Первичная медико-санитарная помощь. Перспективы глобального реформирования

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в настоящее время объединяет 193 государства, в числе которых и Украина. Сегодня ВОЗ развивает свою деятельность в рамках концепции, определяющей здравоохранение в XXI в. как всеобщую обязанность, которая призвана обеспечить равноправный доступ к основным видам медико-санитарной помощи и защиту человечества от транснациональных угроз. Эти принципы нашли отражение в ежегодном Докладе о состоянии здравоохранения в мире, который в 2008 г. посвящен вопросам реформирования системы первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) как ориентира при формировании и реализации социальной политики государств в сфере здравоохранения. Через 30 лет после Алма-Атинской конференции по ПМСП ВОЗ вновь возвращается к этой не утратившей актуальности теме.

ПМСП сегодня актуальнее, чем когда-либо

Всемирная организация здравоохраненияД-р Маргарет Чен, генеральный директор ВОЗ с 2007 г., отмечает, что сегодня во многих странах женщины рожают в муках и страдают от осложнений, не имея доступа к квалифицированной медицинской помощи; детям не делают жизненно необходимых прививок; в нищете живут люди в городских трущобах. По ее словам, неприемлемо, что пешеходы ничем не защищены на перегруженных транспортом дорогах и трассах; что люди терпят огромные убытки, когда напрямую платят за медицинскую помощь из-за отсутствия медицинского страхования. Эти и многие другие реалии повседневной жизни отражают недостатки национальных систем здравоохранения. Поэтому Доклад о состоянии здравоохранения в мире вновь обращается к масштабному представлению о ПМСП как о комплексе ценностей и принципов, которые определяют развитие национальных систем здравоохранения.

Движение в поддержку ПМСП породила Алма-Атинская декларация, принятая в 1958 г. Оглядываясь на событие 30-летней давности, ВОЗ констатирует, что в целом показатели качества и продолжительности жизни людей в мире значительно улучшились. Однако прогресс в секторе здравоохранения, достигнутый в последние десятилетия, носит неравномерный характер: значительное количество стран отстают по этим показателям. Кроме того, для многих стран характерно неравенство в доступности медицинской помощи для разных слоев населения. В структуре заболеваемости также происходят изменения. Старение населения и урбанизация способствуют ускорению темпов распространения инфекционных заболеваний и увеличению количества пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и сочетанной патологией.

По данным ВОЗ, сегодня:

•?ведущей причиной смерти в мире являются сердечно-сосудистые заболевания, причем 80% случаев преждевременной смерти вследствие сердечно-сосудистых заболеваний и инсультов можно предотвратить благодаря правильному питанию, регулярной физической активности и воздержанию от курения;

•?несмотря на значительный прогресс в области профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа, смертность остается высокой, что объясняется отсутствием в ряде стран достаточного доступа к службам здравоохранения;

•?рак легкого является самой распространенной причиной смерти от этой патологии в мире. В развивающихся странах курение является причиной развития рака легкого в более чем 80% случаев;

•?ежегодно более полумиллиона женщин умирают от осложнений беременности или родов, которые можно было бы предотвратить;

•?потеря слуха, проблемы со зрением и психические расстройства являются самыми распространенными причинами инвалидности;

•?депрессию отмечают у около 120 млн человек в мире, и согласно прогнозам количество таких людей будет увеличиваться. Менее 25% из них имеют доступ к надлежащему лечению;

•?травмы в результате дорожно-транспортных проишествий станут к 2030 г. пятой по значимости причиной смерти в мире, переместившись с девятого места в 2004 г.;

•?недостаточное питание — причина смерти по меньшей мере 30% детей в возрасте до 5 лет. Ненадлежащее грудное вскармливание, несоответствующие пищевые продукты и отсутствие доступа к высокопитательным продуктам усугубляют эту проблему.

Мировые тенденции обусловлены многими факторами, включая растущую численность населения, изменения климата, социальную напряженность. При этом реакция сектора здравоохранения на изменения в мире зачастую является либо запоздалой, либо недостаточной. В докладе ВОЗ указаны пять общих недостатков оказания медицинской помощи сегодня:

•?медицинская помощь, предоставляемая в порядке обратной пропорциональности, — наиболее обеспеченные люди, имеющие сравнительно меньше потребностей в медицинской помощи, потребляют ее большую часть, тогда как те, кто располагают самыми скудными средствами и имеют серьезные проблемы со здоровьем, потребляют наименьшую часть;

•?разорительная медицинская помощь — в тех случаях, когда люди социально не защищены и оплачивают медицинские услуги наличными в месте обслуживания, их расходы могут быть чрезвычайно высокими;

•?фрагментированная и фрагментирующая медицинская помощь — чрезмерная специализация медицинских учреждений и специалистов и узкая направленность многих программ борьбы с заболеваниями препятствуют внедрению целостного подхода к медицинскому обслуживанию отдельных лиц и семей, охватываемых этими программами, и не учитывают необходимость обеспечения непрерывности в оказании помощи;

•?небезопасная медицинская помощь — несовершенные системы здравоохранения, не обеспечивающие в ряде стран соблюдение стандартов безопасности и гигиены, ведут к увеличению количества случаев внутригоспитальной инфекции, ошибкам в применении препаратов и другим негативным последствиям, которые можно было бы предотвратить;

•?неправильно распределяемая помощь — выделяемые ресурсы концентрируются вокруг дорогостоящих медицинских услуг, при этом игнорируются потенциальные возможности первичной профилактики и пропаганды здорового образа жизни.

На протяжении XX в. произошло становление национальных систем здравоохранения, причем в большинстве стран основным звеном были и остаются технологически оснащенные больницы, имеющие штат узких специалистов. Непропорциональный акцент на больницах и узкой специализации является основной причиной низкой эффективности медицинской помощи и социального неравенства. Для того чтобы системы здравоохранения смогли сократить неравенство, им необходимо обеспечить доступность услуг для всех. Очевидно, что для достижения этой цели требуются реформы, призванные переориентировать традиционную систему медицинского обслуживания на оказание ПМСП.

Концепция ПМСП, принятая в условиях достаточного финансирования, упрощена при ограниченных ресурсах

Учреждение по оказанию ПМСП является местом, куда могут прийти люди, имеющие различные проблемы со здоровьем, поэтому неприемлемо, чтобы в странах с низкими доходами службы ПМСП занимались только несколькими «приоритетными» заболеваниями.

Учреждение ПМСП является центром, откуда пациенты направляются в другие службы системы здравоохранения, поэтому в странах с низкими доходами ПМСП не должна сводиться к функционированию одиночного здравпункта или отдельного медико-санитарного работника.

ПМСП облегчает установление постоянных контактов между пациентами и практикующими врачами. При этом больные участвуют в процессе принятия решений, касающихся их здоровья, таким образом, нельзя, чтобы в странах с низкими доходами ПМСП сводилась к организации одностороннего канала проведения первоочередных мероприятий по здравоохранению.

ПМСП открывает возможности для профилактики заболеваний и пропаганды здорового образа жизни, а также для ранней диагностики патологии, поэтому неприемлемо, чтобы в странах с низкими доходами ПМСП сводилась к лечению лишь наиболее распространенных заболеваний.

Для оказания ПМСП требуются бригады квалифицированных медицинских работников: врачей, практикующих медсестер и ассистентов, поэтому неприемлемо, чтобы в странах с низкими доходами ПМСП была синонимом низкотехнологичной непрофессиональной помощи, предназначенной для лиц, которые не в состоянии платить за более качественную помощь.

ПМСП должна быть обеспечена надлежащими ресурсами и инвестициями, поэтому неприемлемо, чтобы в странах с низкими доходами ПМСП финансировалась за наличный расчет.

Четыре основных направления реформ ПМСП

В докладе ВОЗ определены четыре комплекса реформ ПМСП, направленных на приведение национальных систем здравоохранения в соответствие с растущими социальными ожиданиями.

1. Реформы, обеспечивающие всеобщий охват, то есть всеобщий доступ к медицинским услугам

Независимо от того, основаны механизмы обеспечения всеобщего доступа на финансировании за счет налогоплательщиков или за счет системы социального медицинского страхования, или опираются на то и другое, принципы остаются одинаковыми — создание общего фонда предварительно оплаченных взносов, собираемых с учетом платежеспособности, и использование этих средств для обеспечения доступной и качественной медицинской помощи всем, кто в ней нуждается. Создание и поддержание надлежащих механизмов предоплаты укрепляют потенциал управления финансированием системы, а также расширяют масштабы предоставления услуг. Для того чтобы обеспечить всеобщий доступ, необходимо рассмотреть все источники финансирования в стране: государственные, частные, внешние и внутренние. В странах с низким уровнем доходов особенно важно, чтобы международные финансовые средства направлялись через зарождающиеся системы и учреждения предварительной оплаты, а не через механизмы финансирования проектов или программ. Многие страны с ограниченными ресурсами и недостаточным административным потенциалом проводят эксперименты по  внедрению различных систем добровольного страхования: общинных, кооперативных, с участием работодателей и других частных фондов. Подобные системы не заменяют таковую всеобщего доступа, хотя они могут стать структурными элементами универсальной системы.

ВОЗ отмечает, что расширение охвата является проблематичным в случаях, когда неравенство в доступности медицинских услуг является не результатом отсутствия инфраструктуры здравоохранения, а следствием регулирования и, прежде всего, оплаты медицинской помощи — за счет государственных средств или путем взимания незаконной платы с пациентов. Именно в этих случаях меньше всего охвачены ПМСП малоимущие группы населения. Потребители же медицинских услуг в таких условиях зачастую несут неоправданно высокие расходы. Подобные формы ограниченного доступа к медицинской помощи отмечают в таких странах, как Колумбия, Никарагуа, Турция. Пациенты ожидают плохого отношения, вследствие чего возможно появление недоверия к медицинским службам. Также это может объясняться и тем, что услуги предоставляются несвоевременно, неэффективно, без учета потребностей населения или явно дискриминационным образом, когда более бедным пациентам оказывают менее качественную помощь. Неопределенность в стоимости медицинских услуг вызывает опасения, что она будет недоступной.

Для того чтобы ликвидировать эти формы изоляции в рамках сектора здравоохранения, ВОЗ рекомендует создать или укрепить сети доступных качественных служб по оказанию ПМСП, финансирование которых осуществлялось бы за счет общего фонда авансовых платежей или государственных ресурсов. Главное в данном случае — обеспечить приемлемые стандарты оказания помощи медицинскими учреждениями.

ВОЗ призывает высшие политические круги постоянно уделять большое внимание проблеме неравенства в доступности медицинских услуг и рекомендует создать поле деятельности для участия гражданского общества в разработке реформ ПМСП.

2. Реформы сферы предоставления услуг, обеспечивающие повышение социальной значимости услуг ПМСП

Эти реформы подразумевают реорганизацию служб здравоохранения в соответствии с потребностями людей, с тем чтобы повысить социальную значимость предоставляемых услуг. Они призваны обеспечить максимальный вклад национальных сетей медицинских учреждений в оказание ПМСП. ВОЗ в докладе подчеркивает необходимость перехода от специализированной помощи к амбулаторной, общего профиля, которая позволяет координировать взаимодействие больниц, специализированных учреждений и общественных организаций.

Удовлетворение потребностей населения в медицинских услугах обеспечивается при ориентировании на его интересы. Важно, чтобы у пациентов была свобода выбора поставщика медицинских услуг, поскольку они хотят обращаться к врачу, которому могли бы доверять и который окажет своевременную качественную помощь с проявлением уважения к больному и соблюдением конфиденциальности. Медицинские услуги, которые отвечают этим требованиям, формируют доверительные отношения между пациентами и поставщиками медицинских услуг. В докладе ВОЗ сообщается, что многие поставщики медицинских услуг игнорируют личностный аспект терапевтических отношений, особенно когда им приходится иметь дело с социально неблагополучными группами населения.

Медицинское учреждение, оказывающее первичную амбулаторную помощь в случае заболевания и связанных с ним проблем, должно предоставить полный спектр диагностических, лечебных, реабилитационных и паллиативных услуг. Для того чтобы трансформировать медицинские учреждения в службы ПМСП, необходимо обеспечить для пациентов прямой и постоянный доступ к ним и отказаться от неоправданного использования платных услуг. Первым шагом должно стать перемещение точки доступа в систему здравоохранения из больниц и отделений скорой помощи, а также специализированных клиник в расположенные рядом с клиентом амбулаторные учреждения общего профиля.

3. Реформы государственной политики

Государственная политика должна содействовать укреплению здоровья населения и повышению уровня безопасности. Политические меры в области здравоохранения касаются основных лекарственных средств, технологий, контроля качества, сертификации и др. От них зависит осуществление реформ ПМСП, направленных на обеспечение всеобщего доступа к  медицинской помощи.

Системная политика в отношении человеческих ресурсов должна быть направлена на ликвидацию огромного дефицита медицинских работников в странах с низким уровнем доходов.

Политические меры, направленные на решение приоритетных задач здравоохранения, предусматривают традиционные мероприятия в области национального здравоохранения — от общественной гигиены до пропаганды здорового образа жизни. Меры государственной политики должны обеспечивать быстрое реагирование на серьезные угрозы для здоровья населения.

4. Реформы управления

В докладе ВОЗ подчеркивается, что основную ответственность за формирование национальных систем здравоохранения несет правительство. Государство должно осуществлять контроль сектора здравоохранения с целью повышения эффективности и равноправия. Во многих странах Центральной и Восточной Европы и СНГ отказались от государственного регулирования. В начале 1990-х годов государственные расходы на здравоохранение снизились настолько, что управление базовой системой стало практически невозможным. Это привело к значительному снижению продолжительности жизни. В последнее время уровень финансирования стабилизировался или даже возрос, но существенных улучшений в показателях здоровья населения пока не отмечено, а социально-экономическое неравенство в сфере здравоохранения, в  частности доступа к медико-санитарным услугам, возрастает. Неблагоприятные последствия недостаточного государственного регулирования особенно отчетливо проявляются в странах, зависящих от внешней помощи, поскольку она определяет порядок распределения средств. Инвестиции в ограниченное количество программ борьбы с определенными заболеваниями в странах, зависящих от поддержки извне, отвлекают ограниченные силы министерств здравоохранения от их первостепенной роли посредника в комплексном планировании, касающемся ПМСП и здоровья населения.

Необходимое реинвестирование средств в государственные институты не может означать возврата к командно-административной системе управления в области здравоохранения. Профессиональные кадры в значительной мере определяют характер управления ораслью. Эффективная функция посредника должна прийти на смену существовавшим в прошлом чрезмерно упрощенным моделям управления. Необходимо использовать новые механизмы политического диалога многих заинтересованных сторон с целью выработки стратегических направлений реформ ПМСП. Без такого диалога существует опасность излишней политической окраски системы управления здравоохранением и  распределения инвестиций.

Как отметила Маргарет Чен, эти реформы могут проводиться повсеместно, они не являются образцом для слепого копирования или строгим руководством к действию. Вместе с тем нет никаких оснований для промедления с проведением этих реформ в какой-либо стране — богатой или бедной.

Цікава інформація для Вас:

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Інші статті розділу


Останні новини та статті