Как победить грипп: основы профилактики

Грамотно поставленная работа локальных систем здравоохранения, их быстрое реагирование на динамику заболеваемости, а также хорошая осведомленность специалистов и населения о профилактике гриппа позволяют удерживать заболеваемость на доэпидемическом уровне. ВОЗ утверждает, что планирование и проведение мероприятий, направленных на предупреждение распространения гриппа, в каждой стране должно начинаться заблаговременно, поскольку в условиях начавшейся эпидемии трудно и даже невозможно осуществить все необходимые меры.

МЗ Украины постоянно исследует динамику заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) в стране и еженедельно информирует об этом СМИ. Илья Емец, министр здравоохранения Украины, по поручению Николая Азарова, Премьер-министра Украины, 21 января провел селекторное совещание с главными государственными санитарными врачами областей, на котором обсуждали заболеваемость гриппом и ОРВИ в Украине, а также готовность лечебных учреждений, прежде всего детского профиля, к противодействию распространению вирусных инфекций. Министр отметил, что региональные службы несут ответственность за своевременное информирование об эпидемической ситуации как по ведомственным каналам, так и через СМИ. «Ситуацию с гриппом Премьер-министр держит под своим контролем, поэтому я буду требовать от вас, чтобы все СМИ были правильно и оперативно проинформированы», — подчеркнул И. Емец.

Знание современных основ патогенеза гриппа позволяет осуществлять эффективную профилактику и рациональную лекарственную терапию вирусных респираторных инфекций.

Патогенез гриппа

Цилиндрический эпителий респираторного тракта, в основном локализованный в трахее и бронхах, является первым рубежом атаки для вируса гриппа, где происходит первый цикл его репликации в течение 4–6 ч с момента инфицирования. Массовая гибель зараженных клеток эпителия сопровождается массированным выходом зрелых вирионов, что клинически проявляется воспалительными процессами респираторного тракта.

После разрушения естественного защитного барьера вирус из мест первичной локализации быстро попадает в кровоток, оседая прежде всего в тканях дыхательной и нервной систем, а также лимфоузлах. Вирусы гриппа А инфицируют моноциты/макрофаги, а для агрессивного птичьего гриппа характерно дополнительное повреждение лимфоцитов. На этой стадии появляются клинические признаки интоксикации. Токсины вируса и продукты распада клеток человека оказывают токсическое действие прежде всего на сердечно-сосудистую и нервную системы. При тяжелом течении вирусной инфекции на первое место в клинической картине выходят циркуляторные расстройства — нарушение капиллярного кровообращения, сопровождающееся ломкостью сосудов с развитием геморрагического синдрома, носовым кровотечением и образованием мелких тромбов. Нарушается церебральная гемодинамика с развитием отека тканей мозга и формированием нейротоксического синдрома. Вазоспастическое и иммунодепрессивное действие вируса на организм человека обусловливает развитие бактериальных осложнений, прежде всего пневмонии. Наиболее опасно присоединение золотистого стафилококка.

Состояние иммунной системы играет ключевую роль в исходе заболевания, вызванного вирусной инфекцией. С одной стороны, врожденная или приобретенная иммунологическая недостаточность определяет высокую восприимчивость, тяжелое течение гриппа с присоединением вторичной бактериально-грибковой инфекции. С другой стороны, как показали современные исследования (Woodland D.L., 2009), патологическая гиперреакция иммунной системы на вирусную инфекцию приводит к гиперпродукции провоспалительных факторов (фактор некроза опухоли-?, интерлейкин-6, интерлейкин-10, интерлейкин-15) — «цитокиновой буре», что ведет ко множественному повреждению альвеол, геморрагиям и некрозам легочной ткани, так называемому острому респираторному дистресс-синдрому. Птичий грипп является сильным индуктором «цитокиновых бурь», что и объясняет причину высокой летальности среди людей среднего возраста с казалось бы хорошим состоянием иммунной системы. Знание патогенеза той или иной формы гриппа позволяет назначить правильное лечение.

Ключевую роль в защите от вируса гриппа играет система интерферона, натуральные киллеры, макрофаги, иммунные цитотоксические Т-лимфоциты и специфические антитела классов IgA, IgM и IgG, наиболее важный из которых относится к классу секреторного иммуноглобулина А (sIgA).

Интерферон (ИФН) — универсальный защитный белок, который подавляет репликацию любого вида вируса, защищает вновь образованным ИФН окружающие еще не зараженные клетки организма человека от возможного заражения и индуцирует процесс элиминации вирусов путем активации различных звеньев клеточного и гуморального, специфического и неспецифического иммунитета. ИФН I типа (? и ?) является первым уровнем защиты, ИФН-? продуцируются лейкоцитами и макрофагами, ИФН-? — фибробластами и эпителиоцитами через несколько часов после вторжения вируса. ИФН II типа (?) является вторым уровнем защиты и продуцируется иммунокомпетентными клетками (в основном Т-лимфоцитами и натуральными киллерами) через несколько суток после вирусной атаки. ИФН I типа обладают более сильной противовирусной активностью, чем ИФН II типа. ИФН-? (II типa), обладают более выраженной по сравнению с ИФН I типа иммуномодулирующей активностью. Особо патогенные вирусы, птичьего и свиного гриппа, подавляют выработку ИФН I типа, что открывает путь для беспрепятственного инфицирования все новых и новых здоровых клеток организма, приводит к параличу иммунной защиты и как следствие — к развитию тяжелых форм заболевания.

Профилактика гриппа

ВОЗ обнародовала рекомендации по профилактике гриппа, которые приводятся ниже с некоторыми дополнениями и пояснениями.

Общие меры профилактики гриппа:

1. Избегайте близкого контакта с людьми, которые выглядят нездоровыми, обнаруживаю­т проявления жара (повышенной температуры тела) и кашляют;
2. Тщательно и часто мойте руки водой с мылом или гелем-антисептиком, который содержит не менее 60% спирта;
3. Придерживайтесь здорового образа жизни, включая полноценный сон, употребление здоровой пищи, физическую активность.

Если Вы уже чувствуете себя нездоровым, у вас высокая температура тела, кашель или боль в горле:

1. Оставайтесь дома и не ходите на работу, в школу или места скопления людей;
2. Отдыхайте и употребляйте большое количество жидкости;
3. Прикрывайте рот и нос одноразовыми платками во время кашля и чихания, утилизируйте использованные платки должным образом;
4. Тщательно и часто мойте руки водой с мылом, особенно после кашля или чихания;
5. Сообщите семье и друзьям о вашей болезни и попробуйте избегать контакта с людьми. При встречах откажитесь от ритуала объятий, поцелуев и рукопожатий.

Если заболел кто-то из Ваших домашних:

1. Изолируйте больного от других членов семьи. Запретите им приближаться к заболевшему на расстояние менее 1 м;
2. Прикрывайте свой рот и нос при осуществлении ухода за больным. Для этой цели подойдут либо серийно выпускаемые, либо самодельные маски — при условии, что их можно утилизировать или дезинфицировать после использования;
3. Тщательно мойте руки водой с мылом после каждого контакта с больным;
4. Избегайте прикосновений с предметами общего пользования. Как можно меньше трогайте глаза, нос и рот. Кроме основного воздушно-капельного пути распространения, инфекция передается именно таким образом;
4. Постоянно проветривайте помещение, в котором находится больной;
5. Содержите помещения в чистоте, при уборке используйте моющие средства.

Индивидуальная профилактика имеет большое значение в исходе встречи с вирусом. Основными правилами здорового образа жизни являются исключение таких губительных для иммунной системы факторов, как переохлаждение и стрессы, а также умение бороться с их последствиями — достаточный сон и правильное питание.

Переохлаждение, особенно ног, вызывает рефлекторный спазм сосудов верхних и нижних дыхательных путей, что нарушает локальное кровообращение и приводит к подавлению местных факторов защиты, как дренажных, так и иммунологических. На фоне сниженного местного и общего иммунитета вирусы легко преодолевают многоступенчатые факторы защиты и вызывают заболевание. Собственно, вирусные эпидемии и возникают с наступлением холодов, под преимущественным влиянием 2 факторов — переохлаждений и концентрации вирусов в закрытых помещениях, менее проветриваемых по сравнению с летним периодом. Тогда хрупкий баланс защитных сил организма и агрессивных факторов вирусов смещается в сторону последних.

В ситуации непредвиденного переохлаждения рекомендуется в самые ближайшие часы сбить фазу сосудистого спазма, принять горячий душ или ванну, максимально прогреть ноги, выпить горячий чай с лимоном. Лучшей профилактикой переохлаждений являются закаливание организма и ношение удобной одежды.

Говоря дополнительно о ношении масок, следует заметить, что их необходимо менять каждые 2–4 ч. Их следует носить прежде всего заболевшим, если они продолжают контактировать с окружающими. Маски не следует надевать во время прогулки по улице, так как свежий воздух вирусов не содержит.

Воздух в помещениях должен быть достаточно увлажнен (50–90%), избыточная сухость негативно влияет на защитные функции слизистых оболочек дыхательных путей. Рекомендуе­тся после посещения людных мест, например транспорта, промывать слизистую оболочку носа теплой водой, желательно слегка подсоленной.

Питание должно быть рациональным и разнообразным с адекватным содержанием белков и натуральных витаминных продуктов. Как ни банально это звучит, но — употребление в пищу чеснока и лука действительно снижает вероятность заболеть гриппом, и это подтверждено многократными научными исследованиями. Руко­водитель исследовательской группы из Нью-Йорка недавно сообщил о синергизме противовирусного действия одновременного употребления чеснока и цитрусовых (апельсины, лимоны, грейпфруты). Говоря об отдельных витаминах, минералах и микроэлементах, следует отметить, что ключевыми компонентами в противовирусной защите являются аскорбиновая и фолиевая кислоты, витамины В2, А и Е, кальций, магний, цинк и селен.

Также следует сохранять уровень двигательной активности, адекватный состоянию организма. Вредны как адинамия, особенно в сочетании с перееданием, так и изнурительные физические нагрузки.

Иммунопрофилактика

Более чем 60-летний опыт применения противогриппозных вакцин показал, что вакцинация, будучи безопасной и эффективной, является краеугольным камнем профилактики гриппа. Вакцинопрофилактика стала стратегическим направлением профилактической медицины в установлении контроля над гриппом (WHO Memorandum from meeting in February 1995. Cell culture as a substrate for the production of influenza vaccines. Bull. WHO, 1995, 73: 431–435). За последние 60 лет применения вакцин против гриппа их качество, безопасность и эффективность существенно возросли.

Состав вакцин против гриппа ежегодно меняется, в них включают актуальные штаммы вируса, исходя из прогнозов ВОЗ о том, какой тип вируса будет циркулировать в следующем сезоне. В вакцину против гриппа включают обычно 3 вида вирусных антигенов — два вида типа А и один вид типа В.

В настоящее время существует несколько разновидностей вакцин против гриппа. Они делятся на живые, то есть содержащие живые ослабленные вирусы, и инактивированные, содержащие целые убитые вирусы или их частицы. У живых вакцин российского и американского производства много недостатков, и они редко используются. Во-первых, их трудно получать из-за длительности (до 1 года) периода аттенуации, в результате чего используемые для их производства штаммы теряют актуальность антигенной структуры. Во-вторых, живые вакцины у иммуноскомпрометированых пациентов могут вызывать подобие вирусной инфекции, теоретически вакцинный штамм может вернуться к «дикому» патогенному.

«Убитые» вакцины не способны вызвать инфекцию в легкой форме и к тому же они, как правило, хорошо очищены. Несмотря на высокую иммуногенность и эффективность, применение цельновирионных инактивированных вакцин уходит в историю из-за выраженной реактогенности, резко ограничивающей их применение, как и в случае с живыми вакцинами, у лиц с высоким риском осложнений, с ослабленной иммунной системой и у детей. Цельновирионные и живые вакцины (вакцины первого поколения), разработка которых была начата в начале 40-х годов прошлого столетия, в Украине уже не применяют.

В настоящее время активно используют инактивированные субъединичные и сплит-вакцины вследствие их высокой безопасности.

В расщепленных или сплит-вакцинах второго поколения выделенные вирионы дополнительно очищают химическим способом (например диэтиловым эфиром), удаляя токсические субстанции, прежде всего липиды. Иммуногенные вирусные белки — гемагглютинин, нейраминидаза и нуклеопротеиды, остаются.

Флюарикстм и Ваксигрипп являются типичными представителями сплит-вакцин. Наличие в вакцине внутренних антигенов вируса (нуклеокапсида и матриксного белка), по мнению ее создателей, защищает не только от ежегодных вариантов вируса гриппа, но частично и от всех возможных разновидностей вируса, поскольку внутренние антигены не особенно подвержены мутациям. Сплит-вакцины разрешено применять у детей с 6-месячного возраста, а также у людей пожилого возраста, лиц с хроническими заболеваниями, в том числе у пациентов с бронхиальной астмой.

В субъединичных вакцинах III поколения достигается максимальная очистка антигенов от токсичных примесей (в том числе липидов), и они содержат только поверхностные антигены вируса — гемагглютинин и нейраминидазу, а внутренние вирусные белки отсутствуют. Наиболее значимыми в развитии иммунитета против возбудителя гриппа являются именно поверхностные вирусные белки. Поскольку в таких вакцинах отсутствуют токсичные примеси и нет внутренних антигенов вируса, они выигрывают в безопасности и дают самое малое число побочных реакций.

Представителями субъединичных вакцин являются Инфлувак® и Гриппол. Это наименее реактогенные вакцины, которые разрешается и рекомендуется применять у детей старше 6 мес, у лиц пожилого возраста и людей с хроническими заболеваниями. Иммуногенность вакцины Инфлувак® наиболее высока — 85–95% (Мироненко А., 2004; Palache A.M., 2005), и она наиболее популярна в Украине.

Таким образом, для сплит-вакцин характерна индукция максимальной широты специфических антител за счет более полного набора антигенов вируса гриппа при невысоком уровне побочных реакций, то есть в них нет никакой экономии на эффективности. Их следует рекомендовать лицам, относящимся к группам риска, имеющим нормальную иммунную систему.

Для субъединичных вакцин характерна максимальная безопасность при достаточно высокой иммуногенной эффективности. Их введение показано детям, беременным во ІІ–ІІІ триместр, в период кормления грудью и лицам с ослабленной иммунной системой. Реактогенность (переносимость) субъединичных вакцин составляет 0,9–1,3% против 1–1,8% для сплит-вакцин (Spila-Alegiani S., 1999).

Вакцинацию начинают проводить за месяц до начала прогнозируемой эпидемии гриппа, обычно достаточно однократного введения вакцины. Однако если дети еще не болели гриппом или еще никогда не прививались, то необходимо 2-кратное введение вакцины с интервалом в 4–6 нед. Вакцины рекомендуется вводить внутримышечно или глубоко подкожно в латеральную область дельтовидной мышцы руки, совсем маленьким детям вакцину можно вводить в переднелатеральную верхнюю область бедра. Нельзя вводить вакцину в ягодицы и внутривенно. Перед употреблением вакцину, расфасованную в одноразовые шприцы или флаконы, следует тщательно встряхнуть. Все вакцины хранят только в холодильнике (от +2 °C до +8 °С), замораживание недопустимо.

Вакцинация рекомендуется всем лицам старше 6-месячного возраста. Однако существуют категории людей, которым из-за состояния здоровья, особенностей профессии и пр., вакцинация показана в первую очередь. Так, вакцинации подлежат лица, имеющие высокий риск тяжелого течения гриппа. Это дети младше 5 лет, а также дети с хроническими заболеваниями и высоким риском развития осложнений — в частности с хроническими легочными заболеваниями, в том числе бронхиальной астмой тяжелого и средне-тяжелого течения, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, с иммунодефицитом, включая ВИЧ-инфицированных, или получающих иммуносупрессивную терапию, с сахарным диабетом и заболеваниями почек. Показана вакцинация детям, находящимся в закрытых коллективах. Рекомендуется также прививать против гриппа членов семей, в которых есть маленькие дети или ребенок из группы риска. Особое внимание нужно обратить на лиц старше 60 лет, пациентов с хроническими заболеваниями легких, сердечной недостаточностью, сахарным диабетом и т.д. Работники здравоохранения, социальной сферы и другие лица, контактирующие с группой риска, также подлежат вакцинации. Вакцинацию против гриппа рекомендуется проводить ежегодно, так как ее защитное действие сохраняется только на протяжении 6–12 мес.

Противопоказания к вакцинации:

  • острое заболевание или обострение хронического заболевания в день вакцинации (лучше, чтобы в течение 2 нед, предшествующих вакцинации, не было простудных заболеваний);
  • аллергия на белок куриных яиц и другие компоненты препарата;
  • тяжелые аллергические реакции на предшествовавшую прививку данным препаратом.

Как и после любой другой прививки, после введения противогриппозной вакцины возможны побочные реакции. Однако они развиваются лишь у незначительного количества привитых, общие реакции редко превышает 1%, местные реакции отмечают у 4% привитых.

Общие реакции: кратковременное повышение температуры тела, как правило, не превышаю­щее 37,5 °С, легкий озноб, непродолжительная слабость. Они длятся не более 1 дня.

Местные: покраснение в месте укола, небольшое уплотнение, болезненность. Местные реакции могут длиться 1–2 дня и не причинять особого беспокойства.

Вакцинация — это добровольная процедура, но специалисты рекомендуют пройти ее как можно большему количеству людей для создания стойкого коллективного иммунитета.

Лекарственная профилактика гриппа и ОРВИ

В настоящее время ВОЗ рекомендует в качестве профилактики у определенных контингентов людей использовать озельтамивир и зинамивир как наиболее эффективные препараты с прямым (против нейраминидазы) противовирусным действием. В тоже время ВОЗ указывает на наличие побочных реакций при применении этих лекарственных средств и их дороговизну. Поэтому профилактика гриппа данными препаратами показана для лиц, относящихся к группам риска, не прошедшим вакцинацию и имеющим постоянный контакт с больными.

Озельтамивир — порошок для приготовления суспензии для приема внутрь или капсулы. Рекомендованная доза для приема препарата внутрь с целью профилактики гриппа после тесного контакта с инфицированным лицом для взрослых и детей старше 12 лет составляет 75 мг 1 раз в сутки в течение не менее 7 дней. Прием препарата нужно начинать в пределах 2 дней от контакта. Доказана эффективность и безопасность препарата при приеме в течение срока до 6 нед. Профилактический противогриппозный эффект сохраняется на протяжении всего времени приема. Озельтамивир назначают детям от 1 года до 8 лет — при массе тела менее 15 кг по 30 мг, от 15 до 23 кг — по 45 мг, от 23 до 40 кг — по 60 мг, более 40 кг — по 75 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней.

Занамивир — для профилактики назначают по 2 ингаляции 1 раз в сутки в течение 10 дней. Общая суточная доза — 10 мг. Длительность приема может быть увеличена до 1 мес, если риск инфицирования сохраняется более 10 дней. Нельзя комбинировать занамивир с другими ингаляционными препаратами (в том числе бронходилататорами).

Римантадин и амантадин — блокаторы вирусного белка М2. Римантадин имеет преимущество перед амантадином, поскольку при примерно равной противовирусной эффективности вызывает в 10 раз меньше побочных эффектов у людей пожилого возраста. Однако применение этих препаратов как для лечения, так и профилактики гриппа уходит в историю. Они более токсичны, чем озельтамивир и занамивир, и менее эффективны. Птичий и свиной грипп природно к ним устойчив, а вирус сезонного гриппа устойчив на 30%, в то время как устойчивость к озельтамивиру и занамивиру пока встречается крайне редко. Как выяснили американские ученые из Центра по контролю и предупреждению заболеваний (Center for Disese Control and Prevention), до 75% образцов вируса, собранных в Китае, устойчивы к амантадину, римантадину и оксолину, где упомянутые продукты отпускаются без рецепта, и вирусы быстро мутируют и приобретают устойчивость к основным видам лекарств.

Перспективным препаратом для профилактики и лечения многих вирусных инфекций, включая все разновидности вируса гриппа и ОРВИ, является Амиксин® IC («ИнтерХим»). Он относится к препаратам тройного механизма действия: прямого противовирусного, блокирующего пролиферацию вирусов и опосредованного иммуномодулирующего действия, с активацией гуморального и клеточного иммунитета и индуцирующего продукцию собственных защитных молекул — ИФН. Амиксин® IC является мощным индуктором всех трех видов ИФН (?, ?, ?). Для профилактики гриппа и ОРВИ Амиксин® IC назначают по одной таблетке 0,125 г для взрослых и по 0,06 г для детей старше 7 лет 1 раз в неделю на протяжении 6 нед в период эпидемии.

Амизон относится к индукторам эндогенного ИФН, с определенным противовирусным, иммуномодулирующим и противовоспалительным действием. Профилактически у взрослых применяют по 1 таблетке 0,25 г 1 раз в сутки в течение 5 дней, далее по 1 таблетке 1 раз в 3 дня в течение 2 нед.

Арбидол и инозин пранобекс обладают интерферониндуцирующей, иммуномодулирующей и умеренной противовирусной активностью. Профилактически арбидол принимают по 1 таблетке 0,1 г дважды в неделю в течение 2–3 нед. Инозин пранобекс применяют по 1 таблетке 0,5 г 2–3 раза в сутки в течение 5–10 дней.

Циклоферон проявляет противовирусную, противовоспалительную, иммуномодулирующую и интерферониндуцирующую активность. Препарат применяют по 1 таблетке 0,15 г через день в течение 20 дней.

Использование препаратов экзогенного ИФН в клинической практике ограничено из-за их недостаточной эффективности вследствие быстрой метаболизации, побочных эффектов и высокой стоимости лечения. Тем не менее в ряде случаев пассивная иммунотерапия препаратами ИФН оправдана, особенно у детей и пациентов с иммунодефицитом.

Для профилактики гриппа в период эпидемии можно также принимать витамин С, препараты эхинацеи и лекарства?адаптогены — настойку родиолы розовой, элеутерококка, лимонника, хотя все эти средства не обладают доказанной эффективностью.

Чтобы не заболеть гриппом, достаточно соблюдать основные нехитрые правила — избегать контактов с больными, не посещать во время эпидемии массовые мероприятия, соблюдать правила личной гигиены, не переохлаждаться и не «стрессироваться», рационально питаться, не забывать о достаточной двигательной активности и прививках и всеми возможными способами укреплять иммунитет.

О лечении гриппа читайте на страницах «Еженедельника АПТЕКА» или на сайте www.apteka.ua.

Сергей Гордиенко,
кандидат медицинских наук

Амиксин

Комментарии

Оксана 30.01.2011 4:13
С интересом и пользой прочитала статью. Все разложено по логическим полочкам и объясняется. В прошлом году закончила Фармфак НМУ Богомольца. Прочитав статью ощутила, как пришли в систему мои знания, чтобы давать рекомендации и аптеке. С нетерпением буду ждать раздела лечение. Оксана
farm 31.01.2011 11:50
"Для профилактики гриппа в период эпидемии можно также принимать витамин С, препараты эхинацеи и лекарства?адаптогены — настойку родиолы розовой..." ЗАЧЕМ ПИСАТЬ СТАРЫЕ ДАННЫЕ? ЭХИНАЦЕЯ НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ ДЛЯ ПОДНЯТИЯ ИММУНИТЕТА. ПРЕПАРАТЫ ЭХИНАЦЕИ ПРИМЕНЯЮТ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, В ОСТАЛЬНЫХ СЛУЧАЯХ - ЭТО БЕСПОЛЕЗНО ПОТРАЧЕННЫЕ ДЕНЬГИ И ВРЕМЯ.
Марина 31.01.2011 2:03
Хочется дать комментарий некоему "farm" по поводу эхинацеи: во-первых, для объективности не следует исскуственно вырывать информацию из контекста, поскольку полная фраза звучит "Для профилактики гриппа в период эпидемии можно также принимать витамин С, препараты эхинацеи и лекарства?адаптогены — настойку родиолы розовой, элеутерококка, лимонника, хотя все эти средства не обладают доказанной эффективностью.", тем самым и автор подтверждает, что нет доказанной эффективности эхинацеи. А, во-вторых, хочется отослать "farm" почитать инструкции многих десятков производителей ГЛС с эхинацеей в составе, включая "Иммунал", где четко указаны показания "для профилактики простудных заболеваний и гриппа..."
Мира 08.01.2013 5:05
А если не получается избегать посещения общественных мероприятий, то можно для защиты пользоваться назаваль плюсом. Я пользуюсь общественным транспортом что бы добраться на работу, поэтому спрей меня очень выручает.

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи