Святая святых глобальной фармации. Эксклюзивный репортаж из штаб-квартиры ВОЗ

В ходе недавнего посещения штаб-квартиры Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ,  Женева, Швейцария) представитель издательства «МОРИОН» (Киев, Украина; www.morion.ua, www.apteka.ua) побывал в святая святых глобальной фармации , мировом мозговом центре регулирования оборота и контроля качества лекарств — в  стенах департамента ВОЗ по обеспечению качества и безопасности лекарственных средств, лекарственной политике и стандартам (Quality Assurance and Safety: Medicines (QSM ). Department of Medicines Policy and Standards. World Health Organization, Geneva, Switzerland; www.who.int/medicines ). Налагает особую ответственность прецедентность факта: представитель медиа из Украины, бывшего СССР либо нынешнего СНГ переступает порог этого глобально-стратегического учреждения впервые. Итак, наш собеседник — координатор ВОЗ по обеспечению качества и безопасности лекарственных средств доктор Лембит Раго (Dr Lembit Rago MD, PhD ).
Глубокоуважаемый доктор Раго, прежде всего позвольте поблагодарить Вас за высокую честь, оказанную украинской специализированной медиакомпании «МОРИОН» этой беседой с Вами и ознакомлением с деятельностью возглавляемого Вами департамента ВОЗ. Каковы, на Ваш взгляд, главные проблемные вызовы, стоящие сегодня перед мировым здравоохранением в лекарственной сфере?

Есть новые вызовы, и есть, конечно, старые проблемы, — которые не исчезают и не утрачивают своей актуальности, но меняются с течением времени. До сих пор большой проблемой в мировом контексте является качество лекарств. Есть некоторые страны, которые уже более-менее способны контролировать свои рынки и обеспечивать ситуацию, когда население получает лекарственные средства надлежащего качества, эффективности и безопасности. А есть другие страны, где такого положения вещей пока не существует. Недавно силами департамента QSM, в рамках Программы ВОЗ по преквалификации лекарственных средств, было проведено довольно крупное исследование качества антималярийных лекарственных средств в Африке (Survey of the quality of selected antimalarial medicines circulating in six countries of sub-Saharan Africa — OAMSA. WHO, 2011), в ходе которого установлено: в некоторых странах этого континента до 60% антималярийных препаратов не соответствовали установленным международным требованиям и нормам лабораторного контроля качества. Более того, многие из лекарств, не удовлетворяющих требованиям качества, были официально зарегистрированы и одобрены уполномоченными контролирующими органами этой страны. Может быть, это не самый типичный пример (есть и другие), но он демонстрирует крайность и в очередной раз подтверждает, что проблема качества лекарственных средств продолжает стоять крайне остро.

Председатель земного шара по качеству и безопасности лекарств доктор Лембит Раго: «GMP — превыше всего, поскольку позволяет встраивать качество в продукт»

Председатель земного шара по качеству и безопасности лекарств доктор Лембит Раго: «GMP — превыше всего, поскольку позволяет встраивать качество в продукт»

Сегодня меняются угол зрения и подходы к этим вопросам. Они рассматриваются более детально, например, откуда производители получают исходные вещества, где, кем и в каких условиях производятся активные фармацевтические ингредиенты (АФИ) и соответствует ли их производство требованиям GMP. Нам известно, что многие производители АФИ, а также необходимых для производства лекарств неактивных ингредиентов не соответствуют ни требованиям ВОЗ, ни нормам, установленным другими странами. Увы, все еще очень большое количество АФИ производится вне соответствия международным стандартам. В настоящее время претерпевают изменения философия и идеология контроля качества лекарств. Ранее регуляторные инстанции делали основной акцент на лабораторном контроле качества. Сейчас в более развитых странах такого уклона уже не существует, поскольку контроль качества лабораторными методами может ответить лишь на некоторые вопросы, способен осветить не все, а лишь некоторые параметры качества лекарства, которых в определенных случаях недостаточно. Поэтому контрольно-регуляторные органы уделяют все больше внимания тому, в каких условиях и каким образом производится лекарство, более тщательно оценивают все процессы и технологии, вовлеченные в производство, отслеживают этапность этих процессов — все это позволяет убедиться в том, что в результате производственного цикла качество оказывается буквально встроенным в продукт. Причем сделать это необходимо еще до того, как продукт будет одобрен к выведению на рынок. Иными словами, если раньше больше обращали внимание на то, что сделано (свойства окончательного продукта), то теперь акцент иной: на то, как делалось(критерии процесса изготовления). Качество следует не проверять в продукте (not test in the product), а встраивать в продукт (build into the product), что и позволяет GMP.

Кроме того, все большее значение придается безопасности лекарственных средств. Этот вопрос рассматривается в двух основных ракурсах:

  • безопасность, связанная с качеством лекарственного препарата,
  • безопасность, связанная со свойствами биологически активной молекулы.

Можно с полной уверенностью сказать, что абсолютно безопасных лекарств не бывает. Даже те препараты, которые соответствуют всем требованиям качества, могут быть опасными в некоторых ситуациях. Даже самые лучшие лекарства имеют побочные действия: они не только не исключаются, но и предусматриваются, отслеживаются в ходе как предрегистрационных, так и постмаркетинговых исследований, тщательно фиксируются и отражаются в инструкциях по медицинскому применению.

В этом контексте все большее внимание уделяется фармаконадзору. Например, в настоящее время Европейское Сообщество реорганизует всю систему фармаконадзора, и в эту сферу вкладывается значительно больше ресурсов, чем планировалось ранее. Кроме того, предпринимаются напряженные научные изыскания, направленные на поиск более эффективных методологических моделей фармаконадзора. Ранее возлагалось много надежд на систему фармаконадзора, построенную на спонтанных сообщениях о побочном действии. Система спонтанных сообщений по сей день играет значительную роль, — можно сказать, что это базис, — однако она имеет свои ограничения, недостатки и ее явно недостаточно. Поэтому сегодня на повестке дня стоит вопрос выбора и возможностей использования других, более проактивных методологий. На мой взгляд, к кругу наиболее интересных и перспективных из них следует причислить систему фармаконадзора с использованием электронных историй болезни. В рамках этой системы, получающей все большее распространение и признание в развитых странах, становится возможным активный поиск данных (data mining). То есть происходит драфт от «пассивного» ожидания поступающих сигналов о побочных действиях (спонтанных сообщений) к активному поиску этих сигналов с помощью баз данных, создаваемых в рамках системы электронных историй болезни. Кроме того, если спонтанные сообщения статичны (сродни моментальной фотографии), а изложенная в них информация фиксирована во времени, — то электронная история болезни позволяет представить информацию в динамическом разрезе:

  • что происходило с пациентом до того, как он начал получать тот или иной препарат,
  • что с ним случилось непосредственно в момент начала применения лекарственного средства,
  • какой была динамика в течение всего процесса терапии, а также по окончании лечебного курса (что позволяет отслеживать не только непосредственные, но и отдаленные эффекты).

Мало того, имея в распоряжении базы данных электронных историй болезни, есть возможность сравнить побочные действия в группах пациентов, получавших данное лекарственное средство, с группами не получавших оное; вывести интегральные показатели, сопоставить особенности побочных действий в зависимости от различных факторов — как внешних, так и связанных с особенностями пациентов (например возрастными) и спецификой их заболеваний. Таким образом создается поле для системного подхода, появляется возможность для системного анализа! Поэтому в научном плане такая «динамичная сопоставимость» способствует достижению значительно большей дифференциальной точности, статистической достоверности и конечной полезности электронной истории болезни по сравнению с системой спонтанных (однократных, изолированных, спорадических) сообщений. Уже получены первые, весьма интересные данные в пользу такого утверждения, свидетельствующие: электронная история болезни позволяет «отследить» те побочные действия, которые не так просто уловить­ с помощью спонтанных сообщений или даже заподозрить теоретически. В настоящее время ВОЗ более активно занимается теми видами деятельности, которые направлены на усовершенствование систем фармаконадзора на уровне стран разных регионов мира. Ведь в ВОЗ насчитывается 6 регионов, и Европа — только один из них.

Вместе с тем, очень важные и весьма непростые для регуляторных инстанций вопросы залегают в плоскости новых технологий. Ныне в производство лекарств (как и других продуктов) все шире вовлекаются принципиально новые технологические подходы и методы, в частности био-, нанотехнологии. Использование материалов новых типов ведет к созданию новых подходов к производству новых продуктов, в том числе и лекарственных. Не так давно под эгидой Европейского агентства по лекарственным препаратам (European Medicines Agency — EMA; www.ema.europa.eu), которое в последние годы прицельно занималось вопросами нанотехнологий в фармацевтическом производстве, было проведено первое совещание на эту тему. Было отмечено, что в ЕС, как и в США, уже получили регуляторное одобрение препараты, в производстве которых успешно использовали нанотехнологии. Новые вызовы есть и в области производства вакцин: здесь также разрабатываются новые методологические подходы, позволяющие производить вакцины очень быстро, — однако пока нет полной уверенности в безопасности этих методов. Много надежд возлагали на генную терапию, но до сих пор успешно завершившихся клинических испытаний таких продуктов практически нет. Иной подход предусматривает больший фокус на фармакогенетику при разработке лекарственных средств, сделано немало работы и собран довольно обширный научный материал, однако на этом фланге судьбоносных прорывов также пока не заметно.

Впрочем, все это — новые вызовы для тех, кто производит лекарства и регулирует их оборот. Но есть и другие проблемы — те, что сродни тяжелому и плохо поддающемуся лечению хроническому заболеванию, только в медико-социальном разрезе. Мировому сообществу пока так и не удалось обеспечить ситуацию, когда все жители мира получают элементарно качественные лекарства. Таков парадокс наших дней: мы занимаемся очень сложными вопросами, донельзя углубляемся в молекулярный микропласт, создаем ультратехнологии, и в то же время не можем справиться с самыми простыми (то есть насущными) задачами.

И в первую очередь это связано с очень актуальной, сложной и опасной тематикой фальсификации лекарственных средств. Проблема фальсифицированных лекарств была, есть и остается чрезвычайно острой для всего мирового сообщества, в том числе развитых индустриальных стран. Даже в ЕС все чаще сталкиваются с очень «качественными» подделками, которые, невзирая на все регуляторно-оградительные барьеры, контрольно-запретительные санкции и наказующие меры, проникают в легальный лекарственный оборот и внедряются во внутреннее русло официальных систем распределения медикаментов, даже на высокорегулированных рынках проторяют себе путь на аптечный прилавок. Что же говорить о странах, где фармацевтический рынок вообще не регулируется или регулируется слабо?! К несчастью, пока мы не имеем никаких данных в пользу того, что это засилие может пойти на спад, — наоборот, складывается ощущение, что рынок фальсифицированных лекарств развивается и растет. Вопреки всем предпринимаемым контрмерам, с течением лет данная проблема приобретает все более интернациональный характер, поскольку изготовление и продажа поддельных лекарств представляет собой крайне выгодный и доходный бизнес — и тем труднее искоренить это пагубное явление.

Как бы Вы оценили текущее состояние и ближайшие перспективы научно-исследовательской магистрали или R&D-pipeline мировой науки и фарминдустрии?

В сфере исследований и разработки новых лекарств ушедший год был, к сожалению, одним из тех, которые не принесли много. В 2010 г. pipeline для новых лекарств оказался практически сухим: очень мало новых АФИ было одобрено со стороны Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA; www.fda.gov) или EMA. Увы, инновационный спад последних лет продолжается, R&D-pipeline запустевает от года к году и в настоящее время четко прослеживается несколько параллельных тенденций: с одной стороны, «давление в трубе» и напор выхода из R&D-pipeline падают, с другой — расходы на разработку новых лекарственных средств растут, с третьей — наверняка сама бизнес-модель создания новых АФИ имеет некоторые недостатки. На мой взгляд, бизнес-модель разработки инновационных лекарств, которая существует сегодня, работает плохо: по сей день остается множество заболеваний, для лечения которых здравоохранение не располагает эффективными лекарствами. Многие из этих заболеваний «невыгодны» с точки зрения рынка, фактически, они не имеют «своих» рынков. Особенно тяжелое положение складывается в странах с низким уровнем доходов населения, где люди не имеют возможности платить за лечение, а государство не спешит помочь своим гражданам в этом. Пациенты бедны, государство устраняется — вот и выходит, что у производителей остается все меньше стимулов инвестировать значительные средства в дорогостоящие научные исследования по созданию новых лекарств.

Отдельную проблему во многих странах составляет тот факт, что есть препараты для лечения взрослых, но отсутствуют специальные лекарственные формы для применения у детей. Иногда нет даже убедительных данных о том, возможно ли создать лекарственную форму того или иного АФИ с дозой для применения у детей. Существует множество лекарственных средств, которые давно известны, но очень часто в ходе поиска ответов на вопросы об их фармакокинетике для различных возрастных групп выясняется, что о возможностях их применения в педиатрической практике нет убедительной информации, базирующейся на данных доказательной медицины (evidence based medicine), а есть главным образом эмпирические данные, основанные на опыте (experience). Но experience — не evidence… Раньше это не было обязательной необходимостью, но сейчас, например, в ЕС жестко предъявляется требование о том, что если новое лекарство может быть в принципе использовано у детей, то спонсоры должны проводить клинические испытания этих средств у пациентов младших возрастных групп — для изучения фармакокинетики с целью выработки необходимых доз для создания педиатрических лекарственных форм. Однако в целом, я бы сказал, что в создании новых лекарственных средств мы довольно близки к кризису. Поскольку существенно, принципиально, кардинально новых лекарств появляется, увы, очень и очень мало.

Однако все же — они есть! И, как известно, именно возглавляемый Вами департамент ВОЗ занимается изобретением международных непатентованных наименований (International Nonproprietary Names — INN) для всего мира — то есть является в прямом смысле крестным отцом всех новых лекарств. Это чрезвычайно интересно, не могли бы Вы рассказать подробнее о том, как функционирует этот механизм?

Изобретение INN — это, по существу, научная активность, поскольку все INN должны иметь некую логическую структуру. Вынужден признать, что некоторые новые INN — довольно странные. Почему странные? Потому что они обязательно должны иметь под собой какую-то логику, объединительную для различных групп. Но, с другой стороны, чем больше становится этих наименований, тем меньше остается возможностей соблюдать их благозвучность, читабельность, удобопроизносимость, запоминаемость и др. Мы должны тщательно следить за тем, чтобы они не были чрезмерно длинными (чем грешат химические названия), не слишком походили на уже существующие названия — либо непатентованные, либо патентованные (торговые). Уже не говоря о том, что букв в алфавите не так много, — а количество существующих INN скоро выйдет за пределы 10 тыс. Их становится все больше и больше, и возможности языка здесь оказываются ограниченными.

Таким образом, получается некий стык между химией, биологией, клинической медициной, фонетикой, лингвистикой, логикой и еще целым рядом дисциплин. При этом, конечно, необходимо всегда иметь в виду, что практически все молекулы, для которых мы даем INN, не найдут путь в медицинскую практику: подавляющее большинство данных АФИ так и останутся экспериментальными лекарствами, «замершими» в той фазе клинических испытаний, которая подтвердила, что они не оправдывают себя, — а до финишной ленточки разрешения на маркетинг до­йдут лишь единицы из тысяч. Но это не мешает процессу научного поиска, а наоборот, подпитывает его. И если рассматривать профиль этих названий, то отмечаем: если ранее в основу новых INN закладывалось главным образом химическое происхождение молекулы, на которой базировалось создание лекарства, то ныне в них все больше и больше превалирует логика именно биологических характеристик. В настоящее время ветер R&D-активности все сильнее дует в сторону биологических лекарственных средств, а относительная доля препаратов химико-синтетического происхождения — уменьшается: можно сказать, таков тренд нашей эпохи.

Не могли бы Вы поделиться свежими новос­тями и обрисовать ближайшие перспективы на фронтах преквалификации лекарственных средств?

Преквалификация — это довольно свое­образная программа ВОЗ, которая отличается от многих других прежде всего тем, что практически основана на принципе «сделай сам». Главная цель Программы ВОЗ по преквалификации лекарственных средств — иметь достаточное количество качественных лекарственных средств от разных производителей, предназначенных для лечения малярии, СПИДа, туберкулеза и ряда других приоритетных заболеваний. В этих рамках ВОЗ проводит точно такую же работу, что и EMA или FDA, то есть, фактически, выполняет регуляторные функции. Какого же характера информацию мы получаем с помощью этой программы? Прежде всего необходимо отметить, что разные производители в разных странах мира производят лекарственные средства совершенно различного качества. Например, в Индии или Китае работают фармацевтические компании, которые могут выпускать лекарства, соответствующие строгим международным стандартам качества (принятым, в том числе, в ЕС или США), — но существуют и другие производители, которым еще далеко-далеко до этих стандартов. Кстати, отрадно, что в Программе преквалификации стремятся участвовать производители из Украины: некоторые украинские противотуберкулезные препараты включены в перечень преквалифицированных ВОЗ.

Эксклюзивный репортаж из штаб-квартиры ВОЗ

Вот они — те самые люди, которые испытывают дефицит алфавита: сотрудники этого отдела QSM изобретают INN ни много ни мало для всего мира
…Рискну дополнить, мы живо освещали эти события: еще в 2007 г. один из ведущих отечественных заводов (и владелец самого первого в нашей стране национального сертификата соответствия требованиям GMP) стал не просто первым украинским производителем, а первым выходцем с огромной территории, охватывающей страны СНГ, Центральной и Восточной Европы, который успешно принял участие в Программе ВОЗ по преквалификации лекарственных средств, представив на международный рынок свои противотуберкулезные препараты. Тогда по поводу проекта, осуществленного при деятельном участии Европейского регионального бюро (Евробюро) ВОЗ, с нашим читателем делилась своим комментарием Нина Саутенкова, ответственный сотрудник Евробюро ВОЗ, авторитетный специалист в фармацевтической сфере (в частности стран СНГ) , позитивно оценив результативность усилий по обеспечению соответствия мировым стандартам, предпринимаемых ведущими прогрессивными украинскими фармацевтическими производителями1.

В рамках Программы мы также занимаемся преквалификацией лабораторий по контролю качества лекарственных средств. И, вновь-таки, в Украине уже две лаборатории преквалифицированы ВОЗ — то есть признаны соответствующими требованиям ВОЗ и включены в Перечень преквалифицированных ВОЗ лабораторий по контролю качества лекарств (www.who.int/prequal/ lists/PQ_QCLabsList.pdf) — Лаборатория фармацевтического анализа ГП «Государственный экспертный центр» МЗ Украины и Центральная лаборатория по контролю качества лекарственных средств Государственной службы Украины по лекарственным препаратам и контролю за наркотиками.

…А об этом мы писали совсем недавно, освещая последний, состоявшийся в Южной Африке, семинар Программы преквалификации ВОЗ, в котором участвовали и руководители названных Вами украинских лабораторий…2

Вот именно. Включение украинских лабораторий в Перечень преквалифицированных ВОЗ лабораторий по контролю качества лекарственных средств служит признанием соответствия уровня их работы международным требованиям и немаловажным шагом Украины на пути укрепления национальной системы обеспечения качества лекарственных средств. Также мы активно работаем с государственными лабораториями по контролю качества Российской Федерации: в начале текущего года наши специалисты проводили их аудит. Мы удовлетворены тем, что в последнее время смогли преквалифицировать определенное количество лабораторий практически во всех регионах ВОЗ, в том числе Латинской Америке, Африке (Танзания) и др.

Кроме того, Программа преквалификации — важнейший инструмент для повышения профессионального уровня специалистов, поскольку к работе в ней привлекаются многие представители уполномоченных регуляторных органов, инспекторы и эксперты из многих стран — таким образом специалисты из более развитых индустриальных стран (например ЕС, Канада, Австралия, Швейцария) работают совместно, рука об руку, с представителями развивающихся стран. В рамках этой программы мы организуем и проводим значительное количество разного рода курсов, семинаров, тренингов, конференций, совещаний, других обучающих мероприятий — как узкоспециализированных, технических, так и более широкого образовательного плана. Только в течение минувшего года через наши курсы по усовершенствованию знаний и навыков работников фармации прошли более 1200 специалистов из разных уголков земного шара, причем основную их массу составили представители фармацевтических производителей разных стран.

Конечно, Программа функционирует исключительно на базе английского языка, и насчет Европейского региона мы испытываем некоторые затруднения: к сожалению, эксперты, работающие в государственных органах по контролю оборота лекарственных средств, не всегда свободно владеют английским языком. Вовлекать их в работу трудно. Сегодня даже очень большие страны, например, Франция, Китай и др., не могут перевести все: это попросту нереально. Информации такое превеликое множество, и это потребует такого громадного количества времени, что все предпринимаемые усилия будут сведены на нет. А поскольку время нынче стóит слишком больших денег, то с учетом всех обстоятельств, перевод — это не самый продуктивный вариант. Что же до нашей Программы преквалификации, то мы буквально не имеем средств для перевода такой грандиозной массы информации. Кто может заплатить за это? Если бы пришлось перевести все, то ресурсы для этого были бы столь огромны, что мы не смогли бы осуществить и 30% того, что делаем сегодня. Например, работа с китайскими производителями для нас — это форменная мýка. От нас вся информация исходит по-английски, там она переводится на китайский, они отвечают по-китайски, затем это вновь переводится на английский и отправляется нам… Конечно, если разговор более общий — это проще, но когда речь идет о технических деталях (а выпадение либо искажение хоть одной из них ведет к крушению всей структурно-логической цепочки взаимосвязанных процессов), то ясное понимание друг друга крайне важно. Когда же с точки зрения перевода что-то не так, — возникает патовая ситуация, люди просто перестают понимать друг друга, коммуникация не работает. Полагаю, если ты стремишься работать интернационально, необходимость в переводе всегда чрезвычайно усложняет сотрудничество. Я неоднократно говорил и буду говорить, что в современном мире специалисты, имеющие дело с контролем качества и обеспечением безопасности лекарственных средств, которые не могут читать по-английски, фактически оказываются не у дел (out of business): они лишены возможности получать информацию — а вся новая информация изложена на английском языке. Так что придется тем, кто хочет заниматься регулированием оборота лекарств и научными изысканиями, овла­деть английским: может быть, я кого-то разочарую, но с этим ничего не поделать, поскольку такова реальность, которую диктует прагматический подход.

Какие из последних регуляторных инициа­тив и рекомендательных документов ВОЗ в лекарственной сфере видятся Вам наиболее значимыми?

Весьма насыщенной и плодотворной была работа последнего, 45-го заседания Экспертного комитета ВОЗ по спецификациям для фармацевтических препаратов (45th Expert Committee on Specifications for Pharmaceutical Preparations), проходившего 18–22 октября в Женеве. Комитет собирается ежегодно и в ходе этих заседаний проводится огромная работа, обсуждаются многие технические документы, утверждаются новые монографии для Международной Фармакопеи и др. С научной точки зрения, наиболее важная часть этой работы — утверждение новых монографий для лекарственных средств, которые во многих странах еще находятся под патентной защитой. В этой сфере мы выступаем в роли первопроходцев: первыми в мире создаем стандарты для некоторых лекарств (в том числе предназначенных для лечения СПИДа, антималярийных и противотуберкулезных средств), — и в ходе последнего заседания новых монографий к отдельным лекарственным средствам (в том числе для использования у детей) было утверждено более 25.

Одобрено очень, на мой взгляд, важное руководство, касающееся переноса технологий (WHO guideline on technology transfer). Судя по опыту, в настоящее время очень много говорится о переносе технологий более развитых стран к тем, которые располагают меньшими ресурсами. Но, к сожалению, во многих случаях от переноса технологий остается лишь заглавие в прессе, — если попытаешься разобраться в действительности глубже и задашься вопросом, было ли что-то перенесено и была ли технология, то ответ будет негативным. Потому мы и создали специальное руководство по переносу технологий: чтобы те, кто должны переносить, знали, что именно они должны перенести, — а те, кто получают эти трансферы, понимали, что именно им следует требовать от доноров технологий. Иначе это будет только политический жест, лишенная сути оболочка. Надеюсь, это руководство позволит защитить реципиентов технологических трансферов и пояснить им: вы должны получить конкретно это и это, а в противном случае — перенос технологий превратится в пустые слова. На повестке дня заседания стояло обсуждение целого ряда других важных вопросов, в частности, утверждено новое Совместное руководство ВОЗ и МФФ3 по надле­жащей аптечной практике.

Замечу, что более раннее совместное руководство ВОЗ и МФФ на эту тему — «Развитие фармацевтической практики: фокус на помощи пациенту» — уже стало достоянием украинского читателя: в позапрошлом году оно было переведено издательством «МОРИОН» на украинский язык и опубликовано в «Еженедельнике АПТЕКА».4

— Впрочем, названное Вами важное пособие носит более общий характер, мною же упомянут регламентирующий документ «Совместное руководство ВОЗ и МФФ по надлежащей аптечной практике: стандарты качества аптечного обслуживания» (Joint FIP/WHO guidelines on good pharmacy practice: standards for quality of pharmacy services). Были также обновлены и модифицированы некоторые процедуры и руководства, связанные с Программой ВОЗ по преквалификации лекарственных средств, в частности, Руководство по подаче документации для преквалификации инновационных готовых лекарственных препаратов, одобренных строгими регуляторными органами (Guide on submission of documentation for prequalification of innovator finished pharmaceutical products approved by stringent regulatory authorities).

Вы не могли бы расшифровать термин «строгие регуляторные органы»?

— В настоящее время к категории строгих регуляторных органов (stringent regulatory authority — SRA) относят регуляторные органы стран, являющихся членами Международной конференции по гармонизации (International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceutical Products for Human Use — ICH), — в частности, стран ЕС, США и Японии; регуляторные органы стран-наблюдателей ICH, являющихся членами Европейской ассоциа­ции свободной торговли (European Free Trade Association — EFTA) (например так представлены Swiss Medic, Health Canada; членство периодически подтверждается); регуляторные органы стран, связанных с членами ICH официальными соглашениями о взаимном признании (например регуляторные органы Австралии, Исландии, Лихтенштейна и Норвегии; членство периодически подтверждается); а также — только относительно инспекций GMP — регуляторные органы, являющиеся членами Системы сотрудничества фармацевтических инспекций (Pharmaceutical Inspection Cooperation Scheme — PIC/S).

аптеки

В Женеве зеленый крест аптеки встречаешь буквально на каждом шагу, причем характерно, что подавляющее большинство городских аптек относится к коммунальной собственности. Вот и женевский часовщик по фамилии Tissot всем своим видом красноречиво говорит: все будет, как в «АПТЕКЕ» (ведь нас читают и в Женеве)

Кроме того, комитет утвердил уникальное, созданное впервые в мире руководство по GMP для учреждений, работающих с кровью и ее продуктами (GMP for blood establishments). Суть его базируется на том, что кровь является важным источником для лекарственных средств, поскольку некоторые из них производятся на основе плазмы. Для этого необходимо обеспечить, чтобы в ходе забора крови и плазмы соблюдались нормы GMP: тогда многие страны смогут использовать эти ценнейшие субстраты для производства лекарств. В прошлом году вопрос о совершенствовании регулирования продуктов крови нашел свое отражение в резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения, поскольку эта сфера регулирования по сей день остается недостаточно развитой во многих странах. Кстати, принятие этой резолюции прошло при живой поддержке многих развивающихся стран, где проблемы, связанные с оборотом продуктов крови и производимых на ее основе лекарственных средств, стоят особенно остро. Сегодня в мире огромное количество такого роскошного ресурса, как плазма, просто выбрасывается (некачественный продукт, который невозможно использовать в фармацевтическом производстве), — и в то же время налицо ощутимый дефицит лекарственных средств, производящихся на основе плазмы крови: для устранения такого парадокса необходимо принимать решительные меры.

Были пересмотрены и дополнены некоторые руководящие документы, посвященные лабораторному делу, в том числе в контексте преквалификации (например о том, как лаборатории по контролю качества лекарственных средств создать основной пакет документации, демонстрирующий, что она оперирует системой контроля качества на уровне, соответствующем принятым нормам и стандартам — WHO guidelines for preparing a laboratory information file); о процедурах оценки приемлемости использования лабораторий учреждениями системы Объединенных Наций — Prequalification of quality control laboratories. Procedure for assessing the acceptability, in principle, of quality control laboratories for use by United Nations agencies); утверждено новое руководство по Надлежащей практике для микробиологических лабораторий, задействованных в фармацевтическом производстве (WHO good practices for pharmaceutical microbiology laboratories).

Изменения коснулись и таких весьма важных для производственников документов, как Эталонные требования к хранению и транспортировке фармацевтических продуктов, лабильных при воздействии времени и температур (Model requirements for the storage and transport of time and temperature sensitive pharmaceutical products), а также ряда дополнений к своду требований GMP относительно систем отопления, вентиляции, воздухоподготовки при производстве препаратов в нестерильных лекарственных формах (Supplementary guidelines on good manufacturing practices for heating, ventilation and air-conditioning systems for non-sterile pharmaceutical dosage forms) и водоподготовки (WHO Good Manufacturing Practices: water for pharmaceutical use).

На заседании комитета активно обсуждалась затронутая нами в начале беседы тема фальсифицированных лекарственных средств. По этому вопросу между странами — членами ВОЗ не утихают дискуссии и ажиотаж, в нем остаются разногласия как терминологического, так и политического толка. Поскольку и понятийный уровень, и терминологические, и политический нюансы постоянно требуют все новой дополнительной проработки, мы издали специальный мировой обзорный опросник для стран, чтобы получить информацию, как определяют фальсифицированные лекарственные препараты, какими легальными инструментами и законодательными базами располагают страны для борьбы с ними. В этой связи на заседании комитета обсуждался целый ряд документов: Новое определение для субстандартных лекарственных препаратов (New definition for substandard medicines), Базовые предварительные результаты обзора национальных законодательных баз относительно поддельных, ложно маркированных, фальсифицированных медицинских продуктов (Preliminary Draft Survey on National Legislation on spurious/falsely-labelled/falsified/counterfeit medical products (WHO/ACM/1)), Базовые принципы и элементы национального законодательства по противодействию поддельным, ложно маркированным, фальсифицированным медицинским продуктам (Draft principles and elements for national legislation against spurious/falsely-labelled/falsified/counterfeit medical products (IMPACT)); Отчет о ситуации с поддельными лекарственными препаратами, составленный на базе средств сбора данных в регионе Африки и Восточного Средиземноморья ВОЗ. Были и другие интересные обсуждения: более подробную информацию о работе 45-го заседания Экспертного комитета ВОЗ по спецификациям для фармацевтических препаратов можно почерпнуть на нашем сайте.

В последнее время ВОЗ существенно активизировала свою деятельность в области лекарственных средств для использования у детей. Так, в июне 2010 г. ВОЗ издала первый Примерный формуляр основных лекарственных средств, применяемых в лечении детей в возрасте до 12 лет, в котором представлена стандартизованная информация о показаниях, дозировках, побочных эффектах и противопоказаниях к применению 240 препаратов. В этот документ включены лекарственные средства из руководства ВОЗ «Источники и цены некоторых лекарственных средств для детей» («Sources and Prices of Selected Medicines for Children»), изданного в апреле 2010 г., которое в свою очередь создано на основе Модельного перечня основных лекарственных средств для детей ВОЗ (WHO Model List of Essential Medicines for Children). В последнем приведены сведения о 612 препаратах, применяемых в педиатрии. При этом, в процессе создания данного перечня вновь-таки оказалось, что для некоторых давно применяемых лекарств нет убедительных данных о возможности создания педиатрических лекарственных форм. А некоторые данные, базирующиеся на опыте, на деле оказались ложными: применявшиеся у пациентов некоторых возрастных групп дозы многих препаратов, в частности противотуберкулезных, были не оправданы. И хотя частично эти ошибки уже скорригированы на основании недавно полученных доказательных данных, в этой области все еще требуются дальнейшие массивные научные исследования. Мы много работаем с фармацевтическими производителями, настойчиво убеждая и побуждая их выпускать специальные лекарственные формы для детей. Так, несколько лет назад для Европейского­ региона была организована специальная программа с участием научных экспертов разного профиля, призванная обучить производственников тому, как правильно создать надлежащую лекарственную форму для детей, какие клинические особенности следует учитывать и каких опасностей остерегаться на этом пути. В прошлом году мы провели масштабный тренинг-курс подобного рода в Китае, поскольку нами были получены сведения о том, что на китайском рынке крайне редко можно получить хоть какой-то препарат в педиатрической лекарственной форме: в некоторых терапевтических областях в 99% случаев для лечения детей используют лекарственные формы, предназначенные для взрослых. Это создает огромное поле для ошибок, что особенно опасно — и просто недопустимо — для новорожденных и детей младшего возраста.

Можно узнать поподробнее о структуре и основных направлениях деятельности возглавляемого Вами департамента ВОЗ?

ШвейцарияЮнит QSM насчитывает 7 программ (отделов):

  • международных непатентованных наименований (International Nonproprietary Nemes — INN);
  • обеспечения качества (также осуществляющий деятельность в плоскости работы Экспертного комитета ВОЗ по спецификациям для фармацевтических препаратов и Международной Фармакопее);
  • фальсифицированных препаратов;
  • фармаконадзора (в том числе курирует­ деятельность Международной программы ВОЗ по мониторингу лекарственных средств (WHO International Programme of Drug Monitoring), ныне представляющей собой глобальную информационную сеть, состоящую из 104 национальных центров фармаконадзора, координируе­мых Мониторинговым центром ВОЗ (Uppsala Monitoring Centre) с базой данных побочных эффектов лекарств, насчитывающей более 6 млн отдельно взятых сообщений);
  • регуляторной поддержки (помощь в создании структуры и совершенствовании работы национальных уполномоченных органов, регулирующих оборот лекарственных средств, в том числе работа по оценке их деятельности и содействию гармонизации регуляторных систем);
  • преквалификации (работа по оценке досье лекарственных продуктов и инспектированию производственных линий по выпуску АФИ и препаратов готовых лекарственных форм, инспектирование клинических баз проведения их испытаний, и, в случае подтверждения соответствия, — включение в Перечень преквалифицированных ВОЗ продуктов (в котором ныне насчитывается уже более 250 позиций), а также преквалификация лабораторий по контролю качества лекарств);
  • обеспечения качества и безопасности продуктов крови и соответствующих биологических продуктов (стандарты качества для продуктов крови, включая международные эталонные (референтные) составы реагентов для диагностики in vitro; поддержка Международной регуляторной сети ВОЗ для продуктов крови WHO Blood Products Regulators Network).

Команда департамента имеет широко интернациональный состав, мне даже трудно подсчитать, представители скольких государств трудятся у нас: Индия, Китай, Япония, Швеция, Новая Зеландия, Германия, Франция, Италия, Армения, Великобритания, Австралия, Эстония, Уганда, Кения, Эфиопия. Следует добавить, что каждые 2 года мы организуем и проводим масштабное международное мероприятие высокого уровня — International Conference of Drug Regulatory Authorities (ICDRA): конференция собирает представителей уполномоченных органов из более чем 100 стран, в ее работе регулярно участвуют и специалисты стран СНГ, в их числе всегда мощное представительство обеспечивает Украина. Конференция способствует обмену международным опытом, помогает налаживать взаимодействие между контрольно-регуляторными органами разных стран. Вообще, как уже отмечалось, регулирование и контроль качества лекарств не должны иметь государственных границ, испытывать транснациональных барьеров, и их будущее — за прямым международным сотрудничеством экспертов-регуляторов из разных уголков планеты. Они должны руководствоваться едиными регуляторными нормами, техническими требованиями и научными понятия­ми — говорить на общем профессиональном языке и понимать друг друга с полуслова.

В Украине сегодня на слуху проекты регуляторных инициатив, предусматривающих перевод из безрецептурной в рецептурную группу отпуска комбинированных препаратов, содержащих некоторые АФИ с повышенным риском немедицинского использования (например псевдоэфедрин, эфедрин, трамадол, декстропропоксифен и др.). Как ВОЗ расценивает эффективность подобных мер с точки зрения концепции ответственного самолечения и доступности фармакотерапии?

— Конечно, самолечение имеет свои пределы. В каких рамках оно возможно? — лишь в тех, когда эти лекарственные средства относительно безопасны. В этом вопросе довольно трудно найти универсальный подход, поскольку имеют значение традиции, принципы и структура системы медицинского обслуживания, то, каким образом финансируется оказание медицинской помощи в целом и медикаментозное обеспечение пациентов в частности. Так, во многих странах перевод тех или иных лекарственных средств из группы рецептурного отпуска в категорию ОТС осуществляется с целью уменьшения расходов в рамках медицинской страховки: если препарат отпущен без рецепта, то его стоимость не возмещается. И частично такой подход оправдывает себя. А нередко делается наоборот: средства группы ОТС передислоцируются в категорию рецептурных для большего контроля над ними. Но безрецептурные препараты также имеют свои негативные стороны: они могут содержать ингредиенты, которые могут стать исходными веществами для наркотиков, а некоторые из них — нести наркотический потенциал сами по себе. Если это выявляют, то в некоторых странах такие лекарства помещают в рецептурную группу, а в некоторых — вообще удаляют с рынка. Ведь можно посмотреть и с другой стороны: многие безрецептурные средства — это лекарства, которые представлены на рынке очень давно, и когда они проходили регистрационные процедуры, то регуляторные подходы были совершенно иными и так фундаментально не базировались на научных доказательствах, как это требуется сегодня. По существу, многие давние лекарственные средства — с точки зрения современной науки и в контексте установленных ныне регистрационных требований — в принципе не могут претендовать на выдачу разрешений на маркетинг. Так, недавно в США корригировалось отношение к некоторым давним безрецептурным средствам: их использование ограничивали или вообще удаляли с рынка, поскольку никаких данных об их терапевтической ценности так и не было установлено, — зато накапливается все больше сведений о вреде, наносимом ими пациентам. Так что многие из «бабушкиных средств» (grandfathers drugs) далеко не так безобидны, как многим привычно думать.

В заключение хотелось бы услышать Вашу краткую оценку состояния дел в фармацевтической сфере Украины наряду с другими странами СНГ, возможные рекомендации или пожелания в адрес стран нашего субрегиона.

— При любом сравнении всегда много зависит от того, с чем сравнивают, — от базы сравнения. В сравнительном контексте с другими странами СНГ Украина, наверняка, отличается в большей степени положительными чертами. В Украине некоторые позиции в фармацевтическом секторе продуманы серьезно и внедрены довольно разумно, — однако это вовсе не значит, что больше нечего доделывать: еще остается обширное поле для развития.

На чем же, по Вашему мнению, следует сосредоточиться­ Украине в развитии своей фармацевтической отрасли, в чем доработать?

— Конечно, я высказываю свое субъективное мнение, возможно, не располагаю какими-то последними данными… Но: Украина имеет серьезный производственный потенциал. И те украинские фармацевтические производители, которые не приложат больше усилий, чтобы работать в соответствии с международными нормами, в отдаленном будущем исчезнут. Ведь многие все еще думают так: я работаю в своем регионе — и я смогу здесь выжить. Но это относится лишь к завт­рашнему-послезавтрашнему дню. А в мировом контексте — все бóльшие обороты набирают процессы гармонизации, все более открытыми становятся рынки. Чем более открыты рынки, тем жестче на них конкуренция. То есть: если ты хочешь выжить и успешно работать в длительной перспективе, — надо бежать очень быстро. Некоторые фармацевтические производители в Украине, наверняка, уже поняли это. А некоторые, вероятно, еще не полностью. Точно так же обстоит дело в сфере регулирования украинского фармацевтического сектора. Внедрены правильные, здравые начинания, — но надо делать больше. Потому что в сфере здравоохранения никогда не бывает сделано достаточно: всегда можно сделать лучше и всегда надо сделать больше в интересах пациентов.

P.S.

ЛебедиПоистине, Женева — город­ контрастов. Нескольких. Точнее, трех. Ломаная горизонталь — увенчанный с виду совершенно египетски-рукотворной ледяной пирамидой Монблана (4810 м над уровнем моря) абрис древних Альп, бережно укрывающих от ветров угнездившийся у подножья город. Строго-струнная вертикаль — осевой интеграл Грандиозного Фонтана, категорически-ладонно рассекающий воздушно-водное пространство и ясно видимый не только из самолета, но и из космоса. И есть третий контраст, который диагоналит мировосприятие, — лебеди. Лебединое Сообщество, что благорасположилось на Женевском озере (372 м над уровнем моря), учит социальному уму-разуму, захватывает дух и с головой погружает в ощущение ирреальности: посреди современного высокотехнологичного города бытует обширный заповедный оазис­, где в условиях воли и бок о бок со всеми атрибутами цивилизации (людьми и их жилищно-транспортно-плавательными средствами) гордо и независимо соседствуют сотни вольных птиц: благополучные семейные пары безраздельно влюбленных друг в друга белоснежных лебедей, довольно крупные черные птахи с аккуратной белой шапочкой на головке, а вот еще сосредоточенно дефилирует по водной глади совершенно наша кие­во-печерская днепровская чета — селезень с уточкой. Женевьевцы приходят сюда сами, либо с детьми и собаками, чтобы абстрагироваться от повседневности, полюбоваться фонтаном и пообщаться с величественными лебедями, — а те в своей вальяжной респектабельности напрочь далеки от попрошайничества и углуб­ленно заняты своими бытовыми инстинктами: деловито прихорашивают глянцевыми клювами сногсшибательной белизны и филигранной выделки оперение, либо мостят щепочки для гнезд, ведут подводную охоту, умело пользуясь грациозной гибкостью гуттаперчивых шей, либо просто безмятежно спят (что на суше, что на глади совершенно по-собачьи свернувшись калачиком и угнездив клюв в теплой пуховой ложбине под крылом, временами по-собачьи же чухаясь лапой). При этом они обращают  мало внимания на праздношатающихся homo sapiens, будучи строго зациклены на своих ослепительных супругах. До чего же удивительно, насколько чуждо им назойливое попрошайничество. Зато уж если ты разок осмелился претендовать на более близкие отношения и по собственной инициативе попотчевать сладкую парочку из «тормозка», припасенного в путь теми единственными нежно-заботливыми руками, что бережно взращивают твоих лебедят, — к примеру, угостить царственную чету отложенным на черный день экологически нечистым, зато весьма питательным киевским бутербродом (с маслом, отнюдь не швейцарским, а сугубо российским сыром и московской колбасой по 100 грн. за палку: лебедям-женевьевцам и валюта-то такая неведома, вот где глобализация), — то знатно потрапезничав, вымачивая подлежалую корочку в прибое и картинно запивая оттуда же, но более донно (вот где контроль качества питьевой воды по-лебяжьи), походя отогнав лазутчиков (солоно хлебавших представителей конкурирующих лебединых парочек, которые в этот день были менее удачливы на дармовщинку) и по-джентльменски, без тени алчности поделившись добычей с утками, — на прощание обязательно безбоязненно подойдут к тебе по очереди на расстояние вытянутой руки, чинно и не претендуя на большее постоят каждый в преисполненной достоинства позе, вновь-таки по-собачьи дружелюбно помашут хвостиками и шумно обнюхают твою с трепетом протянутую ладонь и, терпеливо выдержав театральную паузу, чтобы каждому успеть со вкусом попозировать крупным планом, — сначала Он, вслед за ним Она, — с явно ощутимым чувством выполненного долга и сдержанной благодарности, двигаясь не только грациозно, но и совершенно синхронно (что хорошо заметно в видеосюжете, сопровождающем настоящий очерк), вразвалочку почапают к кромке и вольготно поплывут себе вдаль. Вот где демократия истинная, не наноснaя: единого лебединого самодержца-громовержца на Женевском озере не существует, — зато каждая семейная единица составляет свое собственное государство, королевство и самоценную среди равных королевскую пару, — и в рамках единого Лебяжьего Сообщества пользуется всеми ресурсами последнего в предостатке, равновелико с подобными себе и равноправно с другими видами. Не у этих ли горделивых и независимых птиц швейцарцы научились так старательно, из века в век и пуще зеницы ока, сквозь все мыслимые и немыслимые европейские войны и чумы, ига и лихолетия хранить и оберегать свой незыблемый, как сам Мон­блан, нейтросуверенитет. Он стoит того. Дорогого стoит. Немудрено, что этот гордо-независимый народ альпийских горцев — ныне чрезвычайно открытая и прозрачная, технологически продвинутая и глубоко интернационализованная европейская нация — в то же самое время с таким строжайшим постоянством придерживается нетленного хайамовского принципа: «Ты лучше будь один, чем вместе с кем попало», и так оживляет булатовскую струю: «А умный в одиночестве гуляет кругами: он ценит одиночество превыше всего», либо просто народное: «Себе на уме». Ведь так хорошо, когда ум — есть, и особенно, — когда точки его приложения рационально приоритето-взвешены в интересах населения. Ведь, возможно, если каждой стране удастся найти для себя собственную — обособленную и внеблоковую, информационно открытую и граждански отграниченную модель социума, обитателям которого будет житься хорошо, — то и поводов для войн поубавится?.. Это опреде­ленная смелость и ответственность: добиться для своего населения тех стандартов жизни людей, социально-демографических показателей, устоев медицинского обслуживания и социальной защиты, которые могут с успехом потягаться с лучшими международными. Страна шоколада и сыра, банков и часов? Пожалуй, но это — вторично. Главное: страна достоинства и гармонии меж людьми и природой. Просто живущие здесь люди научились и из поколения в поколение привыкли высоко ценить все связанное с местом своего счастливого рождения. Язык не поворачивается назвать Женеву столицей туризма — слишком банально и неисчерпывающе. Видимо, сама аура города, навеянная его уникальными месторасположением и ландшафтом, экобиологическим и геокультурным потенциалом способствовала тому, что он стал международной интеллектуальной и гуманитарной столицей. Здесь, во Дворце Наций, до 1945 г. располагалась европейская штаб-квартира Лиги Наций (ныне ООН), а еще в 1863 г. был основан и базируется поныне Международный комитет Красного Креста — гуманитарное движение, объединяющее более 100 млн сотрудников и добровольцев по всему миру и оказывающее действенную помощь нуждающимся в ней по принципу нейтральности и беспристрастности: свод базирующихся на этом принципе правил составляет международное гуманитарное право, в основе которого лежат Женевские конвенции (подписанные всеми государствами мира, что делает их наиболее универсальными из всех международных соглашений). Кроме того, со склонов Женевского озера ведут свою полезную интернациональную деятельность Всемирная организация интеллектуальных прав, Европейская ассоциация книжной торговли, Всемирная метрологическая организация, Европейский центр ядерных исследований (крупнейшая в мире лаборатория ядерной физики — и, пожалуй, единственное исключение из приводимого перечня сугубо гуманных организаций), Международный союз телекоммуникаций, Международное бюро труда. Немудрено, что именно в этом городе, преисполненном традиций глобального гуманизма, обос­новалась главная цель настоящего репортажа — Всемирная организация здравоохранения — оплот и твердыня, сердце и мозг глобальной медицины и фармации.

Порт

Филипп Снегирёв, фото и видео автора

Видеосопровождение см. ниже.

1Первая ласточка. Украинский производитель в Программе преквалификации ВОЗ. — «Еженедельник АПТЕКА», № 603 (32) от 20 августа 2007 г.

2Украинское лабораторное дело в контексте мирового здравоохранения. — «Еженедельник АПТЕКА», № 7 (778) от 21 февраля 2011 г.

3Международня фармацевтическая федерация (International Pharmaceutical Federation — FIP).

4Розвиток фармацевтичної практики. Фокус на допомозі пацієнтові. ВООЗ/МФФ. Посібник, редакція 2006 р. Український переклад за редакцією В.П. Черних («Еженедельник АПТЕКА», № 21 (692) от 25 мая 2009 г.)

Видеоинтервью с д-ром Л. Раго

Видеорепортаж WHO QSM

Видеорепортаж WHO Geneva

Интересная информация для Вас:

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи