«Кишечный» мозг или все-таки головной: как относиться к пробиотикам?

Судьба пробиотиков в медицине аналогична многим другим средствам, предлагающимся для первичной профилактики: патофизиологические и доклинические данные, а также некоторые небольшие локальные клинические исследования свидетельствуют о пользе, а попытка получить и обобщить большой клинический материал приводит если не совсем к разочаровывающим, то к не внушающим особого оптимизма результатам.

При боли в животе пробиотики помогают каждому восьмому ребенку

«Кишечный» мозг или все-таки головной: как относиться к пробиотикам?Вначале — вкратце о крупных исследованиях и клиническом руководстве. Так, в декабре 2018 г. в журнале «JAMA» опубликованы результаты обзора 19 исследований с данными 1453 детей в возрасте 6–13 лет (Newlove-Delgado T. et al., 2018). Пробиотики использовались в 13 исследованиях, чаще всего (в 5 исследованиях) — штамм Lactobacillus rhamnosus GG. 15 из этих исследований не были частью более раннего Кокрановского обзора этих же авторов (Newlove-Delgado T. et al., 2017).

Основываясь на 7 исследованиях с участием 772 детей, авторы пришли к выводу, что дети, получающие пробиотическое лечение, с большей вероятностью будут испытывать уменьшение выраженности боли в животе через 0–3 мес после вмешательства, чем дети, получающие плацебо. Качество доказательств оценено как умеренное. «Количество, необходимое для лечения» (number needed to treat) равно 8 (такое количество пациентов должны получить пробиотики, чтобы у одного из них было зафиксировано уменьшение выраженности болевого синдрома в течение первых 0–3 мес после начала лечения). Таким образом, свежие результаты в основном подтвердили предыдущие.

Дифференцированно и с учетом противопоказаний

В шведском журнале Acta Paediatrica (февраль 2018 г.) группа экспертов по заказу Европейской педиатрической ассоциации (European Paediatric Association) опубликовала руководство по применению пробиотиков у детей (Hojsak I et al., 2018). Авторы закладывают основы дифференцированных рекомендаций в зависимости от клинической ситуации и выбранного штамма. Некоторым группам пациентов пробиотики противопоказаны, предупреждают авторы, задекларировавшие в качестве возможных конфликтов интересов свои роли исследователей и спикеров для десятков компаний, к примеру, Biogaia, Nutricia, Fresenius Kabi, Danone, Biocodex, Nestle.

Клиническая ситуация Показания
Профилактика распространенных инфекций Инфекции верхних дыхательных путей: если рассматривают возможность профилактики у детей в детских садах, можно прибегать только к LGG (Lactobacillus rhamnosus  GG). Однако доказательства ограничены и соответствующий метаанализ отсутствует.

Профилактика желудочно-кишечных инфекций в таких учреждениях с помощью пробиотиков не имеет убедительных доказательств

Профилактика внутрибольничных инфекций Для профилактики нозокомиальной диареи можно рекомендовать только LGG , и пациент должен получать не менее 109 КОЕ/сут в течение всего срока пребывания в стационаре. Достаточных доказательств для рекомендации пробиотиков для профилактики внутрибольничных инфекций нет
Профилактика аллергии Пробиотики в настоящее время не могут быть рекомендованы для профилактики атопических заболеваний
Профилактика антибиотикассоциированной диареи Можно рассматривать только LGG или S. boulardii.

Для предотвращения диареи, связанной с C. difficile, также учитывать S. boulardii.

Другие штаммы или комбинации в настоящее время не рекомендуются.

Если состояние тяжелое, к использованию пробиотиков следует относиться особенно критически, поскольку данные о безопасности у таких детей отсутствуют

Острый гастроэнтерит LGG и S. boulardii могут быть использованы в дополнение к регидратационной терапии, желательно как можно раньше.

LGG или S. boulardii следует давать в течение 5–7 дней (LGG не менее
1010 КОЕ/сут, S. boulardii 250–750 мг/сут).

Для других штаммов или комбинаций в настоящее время нет рекомендаций

Боль в животе Из-за ограниченного объема доказательств и отсутствия клинических руководств для лечения функциональных желудочно-кишечных расстройств не рекомендуют
Колики Считается, что L. reuteri DSM 17938 является единственным штаммом, который продемонстрировал эффективность при лечении колик у детей, получающих грудное вскармливание.

Доза должна составлять не менее
108  КОЕ/сут и вводиться в течение 21–30 дней.

Для рекомендаций в целях профилактики данных недостаточно

Итак, согласно европейскому руководству использование пробиотиков у детей в основном безопасно даже в высоких дозах. Однако это не относится к группам риска, таким как недоношенные, дети с ослабленным иммунитетом, в тяжелом клиническом состоянии, с центральным венозным катетером, клапанным пороком сердца и синдромом короткой кишки. Не следует также использовать у детей Enterococcus  faecium  SF68, поскольку он может передавать гены устойчивости к ванкомицину, предупреждают авторы руководства.

Итак, лечение острого гастроэнтерита остается одним из основных показаний пробиотиков. Однако в конце 2018 г. были опубликованы два исследования, не подтвердившие эффективность пробиотиков при остром гастроэнтерите. Так, на основании результатов лечения более 900 детей дошкольного возраста авторы сделали вывод об отсутствии преимуществ по сравнению с плацебо 5-дневного курса L. rhamnosus GG (Schnadower D. et al., 2018). Примерно в то же время опубликовано другое исследование с участием тоже примерно 900 детей в возрасте до 2 лет. По заключению авторов, применение 2 раза в сутки комбинированного пробиотика, содержащего L. rhamnosus–L. Helveticus, не было эффективным в предупреждении увеличения тяжести гастроэнтерита до средней или тяжелой в течение 14 дней (Freedman S.B. et al., 2018).

Das ist fantastisch: «кишечный мозг» влияет на настроение

Патофизиологические и доклинические данные дают выгоднейший разбег для всевозможных захватывающих экскурсов, многообещающих теорий и фантастических историй.

Многочисленность и разнообразие микромира внутри человека открывает будто бы второе измерение. Так, с одной стороны, организм представляет собой сложнейшую многоуровневую систему, в клетках которой прописан единый генетический код. С другой стороны, и с этим вроде бы не поспоришь, каждый из нас несет приблизительно 100 трлн микроорганизмов (1014), которые колонизируют почти все внутренние и внешние поверхности тела и сгруппированы как микробиота. Безусловно, наиболее густонаселенным местом обитания человеческого организма является кишечник, где микроорганизмы составляют биомассу до 1,5 кг и принадлежат к более чем 1000 бактериальных видов. Общее количество бактерий в 10 раз превышает количество клеток человеческого организма* и в 100 раз — человеческих генов**.

Давно известно, что между микробиотой, эпителием кишечника и иммунной системой происходит постоянный обмен информацией, который необходим для поддержания гомеостаза кишечника. Однако тот факт, что желудочно-кишечный тракт содержит не только наибольшее количество иммунных клеток, но и наибольшее накопление нервных клеток вне центральной нервной системы, позволяет выделять энтеральную нервную систему (ЭНС), известную также под названием «брюшной мозг». ЭНС и ЦНС связаны через блуждающий нерв, и долгое время считалось, что головной мозг контролирует деятельность кишечника, но не наоборот. Сегодня ряд клинических и экспериментальных данных свидетельствует о двунаправленности сигнальных потоков.

На этом поприще накоплены огромные массивы информации, позволяющие связать кишечную микробиоту с расстройствами поведения  и рядом неврологических и психических заболеваний, таких как рассеянный склероз, депрессия, тревожные расстройства и аутизм, а также язвенным колитом, синдромом раздраженного кишечника, аллергическими заболеваниями и др.***

Однако для переноса всевозможных научно-практических теорий в клиническую практику нужны доказательства. Пока они не имеют достаточной силы, пробиотики можно попробовать использовать у ребенка с острым гастроэнтеритом или повторяющейся болью в животе (при исключении врачом серьезных причин заболевания), но только в том случае, если пациент не относится к группам риска. А вообще складывается впечатление, что природа противится применению заманчивой максимы «легче предупредить, чем лечить». Первичная профилактика во многом остается в медицине недостижимым идеалом. Напрашивается мысль, а какое реальное приложение концепции о некоем «здоровом оптимуме» функционирования организма? Не является ли то, что мы считаем патологией, только многочисленными вариантами развития организма, неумолимо стремящегося к смерти и разложению? Не придумали ли мы здоровье как естественную норму существования?


*Qin J. et al. (2010) A human gut microbial gene catalogue established by ­metagenomic sequencing. Nature; 464(7285): 59–65; Autenrieth I. (2006) Mehr als nur ein gutes Bauchgefühl – Einfluss der Darmflora auf die verschiedensten biologischen Prozesse. Aktuel Ernaehr Med; Suppl. 2: 119–123.

**Ölschläger T. (2006) Aktiv im Doppelpack — Wechselwirkungen zwischen Darmflora und intestinalem Immunsystem. Aktuel Ernaehr Med; Suppl. 2: 124–128.

***Schröder K., Bosch T. C. G. (2016) 100 Billionen kleine Helfer. Deutsche Apotheker Zeitung (DAZ), 20.

Дарья Полякова

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи