Две причины неэффективности здравоохранения

29 декабря 2017 12:51 Версия для печати
Если продолжительность жизни считается главным интегральным показателем, отражающим эффективность здравоохранения, одинаково ли сказывается на этом показателе величина национального дохода в разных странах? А не будет ли преувеличением считать, что повышение образовательного уровня населения влияет на продолжительность жизни в такой же степени, как и увеличение расходов на здравоохранение? А как насчет вредных привычек и здорового питания? Каков вклад этих факторов, а также загрязненности окружающей среды? И насколько вообще для здоровья и долголетия важно адекватно использовать все имеющиеся у страны и персонально у граждан возможности?

Здравоохранение как отрасль, как часть общественного уклада — зона постоянной «сейсмической» активности в нашей стране. Инициативы, нововведения, проекты, сменяя друг друга, сыплются, как из рога изобилия. А каковы результаты этого реформаторского пыла? В последнее время в рамках международного сотрудничества инициированы десятки проектов с солидными бюджетами, исчисляющимися миллионами долларов США (moz-projects.in.ua/projects), но нет объединяющей концепции, куда бы, как кирпичики, вкладывались достижения этих инициатив. Результаты зафиксированы, но без тщательного анализа и широкого обсуждения они рискуют быстро потерять практическую значимость. Зарубежные кураторы, а теперь уже и отечественные специалисты хорошо знают, как должно быть, к чему стремиться — по примеру развитых стран. При этом очень слабо аккумулируется предшествующий опыт, позитивный или негативный. Такое впечатление, что совершенно не ставится задача сохранить и оптимизировать свои, а только наследовать чужие наработки.

Государственное мышление — в этом не откажешь нашим северным соседям — беларусам. Реформирование только «малыми шагами», путем тщательной «обкатки» проектов в пилотных регио­нах с широким обсуждением результатов и очень осторожным распространением на всю страну — вот отличительные черты их политики в сфере здравоохранения (Здравоохранение в Республике Беларусь. Официальный статистический сборник. Минск, 2016). Такой подход начинает давать ощутимые плоды в виде лучших, по сравнению с соседями, показателей эффективности здравоохранения (подробнее — в этой и следующих публикациях).

Сайт нашего Министерства здравоохранения в новой редакции похож скорее на красочный рекламный проспект, чем на профессиональный источник информации А ведь помимо Государственной службы статистики (http://www.ukrstat.gov.ua), есть еще Центр медицинской статистики МЗ Украины (http://medstat.gov.ua), Национальный канцер-реестр (http://unci.org.ua). Создаются различные ресурсно-информационные центры (к примеру, Украинский медицинский центр безопасности дорожного движения (http://www.umcbdr.com.ua), Украинский центр контроля за социально опасными заболеваниями (http://www.tb.ucdc.gov.ua) при участии Минздрава, но последний видимым образом не объединяет их под своей «крышей». Не имея общей информационной базы и перекрестных ссылок, эти ресурсы остаются известными лишь узкому кругу «посвященных».

Выступая в последнее время инициатором коренных, основополагающих реформ, Минздрав в части аналитических выкладок ограничиваются минимумом, который едва ли может удовлетворить специалистов отрасли. Между тем, на уровне слухов распространяется информация о расценках на оказание медицинской помощи, о сокращении штатов лечебных учреждений и т.д. Назрела необходимость обстоятельного анализа демографических данных, состояния здоровья населения, материально-технической базы, оплаты труда, качества оказания медицинской помощи и т.д. Фрагментарно небольшая часть этих данных, конечно, разбросана по разным ресурсам. Но раз нет итогового аналитического документа — нет целостного видения базовой национальной специфики. Неужели будем довольствоваться только возовской аналитикой «Система здравоохранения. Время перемен: Украина» (ВОЗ, 2015)?

Нам, конечно, предлагают некие базовые концепции с учетом нашего невысокого уровня национального дохода. При этом подход с нашей стороны должен предусматривать бережное отношение к имеющимся ресурсам и прошлым достижениям. Иначе в результате не получим ничего, кроме локального сокращения расходов с непредсказуемыми последствиями. Например, возможности для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи аккумулированы в соответствующей службе. Откуда подобные мощности возьмутся у более разветвленной сети лечебных учреждений? Что собой представляют приемные отделения наших больниц? Какое количество врачей там дежурит? Где возьмут средства на переоборудование, обучение и мотивацию? Ответа на эти вопросы нет, между тем, над врачами скорой помощи уже нависла угроза увольнения! Население записывает телефоны частных скорых, а те, в свою очередь, потирают руки. И это — реформа, это — обеспечение равенства и экономической доступности медицинской помощи, за которые так ратует ВОЗ?

Что делать в такой ситуации? Можно попробовать, с учетом открытых данных, определить наше положение здесь и сейчас, намечая пути для поиска ответа на вопрос: «Какова эффективность нашей системы здравоохранения?». Наиболее фундаментальный и всеобъемлющий анализ в указанной сфере реализуется на двух экспертных площадках — Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Организации экономического сотрудничества и развития (Organisation for Economic Co-operation and Development — OECD).

ВОЗ на рубеже столетий представила глобальный проект «Отчет о состоянии здравоохранения в мире–2000» (The World Health Report 2000), и с тех пор работает на уровне отдельных стран в рамках концепции «Оценка эффективности системы здравоохранения (Health System Performance Assessment — HSPA) («Еженедельник АПТЕКА», № 47 (1118) 4 декабря 2017 г.). OECD раз в 2 года выступает с обзором «Панорама здравоохранения» («Health at a Glance»), расширяя географию своего внимания.

Согласно данным ВОЗ эффективность здравоохранения имеет три основных измерения:

  • улучшение здоровья популяции;
  • адекватность (responsiveness) системы как соответствие законным ожиданиям населения;
  • справедливость финансирования и защита от финансовых рисков.

Основной показатель, которым оперируют при оценке улучшения здоровья популяции, — это смертность — либо непосредственно, либо представленная как ожидаемая продолжительность жизни при достижении определенного возраста, либо в связи с данными о распространенности ограничений повседневной активности как продолжительность здоровой жизни (Healthy Life Years — HLY) или ожидаемая продолжительность жизни, скорректированная на инвалидность (Healthy life expectancy — HALE или DALE). Однако каков вклад непосредственно здравоохранения в снижение смертности и увеличение продолжительности жизни? Ведь четко прослеживается связь этого показателя с отказом от вредных привычек, увеличением доли овощей и фруктов в рационе, повышением образовательного уровня и т.д. (http://www.oecd-ilibrary.org).

«Спасает ли здравоохранение жизни?» (Does health care save lives?) — еще каких-то четыре десятка лет тому назад такая постановка вопроса была вполне правомочной. В одноименной публикации Эллен Нолт (Ellen Nolte) и Мартин МакКи (McKee) отмечают, что в конце 1970-х годов многие авторы убедительно доказали, что вклад здравоохранения в увеличение продолжительности жизни в развитых странах с середины ХІХ до середины ХХ в. был весьма невелик (McKee М., Nolte Е., 2004). По их мнению, здесь играли роль преимущественно другие факторы — такие как улучшение питания, условий жизни, работы и т.д.

Наиболее полно аргументировал это утверждение британец Томас МакКаун (Thomas McKeown). В частности, наиболее значительное снижение смертности от туберкулеза произошло до внедрения иммунизации и химиотерапии (McKeown Т., 1979) (рис. 1).

Рис. 1
Смертность вследствие туберкулеза органов дыхания в Англии и Уэльсе (1936–1960 гг.)
Смертность вследствие туберкулеза органов дыхания в Англии и Уэльсе (1936–1960 гг.)

Хотя вышеизложенные наблюдения вполне справедливы, отмечают Э. Нолт и М. МакКи, верно и то, что применение химиотерапии в несколько раз снизило смертность среди молодого населения. Уровень смертности снижался и до внедрения противотуберкулезных средств, но с 1921 по 1939 г., когда применяли только сульфониламиды, темпы снижения составляли около 4% в год, а с появлением антибиотиков — 10% в год. К такому выводу пришел другой исследователь — Джон Макенбах на примере Нидерландов (Mackenbach J.P., 1996). Проанализировав различные данные относительно антибиотикотерапии, улучшения хирургической тактики и анестезии, перинатальной медицинской помощи, он установил, что вклад здравоохранения в снижение смертности в период 1875/79—1970 гг. составил 5—18,5%. Впоследствии были выполнены и другие исследования, подтвердившие правоту Д. Макенбаха в том отношении, что «Медицинские лечебные меры играли малую роль в уменьшении смертности до середины ХХ столетия» (Colgrove J., 2002).

Во второй половине ХХ в. ситуация существенно изменилась. Дело тут не только в новых лекарственных средствах и технологиях, отмечают Э. Нолт и М. МакКи, но и в новых более эффективных способах организации оказания медицинской помощи, таких как мультидисциплинарные команды медиков для борьбы с последствиями инфаркта миокарда и инсульта, интегрированные скрининговые программы, внедрение доказательной медицины.

Для оценки вклада здравоохранения в увеличение продолжительности и повышение качества жизни разработаны разные подходы, в том числе концепция предотвратимой смертности (amenable death), о которой будет рассказано в следующей публикации. А сейчас обратимся к вопросам, ответы на которые даны OECD в обзоре «Панорама здравоохранения–2017» (Health at a Glance–2017), пытаясь спроецировать их на нашу страну.

Итак, примерно к 2011 г. Украина, Российская Федерация и Беларусь достигли своих позднесоветских показателей. Затем, с 2012 по 2015 г., ожидаемая продолжительность жизни в Украине возросла только на 0,4, а Беларуси — на 2 года При этом у мужчин нашей страны в 2015 г. она достигла уровня 1989 г. — 66 лет, а у женщин — превысила показатель 16-летней давности на 1 год. (Соціальні індикатори рівня життя населення» , 2016; Всемирный банк) (рис. 2). Разница между лицами обоего пола в 2015 г. составила 10 лет. Вероятность дожить до 65-летнего возраста для мужчины в 2015 г. составляла 59%, женщины — 83%. Различие с Западной Европой особенно драматично для мужчин: там этот показатель приближается к 90%, тогда как у женщин — даже к 95%.

Рис. 2
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении (2015 или ближайший год, OECD)
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении (2015 или ближайший год, OECD)

И все-таки не только с гибелью СССР связано отставание в увеличении продолжительности жизни наших граждан по сравнению с развитыми странами. Начало 1970-х годов — это тот Рубикон, перейдя который мы совершенно очевидно потеряли динамику прироста данного показателя, тогда как в других развитых странах он неуклонно повышался. В чем же причина? Одна из них — исчерпание резерва системы здравоохранения, недостаточное выделение средств на ее нужды.

Действительно, система Семашко пре­одолела угрозы развития всевозможных эпидемий, будучи способна быстро госпитализировать большие контингенты населения. Но когда на повестке дня встало преодоление бремени неинфекционных заболеваний, поддержание жизни пациентов с хроническими заболевания­ми, внедрение новых медицинских технологий, лекарственных средств, — ее возможностей не хватило. Достаточно высокий уровень медицинского обслуживания предоставляли только партийным и советским руководителям, членам их семей и приближенным.

Отсутствие прироста продолжительности жизни в нашей стране с начала 1970-х годов западные аналитики используют для ответа на вопрос: «Что бывает при несостоявшейся модернизации системы здравоохранения?» (McKee М., 2007).

Там, где общество жило по другим принципам, показатель ожидаемой продолжительности жизни при рождении повысился в среднем на 10 лет с 1970 г. и в 2015 г. составлял 80,7 года (OECD-35*) (см. рис. 2) В странах OECD в среднем ожидаемая продолжительность жизни женщин при рождении в 2015 г. составила 83,1 года, мужчин — 77,9 года, разница — 5,2 года. Ее величина уменьшается с 1980-х годов, что обусловлено преимущественным увеличением продолжительности жизни мужчин. Причины этого усматривают в отказе мужчин от вредных привычек, таких как курение, и уменьшении распространенности сердечно-сосудистых заболеваний..

Интересный показатель — HALE (см. выше) (рис. 3). В странах OECD у женщин она примерно на 10 лет меньше ожидаемой продолжительности жизни, то есть последнее десятилетие своей жизни человек проводит, будучи серьезно ограниченным в повседневной жизнедеятельности. У мужчин этот зазор меньше 10 лет, обычно 7–8, в Беларуси — 8, России — 7, Украине — всего 6 лет (Всемирный банк). Кстати, Евростат пользуется показателем HLY. Из-за отличий в методологии его значения ниже — для женщин в Эстонии, например, на 8 лет, Франции — на все 10.

Рис. 3
Ожидаемая продолжительность здоровой жизни мужчин и женщин (Healthy life expectancy — HALE) в 2015 г. на фоне ожидаемой продолжительности жизни)
Ожидаемая продолжительность здоровой жизни мужчин и женщин (Healthy life expectancy — HALE) в 2015 г. на фоне ожидаемой продолжительности жизни)

Больший национальный доход (выраженный в ВВП на душу населения) обычно соответствует большей ожидаемой продолжительности жизни при рождении, хотя эта зависимость менее выражена при высоких уровнях национального дохода (рис. 4). Например, для Японии, Испании, Беларуси и Украины характерна большая, а Люксембурга, США и России — меньшая продолжительность жизни, чем можно было бы ожидать, исходя из их дохода. На рис. 5 представлено, что безусловный рекордсмен по расходам на здравоохранение — США — имеет весьма скромный показатель, а Япония остается лидером по продолжительности жизни, тратя на охрану здоровья весьма умеренно, по меркам богатых стран.

Рис. 4
Продолжительность жизни при рождении и ВВП на душу населения (дол. США по паритету покупательной способности) в 2015 или ближайшем году (OECD, Всемирный банк)
Продолжительность жизни при рождении и ВВП на душу населения (дол. США по паритету покупательной способности) в 2015 или ближайшем году (OECD, Всемирный банк)
Рис. 5
Рост продолжительности жизни и затрат на здравоохранение в некоторых странах (1995–2015 гг.) (OECD)
Рост продолжительности жизни и затрат на здравоохранение в некоторых странах (1995–2015 гг.) (OECD)

Согласно результату анализа вклада различных факторов, повышение расходов на душу населения на нужды здравоохранения на 10% обусловливает увеличение продолжительности жизни на 3,5 мес. Такой же прирост распространенности здорового образа жизни (10%) связан с повышением интересующего показателя на 2,6 мес.

Важны также более широкие социальные детерминанты: 10% прирост доходов на душу населения дает дополнительные 2,2 мес продолжительности жизни, а 10% увеличение распространенности среднего образования — 3,2 мес. Такое же уменьшение распространенности курения и злоупотребления алкоголем повышает интересующий нас показатель на 1,6 и 1%. Однако показатели, касающиеся загрязненности воздуха и распространенности здорового питания, не приводят к приросту продолжительности жизни.

Таким образом, здоровье и продолжительность жизни тесто связаны с уровнем инвестиций в благосостояние населения, в том числе здравоохранение, социальную защиту, образование. Отдельные исключения только подтверждают это правило.

Так, у OECD есть любопытный индикатор — ожидаемая продолжительность жизни в зависимости от уровня образования. В отдельных странах разница между группами с наибольшим и наименьшим уровнями достигает 15 лет. Повсеместно она выше среди мужчин, но особенно выражена в странах бывшего соцлагеря (рис. 6).Что это, как не косвенное свидетельство неравенства и отсутствия равного доступа граждан к социальным благам?

Рис. 6
Разница в ожидаемой продолжительности жизни в возрасте 30 лет между представителями с наиболее низким и высоким уровнем образования (OECD)
Разница в ожидаемой продолжительности жизни в возрасте 30 лет между представителями с наиболее низким и высоким уровнем образования (OECD)

То есть отдельные слои населения могут пользоваться медицинской помощью высокого уровня и достигать высоких показателей здоровья и продолжительности жизни, но это слабо сказывается на положении страны в целом. Это касается, вероятно, многих стран Восточной Европы, а также Российской Федерации, где расходы на здравоохранение выросли непропорционально продолжительности жизни (см. рис. 4). Наиболее яркий пример — США, где более высокий, по сравнению с Западной Европой, уровень смертности, отчасти объясняется значительной социальной неоднородностью. Так, смертность американских мужчин и женщин с наиболее низким уровнем образования сравнима с таковой в странах Восточной Европы. Среди мужчин с высоким уровнем образования имеются отличия между лицами европеоидной и негроидной расы: у первых смертность аналогична таковой в Норвегии или Швейцарии, у вторых — в Эстонии. Группа женщин европеоидной расы с высоким уровнем образования характеризуется уровнем смертности, сравнимым с таковым у женщин в Восточной Европе, тогда как негроидной — превышает его (Avendano M. et al., 2010).

Известны также другие примеры связи продолжительности жизни с этнической и расовой принадлежностью (аборигены в Австралии, маори в Новой Зеландии и т.д.) (Feldman J., 2014; Krieger N. et al., 2014). Поэтому отставание Германии и Великобритании в увеличении продолжительности жизни, вероятно, отчасти объясняется значительным количеством мигрантов и их вкладом в общую картину. Так, в Германии и Великобритании доля выходцев из других стран в общей популяции довольно большая (на уровне 11–12%), что выше средней по ЕС — 9% (http://ec.europa.eu).

В нашей стране обе причины неэффективности здравоохранения — низкое финансирование и значительное неравенство в распределении социальных благ достигают максимальной выраженности. К тому же страну покидает много молодых и социально адаптированных людей. Вероятно, когда показатели смертности соотнесут с реальной численностью населения, нам придется сравнивать себя уже не с Восточной Европой, а с Африкой.

Продолжение следует…

Дарья Полякова

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи