Фармаконадзор: эффективен ли обмен информацией?

Контроль за безопасностью лекарственных средств (ЛС) при их медицинском применении является одним из основных направлений в осуществлении национальной лекарственной политики во всех странах мира. Международный и национальный регуляторный механизм контроля за безопасностью ЛС получил название «фармакологический надзор» (ФН).

В  Украине регуляторным органом, на который возложен надзор за побочными реакциями (ПР) ЛС, является Государственный фармакологический центр (ГФЦ) МЗ Украины, его подразделение — отдел фармакологического надзора.

Для организации и  контроля за осуществлением ФН в  Украине во всех регионах были созданы 14 региональных отделений (РО), входящих в  структуру отдела фармакологического надзора ГФЦ МЗ Украины.

Сегодня в  составе РО работают 72 специалиста: фармакологи, врачи, а также главные внештатные специалисты по специальности «терапия» главных управлений здравоохранения (ГУЗ) городских и  областных государственных администраций (ОГА).

Хотелось бы отметить неоценимую роль сотрудников РО в  проведении образовательной, консультативно-методической и  просветительской деятельности по вопросам безопасности ЛС среди врачей на региональном уровне, а также их взаимодействие с  УЗ областных и  городских госадминистраций по вопросам функционирования системы ФН в  регионах.

Уровень развития национальной системы контроля за безопасностью ЛС зависит от количества и  качества информации о ПР ЛС, получаемой из разных источников с  помощью различных методов.

Согласно нормативным документам (приказ МЗ Украины от 27.12.2006 г. № 898) в  информировании о ПР ЛС задействованы врачи, руководители лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), главные специалисты, а также производители ЛС (или их представители).

В  развитых странах мира производитель ЛС является непосредственным и  основным участником информирования о ПР ЛС в  системе фармаконадзора. В  США в  2006 г. из 471 679 сообщений о подозреваемых побочных реакциях ЛС, поступивших в  Центр по оценке и  исследованиям лекарственных средств (Center for Drug Evaluation and Research — CDER) Управления по контролю за пищевыми продуктами и  лекарственными средствами США (Food and Drug Administrаtion — FDA), только 4% поступили непосредственно от специалистов здравоохранения и  пациентов, а остальные 96% — от производителей ЛС* (рис. 1). В  Украине производители ЛС (и  их представители) только начинают делать первые шаги в  формировании системы ФН на производствах и  в представительствах. По реальным оценкам, учитывая нюансы ее развития, вероятнее всего, результаты такой деятельности будут ощутимы к  2011–2012 гг. Сегодня можно утверждать, что в  Украине к  началу второго десятилетия XXI в. именно врач по-прежнему будет вносить основной вклад в  получение данных о безопасности ЛС при их медицинском применении. По состоянию на 01.01.2008 г. банк данных о ПР ЛС в  Украине составляет более 22 500 сообщений, поступивших от врачей. Алгоритм поступления карт-сообщений о ПР ЛС от врача представлен на рис. 2.

Распределение сообщений о случаях подозреваемых побочных явлений ЛС по источникам поступления в Систему сообщений о ПР (Adverse Event Reporting System — AERS) CDER FDA.

Рис. 1. Распределение сообщений о случаях подозреваемых побочных явлений ЛС по источникам поступления в Систему сообщений о ПР (Adverse Event Reporting System — AERS) CDER FDA.

Алгоритм поступления информации о ПР ЛС в Украине от врачей

Рис. 2. Алгоритм поступления информации о ПР ЛС в Украине от врачей

При возникновении ПР ЛС врач заполняет форму № 137/о (карта спонтанного сообщения о ПР ЛС) и  направляет ее в  отдел фармакологического надзора ГФЦ МЗ Украины (в  случае несерьезной ПР — в  течение 15 дней, серьезной — в  течение 48 ч), при этом копия карты остается в  ЛПУ (у ответственного за ФН) для составления годовой отчетности по форме № 69-здоров.

Отметим, что, сообщая о ПР ЛС, врач не обязательно должен быть уверен в  наличии причинно-следственной связи между приемом препарата и  возникновением ПР — достаточно и  подозрения на такую связь.

В  Украине, как и  во всем мире, предоставленная врачом информация о ПР ЛС является строго конфиденциальной, и  врач не преследуется и  не наказывается за ее предоставление. Тем не менее именно наказания за сообщение о ПР ЛС безосновательно остерегаются врачи, что ведет к  значительному уменьшению информирования регуляторных органов о возникших ПР при медицинском применении ЛС. Нам бы хотелось сделать акцент на том, что даже если при анализе полученной информации становится ясно, что ПР произошла в  результате врачебной ошибки, то ни при каких обстоятельствах этот факт не наказуем и  не предается огласке. Данные о ПР, возникших в  результате медицинских ошибок, публикуются в  обобщенном виде во избежание их дальнейшего повторения.

По данным 2006 г. в  Украине лишь 6,8% врачей информируют регуляторные органы о возникновении ПР при медицинском применении ЛС (рис. 3). Это может быть связано с  особенностями ментальности большинства врачей, а именно с  непониманием важности осуществления контроля за безопасностью ЛС, со страхом ответственности со стороны врача за предоставленную информацию, зависимостью от административных решений руководства ЛПУ.

Динамика поступления карт-сообщений о ПР ЛС при их медицинском применении

Рис. 3. Динамика поступления карт-сообщений о ПР ЛС при их медицинском применении

В  недостаточном привлечении врачей в  процесс осуществления ФН непоследнюю роль играет также и  ошибочное мнение врача о том, что на заполнение карты-сообщения требуется «огромное» количество времени, как и  отсутствие «обратной связи» между врачом и  регуляторным органом. Насколько же объективны эти утверждения?

Карта-сообщение о ПР ЛС состоит из 6 разделов, содержащих 30 пунктов. При заполнении таких из них, как: последствия ПР; продолжается ли ПР; категория ПР; получал ли больной подозреваемое ЛС ранее; если да, то какие ПР возникали; средства коррекции ПР; причинно-следственная связь между ПР и  подозреваемым ЛС — врачу следует поставить лишь отметку, например галочку или знак «+».

Немного времени требуется и  на то, чтобы написать инициалы больного, номер истории болезни/амбулаторной карты, обозначить пол пациента буквой М или Ж, указать клинический диагноз (с  шифром по МКБ-10), данные лабораторно-инструментальных исследований, анамнеза, которые могли повлиять на возникновение ПР.

Что же касается ПР, то указывается дата ее возникновения, окончания и  описывается сама ПР. Относительно подозреваемого ЛС записывают его торговое название, лекарственную форму, производителя, страну, показание к  назначению, разовую дозу, кратность приема, способ введения, дату начала терапии подозреваемым ЛС. В  пункте «Данные о ЛС, которые принимал пациент одновременно с  подозреваемым ЛС» отображают информацию об их торговом названии, разовой дозе, кратности приема, способе введения, дате начала и  окончания терапии. Затем указывается Ф.И.О. уведомителя, контактный телефон, название и  местонахождение ЛПУ, где работает врач.

Таким образом, на заполнение карты-сообщения о ПР ЛС необходимо в  среднем 10–15 мин.

Следует отметить, что форма № 137/о полностью соответствует той, которая рекомендована ВОЗ и  используется во всем мире для информирования регуляторных органов о неблагоприятных последствиях применения ЛС.

Заполнив карту о ПР ЛС, врач должен отправить ее непосредственно в  ГФЦ МЗ Украины. Однако эта информация зачастую первично направляется в  РО ГФЦ МЗ Украины. Последнее, к  сожалению, приводит к  поступлению данных о выявленных случаях ПР ЛС в  ГФЦ МЗ Украины со значительным опозданием, что не позволяет своевременно реагировать на те или иные ситуации, связанные с  безопасностью применения ЛС, зарегистрированных в  Украине. В  связи с  этим отметим, что основной задачей сотрудников РО (согласно приказу № 898) является организация и  контроль за осуществлением ФН в  Украине при поддержке руководителей всех звеньев здравоохранения и  врачей учреждений здравоохранения независимо от подчинения и  форм собственности, производителей/заявителей (или их представителей), руководителей и  работников Государственной инспекции по контролю качества лекарственных средств, а также образовательная и  просветительская деятельность. Такая работа РО и  в дальнейшем будет способствовать увеличению своевременного поступления сообщений о ПР ЛС от врачей в  ГФЦ МЗ Украины.

Конечно, как и  в любой пионерской деятельности, в  осуществлении ФН еще есть нерешенные вопросы, недостатки, упущения, проблемы, решение которых должно происходить как на отраслевом уровне, так и  в рамках деятельности ГФЦ МЗ Украины, самого отдела фармакологического надзора.

Анализируя критические замечания, которые звучат в  адрес тех, кто осуществляет и  координирует ФН в  Украине, хотим отметить, что организация и  качество этой деятельности, умение донести информацию о необходимости проведения контроля за безопасностью ЛС в  Украине в  разных регионах неодинаковы. По-разному относятся к  ФН в  представительствах и  на производствах, порой безосновательно уверяя всех, и  даже регуляторные органы, в  том, что это временное явление.

К сожалению, сотрудникам системы ФН приходится сталкиваться с  непониманием, безразличием и  пренебрежительным отношением к  вопросам контроля за безопасностью ЛС со стороны организаторов системы здравоохранения Украины. Однако результаты осуществления контроля за безопасностью ЛС свидетельствуют о том, что система ФН в  Украине функционирует и  развивается. С  одной стороны, подтверждением этого является динамика поступления карт-сообщений от врачей (см. рис. 3), а с  другой — регуляторные решения относительно медицинского применения и  оборота ЛС в  Украине на основании анализа полученной информации о ПР ЛС (таблица).

Таблица

Некоторые группы или отдельные ЛС, относительно оборота или медицинского применения которых в Украине приняты соответствующие регуляторные решения

Год

Название

Решение

1996

Фенацетин

Запрещено медицинское применение

1996

Циметидин

Запрещено медицинское применение

1999

Гемодез

Запрещено медицинское применение

2001

Фенилбутазон

Ограничено медицинское применение

2002

Гентамицин

Ограничено медицинское применение:

– ограничение возраста детей, которым назначают эти ЛС, до 3 лет. Детям до 3 лет гентамицин назначается исключительно по  жизненным показаниям в дозе 6,0–7,5 мг/кг массы тела в сутки по 2,0–2,5 мг/кг массы тела через каждые 8 ч;

– дополнен раздел «Противопоказания»: «Выраженные нарушения почек и слухового аппарата, повышенная чувствительность микроорганизмов к гентамицину или иным аминогликозидным антибиотикам»;

– указаны меры предосторожности и контроля функции почек и слуха во время применения гентамицина: «При длительном применении доза препарата должна быть такой, которая бы обеспечивала концентрацию гентамицина в крови, не превышающую максимально допустимую (12 мг/мл), для чего необходимо осуществлять ее контроль в крови больного»;

– в разделе «Особенности применения» обращено внимание на то, что ототоксичность увеличивается при обезвоживании организма и у лиц пожилого и старческого возраста, в связи с чем необходимо, чтобы пациент получал достаточное количество жидкости. В случае развития резистентности, антибиотик необходимо отменить и назначить другую адекватную терапию

2003

Нитрофурал (фурацилин)

Запрещено медицинское применение таблетированных форм перорально

2003

Нитрофураны

Ограничено медицинское применение

2003

Препараты, содержащие кава-кава

Запрещено медицинское применение

2003

Дезинтоксикационные растворы, содержащие низкомолекулярный поливинилпирролидон

Ограничено медицинское применение

2005

Метамизол натрия (анальгин)

Ограничено медицинское применение:

– ограничения возраста детей при его назначении в таблетированной форме — до 12 лет;

– указаны группы пациентов, у которых возможен риск развития ПР (с  отягощенным аллергологическим анамнезом, заболеваниями крови, нарушениями функции печени и почек);

– длительность непрерывного применения этих препаратов — не более 3 сут для всех возрастных групп (в средней терапевтической дозе для взрослых 0,5–1,0 г)

2005

Рофекоксиб

Ограничено медицинское применение:

– ограничена максимальная суточная доза (не более 50 мг в сутки);

– противопоказания к применению: лица с повышенным риском со  стороны сердечно-сосудистой системы (перенесенным инфарктом, инсультом, прогрессирующими клиническими формами атеросклероза); возраст старше 65 лет

2006

Тиоридазин (сонапакс, ридазин)

Ограничено медицинское применение:

– ограничена максимальная суточная доза (не более 300 мг в сутки)

– показания к применению: пограничные психические состояния, психоневротические состояния, расстройства психики алкогольного генеза

2006

Эуфиллин

Запрещено медицинское применение лекарственных форм, содержащих стабилизатор этилендиамин

2007

Нимесулид

Ограничено медицинское применение:

– запрещено использование у детей до 12 лет;

– показания к применению: острая боль, симптоматическое лечение болевого остеоартрита, первичная дисменорея;

– противопоказания: пациенты с повышенной температурой тела и гриппоподобными симптомами;

– особые меры предосторожности: при повышении температуры тела и появлении гриппоподобных симптомов у больных, получающих нимесулид, следует прекратить прием препарата

2007

Озельтамивир

Внесены изменения в инструкцию, касающиеся потенциального риска возникновения нейропсихических расстройств на фоне применения озельтамивира, особенно у детей


Среди основных направлений осуществления ФН чрезвычайно важное значение имеет информационное обеспечение врачей, руководителей здравоохранения, фармацевтов, провизоров, производителей ЛС, населения.

За последние несколько десятилетий значительно расширился и  обогатился фармацевтический рынок Украины. Появляется все больше ЛС, высокая эффективность которых нивелируется проблемами безопасности. Именно вопросы безопасного применения ЛС перешагнули границы медицины и  все более и  более находятся в  центре публичных интересов общества. Известен тот биологический, социально-экономический ущерб, который наносит обществу нерациональное использование ЛС. Поэтому врач должен быть вооружен знаниями о свойствах ЛС, черпая их из справочников, учебников и  руководств. Врач должен ориентироваться в  реальной современной ситуации, которая возникает в  мире, в  Украине, в  регионе, где он живет, в  ЛПУ, где он работает, и  получать современное своевременное и объективное представление относительно безопасности применения препаратов, порой вопреки имеющимся классическим взглядам на то или иное ЛС, что требует постоянного информационного обеспечения.

В  последнее время в  адрес регуляторных органов, осуществляющих контроль за безопасностью ЛС в  Украине, высказывают претензии, что врачи недостаточно информированы о том, что же происходит в  этом направлении, как обстоят дела с  выявлением негативных свойств ЛС при их медицинском применении, каковы последующие действия регуляторных органов в  отношении дальнейшего медицинского применения опасных ЛС.

Хотелось бы отметить, что вся информация о ПР ЛС, которая поступает в  отдел фармакологического надзора, анализируется, обобщается и  публикуется как в  центральных специализированных медицинских и  фармацевтических изданиях, так и  в региональных информационных изданиях. Отдел фармакологического надзора практически с  момента своего основания старается сделать эту информацию достоянием максимального количества специалистов различного профиля. С  1996 г. количество публикаций, посвященных вопросам безопасности ЛС при их медицинском применении, постоянно растет.

Где же можно ознакомиться с  результатами проведенной работы в  осуществлении ФН?

Лишь за истекший 2007 г. сотрудниками отдела фармакологического надзора были опубликованы более 40 статей в  профильных медицинских журналах и  газетах. Данные о безопасном применении ЛС были представлены в  материалах и  тезисах научных конгрессов, съездов и  конференций, проведенных в  Украине и  странах СНГ (Россия, Казахстан) в  2007 г.

Хотелось бы отметить, что в  2007 г. впервые в  истории нашего государства МЗ Украины, АМН Украины, ГФЦ МЗ Украины, международной общественной организацией «Международный фонд клинических исследований» была организована и  проведена Первая научно-практическая конференция «Безопасность лекарств: от разработки до медицинского применения» (Киев, 31 мая — 1 июня).

В  ходе работы конференции были обсуждены различные организационные и  методические проблемы, связанные с  безопасностью ЛС, состоянием и  перспективами системы ФН и  клинических испытаний; обозначена роль регуляторных органов, производителей ЛС и  врачей в  осуществлении контроля за безопасностью препаратов, обсуждены вопросы своевременности принятия соответствующих регуляторных решений, обучения врачей и  провизоров, а также подготовки специалистов в  сфере ФН; этико-правовые аспекты осуществления ФН. Также был представлен глубокий научный анализ особенностей развития и  течения ПР ЛС, рассматривались методы изучения, профилактики, лечения ПР ЛС, их фармакоэкономической оценки.

Эта конференция привлекла внимание представителей ВОЗ, сотрудников регуляторных органов Украины и стран СНГ (Беларуси, Казахстана, Кыргызстана, Молдовы, России, Узбекистана), представителей практического здравоохранения, провизоров, руководителей органов УЗ, ведущих ученых научно-исследовательских институтов, преподавателей медицинских и  фармацевтических вузов, производителей ЛС. Предполагается, что этот форум станет традиционным и  будет проводиться регулярно 1 раз в  два года. Надеемся, что он будет иметь более активную поддержку со стороны МЗ и  АМН Украины.

К проведению этой конференции было приурочено издание первого отечественного руководства по ФН: «Безопасность лекарств. Руководство по фармаконадзору» под редакцией А.П. Викторова, В.И. Мальцева, Ю.Б. Белоусова (МОРИОН, 2007), которое поможет производителям ЛС, практикующим врачам всех специальностей, провизорам, фармацевтам, а также научным работникам, преподавателям и  студентам медицинских и  фармацевтических вузов более профессионально подойти к  вопросам контроля за безопасностью ЛС.

В  2007 г. сотрудниками отдела фармакологического надзора подготовлены и  изданы методические рекомендации «Принципи складання та порядок подання виробником інформації про побічні реакції лікарського засобу», утвержденные ГФЦ МЗ Украины. Кроме того, в  таких масс-медийных изданиях, как газеты «День», «Комсомольская правда», «Факты», «Сегодня», «24» в  течение 2007 г. были опубликованы интервью, связанные с  проблемами безопасного применения ЛС. На разных каналах украинского телевидения сотрудники отдела фармакологического надзора приняли участие в  ряде передач, где освещались вопросы, связанные с  безопасностью ЛС.

На протяжении 2007 г. сотрудники отдела выступили с  34 докладами на различных конгрессах, съездах, конференциях, семинарах, коллегиях ГУЗ ОГА и  тренингах перед врачами различных специальностей, фармацевтами, провизорами, сотрудниками фармацевтических компаний.

Проведенный 13–14 декабря 2007 г. семинар ГФЦ МЗ Украины «Современное состояние и перспективы процедуры регистрации и перерегистрации лекарственных средств в  Украине» осветил вопросы осуществления ФН в  Украине производителями ЛС и  их представителями.

В  выступлениях и  публикациях сотрудниками отдела фармакологического надзора также постоянно освещаются результаты анализа сообщений о ПР, возникших при медицинском применении ЛС в  Украине, вопросы классификации и  механизмов развития ПР, влияния полиморбидности, полипрагмазии на их возникновение, проблемы медикаментозной аллергии, системных проявлений ПР со стороны различных органов и  систем, а также частные вопросы контроля за безопасностью как фармакологических групп ЛС (анальгетиков-антипиретиков, нитрофуранов, ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, блокаторов β-адренорецепторов, нестероидных противовоспалительных препаратов, антигистаминных, антибактериальных ЛС), так и  отдельных препаратов: эналаприла, мелоксикама, нимесулида, ацетилсалициловой кислоты, тиамина, рофекоксиба, альфа-липовой кислоты, диклофенака, никотиновой и  аскорбиновой кислоты.

Кроме того, на офицальном сайте ГФЦ МЗ Украины представлена информация о деятельности ГФЦ МЗ в  осуществлении контроля за безопасностью применения ЛС в  Украине и  принятых регуляторных решениях. Любой медицинский и  фармацевтический работник, производители ЛС и  их представители в  случае необходимости могут воспользоваться этой информацией.

Учитывая вышеизложенное, утверждение о том, что отсутствует «обратная связь» между врачом, информирующем о ПР ЛС, и  регуляторным органом, как и  утверждение о том, что никто ничего не знает относительно безопасности ЛС при их медицинском применении в  Украине, потому что об этом нигде не сообщается, не имеют объективного основания.

В  заключение отметим, что только активная позиция врача и  производителя в  информировании ГФЦ МЗ Украины о ПР ЛС при их медицинском применении будет способствовать оперативному анализу полученных данных, своевременному принятию соответствующих регуляторных решений с  последующим информированием об этом врача, провизора, производителя ЛС на страницах специализированных медицинских изданий. n


*В  виде сообщений, подаваемых в  15-дневный срок (производитель обязан сообщить обо всех серьезных и  непредвиденных побочных явлениях как можно скорее, но не позднее чем через 15 дней после выявления проблемы), и  регулярно обновляемых отчетов по безопасности (Periodic Safety Update Report — PSUR).

А.П. Викторов, Е.В. Матвеева, И.А. Логвина,
В.П. Яйченя (ГФЦ МЗ Украины), Д.С. Полякова

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті