Фармаконадзор: эффективен ли обмен информацией?

В  Украине регуляторным органом, на который возложен надзор за побочными реакциями (ПР) ЛС, является Государственный фармакологический центр (ГФЦ) МЗ Украины, его подразделение — отдел фармакологического надзора.

Для организации и  контроля за осуществлением ФН в  Украине во всех регионах были созданы 14 региональных отделений (РО), входящих в  структуру отдела фармакологического надзора ГФЦ МЗ Украины.

Сегодня в  составе РО работают 72 специалиста: фармакологи, врачи, а также главные внештатные специалисты по специальности «терапия» главных управлений здравоохранения (ГУЗ) городских и  областных государственных администраций (ОГА).

Хотелось бы отметить неоценимую роль сотрудников РО в  проведении образовательной, консультативно-методической и  просветительской деятельности по вопросам безопасности ЛС среди врачей на региональном уровне, а также их взаимодействие с  УЗ областных и  городских госадминистраций по вопросам функционирования системы ФН в  регионах.

Уровень развития национальной системы контроля за безопасностью ЛС зависит от количества и  качества информации о ПР ЛС, получаемой из разных источников с  помощью различных методов.

Согласно нормативным документам (приказ МЗ Украины от 27.12.2006 г. № 898) в  информировании о ПР ЛС задействованы врачи, руководители лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), главные специалисты, а также производители ЛС (или их представители).

В  развитых странах мира производитель ЛС является непосредственным и  основным участником информирования о ПР ЛС в  системе фармаконадзора. В  США в  2006 г. из 471 679 сообщений о подозреваемых побочных реакциях ЛС, поступивших в  Центр по оценке и  исследованиям лекарственных средств (Center for Drug Evaluation and Research — CDER) Управления по контролю за пищевыми продуктами и  лекарственными средствами США (Food and Drug Administrаtion — FDA), только 4% поступили непосредственно от специалистов здравоохранения и  пациентов, а остальные 96% — от производителей ЛС* (рис. 1). В  Украине производители ЛС (и  их представители) только начинают делать первые шаги в  формировании системы ФН на производствах и  в представительствах. По реальным оценкам, учитывая нюансы ее развития, вероятнее всего, результаты такой деятельности будут ощутимы к  2011–2012 гг. Сегодня можно утверждать, что в  Украине к  началу второго десятилетия XXI в. именно врач по-прежнему будет вносить основной вклад в  получение данных о безопасности ЛС при их медицинском применении. По состоянию на 01.01.2008 г. банк данных о ПР ЛС в  Украине составляет более 22 500 сообщений, поступивших от врачей. Алгоритм поступления карт-сообщений о ПР ЛС от врача представлен на рис. 2.

Рис. 1. Распределение сообщений о случаях подозреваемых побочных явлений ЛС по источникам поступления в Систему сообщений о ПР (Adverse Event Reporting System — AERS) CDER FDA.

Рис. 2. Алгоритм поступления информации о ПР ЛС в Украине от врачей

При возникновении ПР ЛС врач заполняет форму № 137/о (карта спонтанного сообщения о ПР ЛС) и  направляет ее в  отдел фармакологического надзора ГФЦ МЗ Украины (в  случае несерьезной ПР — в  течение 15 дней, серьезной — в  течение 48 ч), при этом копия карты остается в  ЛПУ (у ответственного за ФН) для составления годовой отчетности по форме № 69-здоров.

Отметим, что, сообщая о ПР ЛС, врач не обязательно должен быть уверен в  наличии причинно-следственной связи между приемом препарата и  возникновением ПР — достаточно и  подозрения на такую связь.

В  Украине, как и  во всем мире, предоставленная врачом информация о ПР ЛС является строго конфиденциальной, и  врач не преследуется и  не наказывается за ее предоставление. Тем не менее именно наказания за сообщение о ПР ЛС безосновательно остерегаются врачи, что ведет к  значительному уменьшению информирования регуляторных органов о возникших ПР при медицинском применении ЛС. Нам бы хотелось сделать акцент на том, что даже если при анализе полученной информации становится ясно, что ПР произошла в  результате врачебной ошибки, то ни при каких обстоятельствах этот факт не наказуем и  не предается огласке. Данные о ПР, возникших в  результате медицинских ошибок, публикуются в  обобщенном виде во избежание их дальнейшего повторения.

По данным 2006 г. в  Украине лишь 6,8% врачей информируют регуляторные органы о возникновении ПР при медицинском применении ЛС (рис. 3). Это может быть связано с  особенностями ментальности большинства врачей, а именно с  непониманием важности осуществления контроля за безопасностью ЛС, со страхом ответственности со стороны врача за предоставленную информацию, зависимостью от административных решений руководства ЛПУ.

Рис. 3. Динамика поступления карт-сообщений о ПР ЛС при их медицинском применении

В  недостаточном привлечении врачей в  процесс осуществления ФН непоследнюю роль играет также и  ошибочное мнение врача о том, что на заполнение карты-сообщения требуется «огромное» количество времени, как и  отсутствие «обратной связи» между врачом и  регуляторным органом. Насколько же объективны эти утверждения?

Карта-сообщение о ПР ЛС состоит из 6 разделов, содержащих 30 пунктов. При заполнении таких из них, как: последствия ПР; продолжается ли ПР; категория ПР; получал ли больной подозреваемое ЛС ранее; если да, то какие ПР возникали; средства коррекции ПР; причинно-следственная связь между ПР и  подозреваемым ЛС — врачу следует поставить лишь отметку, например галочку или знак «+».

Немного времени требуется и  на то, чтобы написать инициалы больного, номер истории болезни/амбулаторной карты, обозначить пол пациента буквой М или Ж, указать клинический диагноз (с  шифром по МКБ-10), данные лабораторно-инструментальных исследований, анамнеза, которые могли повлиять на возникновение ПР.

Что же касается ПР, то указывается дата ее возникновения, окончания и  описывается сама ПР. Относительно подозреваемого ЛС записывают его торговое название, лекарственную форму, производителя, страну, показание к  назначению, разовую дозу, кратность приема, способ введения, дату начала терапии подозреваемым ЛС. В  пункте «Данные о ЛС, которые принимал пациент одновременно с  подозреваемым ЛС» отображают информацию об их торговом названии, разовой дозе, кратности приема, способе введения, дате начала и  окончания терапии. Затем указывается Ф.И.О. уведомителя, контактный телефон, название и  местонахождение ЛПУ, где работает врач.

Таким образом, на заполнение карты-сообщения о ПР ЛС необходимо в  среднем 10–15 мин.

Следует отметить, что форма № 137/о полностью соответствует той, которая рекомендована ВОЗ и  используется во всем мире для информирования регуляторных органов о неблагоприятных последствиях применения ЛС.

Заполнив карту о ПР ЛС, врач должен отправить ее непосредственно в  ГФЦ МЗ Украины. Однако эта информация зачастую первично направляется в  РО ГФЦ МЗ Украины. Последнее, к  сожалению, приводит к  поступлению данных о выявленных случаях ПР ЛС в  ГФЦ МЗ Украины со значительным опозданием, что не позволяет своевременно реагировать на те или иные ситуации, связанные с  безопасностью применения ЛС, зарегистрированных в  Украине. В  связи с  этим отметим, что основной задачей сотрудников РО (согласно приказу № 898) является организация и  контроль за осуществлением ФН в  Украине при поддержке руководителей всех звеньев здравоохранения и  врачей учреждений здравоохранения независимо от подчинения и  форм собственности, производителей/заявителей (или их представителей), руководителей и  работников Государственной инспекции по контролю качества лекарственных средств, а также образовательная и  просветительская деятельность. Такая работа РО и  в дальнейшем будет способствовать увеличению своевременного поступления сообщений о ПР ЛС от врачей в  ГФЦ МЗ Украины.

Конечно, как и  в любой пионерской деятельности, в  осуществлении ФН еще есть нерешенные вопросы, недостатки, упущения, проблемы, решение которых должно происходить как на отраслевом уровне, так и  в рамках деятельности ГФЦ МЗ Украины, самого отдела фармакологического надзора.

Анализируя критические замечания, которые звучат в  адрес тех, кто осуществляет и  координирует ФН в  Украине, хотим отметить, что организация и  качество этой деятельности, умение донести информацию о необходимости проведения контроля за безопасностью ЛС в  Украине в  разных регионах неодинаковы. По-разному относятся к  ФН в  представительствах и  на производствах, порой безосновательно уверяя всех, и  даже регуляторные органы, в  том, что это временное явление.

К сожалению, сотрудникам системы ФН приходится сталкиваться с  непониманием, безразличием и  пренебрежительным отношением к  вопросам контроля за безопасностью ЛС со стороны организаторов системы здравоохранения Украины. Однако результаты осуществления контроля за безопасностью ЛС свидетельствуют о том, что система ФН в  Украине функционирует и  развивается. С  одной стороны, подтверждением этого является динамика поступления карт-сообщений от врачей (см. рис. 3), а с  другой — регуляторные решения относительно медицинского применения и  оборота ЛС в  Украине на основании анализа полученной информации о ПР ЛС (таблица).

Таблица

Некоторые группы или отдельные ЛС, относительно оборота или медицинского применения которых в Украине приняты соответствующие регуляторные решения

Среди основных направлений осуществления ФН чрезвычайно важное значение имеет информационное обеспечение врачей, руководителей здравоохранения, фармацевтов, провизоров, производителей ЛС, населения.

За последние несколько десятилетий значительно расширился и  обогатился фармацевтический рынок Украины. Появляется все больше ЛС, высокая эффективность которых нивелируется проблемами безопасности. Именно вопросы безопасного применения ЛС перешагнули границы медицины и  все более и  более находятся в  центре публичных интересов общества. Известен тот биологический, социально-экономический ущерб, который наносит обществу нерациональное использование ЛС. Поэтому врач должен быть вооружен знаниями о свойствах ЛС, черпая их из справочников, учебников и  руководств. Врач должен ориентироваться в  реальной современной ситуации, которая возникает в  мире, в  Украине, в  регионе, где он живет, в  ЛПУ, где он работает, и  получать современное своевременное и объективное представление относительно безопасности применения препаратов, порой вопреки имеющимся классическим взглядам на то или иное ЛС, что требует постоянного информационного обеспечения.

В  последнее время в  адрес регуляторных органов, осуществляющих контроль за безопасностью ЛС в  Украине, высказывают претензии, что врачи недостаточно информированы о том, что же происходит в  этом направлении, как обстоят дела с  выявлением негативных свойств ЛС при их медицинском применении, каковы последующие действия регуляторных органов в  отношении дальнейшего медицинского применения опасных ЛС.

Хотелось бы отметить, что вся информация о ПР ЛС, которая поступает в  отдел фармакологического надзора, анализируется, обобщается и  публикуется как в  центральных специализированных медицинских и  фармацевтических изданиях, так и  в региональных информационных изданиях. Отдел фармакологического надзора практически с  момента своего основания старается сделать эту информацию достоянием максимального количества специалистов различного профиля. С  1996 г. количество публикаций, посвященных вопросам безопасности ЛС при их медицинском применении, постоянно растет.

Где же можно ознакомиться с  результатами проведенной работы в  осуществлении ФН?

Лишь за истекший 2007 г. сотрудниками отдела фармакологического надзора были опубликованы более 40 статей в  профильных медицинских журналах и  газетах. Данные о безопасном применении ЛС были представлены в  материалах и  тезисах научных конгрессов, съездов и  конференций, проведенных в  Украине и  странах СНГ (Россия, Казахстан) в  2007 г.

Хотелось бы отметить, что в  2007 г. впервые в  истории нашего государства МЗ Украины, АМН Украины, ГФЦ МЗ Украины, международной общественной организацией «Международный фонд клинических исследований» была организована и  проведена Первая научно-практическая конференция «Безопасность лекарств: от разработки до медицинского применения» (Киев, 31 мая — 1 июня).

В  ходе работы конференции были обсуждены различные организационные и  методические проблемы, связанные с  безопасностью ЛС, состоянием и  перспективами системы ФН и  клинических испытаний; обозначена роль регуляторных органов, производителей ЛС и  врачей в  осуществлении контроля за безопасностью препаратов, обсуждены вопросы своевременности принятия соответствующих регуляторных решений, обучения врачей и  провизоров, а также подготовки специалистов в  сфере ФН; этико-правовые аспекты осуществления ФН. Также был представлен глубокий научный анализ особенностей развития и  течения ПР ЛС, рассматривались методы изучения, профилактики, лечения ПР ЛС, их фармакоэкономической оценки.

Эта конференция привлекла внимание представителей ВОЗ, сотрудников регуляторных органов Украины и стран СНГ (Беларуси, Казахстана, Кыргызстана, Молдовы, России, Узбекистана), представителей практического здравоохранения, провизоров, руководителей органов УЗ, ведущих ученых научно-исследовательских институтов, преподавателей медицинских и  фармацевтических вузов, производителей ЛС. Предполагается, что этот форум станет традиционным и  будет проводиться регулярно 1 раз в  два года. Надеемся, что он будет иметь более активную поддержку со стороны МЗ и  АМН Украины.

К проведению этой конференции было приурочено издание первого отечественного руководства по ФН: «Безопасность лекарств. Руководство по фармаконадзору» под редакцией А.П. Викторова, В.И. Мальцева, Ю.Б. Белоусова (МОРИОН, 2007), которое поможет производителям ЛС, практикующим врачам всех специальностей, провизорам, фармацевтам, а также научным работникам, преподавателям и  студентам медицинских и  фармацевтических вузов более профессионально подойти к  вопросам контроля за безопасностью ЛС.

В  2007 г. сотрудниками отдела фармакологического надзора подготовлены и  изданы методические рекомендации «Принципи складання та порядок подання виробником інформації про побічні реакції лікарського засобу», утвержденные ГФЦ МЗ Украины. Кроме того, в  таких масс-медийных изданиях, как газеты «День», «Комсомольская правда», «Факты», «Сегодня», «24» в  течение 2007 г. были опубликованы интервью, связанные с  проблемами безопасного применения ЛС. На разных каналах украинского телевидения сотрудники отдела фармакологического надзора приняли участие в  ряде передач, где освещались вопросы, связанные с  безопасностью ЛС.

На протяжении 2007 г. сотрудники отдела выступили с  34 докладами на различных конгрессах, съездах, конференциях, семинарах, коллегиях ГУЗ ОГА и  тренингах перед врачами различных специальностей, фармацевтами, провизорами, сотрудниками фармацевтических компаний.

Проведенный 13–14 декабря 2007 г. семинар ГФЦ МЗ Украины «Современное состояние и перспективы процедуры регистрации и перерегистрации лекарственных средств в  Украине» осветил вопросы осуществления ФН в  Украине производителями ЛС и  их представителями.

В  выступлениях и  публикациях сотрудниками отдела фармакологического надзора также постоянно освещаются результаты анализа сообщений о ПР, возникших при медицинском применении ЛС в  Украине, вопросы классификации и  механизмов развития ПР, влияния полиморбидности, полипрагмазии на их возникновение, проблемы медикаментозной аллергии, системных проявлений ПР со стороны различных органов и  систем, а также частные вопросы контроля за безопасностью как фармакологических групп ЛС (анальгетиков-антипиретиков, нитрофуранов, ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, блокаторов β-адренорецепторов, нестероидных противовоспалительных препаратов, антигистаминных, антибактериальных ЛС), так и  отдельных препаратов: эналаприла, мелоксикама, нимесулида, ацетилсалициловой кислоты, тиамина, рофекоксиба, альфа-липовой кислоты, диклофенака, никотиновой и  аскорбиновой кислоты.

Кроме того, на офицальном сайте ГФЦ МЗ Украины представлена информация о деятельности ГФЦ МЗ в  осуществлении контроля за безопасностью применения ЛС в  Украине и  принятых регуляторных решениях. Любой медицинский и  фармацевтический работник, производители ЛС и  их представители в  случае необходимости могут воспользоваться этой информацией.

Учитывая вышеизложенное, утверждение о том, что отсутствует «обратная связь» между врачом, информирующем о ПР ЛС, и  регуляторным органом, как и  утверждение о том, что никто ничего не знает относительно безопасности ЛС при их медицинском применении в  Украине, потому что об этом нигде не сообщается, не имеют объективного основания.

В  заключение отметим, что только активная позиция врача и  производителя в  информировании ГФЦ МЗ Украины о ПР ЛС при их медицинском применении будет способствовать оперативному анализу полученных данных, своевременному принятию соответствующих регуляторных решений с  последующим информированием об этом врача, провизора, производителя ЛС на страницах специализированных медицинских изданий. n

*В  виде сообщений, подаваемых в  15-дневный срок (производитель обязан сообщить обо всех серьезных и  непредвиденных побочных явлениях как можно скорее, но не позднее чем через 15 дней после выявления проблемы), и  регулярно обновляемых отчетов по безопасности (Periodic Safety Update Report — PSUR).

А.П. Викторов, Е.В. Матвеева, И.А. Логвина,
В.П. Яйченя (ГФЦ МЗ Украины), Д.С. Полякова