Месяц реформ. Доверие хорошо, контроль — лучше

Спустя месяц после объявленной реформы здравоохранения в немецких СМИ начали появляться первые мнения относительно ее эффективности и продуманности. Как и любая реформа, особенно затрагивающая такой для немцев и в прямом, и в переносном смысле болезненный сектор, как здравоохранение, она с первого же дня стала объектом массированной и, как это зачастую бывает, достаточно необоснованной критики. Прошедшие с того времени 4 нед уже начали расставлять все на свои места — постепенно прояснились поставленные политиками задачи, выдержав паузу, в игру вступили серьезные игроки.

И одним из самых неожиданных и малопрогнозируемых событий было заключение договоров, предусматривающих прямые скидки, между ведущими больничными кассами и производителями генериков. Интересно, что рискнувшие заключить эти договоры первыми местные больничные кассы (Allgemeine Ortskrankenkassen — АОК) поначалу подверглись ожесточенной критике со стороны СМИ — основной упор здесь делался на то, что теперь пациенты, чье лечение оплачивают АОК, вынуждены получать самые дешевые препараты и поставлены таким образом на ступень ниже других. Однако реальная причина «благородного» гнева СМИ была, по всей видимости, в другом — АОК обошли вниманием в своих договорах обладающих наиболее мощным лобби лидеров немецкого генерического фармрынка. Волшебным образом волна недовольства в СМИ улеглась совсем недавно, после того как этим производителям тоже удалось найти своих партнеров — договоры с ними заключили вторая и третья по величине больничные кассы Германии — Barmer (с «Hexal» и «STADA Arzneimittel AG», www.barmer.de) и Techniker Krankenkasse (с  ratiopharm, www.aerztezeitung.de). Таким образом, политикам в значительной мере удалось переориентировать задействованные в фармсекторе денежные потоки в направлении производителей наиболее доступных препаратов. Еще одним шагом в этом направлении должно стать запланированное освобождение их от уже упомянутого в предыдущих обзорах правила «бонус/малус» («bonus-malus») (см. «Еженедельник АПТЕКА», № 7 (578) от 19.02.2007 г.) и проверки затрат на эти лекарственные средства со стороны больничных касс.

На последнем хотелось бы остановиться поподробнее, так как именно этот инструмент (Richtgroöenprüfung; в примерном переводе это звучит как контроль за средним уровнем затрат (на препараты)) применяется в последнее время все чаще и чаще контрольными органами как попытка ограничить врачей в назначении чрезмерно дорогих медикаментов. Величина эта, так называемая Richtgroöe, представляет собой ни что иное, как простое частное общих финансовых затрат на лекарственные средства в определенной специальности (семейной медицине, хирургии, терапии и  т.п.) и  количества пациентов, пролечившихся в течение года. Так, например, средние затраты на пациента трудоспособного возраста врача общей практики в  2005 г. составляли около 40 евро, а на одного пенсионера — около 110 евро в год. Не являясь строгим предписанием, показатель этот, тем не менее, достаточно точно отражал расточительность или, наоборот, экономичность той или иной частной практики или врача. Наиболее расточительные врачи (перерасходовавшие 15–25% указанной суммы) подвергаются тщательной проверке соответствующими комиссиями местных органов здравоохранения и в случаях, если расходы действительно превышают 25%, достаточно ощутимым штрафам.

По словам президента Федеральной ассоциации больничных касс (Kassenärztliche Bundesvereinigung — KBV), исключение из списка контролируемых препаратов всех, подлежащих прямым скидкам, может весьма негативно сказаться на оценке средних затрат на одного пациента в целом. Из этого списка исчезнут в основном генерики и дешевые препараты, что значительно затруднит реальную оценку этих затрат — ведь в итоге будут учитываться лишь пациенты, получающие не подпадающие под прямые скидки и поэтому относительно дорогостоящие средства. Насколько это затруднит реальную оценку затрат на лечение того или иного пациента или патологии, пока сказать трудно, в любом случае, контролирующие органы оказались не совсем подготовленными к такому варианту развития событий.

Другого рода сложности возникли у семейных врачей — их программное обеспечение оказалось абсолютно беспомощным перед лицом стремительно развивающихся событий на рынке лекарственных средств — актуализировать софт с такой же скоростью, с какой больничные кассы сегодня заключают договоры с производителями на прямые скидки, просто физически невозможно. Достаточно скептически воспринимают врачи и еще одно новшество, призванное усилить контроль за назначением медикаментов. И касается оно проверки соотношения польза/стоимость наиболее часто назначаемых препаратов. Проверка эта будет проводиться Институтом по контролю за качеством и экономичностью в системе здравоохранения (Institut fur Qualitat und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen — IQWiG) (www.iqwig.de). Исходя из ее результатов, будут делаться выводы о реальной пользе препарата и перспективности его дальнейшего применения. Основными критериями, положительно влияющими на выводы комиссии, будут так называемые дополнительные преимущества препарата, к которым, в первую очередь, относятся его позитивное воздействие на качество жизни пациента, уменьшение срока нетрудоспособности, минимальные побочные эффекты и увеличение продолжительности жизни.

Не менее критично относятся врачи к еще одному реформаторскому новшеству, а именно введению новой врачебно-фармакологической специальности — врача по специальной лекарственной терапии (Arzt fur besondere Arzneimitteltherapie). Основная его задача — консультативно-контролирующая деятельность в случаях назначения семейным врачом дорогостоящих инновационных препаратов или средств с высоким риском побочных действий. Основным поводом для критики этого, в принципе, достаточно логичного и перспективного начинания, оказался непосредственно механизм подтверждения квалификации врача по специальной лекарственной терапии. Как правило, все квалификационно-образовательные степени в Германии присваиваются на основании решений сугубо медицинских объединений — земельных врачебных палат (Landesarztekammer). В данном же случае такое решение будет приниматься больничными кассами — органами, непосредственно заинтересованными в снижении расходов на лекарственные средства (www.aerzteblatt.de). Поэтому роль такого врача выглядит достаточно неоднозначно.

Понятно, что любая реформа, подразумевающая непопулярные меры (усиление контроля за назначением препаратов, ограничение свободы в выборе дорогостоящих лекарственных средств, дальнейшее стимулирование битвы скидок между производителями), не может быть позитивно воспринята основными ее действующими лицами, производителями медикаментов и их основными потребителями — семейными врачами. Главное здесь, однако, чтобы в пылу полемики и борьбы за рынок не пострадало основное действующее лицо этого спектакля — сам пациент. Пока что с этой стороны к реформаторам особых претензий не имеется, возможно, и потому, что для потребителя за этот месяц не изменилось практически ничего. Возможно, это и есть самый мудрый ход, предпринятый реформаторами, ведь последнее слово в демократическом обществе (коим, безусловно, является и Германия) всегда за народом. n

Александр Ананко,
специальный корреспондент «Еженедельника АПТЕКА» в Германии
(городская больница Вайссенбурга, Бавария, Германия)