомоги — це складніше, але теж можливо передбачити окремим блоком. У контексті вторинної медичної допомоги треба також формувати інфраструктуру і розраховувати економічні важелі її ефективного функціонування. Результати проведених нами досліджень демонструють, що на рівні центральних районних лікарень, обласних лікувальних закладів 30–50% пацієнтів не потребують стаціонарного лікування. Це — значний резерв. Я вже не кажу про середні терміни перебування. У середньому по Україні цей показник становить 11 днів, у Європі — 6, а, скажімо, в Універсальній клініці «Оберіг», де я маю честь працювати медичним директором, цей термін становить 2,8 дня — і це при тому, що в її складі функціонує інсульт­ний центр, де пацієнт отримує весь комплекс висококваліфікованої медичної допомоги від гострого початку до етапу реабілітації, — повідомив доповідач, після чого уточнив своє бачення передумов успіху реформ. — Реформа охорони здоров’я буде рухатися в Україні тоді, коли буде зроблена одна річ: зміна статусу закладів охорони здоров’я з їх перетворенням на самостійних суб’єктів господарювання. Кардинальним принципом реформи охорони здоров’я має стати її поділ на дві складові:

  • система громадського здоров’я, що фінансуватиметься з державного і місцевого бюджетів, — такі заклади (зокрема, інфекційного профілю, з лікування ВІЛ/СНІДу, туберкульозу, наркологічні установи тощо) знаходитимуться на повному утриманні держави і стосовно них про самостійне господарювання, звісно, не може бути й мови;
  • система закладів охорони здоров’я, які надаватимуть медичні послуги, — і держава спільно з органами місцевого самоврядування фінансуватимуть їх з розрахунку на окремого пацієнта: на первинній ланці — за обсяг наданих послуг, на вторинній — безпосередньо за послуги (надані у стаціонарі або консультативні)».

Окреслюючи міжнародний досвід у царині, що розглядалася, професор В. Парій зауважив, що у світі існує декілька основних моделей фінансування охорони здоров’я — і характерно, що чим заможніша країна, тим більше вона прагне будувати свою модель на державно-бюджетній основі (яскравий приклад — Великобританія). Натомість в Україні реформа має полягати насамперед у зміні підходів до фінансування (адже у згаданій Великобританії держава фінансує саме медичну послугу). При цьому немає особливого значення, кому делеговано фінансування медичної послуги — це буде централізована або децентралізована модель (хоча, за логікою, коли вся держава рухається у бік децентралізації, у тому числі фінансування, то централізувати видатки в охороні здоров’я було б нонсенсом).

«Отже, повторюся, саме простий і зрозумілий розподіл — на громадське здоров’я як пріоритет держави і на медичні послуги як пріоритет органів місцевого самоврядування та солідарно держави в контексті високотехнологічних послуг — ось у чому я вбачаю поштовх та рушій реформ охорони здоров’я в Україні», — підсумував свою позицію виступаючий.

Ігор ШкробанецьРозвиваючи думку професора В. Парія щодо розмежування громадської охорони здоров’я (як інституції, що включає в тому числі профілактичну ланку, економічні підвалини якої вкрай важко було б розрахувати) з наданням медичним послуг, Ігор Шкробанець, доктор медичних наук, заслужений працівник охорони здоров’я України, начальник лікувально-організаційного управління НАМН України, професор кафедри менеджменту охорони здоров’я НМУ імені О.О. Богомольця, запропонував дещо переформатувати сутність основного вектору майбутньої роботи (хоча б на перших порах), а саме — економічне обґрунтування реформи не стільки охорони здоров’я загалом, скільки медичної галузі зокрема. «Ми мусимо пам’ятати, що сфера охорони здоров’я значно ширша за медичну галузь. Система охорони здоров’я включає інші регульовані державою міжгалузеві функції в частині збереження та покращання здоров’я населення. Для прикладу, освітяни займаються вихованням дотримання здорового способу життя, а екологи зберігають здоров’я шляхом природоохоронних заходів і піклування про довкілля. Сьогодні першочерговими є зміни в галузі охорони здоров’я, яка продовжує жити за застарілими правилами радянського суспільства. Галузь фінансується за принципом «на утриманні», проте умови в Україні змінилися, і шлях в Європу вимагає впровадження європейських правил та стандартів в частині організації медичної галузі. Медична галузь повинна перестати бути «утриманкою», натомість має стати виробничою ланкою макроекономічного комплексу, виробляючи продукт, який споживається соціумом, має певну вартість і визначені державою стандарти якості. Отже, держава повинна визначити механізми купівлі продукту виробничої медичної галузі з метою соціального захисту населення. У світі існують різні механізми придбання продукту медичної галузі — страхові механізми, державні закупівлі для соціально незахищених верств населення, приватні, корпоративні тощо. Вони визначаються виходячи з економічного стану держави та соціального спрямування політики уряду. Проте медична галузь повинна мати чесні стосунки із соціумом. Тобто виробляти свій продукт на принципах науково-доказової медицини за економічно обґрунтованими цінами. А держава має контролювати зазначене та створювати умови соціального захисту в частині придбання цих послуг для населення. Саме це має бути метою реформи медичної галузі. А питання щодо створення нових вдосконалених підходів до організації лікувально-діагностичної та профілактичної роботи менеджери охорони здоров’я, лікарі-науковці зможуть у найкоротший час вирішити за умови, якщо політики, юристи, економісти вирішать основну проблему — функціонування галузі охорони здоров’я в ринкових умовах європейських стандартів економіки», — наполягає професор І. Шкробанець.

Також вчений провів актуальну паралель між профілактичною ланкою та сімейною медициною. «Саме запровадження принципу «гроші йдуть в лікарню за пацієнтом» вимагає розвитку первинної медико-санітарної допомоги, оскільки тільки вона в умовах зростання ролі економічного регулятора в медичній галузі може повноцінно виконувати профілактичну функцію. Оскільки сімейна медицина отримує гроші за принципом обслуговування людей, які скористалися правом вільного вибору лікаря, — а цей лікар отримує гроші на прикріплену до нього особу, але не на захворілого. У багатьох країнах світу існують різні механізми, які фінансово заохочують сімейного лікаря саме за збережене здоров’я, а не за пролікованого хворого. Водночас в умовах фінансового регулювання медичної галузі керівники стаціонарних лікувальних закладів стають зацікавленими у нарощуванні потоку хворих, оскільки фінансовий результат медичного закладу буде залежати від кількості пролікованих. Тобто для сімейного лікаря є правильним і вигідним займатися профілактикою артеріальної гіпертензії та атеросклерозу, а для менеджера бізнес-клініки потрібні пацієнти з інфарктом. Це як приклад того, що у різних рівнів медичної допомоги, — якщо виходити з принципу економічної доцільності, — існують різні економічні інтереси, але ж у держави є один інтерес — збереження здоров’я нації і, дійсно, дотримання мудрості стародавнього Китаю: «Хороший лікар — не той, який добре лікує імператора, а той, який не дає йому захворіти». Отже, в державі повинні бути і економічно вмотивовані лікарі, які займаються профілактикою, і економічно вмотивовані ланки медичної допомоги, що здійснюють лікувальний процес належної якості, зменшуючи кількість інвалідів та втрат осіб працездатного віку, які є платниками податків. Саме виходячи з цього нам потрібна реформа медичної галузі, яка ґрунтується не лише на засадах сучасної наукової доказової медицини, а й на засадах сучасної економіки як науки і практики, що значною мірою визначає правила існування соціуму в ринкових умовах сучасного європейського суспільства», — наголосив посадовець НАМН України.

Про подальший перебіг експертно-методологічної міждисциплінарної роботи з незалежного фахового економічного обґрунтування перетворень у системі охорони здоров’я ми надалі своєчасно інформуватимемо своїх читачів.

А «Платформа громадського здоров’я» запрошує до конструктивної співпраці усіх охочих професіоналів не лише у сфері охорони здоров’я, але й фахівців-економістів, юристів, спеціалістів немедичного профілю з інших дотичних галузей, організацій та структур.

Долучитися в режимі онлайн до участі в цій публічній ініціативі можна за посиланням.

Прес-служба «Щотижневика АПТЕКА»

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті