ЛОФЛАТИЛ®: в аптечку путешественника

Ежегодно тысячи наших соотечественников отправляются в командировки и путешествия в различные уголки Украины и другие страны. При этом человек отрывается от дома, привычного питания, что может само по себе привести к различного рода нарушениям пищеварения. Наиболее частая неприятность, сопровождающая путешествие, — понос, или диарея. Это позволило врачам выделить отдельное понятие — диарея путешественников, под которым понимают 3-кратное или более частое появление неоформленного стула в течение суток во время или сразу после путешествия. Диарея путешественников считается особой формой неэпидемической острой диареи. Иногда она фигурирует под необычными, но запоминающимися названиями — «кишка Адена», «турецкая спешка», «гонконгская собака». Вспышка заболевания, ассоциированная с лямблиозной инфекцией у туристов в России, получила звучное и неожиданное название «Троцкий».

Уязвимыми для диареи путешественников являются люди, пренебрегающие диетическими рекомендациями. Диарея практически всегда связана с употреблением загрязненных фекалиями пищевых продуктов и напитков. Опасными продуктами являются термически необработанные овощи, фрукты с кожурой, мясо, морепродукты, непастеризованное молоко и молочные продукты, нехлорированная или непрокипяченная вода. Неосторожность наказывается развитием диареи. Даже наиболее добросовестные туристы иногда не способны устоять перед искушением попробовать небезопасную пищу и выпить свежевыжатый сок на улице.

Статистика свидетельствует, что риск развития острого приступа диареи достаточно высок, составляя 1:3, и зависит от места и способа путешествия. В среднем в мире ежегодно путешествуют более 500 млн человек. Значит, можно предположить, что около 150 млн эпизодов диареи путешественников случается во всем мире каждый год (Румянцев В.Г., 2007).

Посещение высокоразвитых стран несет невысокий (8%) риск развития диареи, к региону со средним риском (до 30%) относят Южную и Восточную Европу (в том числе Украину), Карибы, Японию. Поэтому, даже отправляясь в поездку по нашей стране, можно столкнуться с неприятностями в виде диареи. Более половины туристов могут ожидать эпизода диареи во время пребывания или сразу по возвращении из стран высокого риска (государства Азии, Африки, Южной и Центральной Америки). Какой бы ни была эпидемиологическая ситуация в различных с географической и климатической точки зрения государствах, для туриста она существенно отличается от той, к которой он адаптирован. Кроме того, в странах с развивающейся экономикой и низким уровнем бытовой гигиены риск фекального инфицирования питьевой воды, пищи и предметов быта несоизмеримо выше, что и приводит к высокой заболеваемости не только туристов, но и местного населения.

К счастью, у большинства путешественников диарея протекает легко, заканчивается самопроизвольно, приносит больше неудобства, нежели отражается на состоянии здоровья, не приводя к серьезным осложнениям. Тем не менее, приступ диареи может серьезно нарушить планы, испортить отдых или сорвать деловые переговоры.

Этиология диареи путешественников полностью не выяснена. Вероятно, заболевание имеет полиэтиологическую основу, но две причины упоминают чаще других. Первая — заражение энтеропатогенными штаммами E. coli, которые отличаются от нормальных обитателей кишечника способностью либо проникать в слизистую оболочку тонкой кишки, либо выделять энтеротоксин, либо обоими этими свойствами. Допускается также, что в ряде случаев расстройство функций кишечника у путешественников представляет собой легко протекающую дизентерию или массивную инвазию лямблиями. Вторая причина — резкое изменение диеты и режима быта на новом месте пребывания. Другой солевой состав воды, избыточное потребление алкоголя, сугубо сезонная пища, непривычные сорта масла — все это в сочетании со стрессами, присущими далеким переездам, особенно при резкой смене климата и высоты, может у лиц с лабильной нервной системой проявиться дисфункцией кишечника. Таким образом, нередко причиной возникновения острой диареи являются алиментарные погрешности, обозначаемые в англоязычной литературе как пищевая перегрузка (dietary overload) или просто несварение (overindigestion). Употребление избыточного количества кофе или пива, а также грубоволокнистой клетчатки (балластных веществ) может спровоцировать возникновение острой диареи. Иногда поносы служат эквивалентом аллергических реакций на употребление пищевых продуктов (например омаров, крабов, земляники и т.д.) при их индивидуальной непереносимости.

Расстройства функции кишечника возникают не ранее 4-го дня после приезда на новое место. Пик заболеваемости приходится на 7–10-й день. Дисфункция кишечника начинается остро, с появления кишечных колик и поноса.

Схема. Алгоритм действий при острой диарее (Wingate D. et al., 2001)

Учитывая широкий профиль возбудителей, трудности быстрой микробиологической диагностики острой диареи, в большинстве случаев на первом этапе проводят эмпирическую терапию.

На состоявшемся в рамках 9 Европейской недели гастроэнтерологии (9 United European Gastroenterology Week, Amsterdam, 2001) симпозиуме, посвященном тактике ведения больных с острой диареей, был представлен алгоритм действий при этом синдроме (схема).

Поскольку потери жидкости организмом больного чаще всего невелики, специальной регидратационной терапии не требуется. Больные страдают главным образом от болей в животе и диареи. В рекомендациях симпозиума отмечено, что применение адсорбентов в клинических условиях при лечении острой диареи у взрослых оказывается малоэффективным. Сходное заключение было дано и в отношении пробиотиков. Результаты контролируемых исследований не подтвердили их положительного влияния в обычно применяемых дозах на течение острой диареи у взрослых, особенно в первые 24–48 ч.

Подход к противомикробной терапии диареи путешественников неоднозначный. Некоторые специалисты считают, что при возникновении тяжелой внегоспитальной диареи всем взрослым больным, в том числе и путешествующим вдали от дома, следует принимать антибактериальные препараты. Однако широкое использование антибиотиков может приводить к появлению резистентных штаммов бактерий. Кроме того, выраженность побочных эффектов от их применения (аллергические кожные реакции, вагинальный кандидоз, антибиотикассоциированный колит и др.) во многих случаях может превышать тяжесть инфекционной диареи.

Был проведен метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний независимо от языка публикации, если в них включались взрослые или дети в возрасте 5 лет и старше, путешествующие вне места обычного проживания в течение свыше 6 мес и страдающие диареей без примеси крови в течение 14 сут и более; сравнивалась эффективность различных антибиотиков или антибиотиков и плацебо (De Bruyn G. et al., 2001). Так, прием антибиотиков уменьшает продолжительность и тяжесть диареи путешественников в большей степени, чем прием плацебо. Однако клиническая значимость этих данных остается неясной, поскольку авторам метаанализа так и не удалось установить, на сколько именно сокращалась продолжительность диареи. Исследователи были весьма разочарованы этим и особо отметили данный факт в своем обзоре. В то же время установлено, что применение антибиотиков чаще сопровождается развитием побочных эффектов. Комментируя результаты метаанализа, профессор Neil E. Gibson отмечает, что диарея путешественников хорошо поддается симптоматической терапии и зачастую можно ограничиться препаратами, уменьшающими выраженность моторики кишечника. Тем более, как свидетельствуют данные приведенного обзора, в настоящее время трудно судить и о клинической эффективности антибиотиков (то есть об их влиянии на продолжительность диареи).

Принять решение о целесообразности назначения тех или иных противомикробных препаратов может только врач. Все инфекции можно разделить на категории в зависимости от того, доказана ли эффективность противомикробной терапии в клинических испытаниях. Эффективность варьирует от убедительной до возможной и/или сомнительной с учетом влияния на сокращение длительности заболевания, уменьшение его тяжести и осложнений. Лечение безусловно показано при острой дизентерии, холере, паразитарной инвазии. Обычно требуют лечения инфекции, вызванные нехолерным вибрионом, иерсиниями, кампилобактером, а также вспышки энтеропатогенной E. coli-инфекции в детских коллективах. Терапию должны получать дети раннего возраста и пожилые с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, рецидивирующим течением инфекции или пролонгированными симптомами. Пациенты с легким течением, быстрой положительной динамикой вряд ли могут рассматриваться как нуждающиеся в противомикробной терапии.

Как же быть, если недуг буквально застал врасплох, если нет возможности своевременно проконсультироваться со специалистом, а из-за этой досадной неприятности останавливается важная работа, откладываются намеченные встречи, впустую проходят и без того быстротечные дни долгожданного отпуска?

При обсуждении в ходе упомянутого симпозиума возможности применения при лечении острой диареи противодиарейных препаратов было подчеркнуто, что при отсутствии «симптомов тревоги» препаратом выбора в таких случаях в настоящее время является лоперамид. Особо обращено внимание на то, что лоперамид не проявляет нежелательных эффектов при инфекционной диарее, вызванной энтеропатогенными штаммами кишечной палочки, кампилобактерной и сальмонеллезной инфекцией, и может применяться в комбинации с антибиотиками в случаях отсутствия высокой температуры тела и крови в стуле, поскольку способствует более быстрой нормализации стула. Так, в двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях с участием больных с диареей путешественников и сальмонеллезом, проведенных в госпитале вооруженных сил США, в лечебных учреждениях Индонезии и Мексики (Ericsson C. D. et al., 1991; Petruccelli B.P. et al., 1992), было выявлено, что комбинация противодиарейных средств с антибиотиками позволяла купировать диарею намного эффективнее и быстрее, чем при применении лишь антибиотиков.

В настоящее время в Украине представлен препарат ЛОФЛАТИЛ^® индийской компании «Кусум Хелтхкер ПВТ. ЛТД». Одна таблетка этого комбинированного лекарственного средства содержит 2 мг лоперамида гидрохлорида и 125 мг симетикона. Комбинация лоперамида с симетиконом имеет дополнительные преимущества (купирование часто сопутствующего диарее синдрома избыточного газообразования, связанного как с наличием газопродуцирующей микрофлоры кишечника, так и с нарушением всасывания нутриентов). Таким образом, препарат ЛОФЛАТИЛ^® обладает двойным эффектом. Он эффективно уменьшает продолжительность диареи и выраженность ее симптомов, связанных с наличием метеоризма, — боли, вздутия, диспепсии, ощущения переполненности и скопления газов в брюшной полости.

Если в аптеку обратился посетитель, собирающийся на отдых или в длительную командировку, провизор может посоветовать взять в путешествие и ЛОФЛАТИЛ^®. Заранее приобретенное лекарственное средство поможет вовремя справиться с диареей, не пользуясь потенциально опасными случайно купленными «лекарствами от живота». ЛОФЛАТИЛ^® является эффективным средством для быстрого устранения проявлений диареи путешественников. Препарат можно применять как взрослым, так и детям в возрасте старше 12 лет в дозе 2 таблетки на первый прием и далее по 1 таблетке после каждого акта дефекации. Для достижения клинического эффекта обычно достаточно 4 таблеток в сутки. o

Олег Мазуренко