Заканчивается эпоха всеобщего благоденствия, и здоровье будет у тех, кто его купит (на примере сахарного диабета)

Интересные наблюдения относительно того, как меняется клинико-демографическая картина распространенности сахарного диабета и подходы к оценке его течения, опубликованы 15 апреля в журнале «JAMA».

Авторы статьи представляют Центр по контролю и предупреждению заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention), и потому наверняка хорошо знают предмет. Итак, во-первых, в период 2010–2015 гг. в США увеличилась распространенность ампутаций нижних конечностей (АНК), откатившись более чем на ¹/₃ того прогресса, который был достигнут за 20-летний период. Годовое количество посещений отделений неотложной помощи в связи с гипергликемическим кризом почти удвоилось с 2009 по 2015 г. (с 16,2 до 29,4 на 1000), госпитализаций по той же причине – выросло на 73% (с 15,3 до 26,6 на 1000), а смертельных исходов – на 55% (с 15,7 до 24,2 на 1000). Положение с терминальной стадией почечной недостаточности (ПН), инфарктом миокарда (ИМ) стабилизировалось на уровне 2010 г.

Во-вторых, ситуация с распространенностью осложнений ухудшается среди людей молодого (18–44 года) и среднего возраста (45–64 года). Риск гипергликемического криза, ИМ, инсульта и АНК за 5 лет повысился у этой категории пациентов на 25%. Это совсем не то, чего можно было бы ожидать: накопление в популяции пожилых людей с сахарным диабетом, у которых дают о себе знать долго купируемые осложнения.

Возможных причин сложившейся ситуации – масса. Это и высокая распространенность в поколении миллениалов (родившихся с 1980-х до начала 2000-х гг.) ожирения (35%, с индексом массы тела >30), курения, плохого контроля артериальной гипертензии и липидного профиля, и повышение соотношения пациентов с сахарным диабетом 1-го типа/сахарным диабетом 2-го типа среди пациентов неевропеоидной расы, и стагнацию профилактического лечения (судя по достижению целевых уровней гликозилированного гемоглобина A1c (HbA1c)), и увеличение распространенности страховых планов с высокой франшизой (high-deductible health plans – HDHPs). Так, по цитируемым в статье данным, из-за массового перехода работодателей на подобные страховые пакеты в настоящее время 43% людей молодого и среднего возраста пользуются HDHPs. Это, без сомнения, влияет на своевременность выявления осложнений и адекватность их лечения. В завершение авторы приводят главную, по их мнению, и всеохватывающую проблему: экономическая рецессия, начавшаяся в 2008–2009 гг. Помимо прочего, она влияет на метаболические причины развития сахарного диабета 2-го типа, а именно, изменение характера рациона питания. А поскольку возникшие в социуме проблемы, очевидно, не будут в ближайшее время ликвидированы, распространенность сахарного диабета в США, ныне оцениваемая в 12%, будет только повышаться.

«Не уповайте чрезмерно на уровень HbA1c, – ни в практической деятельности, ни при планировании клинических исследований», – таков лейтмотив другой статьи, также опубликованной в «JAMA» 15 апреля. Этот суррогатный, по сути, показатель, уже вытеснил другие критерии оценки контроля сахарного диабета, такие как уровень гликемии и частота гипогликемии.

Между тем, ассоциация между уровнем HbA1c и тяжестью осложнений далеко не абсолютная, отмечают авторы. Например, в клиническом исследовании пациенты, получавшие препараты ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 (НГКТ-2) и аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) достигали более высоких результатов в отношении состояния сердечно-сосудистой системы и почек по сравнению с получавшими плацебо, независимо от степени снижения уровня HbA1c (Lipska K.J., Krumholz H.M., 2017). Более того, снижение уровней HbA1c в клинических исследованиях корреспондировало со снижением риска развития микроваскулярных осложнений сахарного диабета, о чем судили по суррогатным (например альбуминурия, фотокоагуляция, нарушения нервной проводимости) или композитным конечным точкам (смертность или экстракция катаракты). Между тем, интенсификация лечения (о которой судили по степени снижения уровня HbA1c) не приводила к снижению риска макроваскулярных осложнений, терминальной ПН, АК, инсульта и смерти. Таким образом, по мнению авторов, уровень HbA1c может служить разве что суррогатным маркером неконтролируемого заболевания.

Частота сердечно-сосудистых осложнений, по мнению исследователей, – несравнимо более значимая конечная точка в оценке эффективности лечения пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. И тут, при минимальных отличиях в уровне HbA1c, ингибиторы НГКТ-2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин) и аналоги GLP-1 (лираглутид, ликсисенатид и семаглутид) демонстрируют снижение частоты микро-, макроваскулярных осложнений и смерти (Cefalu W.T. et al., 2018). Руководства по клинической практике в настоящее время признают не связанную с уровнем гликемии пользу этих лекарственных средств и предусматривают их использование вне зависимости от достижения целевых уровней HbA1c (Davies M.J. et al., 2018).

Таким образом, в клинической практике следует отходить от использования суррогатных маркеров и обращать больше внимания на исходы, важные для пациента и его близких, такие как симптоматические гипо- и гипергликемия, нарушение зрения, симптоматическая периферическая и автономная нейропатия, симптомы диабетической стопы, нарушение функции почек, сердечно-сосудистой системы и др. Изменение подходов к лечению может понадобиться также в связи с побочными эффектами, нарушенным пищевым поведением, неприемлемым бременем болезни (Spencer-Bonilla G. et al., 2017) и финансовыми затруднениями. А поскольку лечение новыми препаратами обычно очень затратно с экономической точки зрения, на пути внедрения новых концепций возникают труднопреодолимые обстоятельства.

По материалам jamanetwork.com; www.ncbi.nlm.nih.gov

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!