Проект наказу МОЗ України «Про вдосконалення державної акредитації закладів охорони здоров’я»

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ПОВІДОМЛЕННЯ
про оприлюднення проекту наказу МОЗ України
«Про вдосконалення державної акредитації
закладів охорони здоров’я»

З метою реалізації постанови Кабінету Міністрів України від 15 липня 1997 року № 765 «Про затвердження Порядку державної акредитації закладу охорони здоров’я».

Основною метою прийняття акта є:

• Основною метою прийняття акта є Визначення функції Головної державної акредитаційної комісії МОЗ (далі ГАК),
• порядку затвердження складу та організації роботи ГАК;
• визначення поняття експерта ГАК;
• надання експерту ГАК правового статусу;
• посилення прозорості системи призначення експерта ГАК;
• посилення відповідальності експерта ГАК за якість проведення експертизи відповідності стандартам державної акредитації закладів охорони здоров’я;
• визначення критеріїв державної акредитації лікувально-профілактичних закладів;
• визначення індекс безпеки закладу.

Зауваження та пропозиції від фізичних та юридичних осіб, їх об’єднань приймаються протягом місяця. у письмовому та/або електронному вигляді.

Міністерство охорони здоров’я України за адресою: вул. М. Грушевського, 7, Київ, 01601, тел. (044) 253-82-55, E-mail: [email protected]

Державний Комітет України з питань регуляторної політики та підприємництва за адресою: 01011, Київ, вул. Арсенальна, 9/11; e-mail: [email protected].

Проект регуляторного акта та аналіз регуляторного впливу оприлюднені шляхом розміщення на офіційному веб-сайті Міністерства охорони здоров’я України в мережі Інтернет www.moz.gov.ua .

Пояснювальна записка
до проекту наказу МОЗ України «Про вдосконалення державної акредитації закладів охорони здоров’я»

1. Обґрунтування необхідності прийняття акта

З метою реалізації постанови Кабінету Міністрів України від 15 липня 1997 року № 765 «Про затвердження Порядку державної акредитації закладу охорони здоров’я» та проведення гармонізації законодавства України до Європейських стандартів Міністерством охорони здоров’я розроблений проект наказу «Про вдосконалення державної акредитації закладів охорони здоров’я».

На думку міжнародних експертів система державної акредитації в Україні потребує вдосконалення.

В світі найчастіше використовується наступні акредитаційні системи: Trent Accreditation Scheme (використовується в Європі), Joint Commission International (використовується в США), Australian Council for Healthcare Standards International (використовується в Австралії), Canadian Council on Health Services Regulation (використовується в Канаді). Найкращі приклади стандартів акредитації використані при розробленні даного проекту наказу.

2. Мета і шляхи її досягнення

Основною метою прийняття акта є посилення прозорості системи державної акредитації лікувально-профілактичних закладів.

Шляхи досягнення цієї мети є визначення функції та організації роботи Головної державної акредитаційної комісії МОЗ (далі ГАК) та експерта ГАК; порядку визначення акредитаційної категорії та можливості провадження діяльності закладу на підставі критеріїв державної акредитації лікувально-профілактичних закладів; переліку стандартів державної акредитації лікувально-профілактичних закладів, що застосовуються при проведенні експертної оцінки

3. Правові аспекти

У даній сфері правового регулювання діють такі нормативно-правові акти:

1. Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» від 19 листопада 1992 року № 2801-XII.

2. Указ Президента від 24.07.2000 р. №918/2000 «Про Положення про Міністерство охорони здоров’я України».

3. Постанова Кабінету Міністрів України від 2 листопада 2006 р. № 1542 «Про затвердження Положення про Міністерство охорони здоров’я України».

4. Постанова Кабінету Міністрів України від 15.07.1997 р. №765 «Про затвердження Порядку державної акредитації закладу охорони здоров’я».

Реалізація зазначеного проекту наказу не передбачає внесення змін до чинних актів або визнання актів такими, що втратили чинність.

4. Фінансово-економічне обґрунтування.

Реалізація цього проекту наказу не потребує додаткових асигнувань з державного бюджету та інших витрат.

5. Позиція заінтересованих органів

Проект наказу МОЗ України потребує погодження Державного комітету України з питань регуляторної політики та підприємництва; Міністерства юстиції України, Федерації профспілок України, Федерації роботодавців України, Всеукраїнської асоціації роботодавців, Спілки підприємців малих, середніх та приватизованих підприємств України, Спілки орендарів і підприємців України.

6. Регіональний аспект

Проект наказу не стосується питання розвитку адміністративно-територіальних одиниць.

7. Запобігання корупції

У проекті наказу відсутні правила і процедури, які можуть містити ризики вчинення корупційних правопорушень

8. Громадське обговорення

Проект регуляторного акта розміщено 10.09.2010 р. на офіційному сайті МОЗ України (розділ «Громадянам», підрозділ «Громадське обговорення»). Станом на 10.10.10 пропозиції та зауваження громадськості не надійшло.

9. Позиція соціальних партнерів

Проект наказу не стосується соціально-трудової сфери, проте лист до уповноважених представників від всеукраїнських профспілок, їх об’єднань та всеукраїнських об’єднань організацій роботодавців направлено

10. Прогноз результатів

Прийняття регуляторного акта надасть можливість належного виконання постанови Кабінету Міністрів України від 15.07.1997 р. №765 «Про затвердження Порядку державної акредитації закладу охорони здоров’я» через визначення функцій, прав, порядок організації роботи ГАК, кваліфікаційних вимог експерта ГАК, порядок формування експертних груп з проведення експертизи відповідності стандартам державної акредитації закладів охорони здоров’я, прав, обов’язків і відповідальності експерта ГАК, критеріїв державної акредитації лікувально-профілактичних закладів та індексу безпеки закладу.

Це призведе до захисту інтересів споживача (пацієнта) на основі стабільного забезпечення відповідного рівня якості медичної допомоги та сприятиме розвитку добросовісної конкуренції на ринку медичних послуг.

Критеріями оцінки ефективності будуть кількість скарг пацієнтів, кількість закладів охорони здоров’я, що отримали вищу категорію або яким було відмовлено в державній акредитації через недосягнення рівня індексу безпеки.

Аналіз регуляторного впливу
до проекту наказу МОЗ України «Про вдосконалення державної акредитації закладів охорони здоров’я»

Підстава для розроблення.

Підставою для розроблення є реалізація постанови Кабінету Міністрів України від 15 липня 1997 року № 765 «Про затвердження Порядку державної акредитації закладу охорони здоров’я».

1. Визначення проблеми яку передбачено розв’язати шляхом державного регулювання

Опис проблеми:

На теперішній час чинним законодавством не визначено функції, права, організація роботи Головної акредитаційної комісії МОЗ (далі ГАК) кваліфікаційні вимоги експерта ГАК, порядок формування експертних груп з проведення експертизи відповідності стандартам державної акредитації закладів охорони здоров’я, порядок організації роботи експерта ГАК, права, обов’язки і відповідальність експерта ГАК, визначення критеріїв державної акредитації, порядок віднесення закладу до відповідної акредитаційної категорії та індексу безпеки закладу.

МОЗ України врахувало зауваження, які викладено в листі Держкомпідприемництва від 11.01.2010 №22/0/2-10 (рішення №3 від 11.01.10 про відмову у погодженні проекту регуляторного акту).

Пунктом 7 постанови КМУ від 15 липня 1997 року № 765 передбачено, що на підставі аналізу наданих закладом документів та висновків експертів відповідна акредитаційна комісія приймає рішення щодо проведення акредитації та віднесення закладу до відповідної категорії (друга, перша, вища категорії), або про відмову у цьому. Питання вимоги до експертів, порядок формування експертних груп з проведення експертизи відповідності стандартам державної акредитації закладів охорони здоров’я, порядок організації роботи, права, обов’язки і відповідальність експерта ГАК на даний час залишаються неврегульованими. На думку МОЗ це питання принципове, що повинно бути врегульовано законодавством з метою раціонального та прозорого формування експертних груп з урахуванням виду та профілю надання медичної допомоги. Оскільки до складу експертних груп з метою незалежної та неупередженої оцінки відповідності закладу мають залучатися не лише спеціалісти, підпорядковані МОЗ, а і фахівці Національної академії медичних наук, представники професійних асоціацій, громадських та пацієнтських організацій тощо, затвердження запропонованого проекту наказу неможливо внутрішнім господарсько-розпорядчим документом МОЗ України.

2. Цілі державного регулювання

Акредитація є офіційне визнання статусу закладу охорони здоров’я, наявності в ньому умов для надання певного рівня медико-санітарної допомоги, підтвердження його відповідності встановленим критеріям та гарантії високої якості професійної діяльності, та одним із складових видів позавідомчого контролю. Прийняття акту ввійде в створення єдиної системи управління та контролю якості медичної допомоги та забезпечення прав пацієнтів на одержання медичної допомоги у необхідному обсязі і належної якості шляхом оптимального використання кадрових і матеріально-технічних ресурсів охорони здоров’я, застосування досконалих медичних технологій.

3. Визначення та оцінка всіх прийнятних альтернативних способів досягнення зазначених цілей, наведення аргументів щодо переваги обраного способу

Залишення існуючої на даний момент ситуації без змін

Відсутність регулювання цього питання за допомогою чинного законодавства.

Внесення змін до існуючих регуляторних актів

Внесення відповідних змін до чинного законодавства призведе до значного збільшення часових та трудових витрат з боку державних органів.

Прийняття цього регуляторного акта

4. Обґрунтування необхідності державного регулювання

Цей регуляторний акт відповідає потребам у розв’язанні визначеної проблеми та принципам державної регуляторної політики. У ньому чітко встановлено:

• функції та права ГАК;
• порядок організації роботи ГАК;
• кваліфікаційні вимоги експерта ГАК;
• порядок формування експертних груп з проведення експертизи відповідності стандартам державної акредитації закладів охорони здоров’я;
• порядок організації роботи експерта ГАК;
• права, обов’язки і відповідальність експерта ГАК;
• визначення критеріїв державної акредитації лікувально-профілактичних закладів;
• порядок віднесення закладу охорони здоров’я до відповідної акредитаційної категорії;
• індекс безпеки закладу.

Затвердження такого регуляторного акта забезпечить поступове досягнення встановлених цілей, починаючи с дня його прийняття

5. Механізм та заходи що пропонуються для розв’язання проблеми

• Проектом цього регуляторного акта передбачено затвердження Положення про Головну акредитаційну комісію МОЗ, критеріїв та стандартів державної акредитації лікувально-профілактичних закладів.
• Проектом передбачено визначення: функцій, прав, організації роботи ГАК, кваліфікаційних вимог експерта ГАК, порядок формування експертних груп з проведення експертизи відповідності стандартам державної акредитації лікувально-профілактичних закладів, порядок організації роботи експерта ГАК, права, відповідальність, обов’язки експерта ГАК; критеріїв державної акредитації та порядку віднесення закладу до відповідної категорії; стандарти державної акредитації лікувально-профілактичних закладів.

Можливості досягнення визначених цілей у разі прийняття регуляторного акта

6. Оцінка впливу зовнішніх факторів на дію акта з визначенням та порівнянням позитивних і негативних обставин, які можуть впливати на виконання вимог акта

Зовнішні фактори, які можуть впливати на виконання вимог акта відсутні.

7. Оцінка можливості впровадження та виконання вимог акта органами державної влади і органами місцевого самоврядування, фізичними та юридичними особами

Впровадження та виконання вимог акта не передбачає фінансування з Державного бюджету України та інших бюджетів і має позитивний соціально-економічний ефект.

8. Характеристика механізму можливої шкоди у разі настання очікуваних наслідків дії акта

Затвердження проекту наказу МОЗ «Про вдосконалення державної акредитації закладів охорони здоров’я» не передбачає нанесення шкоди, а спрямовані на позитивне розв’язання проблеми, яке дає можливість створення єдиної системи управління контролю якості медичної допомоги.

9. Очікувані результати від прийняття регуляторного акта.

Запланований акт матиме соціально — економічний ефект.

10. Показники результативності регуляторного акта

11. Періодичність здійснення державного контролю та нагляду за додержанням вимог акта

Щорічно Головна акредитаційна комісія МОЗ України готує звіт про виконання річних планів (квартальних планів) за суб’єктами господарювання за попередній рік і оприлюднює його в мережі Інтернет.

12. Відстеження результативності регуляторного акта

Відстеження показників результативності буде здійснюватися по показникам результативності Головної акредитаційної комісії МОЗ України.

Види та строки відстеження результативності акта

ПРОЕКТ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАКАЗ

Про вдосконалення державної акредитації закладів охорони здоров’я

Відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 15.07.1997 р. № 765 «Про затвердження Порядку державної акредитації закладу охорони здоров’я»,

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити:

1.1. Положення про Головну акредитаційну комісію при МОЗ України.

1.2. Критерії державної акредитації закладів охорони здоров’я.

1.3. Стандарти державної акредитації лікувально-профілактичних закладів.

2. Департаменту управління та контролю якості медичних послуг у встановленому порядку забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на першого заступника Міністра.

4. Наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я України

_______________ № ____

ПОЛОЖЕННЯ
про Головну акредитаційну комісію при МОЗ України

І. Загальні положення

1.1. Головна акредитаційна комісія при МОЗ України (далі — ГАК) створена відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 15.07.97 р. №765 «Про затвердження Порядку державної акредитації закладів охорони здоров’я» для проведення державної акредитації закладів охорони здоров’я (далі — заклади).

1.2. ГАК у своїй діяльності керується Конституцією України, іншими актами законодавства.

ІІ. Функції ГАК

2. ГАК відповідно до покладених на неї завдань:

2.1. Проводить акредитацію закладів державної, комунальної (в тому числі закладів, що належать до сфери управління обласних державних адміністрацій) і приватної форм власності.

2.2 Проводить аналіз поданих закладами документів та висновків експертів ГАК (експертних груп) та приймає рішення щодо акредитації та віднесення закладу до відповідної категорії (друга, перша, вища), або про відмову у цьому.

2.3. Затверджує рішення акредитаційних комісій, які створені при Міністерстві охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, управліннях (головних управліннях) охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій (далі — акредитаційні комісії) щодо акредитації закладів комунальної форми власності (за винятком тих, що належать до сфери управління обласних державних адміністрацій) та повідомляє заклад у 10-денний термін.

2.4. У разі прийняття рішення про віднесення закладу до відповідної категорії ГАК видає йому акредитаційний сертифікат. У акредитаційному сертифікаті визначається термін його дії, який не повинен перевищувати трьох років.

2.5. Проводить позачергову акредитацію закладів, приймає рішення про анулювання або зниження категорії.

2.6. Веде Державний реєстр акредитованих закладів (додаток № 1).

2.7. Веде облік, зберігання бланків акредитаційних сертифікатів, документів на підставі яких проводилась акредитація закладу у встановленому порядку.

ІІI. Права ГАК

3.1. Запитувати від органів управління охорони здоров’я, закладів, інших установ та організацій інформацію (матеріали) з питань, що належать до компетенції ГАК.

3.2. Утворювати у встановленому порядку експертні групи за участю спеціалістів науково-дослідних установ, вищих медичних навчальних закладів (факультетів) післядипломної освіти, органів управління охорони здоров’я, з метою визначення відповідності закладу затвердженим стандартам державної акредитації.

ІV. Склад та організація роботи ГАК

4.1. Головою ГАК є Міністр охорони здоров’я України або його заступник. Персональний склад Комісії затверджується наказом МОЗ України.

4.2. Роботою ГАК керує голова спільно з його заступниками на колегіальних засіданнях.

4.3. Діяльність ГАК здійснюється відповідно до плану роботи, який затверджується головою ГАК.

4.4. Засідання ГАК відбуваються за необхідністю, але не рідше одного разу на місяць.

4.5. Рішення ГАК приймається більшістю голосів, оформляється протоколом, що підписується головуючим на засіданні ГАК та секретарем і затверджується наказом МОЗ України.

4.6. На засідання ГАК можуть запрошуватися секретарі акредитаційних комісій, експерти ГАК (голови експертних груп).

V. Експерти ГАК

5.1. Експертом ГАК може бути особа, яка має вищу медичну освіту, стаж роботи за спеціальністю не менше ніж 10 років, вищу кваліфікаційну категорію за однією з лікарських спеціальностей та сертифікат лікаря-спеціаліста з спеціальності «Організація і управління охороною здоров’я, має рекомендацію Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, управлінь (головних управлінь) охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, пройшла спеціальну підготовку та яка на підставі рішення ГАК затверджена як експерт наказом МОЗ України.

5.2. Експерт за дорученням ГАК проводить експертизу відповідності стандартам державної акредитації (далі — експертизу), затвердженим МОЗ України, закладів державної, комунальної (в тому числі закладів, що належать до сфери управління обласних державних адміністрацій) і приватної форм власності в терміни визначені ГАК.

5.3. Експерту не доручається експертиза закладу, з яким він знаходиться у трудових або договірних відносинах.

5.4. Експерт у своїй роботі керується законодавством України, нормативно-правовими актами та цим Положенням.

5.5. Експерт надає МОЗ України пропозиції щодо персонального складу експертних груп з проведення експертизи закладу з зазначенням дати її проведення. МОЗ України затверджує склад експертної групи відповідним наказом.

5.6. Експерт направляє до ГАК експертний висновок про відповідність закладу стандартам державної акредитації підписаний членами експертної групи (за формою, затвердженою МОЗ) не пізніше 14-денного терміну після завершення експертизи.

5.7. Експерт має право:

ознайомлюватись з оригіналами та копіями документів, передбаченими стандартами державної акредитації закладу;

відмовитись від проведення експертизи до її початку, виклавши вмотивовану причину відмови письмово;

формувати експертну групу для проведення експертизи закладу з урахуванням організаційної структури, виду лікувально-профілактичної допомоги, профілю та функцій закладу.

5.8. Експерт зобов’язаний:

– проводити експертизу у присутності керівництва закладу, що проходить державну акредитацію;

– проводити експертизу відповідності закладу затвердженим стандартам державної акредитації об’єктивно та неупереджено;

– оформити експертний висновок про відповідність закладу стандартам державної акредитації та надати один його примірник керівництву закладу;

– дотримуватися вимог чинного законодавства щодо нерозголошення отриманої конфіденційної інформації.

5.9. Експерти ГАК, які підписали недостовірний експертний висновок про відповідність закладу стандартам державної акредитації, виключаються зі складу експертів та несуть персональну відповідальність згідно з чинним законодавством.

Додаток №1

до положення про Головну

акредитаційну комісію при МОЗ України,

затвердженого наказом МОЗ України

____________№____________

Державний реєстр акредитованих закладів охорони здоров’я

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я України

_______________ № ____

Критерії державної акредитації закладів охорони здоров’я

Індекс безпеки закладу — мінімальний рівень критерію державної акредитації, який визначає можливість подальшого провадження діяльності закладом охорони здоров’я (далі — заклад).

Стандарти державної акредитації закладу (далі — Стандарти) — перелік вимог до процесу, умов та результатів медико-санітарної допомоги у закладі, регламентованих чинним законодавством, який визначається МОЗ України. Оцінювання відбувається за бальним принципом.

Критерій — показник який обраховуються у відсотках, як співвідношення набраної закладом суми до максимально можливої суми балів при оцінці досягнення стандартів.

Згідно набраного критерію відповідна акредитаційна комісія приймає рішення щодо віднесення закладу до відповідної категорії (друга, перша, вища), або про відмову у цьому.

Градація на акредитаційні категорії:

Вищу категорію отримують заклади, якщо критерій становить від 90% до 100% максимально можливого;

Першу категорію отримують заклади, якщо критерій становить від 80% до 89% максимально можливого:

Другу категорію отримують заклади, якщо критерій становить від 70% до 79% від максимально можливого.

Підставою для відмови у акредитації закладу є недосягнення ним рівня індексу безпеки, який становить до 69% критерію.

ЗАТВЕРЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я України

_______________ № ____________

Стандарти
державної акредитації лікувально-профілактичних закладів

КИЇВ — 2011

ЗМІСТ

Блок 1. ЗАГАЛЬНІ СТАНДАРТИ

На основі загальних умов розглядаються всі види закладів охорони здоров’я, а також їх підрозділи.

Окремі специфічні особливості деяких служб розглянуті в інших групах умов.

Недосягнення індексу безпеки (69%) по будь-якому з розділів стандартів державної акредитації унеможливлює її проведення.

Розділ 1.1. УПРАВЛІННЯ ЗАКЛАДОМ

Наявні засновницькі та реєстраційні документи закладу

1.1.1. Рішення про заснування.

Стандарти оцінки (СО):

Невідповідність (Н) — відсутнє рішення

Відповідність (В) — наявне рішення

1.1.2. Затверджений статут

Статут суб’єкта господарювання (структурних підрозділів юридичних осіб) відповідає чинному законодавству, затверджується та реєструється відповідно до вимог чинного законодавства.

Статут повинен відображати особливості організації роботи ЗОЗ, зумовлені завданнями, що стоять перед ним, його типом, профілем, потужністю, структурою і місцевими умовами (географічним положенням, розмірами території і контингентом, що обслуговується, соціально-демографічною ситуацією)

СО:

Н — відсутній затверджений статут, статут не відповідає діючому законодавству та особливостями організації роботи ЗОЗ

ЧВ (часткова відповідність) — статут не відповідає законодавству в повній мірі, частково відповідає особливостями організації роботи ЗОЗ

В — статут відповідає законодавству та особливостям організації роботи ЗОЗ

1.1.3. Затверджене положення про ЗОЗ

Положення про ЗОЗ затверджується засновником — юридичною особою, структурним підрозділом якої він є.

Положення про ЗОЗ повинно містити інформацію щодо загальних відомостей про ЗОЗ, мету створення, основних завдань, організації, функції та структури ЗОЗ, порядок взаємодії структурних підрозділів, керівництво та управління ЗОЗ, майно та фінансування ЗОЗ, порядок та підстави внесення змін та доповнень до положення тощо

СО:

Н — відсутнє затверджене положення про ЗОЗ

ЧВ — положення наявне але не відповідає профілю, функціям та організації роботи ЗОЗ

В — положення наявне, затверджене в установленому порядку, відповідає профілю, функціям та організації роботи ЗОЗ

1.1.4. Свідоцтво про державну реєстрацію ідентифікаційні та інші коди

СО:

Н — відсутнє свідоцтво

В — наявне свідоцтво

1.1.5. ЗОЗ має ліцензії та інші дозвільні документи, що забезпечують здійснення його діяльності відповідно профілю та завдань, які передбачені чинним законодавством*.

СО:

Н –ліцензії та дозвільні документи не в повному обсязі

В — наявні ліцензії та дозвільні документи в повному обсязі

1.1.6. ЗОЗ очолює керівник, який має повну вищу освіту (спеціаліст, магістр) за напрямом підготовки «Медицина», пройшов інтернатуру за однією зі спеціальностей медичного профілю з наступною спеціалізацією з «Організації і управління охороною здоров’я», пройшов курси підвищення кваліфікації (курси удосконалення, стажування, передатестаційні цикли тощо), має сертифікат лікаря-спеціаліста та посвідчення про присвоєння (підтвердження) кваліфікаційної категорії з цієї спеціальності, має стаж роботи за фахом не менше 5 років, працює в ЗОЗ на постійній основі

СО:

Н — ЗОЗ очолює керівник без відповідної кваліфікації та освіти

В — ЗОЗ очолює керівник з відповідною кваліфікацію, освітою на постійній основі

Затверджена структура ЗОЗ

1.1.7. Структура ЗОЗ відповідає завданням та функціям визначеним в положенні (статуті), визначає управління взаємодію та підпорядкованість структурних підрозділів

СО:

Н — у ЗОЗ немає затвердженої структури

ЧВ — у ЗОЗ існує затверджена структура управління але не відображає систему підпорядкування структурних підрозділів адміністрації закладу в повному обсязі

В — у ЗОЗ існує затверджена структура, яка відображає систему підпорядкування структурних підрозділів адміністрації закладу в повному обсязі

1.1.8. Відповідність розподілу функціональних обов’язків між заступниками керівника ЗОЗ до завдань положення (статуту)

СО:

Н — розподіл функціональних обов’язків між заступниками керівника ЗОЗ не відповідає завданням положення (статуту)

ЧВ — розподіл функціональних обов’язків між заступниками керівника ЗОЗ відповідає завданням положення (статуту) частково

В — розподіл функціональних обов’язків між заступниками керівника ЗОЗ відповідає завданням положення (статуту)

1.1.9. Штатний розпис ЗОЗ

СО:

Н — штатний розпис відсутній

ЧВ — штатний розпис наявний, затверджений в установленому порядку але не відповідає вимогам чинного законодавства щодо переліку, назв та кількості посад медичних працівників та працівників допоміжних служб та інших підрозділів в повному обсязі

В — штатний розпис наявний, затверджений в установленому порядку, відповідає вимогам чинного законодавства щодо переліку, назв та кількості посад медичних працівників та працівників допоміжних служб та інших підрозділів в повному обсязі

1.1.10. У ЗОЗ затверджуються та контролюються довгота короткотривалі плани заходів

СО:

Н — відсутні плани або наявні плани не відповідають основним напрямкам діяльності ЗОЗ

та не мають відміток про стан виконання окремих заходів плану

ЧВ — затверджені плани виконуються не повністю, але більше, ніж на 50%

В — плани довго — та короткотривалі виконуються більш, як у 90%, виконання окремих заходів має документальне підтвердження

1.1.11. ЗОЗ пройшов сертифікацію за системою ISO9001

СО:

Н — відсутність сертифіката

В — наявність сертифіката

1.1.12. В ЗОЗ затверджені і впроваджені правила внутрішнього трудового розпорядку (ПВТР)

СО:

Н — у ЗОЗ не затверджені ПВТР

В — ПВТР затверджені і використовуються у всіх підрозділах ЗОЗ

1.1.13. В ЗОЗ затверджений склад комісії з трудових спорів та визначений порядок її роботи

СО:

Н — не затверджено склад комісії

ЧВ — затверджено склад комісії але не визначено порядок її роботи

В — затверджено склад комісії, визначено порядок її роботи

1.1.14. Наявний колективний договір

СО:

Н — відсутній колективний договір

ЧВ — колективний договір не в повній мірі відповідає чинному законодавству в питаннях організації діяльності ЗОЗ

В — наявний колективний договір, що відповідає чинному законодавству в питаннях організації діяльності ЗОЗ

1.1.15. Наявна та затверджена інструкція з діловодства та номенклатура справ

СО:

Н — відсутня інструкція з діловодства та номенклатура справ

ЧВ –інструкція з діловодства та номенклатура справ наявні, але не дотримуються

В — наявні та дотримується інструкція з діловодства та номенклатура справ, що затверджені в установленому порядку

1.1.16. Сестринським доглядом керує медична сестра (головна сестра), яка має першу або вищу кваліфікаційну категорію

СО:

Н — посаду обіймає медсестра, яка не має відповідної кваліфікації

В — посаду обіймає медсестра, яка має відповідну кваліфікаційну категорію

1.1.17. Головна медична сестра здійснює контроль за дотриманням правил сестринського догляду у відповідності з кваліфікацією і місцем роботи сестер

СО:

Н — відсутні правила сестринського догляду, контроль за їх дотриманням не проводиться

В — наявні правила сестринського догляду, проводиться контроль за їх дотриманням

1.1.18. Адміністрацією ЗОЗ встановлюються стандарти сестринського догляду і система оцінки якості їх виконання

СО:

Н — відсутні стандарти

ЧВ — стандарти розроблені, використовуються, але не у всіх підрозділах або розроблені, але не використовуються, медсестри з ними не ознайомлені

В — стандарти використовуються у всіх підрозділах, існує чітка система оцінки якості їх виконання

Розділ 1.2. КАДРИ

1.2.1. ЗОЗ має достатню кількість лікарів

СО:

Н — лікарські посади не укомплектовані

ЧВ — лікарські посади укомплектовані на 20% і більше за рахунок сумісників

В — достатня, штатні посади укомплектовані фізичними особами

1.2.2. ЗОЗ має достатню кількість середнього медперсоналу

СО:

Н — кількість медперсоналу недостатня, посади не укомплектовані

ЧВ — посади укомплектовані на 20% і більше за рахунок сумісників

В — достатня, штатні посади укомплектовані фізичними особами

1.2.3. Проходження своєчасної атестації працівників

СО:

Н — працівники атестовані 75% від тих що підлягають атестації

ЧВ — працівники атестовані на 85% від тих що підлягають атестації

В — всі працівники атестовані і своєчасно

1.2.4. ЗОЗ забезпечений нормативно-правовими документами з питань трудового законодавства відпусток, пенсійного законодавства, законодавства про охорону здоров’я, соціальних пільг тощо та має доступ до електронних баз та інформаційних ресурсів з зазначених питань

СО:

Н — ЗОЗ не забезпечений нормативно-правовими документами, відсутні доступ до електронних баз та інформаційних ресурсів

ЧВ — ЗОЗ забезпечений законодавчими актами не достатньо, доступ до електронних баз та інформаційних ресурсів з зазначених питань обмежений

В — нормативно-правове забезпечення достатнє, документи доступні для персоналу

1.2.5. В ЗОЗ дотримується законодавство з питань прийому на роботу, в т.ч. допуску до медичної практики, переводу на іншу роботу, звільнення

СО:

Н — є порушення законодавства із перерахованих питань

В — законодавство дотримується

1.2.6. В ЗОЗ дотримується законодавство з питань звернень громадян

СО:

Н — є порушення

В — стан відповідає вимогам законодавства

Служба кадрів відповідає за:

1.2.7. Дотримання штатного розпису

СО:

Н — штатний розпис не дотримується

В — штатний розпис дотримується

1.2.8. Ведення трудових книжок працівників

СО:

Н — наявні порушення у веденні трудових книжок

В — стан відповідає встановленим вимогам

1.2.9. Ведення індивідуальних трудових карток

СО:

Н — наявні порушення у веденні індивідуальних трудових карток

В — стан відповідає встановленим вимогам

1.2.10. Розробку і виконання плану роботи відділу кадрів

СО:

Н — відсутній план; план наявний, але не виконується

В — наявний план, який виконується

1.2.11. Річний статистичний звіт з кадрових питань

СО:

Н — відсутні щорічні звіти з кадрових питань

В — наявні щорічні звіти з кадрових питань

1.2.12. Плани підвищення кваліфікації співробітників

СО:

Н — відсутні плани або ж розроблені, але не виконуються

В — наявні і виконуються

1.2.13. Кадровий резерв на посаду керівника ЗОЗ (крім ЗОЗ приватної форми власності)

СО:

Н — недостатня дієвість резерву

В — сформовано дієвий резерв, виконуються плани підвищення кваліфікації осіб зарахованих до резерву

1.2.14. Кадровий резерв на керівні посади в ЗОЗ

СО:

Н — не ведеться облік осіб резерву

В — резерв сформовано, виконуються плани підвищення кваліфікації осіб зарахованих до резерву

1.2.15. Правову освіту працівників ЗОЗ

СО:

Н — не здійснюється правова освіта

В — підвищення правових знань працівників ЗОЗ здійснюється відповідно до затверджених планів та програм

Розділ 1.3. ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ ЗАКЛАДУ

1.3.1. Наявний перелік контингенту пацієнтів, що обслуговуються

СО:

Н — відсутній перелік

Мінімальна відповідність (МВ) — перелік не повний

ЧВ — перелік не оновлюється

В — наявний перелік

1.3.2. Персоніфікований реєстр населення, що обслуговується ЗОЗ первинної медико-санітарної допомоги, наявний у закладі

СО:

Н — відсутній реєстр

МВ — реєстр не повний

ЧВ — реєстр не оновлюється

В — наявний реєстр

1.3.3. Персоніфікований реєстр населення, що обслуговується ЗОЗ первинної медико-санітарної допомоги, наявний у кожного дільничного лікаря

СО:

Н — відсутній реєстр

МВ — реєстр не повний

ЧВ — реєстр не оновлюється

В — наявний реєстр

Наявні затверджені керівником правила і інструкції:

1.3.4. Про порядок взаємодії підрозділів з іншими підрозділами свого ЗОЗ або/і інших закладів.

Система взаємодії між підрозділами документально зафіксована, документи зберігаються в усіх підрозділах і доступні для медперсоналу. Затверджена керівником організаційна схема вказує на відповідальність, субординацію, управління як в середині служби (підрозділу), так і служби (підрозділу) з іншими службами (підрозділами). Порядок взаємодії кожного працівника зафіксовано у відповідному розділі посадової інструкції (зв’язки за посадою)

СО:

Н — відсутні документальні підтвердження про шляхи взаємодії між підрозділами і іншими закладами, наявні дефектури, що свідчать про порушення взаємодії як в середині ЗОЗ, так і з іншими закладами, порушення взаємодії носять систематичний характер

МВ — наявні документальні підтвердження про систему взаємодії між підрозділами та з іншими закладами, але наявні дефектури, що свідчать про порушення взаємодії як в середині ЗОЗ, так і з іншими закладами, порушення взаємодії носять систематичний характер

ЧВ — наявні документальні підтвердження про систему взаємодії між підрозділами ЗОЗ та з іншими закладами, але наявні поодинокі дефектури, що свідчать про порушення взаємодії як в середині ЗОЗ, так і з іншими закладами

В — наявні документальні підтвердження про систему взаємодії між підрозділами та з іншими закладами, не виявлені дефектури, що свідчать про порушення такого роду взаємодії

1.3.5. Про користування обладнанням

СО:

Н — відсутні такі інструкції

МВ — наявні та відповідно затверджені менше 50% інструкцій

ЧВ — наявні інструкції, але невідповідно оформлені (затверджені)

В — наявні затверджені інструкції

1.3.6. Персонал ознайомлений з правилами та інструкціями, що підтверджуються документально

СО:

Н — менше 30% персоналу не ознайомлені з правилами і інструкціями, що стосуються їх діяльності

МВ — більше 30% але менше 50% персоналу не ознайомлені з правилами і інструкціями, що стосуються їх діяльності

ЧВ — більше 51%, але менше 79% персоналу не ознайомлені з правилами і інструкціями, що стосуються їх діяльності

В — більше 80% персоналу ознайомлені з правилами і інструкціями, що стосуються їх діяльності

1.3.7. Персонал дотримується правил та інструкцій

СО:

Н –персонал не дотримується правил і інструкцій, що підтверджується випадками виробничого травматизму за останні три роки

В –персоналу дотримуються правил і інструкцій, що підтверджується відсутністю випадків виробничого травматизму за останні три роки

1.3.8. Правила і інструкції періодично переглядаються і при необхідності змінюються

СО:

Н — правила і інструкції відсутні

МВ — правила і інструкції наявні але не переглядаються і не змінюються

ЧВ — правила і інструкції наявні,переглядаються і змінюються, але не своєчасно

В — правила і інструкції наявні, оформлені в установленому законодавством порядку

1.3.9. В ЗОЗ затверджені посадові інструкції для відповідних працівників в установленому законодавством порядку

СО:

Н — у ЗОЗ відсутні посадові інструкції

МВ — посадові інструкції затверджені, але більше 50% персоналу з ними неознайомлені

ЧВ — посадові інструкції затверджені, але менше 49% персоналу з ними неознайомлені В — посадові інструкції затверджені у всіх підрозділах, персонал ознайомлений з ними

Посадова інструкція повинна містити наступні розділи та інформацію про:

1.3.10. Загальні положення

(Містять інформацію про порядок заміщення посади і припинення виконання обов’язків, основні нормативні акти, якими керується у своїй діяльності працівник)

СО:

Н — відсутня така інформація

МВ — наявно більше 50, але менше 79% інформації

ЧВ — наявно більше 80% інформації

В — наявна інформація

1.3.11. Завдання та обов’язки

СО:

Н — відсутня така інформація

МВ — наявно більше 50, але менше 79% інформації

ЧВ — наявно більше 80% інформації

В — наявна інформація

1.3.12. Права

СО:

Н — відсутня така інформація

МВ — наявно більше 50, але менше 79% інформації

ЧВ — наявно більше 80% інформації

В — наявна інформація

1.3.13. Відповідальність

СО:

Н — відсутня така інформація

МВ — наявно більше 50, але менше 79% інформації

ЧВ — наявно більше 80% інформації

В — наявна інформація

1.3.14. Повинен знати

СО:

Н — відсутня така інформація

МВ — наявно більше 50, але менше 79% інформації

ЧВ — наявно більше 80% інформації

В — наявна інформація

1.3.15. Кваліфікаційні вимоги

СО:

Н — відсутня така інформація

МВ — наявно більше 50, але менше 79% інформації

ЧВ — наявно більше 80% інформації

В — наявна інформація

1.3.16. Взаємовідносини (зв’язки) з посадою

СО:

Н — відсутня така інформація

МВ — наявно більше 50, але менше 79% інформації

ЧВ — наявно більше 80% інформації

В — наявна інформація

Розділ 1.4. УПРАВЛІННЯ СТРУКТУРНИМ ПІДРОЗДІЛОМ

1.4.1. Наявне затверджене положення про структурний підрозділ

СО:

Н — відсутнє затверджене положення про ЗОЗ

МВ — положення наявне але не відповідає профілю, функціям та організації структурному підрозділу ЗОЗ

В — положення наявне, затверджене у встановленому порядку, відповідає профілю, функціям та організації роботи ЗОЗ

1.4.2. Відповідність наявної матеріально-технічної бази структурного підрозділу вимогам медичних стандартів клінічних/локальних медичних

СО:

Н — матеріально-технічна база менш 50% від необхідного відповідає табелю оснащення для забезпечення в повному обсязі дотримання вимог медичних стандартів клінічних/локальних медичних протоколів

В — матеріально-технічна база відповідає табелю оснащення та забезпечує в повному обсязі дотримання вимог медичних стандартів клінічних/локальних медичних протоколів

1.4.3. Керівництво структурним підрозділом здійснюється особою, яка має стаж роботи по відповідній спеціальності не менше п’яти років, першу або вищу категорію, знання та навички по організації роботи служби

СО:

Н — керівництво структурним підрозділом здійснюється особою, яка має стаж роботи по відповідній спеціальності менше п’яти років і не атестована на першу або вищу категорію, знання та навички по організації роботи служби відсутні

В — керівництво структурним підрозділом здійснюється особою, яка має стаж роботи по відповідній спеціальності п’ять чи/і більше років і атестована на першу або вищу категорію, знання та навички по організації роботи служби достатні

Керівник підрозділу виконує наступне (не обмежується цим):

1.4.4. Здійснює планування роботи підрозділу. Наявні плани роботи

СО:

Н — плани роботи відсутні

В — у наявності і затверджені

1.4.5. Плани роботи виконуються

СО:

Н — менше 30% від запланованого виконується

ЧВ — виконується від 30% до 70% запланованого

В — виконується більше 70% запланованого

1.4.6. Щоденно проводить оперативні наради з медичним персоналом структурного підрозділу з розглядом стану пацієнтів, ефективності їх діагностики та лікування

Наявні графіки проведення оперативних нарад, ведуться протоколи оперативних нарад, які фіксують рух пацієнтів, динаміку їх стану пацієнтів, оцінку ефективності діагностики та лікування за підписом керівника підрозділу

СО:

Н –оперативні наради проводяться не регулярно, протоколи нарад відсутні

В — оперативні наради проводяться щоденно, систематично, наявний протоколи оперативних нарад з підписом керівника підрозділу

1.4.7. Щомісячно проводить заняття з лікарським персоналом з підвищення лікарської кваліфікації

Наявний план проведення занять, реферативні матеріали та відмітки про участь у заняттях працівників підрозділу

СО:

Н –відсутній план проведення занять з працівниками підрозділу

В — наявні план, реферативні матеріали та відмітки про участь у заняттях працівників підрозділу

1.4.8. Здійснює безпосередній контроль за діяльністю як всього підрозділу, так і за виконанням обов’язків кожним працівником відділення

Систематично проводиться контроль (наприклад, збори персоналу, на яких розглядаються питання про виконання посадових обов’язків, дається оцінка діяльності відділення)

СО:

Н — не отримано свідчень про здійснення контролю

ЧВ — контроль проводиться несистематично, коло питань до розгляду на зборах колективу обмежене

В — контроль проводиться систематично, проводяться збори колективу з розглядом широкого кола питань

1.4.9. З метою визначення відповідності кваліфікаційним вимогам проводить аналіз кількості проведених медичних процедур та хірургічних операцій кожним лікарем структурного підрозділу

СО:

Н — аналіз не проводиться

ЧВ — аналіз проводиться, але не систематично без прийняття управлінських рішень

В — наявний аналіз, який доведено до керівника ЗОЗ, з прийняттям управлінських рішень щодо лікарів які не відповідають кваліфікаційним вимогам

1.4.10. Організовує та відповідає за розробку локальних клінічних протоколів (маршрутів пацієнтів), відповідно до уніфікованих клінічних протоколів та медичних стандартів

СО:

Н — відсутність локальних протоколів

ЧВ — наявність локальних протоколів менш ніж 50% усіх нозологічних форм відповідно до профілю структурного підрозділу

В — наявність клінічних протоколів з усіх нозологічних форм відповідно до профілю структурного підрозділу

1.4.11. Здійснює безпосередній контроль над збереженням і поліпшенням матеріально-технічної бази підрозділу

СО:

Н — не отримано свідчень про здійснення контролю над збереженням і поліпшенням матеріально-технічної бази підрозділу

ЧВ — контроль проводиться несистематично

В — контроль проводиться систематично, здійснюється пошук шляхів поповнення матеріально-технічної бази, в т. ч. і з небюджетних коштів

1.4.12. Здійснює контроль за дотриманням належних умов перебування пацієнтів

СО:

Н — не отримано свідчень про такий вид діяльності, умови перебування пацієнтів незадовільні

В — контроль проводиться систематично, умови перебування пацієнтів задовільні

1.4.13. Здійснює контроль та аналіз якості медичної допомоги пацієнтам

Керівник підрозділу проводить перевірку не менше 10% медичних карток пацієнтів підрозділу, не рідше 1 разу на тиждень — огляд кожного хворого (у стаціонарах). За потребою організує проведення консиліумів. При виявленні медичних помилок розробляє, подає на розгляд адміністрації і впроваджує заходи по їх попередженню

СО:

Н — не отримано свідчень про такий вид діяльності

ЧВ — проводиться контроль, але не проводиться перевірки 10% медичних карток, обходи проводяться нерегулярно, заходи по попередженню помилок у майбутньому не розробляються

В — систематично проводиться перевірка не менше 10% медичних карток, систематично проводяться обходи у підрозділі, розробляються заходи для попередження помилок у майбутньому

1.4.14. Здійснює моніторинг і розвиток передових технологій діагностики та лікування із наступним їх впровадженням в практику

СО:

Н — не отримано свідчень про такий вид діяльності, передові технології не використовуються

В — завідувачем проводиться моніторинг і розвиток передових технологій діагностики і лікування; останні використовуються у роботі підрозділу

1.4.15. Забезпечує участь всіх працівників підрозділу в програмах підвищення професійної кваліфікації і перепідготовки

СО:

Н — відсутні свідчення про проведення такої роботи у підрозділі

В — наявні програма та плани підвищення кваліфікації і перепідготовки з графіком виконання, які виконується

Здійснює контроль за дотриманням санітарно-гігієнічних норм і правил охорони праці у підрозділі:

1.4.16. Фіксується виявлення у хворих педикульозу

СО:

Н — відсутні свідчення про проведення такої роботи у підрозділі

В — кожен випадок фіксується і проводиться детальний розбір

1.4.17. Фіксуються епідемічні спалахи інфекційних захворювань

СО:

Н — відсутні свідчення про проведення такої роботи у підрозділі

В — кожен випадок фіксується і проводиться детальний розбір

1.4.18. У доступному для користування місці наявна інформація про порядок дій при невідкладних станах і отруєннях

СО:

Н — інформація відсутня або не є доступною

В — інформація наявна і доступна

1.4.19. У доступному для користуванні місці наявні правила щеплень

СО:

Н — правила щеплень відсутні або не є доступними

В — правила наявні і доступні

1.4.20. Наявний перелік показів та порядок скерування пацієнтів до вищих рівнів медичної допомоги

СО:

Н — відсутній перелік та порядок скерування

В — наявний перелік та порядок скерування

1.4.21. Пацієнти скеровуються у ЗОЗ вищого рівня після максимально можливого обстеження

СО:

Н — наявні свідчення про скерування пацієнтів у ЗОЗ вищого рівня без виконання необхідних обстежень

В — виконується максимум необхідних обстежень перед скеруванням пацієнта у ЗОЗ вищого рівня

1.4.22. Структурний підрозділ укомплектований аптечками для надання невідкладної медичної допомоги

СО:

Н — відсутні чітко визначені місця, де зберігаються ліки для надання невідкладної допомоги або відсутні ліки, або недоступні протягом цілої доби

ЧВ — ліки для надання невідкладної медичної допомоги наявні, але їх збереження не упорядковане

В — у відділенні наявні спеціально виділені місця, де зберігаються ліки для надання невідкладної допомоги (посиндромні укладки), по мірі використання запас яких поповнюється, ліки доступні протягом цілої доби

Розділ 1.5. ПРАВА, ОБОВ’ЯЗКИ ТА БЕЗПЕКА ПАЦІЄНТІВ

Дотримання персоналом принципів етики та деонтології

1.5.1. В ЗОЗ є план і тематика проведення семінарських занять із персоналом з питань дотримання етики та деонтології, затверджений порядок розбору та вживання заходів по скаргах на порушення етичних норм і правил, прийнятих в організації, проводиться моніторинг дотримання персоналом етики та деонтології, розроблений звід етичних правил і норм

СО:

Н — відсутній план, моніторинг не проводиться

МВ — план і тематика розроблені але заняття і моніторинг дотримання персоналом етики та деонтології не проводиться

ЧВ — план і тематика розроблені, моніторинг дотримання персоналом етики та деонтології проводиться періодично

В — план і тематика розроблені, моніторинг дотримання персоналом етики та деонтології проводиться постійно

1.5.2. Облік та розбір випадків і вживання заходів у зв’язку з грубим відношенням медичних працівників до пацієнтів і відвідувачам, а також незаконним вимогам в пацієнтів грошей, ліків, устаткування і т.д.

СО:

Н — облік та розбір не проводиться

МВ — облік та розбір проводиться періодично, виховні заходи не застосовуються

ЧВ — облік та розбір проводиться постійно але виховні заходи не застосовуються

В — облік та розбір проводиться постійно виховні заходи застосовуються

1.5.3. У ЗОЗ існує механізм контролю за дотриманням персоналом принципів етики та деонтології

СО:

Н — відсутній механізм контролю

ЧВ — механізм контролю не ефективний

В — наявний механізм контролю

Догляд за пацієнтами

1.5.4. Регулярно проводяться заняття з молодшим медичним персоналом за методикою догляду за хворими. Є необхідні протоколи, інструкції, наочний матеріал, стандарти допомоги і догляду за хворими

СО:

Н — заняття не проводяться

МВ — заняття проводяться, відсутні інструкції та наочний матеріал

ЧВ — заняття проводяться, є план занять, інструкції та наочний матеріал, відсутні стандарти

В — заняття проводяться, є план занять, інструкції та наочний матеріал, наявні стандарти

1.5.5. Медичними працівниками дотримується принцип конфіденційності інформації, що стосується пацієнта під час і після лікування чи виписки

Не допускається розголошення відомостей, що являють собою конфіденційну інформацію, особами яким вони стали відомі при виконанні професійних, службових і інших обов’язків, крім випадків, установлених законодавством

СО:

Н — не дотримується

В — дотримується

1.5.6. Періодично проводяться заняття з персоналом про дотримання конфіденційної інформації про пацієнта

СО:

Н — заняття не проводяться

В — заняття проводяться

1.5.7. Інформація про стан пацієнта видається тільки у встановленому порядку

СО:

Н –порядок не дотримується

В –інформація видається у встановленому порядку

1.5.8. Інформацію про пацієнта зберігається в недоступному для відвідувачів і інших пацієнтів місці

СО:

Н — відкритий доступ до інформації

В — інформацію про пацієнта зберігається в недоступному місці

1.5.9. Дотримується процедура одержання інформованої згоди пацієнта на медичне втручання

Між ЗОЗ і пацієнтом підписується інформована згода на проведення медичного втручання, у якому пацієнт інформується про можливий ризик для його здоров’я при проведенні обстеження та лікування. Перед проведенням процедур з пацієнтом або його довіреною особою, проводиться попередня бесіда й роз’яснення сутності медичного втручання

СО:

Н — інформована згода на проведення медичного втручання не підписується

В — інформована згода на проведення медичного втручання підписується

1.5.10. Пацієнти в усіх підрозділах ЗОЗ мають вільний доступ до інформації про свої права

(Пацієнт має можливість оскаржити дії персоналу організації, котрі спричинили порушення його прав)

СО:

Н — відсутній вільний доступ

В — вільний доступ до інформації забезпечений

1.5.11. Пацієнти поінформовані про порядок прийому громадян керівниками ЗОЗ, одержання офіційної письмової відповіді на звернення в установлений термін

СО:

Н — інформування пацієнтів (громадян) відсутнє

В — інформування пацієнтів (громадян) забезпечено

1.5.12. В ЗОЗ організована робота із забезпечення прав пацієнта на оскарження дій персоналу: журнал для реєстрації скарг пацієнта, створена комісія з розгляду скарг пацієнтів

СО:

Н — робота не проводиться, журнал відсутній, комісія не працює

В — робота проводиться, створено відповідну комісію, є журнал реєстрації скарг

1.5.13. Реалізується політика по наданню пацієнтові або довіреним особам достовірної та своєчасної інформації про стан здоров’я та передбачуваній тактиці лікування

Перед проведенням оперативних втручань проводиться бесіда з пацієнтом або довіреною особою з оформлення інформованої згоди на проведення медичного втручання (аналіз 400 історій хвороб чи/або амбулаторних карт)

СО:

Н — бесіда не проводиться, інформована згода не оформляється

В — бесіда з пацієнтом або довіреною особою проводиться, інформована згода оформляється

У ЗОЗ створено комісію з вивчення летальних випадків. Проводиться розбір летальних випадків на патолого-анатомічних конференціях, динаміка й профілактика зниження летальності.

1.5.14. Наказом керівника ЗОЗ створена й функціонує комісія з вивчення летальних випадків

СО:

Н — відсутня комісія чи/або не функціонує

В — комісія створена і функціонує

1.5.15. Один раз на квартал та в міру необхідності проводиться семінар з персоналом лікарні з питань зниження лікарняної летальності

СО:

Н — семінари не проводяться або проводяться рідше одного разу в квартал

В — семінари проводяться регулярно

1.5.16. Організований розбір на конференціях усіх випадків летальності, у тому числі дитячої, материнської летальності, летальності, пов’язаної з дефектами професійної діяльності медичних працівників (помилки, запущені випадки, та ін.), випадки відсутності патологоанатомічного розтину, а також випадки розбіжності клінічного й патологоанатомічного діагнозу

( Розбираються всі випадки, на підставі досліджуваних документів оцінюється діяльність по розбору летальних випадків, категорія розбіжності діагнозів, адекватність висновків керівництва ЗОЗ у тому числі виявлення причин і джерел помилок у діагностиці й лікуванні на всіх етапах медичної допомоги, недоліків організаційного характеру, своєчасної госпіталізації, виявлення недоліків у роботі допоміжних служб)

СО:

Н — розбір не проводиться

В — розбір проводиться постійно

У ЗОЗ визначені випадки, що підлягають обов’язковій оцінці якості медичної допомоги, проводиться їх моніторинг, аналіз і розбір випадків летальності (смертності), а також експертних випадків у ЗОЗ (випадки післяопераційних ускладнень, погіршення стану в стаціонарі і т.д.).

1.5.17. Затверджений перелік випадків, які підлягають обов’язковій оцінці та аналізу

(Проведений аналіз якісний, висновки адекватні, ухвалюються відповідні заходи. Є усні й письмові свідчення про те, що випадки обговорювалися з колективом)

СО:

Н — відсутній перелік

В — наявний перелік

1.5.18. Розроблена й затверджена система моніторингу по вибраних за переліком випадках

СО:

Н — відсутній моніторинг

В — моніторинг проводиться

1.5.19. У ЗОЗ ведеться облік побічної дії лікарських засобів та дотримується процедура повідомлення про побічну реакцію чи відсутність ефективності лікарського засобу при медичному застосуванні

СО:

Н — облік не проводиться, процедура не дотримується

В — облік проводиться постійно, процедура дотримується

1.5.20. У ЗОЗ ведеться облік лікарських помилок

СО:

Н — облік не проводиться

В — облік проводиться постійно

1.5.21. У ЗОЗ проводяться клінічні розгляди лікарських помилок

СО:

Н — клінічні розгляди не проводяться

В — клінічні розгляди проводяться

Пацієнти, які беруть участь в експериментальних програмах, інформуються про це і в медичній карті наявні відповідні записи:

У випадку, якщо пацієнт бере участь в експериментальній програмі (клінічні випробовування медичних препаратів, нові методи лікування і т. і.), в медичній карті робляться відповідні записи з відображенням нижчеподаних позицій:

1.5.22. Про процес експерименту

СО:

Н — менше 30% з опитаних пацієнтів, задіяних у експериментальних програмах, підтверджують, що вищезгадану інформацію отримали

В — опитування підтверджують, що така робота проводиться з кожним пацієнтом, задіяним у експериментальній програмі, у кожній медичній карті такого пацієнта наявні записи про надання вищезгаданої інформації

1.5.23. Про переваги експериментального методу над іншими

СО:

Н — менше 30% з опитаних пацієнтів, задіяних у експериментальних програмах, підтверджують, що вищезгадану інформацію отримали

В — опитування підтверджують, що така робота проводиться з кожним пацієнтом, задіяним у експериментальній програмі, у кожній медичній карті такого пацієнта наявні записи про надання вищезгаданої інформації

1.5.24. Про ступінь ризику для здоров’я пацієнта

СО:

Н — менше 30% з опитаних пацієнтів, задіяних у експериментальних програмах, підтверджують, що вищезгадану інформацію отримали

В — опитування підтверджують, що така робота проводиться з кожним пацієнтом, задіяним у експериментальній програмі, у кожній медичній карті такого пацієнта наявні записи про надання вищезгаданої інформації

Розділ 1.6. МЕДИКО-ІНФОРМАЦІЙНА ТА АНАЛІТИЧНА СЛУЖБА

Робота медико-інформаційної та аналітичної служби (МІАС) забезпечується інформаційно-аналітичним відділом, кабінетом обліку та статистики ЗОЗ, діяльність яких тісно пов’язана з іншими відділами закладу.

Безпосередній збір медичної інформації здійснює кабінет обліку та статистики, або підрозділ (відповідальна особа) на який покладено зазначені функції. Аналізує медичну інформацію та розробляє рекомендації для прийняття управлінських рішень інформаційно-аналітичний відділ.

Порядок заповнення облікових медичних документів і маршрути їх проходження в ЗОЗ розробляється кабінетом обліку і медичної статистики або підрозділом (відповідальною особою) на який покладено зазначені функції і затверджується головним лікарем, директором ЗОЗ.

В ЗОЗ має бути розроблений порядок інформаційного забезпечення управління закладу, яким визначається обсяг інформації та її періодичність (щоденна, щотижнева, щомісячна і т.д.).

Адміністрація ЗОЗ здійснює заходи щодо удосконалення обліку медичної діяльності, надання медичної допомоги та використання ресурсів, а також розвитку інформатизації.

За результатами статистичних даних і їх аналізом здійснюється планування діяльності ЗОЗ (фінансової, організаційної, клінічної і т.і.).

Медико-інформаційна служба ЗОЗ здійснює зв’язок з органами медичної статистики при державних адміністраціях та іншими організаціями, на території якої знаходиться заклад. Отримує відповідні директивні і регламентуючі документи і розробляє заходи щодо їх виконання. Формує державні та галузеві звіти і подає керівникові ЗОЗ для подання на міський, районний, обласний рівень згідно з відповідним директивним документом вищої організації.

1.6.1. У ЗОЗ розроблений порядок інформаційного забезпечення управління закладу, яким визначається обсяг інформації та її періодичність (щоденна, щотижнева, щомісячна і т.д.)

СО:

Н — відсутні свідчення про наявність розробленого порядку інформаційного забезпечення

МВ — порядок розроблений, але не застосовується

ЧВ — порядок розроблений, але використовується частково, не у всіх підрозділах або неефективний

В — порядок розроблений, ефективний і використовується у всіх підрозділах

1.6.2. У ЗОЗ функціонує інформаційно-аналітичний відділ (кабінет обліку та статистики), забезпечений кадрами згідно штатних нормативів (крім ЗОЗ приватної форма власності)

СО:

Н — відсутній інформаційно-аналітичний відділ

МВ — інформаційно-аналітичний відділ існує, але не відповідає штатним нормативам, забезпечений кадрами менш, ніж на 60%

ЧВ — інформаційно-аналітичний відділ в основному відповідає штатним нормативам і забезпечений кадрами на 61 — 79%

В — інформаційно-аналітичний відділ відповідає штатним нормативам і забезпечений кадрами

Усі зiбранi МIАС дані аналізуються i використовуються для управління ЗОЗ

Уся інформація надходить в інформаційно-аналітичний відділ, де проводиться обробка даних, перевірка їх достовірності і розрахунки показників, після чого відповідна інформація направляється адміністрації і в структурні підрозділи:

1.6.3. Результати аналізу статистичних даних подаються на розгляд головному лікарю (керівнику) у термін, встановлений адміністрацією ЗОЗ

СО:

Н — відсутні свідчення про надання такої інформації у зазначений термін

В — така інформація надається у зазначений термін, що підтверджується документами і при опитуванні персоналу

1.6.4. Результати аналізу статистичних даних доводяться до відому завідувачів відділень не пізніше 5 днів після обчислення

СО:

Н — відсутні свідчення про надання такої інформації у зазначений термін

В — така інформація надається у зазначений термін, що підтверджується документами і при опитуванні персоналу

Носієм медичної інформації є медична карта хворого i обліково-звітна документація

У ЗОЗ ведуться наступні форми обліково-звітної документації (не обмежується цим):

1.6.5. Медична карта стаціонарного хворого (Ф №003/0)

СО:

Н — медична карта не відповідає встановленій формі, ведеться не згідно інструкції або ж не містить інформації про стан хворого на день перевірки (попередній день) або ж не заповнена (не заведена) на частину хворих, які знаходяться в стаціонарі

МВ — медична карта ведеться з багатьма порушеннями і відхиленнями від вимог, містить недостатньо інформації про стан хворого, щоденники пишуться нерегулярно, ведення карти неохайне, нерозбірливе

ЧВ — медична карта ведеться з деякими відхиленнями від вимог

В — медична карта ведеться згідно вимог, розбірливо, акуратно, містить максимум інформації про стан пацієнта, що підтверджується при перегляді

1.6.6. Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару (Ф №066/0)

СО:

Н — неякісне, неповне заповнення карт (відсутність кодів діагнозів, записів щодо проведення оперативних втручань тощо)

МВ — ведення форми на бланках старого зразку

ЧВ — наявність модифікацій (дописок)

В — карта заповнюється на кожного хворого, який вибув із стаціонару, на бланку затвердженого зразку, якісно, в повному обсязі

1.6.7. Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару (ф.№007/о)

СО:

Н — наявність свідчення несвоєчасного, неповного заповнення листків обліку руху хворих з порушенням інструкцій щодо їх заповнення

МВ — ведення форми на бланках старого зразку

ЧВ — наявність модифікацій (дописок)

В — листки заповнюються своєчасно, в повному обсязі згідно з інструкцією, на бланку затвердженого зразку, дотримується маршрут її проходження

1.6.8. Журнал обліку прийому хворих у стаціонар (Ф №001/о)

СО:

Н — наявність свідчення несвоєчасного або неповного заповнення журналу, з порушенням інструкції щодо заповнення

МВ — ведення форми на бланках старого зразку

ЧВ — наявність модифікацій (дописок)

В — журнал заповнюється своєчасно, в повному обсязі, згідно інструкції на бланку затвердженого зразку

1.6.9. Медична карта амбулаторного хворого (Ф №025/о)

СО:

Н — медична карта не відповідає встановленій формі чи заведена на звичайних листках, ведеться не згідно інструкції, неохайно і не містить належної інформації про стан хворого

МВ — медична карта ведеться з багатьма порушеннями і відхиленнями від вимог, містить недостатньо інформації про стан хворого, ведення карти неохайне, нерозбірливе

ЧВ — медична карта ведеться з деякими відхиленнями від вимог

В — медична карта ведеться згідно вимог, розбірливо, акуратно, містить максимум інформації про стан пацієнта, що підтверджується при перегляді

1.6.10. Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів (ф.№025-2/о); Талон амбулаторного пацієнта (ф.№025-6/о, №025-7/о)

СО:

Н — талон не заведений, або ведеться не на кожного пацієнта

МВ — наявні свідчення несвоєчасного або неповного заповнення талонів, відхилень від технології ведення, відсутні шифри діагнозів

ЧВ — талони ведуться з деякими порушеннями технології чи заповнюються з деякими недоліками, наявність модифікацій

В — талони заповнюються своєчасно і в повному обсязі, згідно вимог, діагнози кодовані згідно з МКХ що підтверджується при перегляді

1.6.11. Журнал реєстрації амбулаторних хворих (Ф №074/о)

СО:

Н — наявність свідчення несвоєчасного або неповного заповнення журналу

МВ — ведення форми на бланках старого зразку

ЧВ — наявність модифікацій (дописок)

В — журнал заповнюється своєчасно, в повному обсязі, на бланку затвердженого зразку

1.6.12. Відомість обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома (Ф. №039/о)

СО:

Н — наявність свідчення несвоєчасного або неповного заповнення форми, з порушенням інструкції щодо заповнення

МВ — ведення форми на бланках старого зразку

ЧВ — наявність модифікацій (дописок)

В — форма заповнюється вчасно, в повному обсязі, згідно інструкції, на бланках затвердженого зразку

1.6.13. У денному стаціонарі, крім інших форм, ведуться: Карта хворого денного стаціонару поліклініки, стаціонару вдома, ф. № 003-2/о; Журнал обліку перебування хворого в денному стаціонарі (Ф. № 001-3/о)

СО:

Н — карта і (або) журнал при наявності в ЗОЗ денного стаціонару і функціонуванні стаціонарів вдома не ведуться

МВ — наявні свідчення несвоєчасного або неповного заповнення зазначених документів, чи вони ведуться не за формами, чи не ведуться на хворих, що лікуються в домашніх стаціонарах

ЧВ — наявність модифікацій (дописок)

В — ведуться згідно вимог і в денному стаціонарі і при стаціонарах вдома

1.6.14. Контрольна карта диспансерного нагляду (ф. №030/о)

СО:

Н — не ведеться, ведеться з порушенням затвердженої форми, ведеться неякісно, що впливає на вірогідність інформації у звітах

МВ — наявність модифікацій (дописок)

ЧВ — мають місце зауваження щодо якості ведення документу, ведення форми на бланках старого зразку

В — зауваження щодо якості ведення документу відсутні

1.6.15. Карта обліку диспансеризації (ф. №131/о)

СО:

Н — не ведеться, ведеться з порушенням затвердженої форми, ведеться неякісно, що впливає на вірогідність інформації у звітах

МВ — наявність модифікацій (дописок)

ЧВ — мають місце зауваження щодо якості ведення документу, ведення форми на бланках старого зразку

В — зауваження щодо якості ведення документу відсутні

1.6.16. У підрозділах (закладах) дитинства і рододопомоги ведуться: Журнал обліку прийому вагітних, роділь і породіль (Ф. № 002/о), Журнал запису пологів в стаціонарі (Ф. №010/о), Історія пологів (Ф. № 096/о), Журнал відділення (палати) для новонароджених (Ф. №102/о), Карта розвитку новонародженого (Ф.№097/о), Історія розвитку дитини (ф. № 112/о), Індивідуальна карта вагітної і породіллі (Ф. № 111/о), Обмінна карта пологового будинку, пологового відділення (Ф.№113/о), Історія розвитку дитини (Ф. № 112/о)

СО:

Н — зазначена документація ведеться не в повному обсязі, не відповідає встановленим формам, ведеться не згідно інструкцій, неохайно і не містить належної інформації

МВ — документація ведеться не в повному обсязі з порушеннями і відхиленнями від вимог, містить недостатньо інформації про стан пацієнта

ЧВ — незначна частина документації ведеться з деякими порушеннями і відхиленнями від вимог

В — уся документація ведеться правильно, згідно вимог, розбірливо, акуратно, містить максимум інформації про стан пацієнта, що підтверджується при перегляді

1.6.17 У підрозділах (закладах) загальної практики-сімейної медицини, крім інших форм ведуться: Талон амбулаторного пацієнта в закладі ЗП-СМ (Ф. №025-6-1/о), Посімейний журнал дільниці лікаря загальної практики — сімейного лікаря (Ф. №025-8-1/о)

СО:

Н — зазначена документація ведеться не в повному обсязі, не відповідає встановленим формам, ведеться не згідно інструкцій, неохайно і не містить належної інформації

МВ — документація ведеться не в повному обсязі з порушеннями і відхиленнями від вимог, містить недостатньо інформації про стан пацієнта

ЧВ — частина документації ведеться з деякими порушеннями і відхиленнями від вимог

В — уся документація ведеться правильно, згідно вимог, розбірливо, акуратно, містить максимум інформації про стан пацієнта, що підтверджується при перегляді

1.6.18. У підрозділах (закладах), що надають стоматологічну допомогу ведуться: Медична карта стоматологічного хворого (Ф. № 043/о), Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога (Ф. № 037/о) Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога ортопеда (Ф.№ 037-1/о), Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта (Ф. № 037-2/о), Журнал обліку профілактичної роботи лікаря-стоматолога (Ф. № 049/о), Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога (Ф. № 039-2/о), Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда (Ф. № 039-4/о), Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта (Ф. № 039-3/о)

СО:

Н — зазначена документація ведеться не в повному обсязі, не відповідає встановленим формам, ведеться не згідно інструкцій, неохайно і не містить належної інформації

МВ — документація ведеться не в повному обсязі з порушеннями і відхиленнями від вимог, містить недостатньо інформації про стан пацієнта

ЧВ — незначна частина документації ведеться з деякими порушеннями і відхиленнями від вимог

В — уся документація ведеться правильно, згідно вимог, розбірливо, акуратно, містить максимум інформації про стан пацієнта, що підтверджується при перегляді

1.6.19. У параклінічних підрозділах в залежності від їх наявності ведуться: Щоденники обліку роботи кабінетів: рентген. діагностичного (Ф. №039-5/о), ендоскопічного (Ф. №039-6/о), функціональної діагностики (Ф. №039-7/о), ультразвукової діагностики (Ф. №039-8/о), радіоізотопної діагностики (Ф. №039-9/о); Карти хворого, який лікується в: кабінеті лікувальної фізкультури (Ф. №042/о), фізіотерапевтичному (Ф. №044/о), який підлягає лікуванню променевої терапії (Ф. №051/о); Журнали реєстрації досліджень: ендоскопічних (Ф. №046/о), функціональних (Ф. №047/о), ультразвукових (Ф. №048/о), радіоізотопних (Ф. №049-1/о)

СО:

Н — зазначена документація не ведеться, або ведуться лише деякі форми, не в повному обсязі, не відповідають затвердженим зразкам, ведуться не згідно інструкцій

МВ — ведеться не за всіма формами, не в повному обсязі з порушеннями і відхиленнями від вимог

ЧВ — більшість документації ведеться згідно вимог

В — уся документація ведеться правильно, згідно вимог, розбірливо, акуратно, містить максимум інформації про стан пацієнта, що підтверджується при перегляді

1.6.20. Журнал запису висновків лікарсько-консультативної комісії (Ф. № 035/о), та Журнал реєстрації листків непрацездатності (Ф. №036/о)

СО:

Н — зазначена документація ведеться не в повному обсязі, не відповідає встановленим формам, ведеться не згідно інструкцій

МВ — документація ведеться з незначними порушеннями і відхиленнями від вимог

ЧВ — наявність модифікацій (дописок)

В — документація ведеться правильно, згідно вимог

1.6.21. Журнал реєстрації надходження і видачі трупів (Ф № 015/о), Направлення на патологоанатомічне дослідження (ф. №014/о), Протокол (карта) патологоанатомічного дослідження (Ф.№013/о)

СО:

Н — зазначена документація не ведеться або ведуться лише деякі форми, не в повному обсязі, не відповідають затвердженим зразкам, ведеться не згідно інструкцій

МВ — ведеться не за всіма формами, не в повному обсязі з порушеннями і відхиленнями від вимог

ЧВ — більшість документації ведеться згідно вимог

В — уся документація ведеться правильно, згідно вимог

1.6.22. Журнал обліку інфекційних захворювань (Ф. №060/0), Журнал обліку роботи кабінету інфекційних захворювань (Ф. №128/о)

СО:

Н — наявність свідчення несвоєчасного або неповного заповнення журналу

МВ — ведення форми на бланках старого зразку

ЧВ — наявність модифікацій (дописок)

В — журнал заповнюється своєчасно, в повному обсязі, на бланку затвердженого зразку

1.6.23. Листок основних показників стану хворого, який знаходиться у відділенні (палаті) анестезіології і інтенсивної терапії (Ф. №011/о), Журнал реєстрацiї переливання трансфузійних середовищ (Ф. №009/0), Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин (Ф. №005/о), Протокол переливання крові та її компонентів (Ф. №003-5/о)

СО:

Н — зазначена документація не ведеться або ведуться окремі форми, не в повному обсязі, не відповідають затвердженим зразкам, ведуться не згідно інструкцій

МВ — наявні свідчення несвоєчасного або неповного заповнення форм

ЧВ — мають місце незначні недоліки у веденні форм

В — форми ведуться правильно, заповнюються своєчасно і в повному обсязі згідно вимог

1.6.24. Журнал записів оперативних втручань в стаціонарі (Ф. №008/0), Журнал запису амбулаторних операцій (Ф. №069/о)

СО:

Н — зазначена документація не ведеться або ведеться лише одна форма, не в повному обсязі, не відповідають затвердженим зразкам, ведеться не згідно інструкцій

МВ — наявні свідчення несвоєчасного або неповного заповнення журналів

ЧВ — мають місце незначні недоліки у веденні журналів

В — журнали ведуться правильно, заповнюється вчасно і в повному обсязі, по затвердженому зразку згідно вимог

Інформаційне забезпечення ЗОЗ та впровадження сучасних інформаційних прогарам

1.6.25. Наявність в закладах охорони здоров’я сучасних комплексних інформаційних прогарам типу «Стаціонар», «Поліклініка» та інші

СО:

Н — відсутність статистичних програм

МВ — наявність однієї статистичної програми і вона працює

ЧВ — наявність двох статистичних програм і вони працюють

В — наявність більше 2 програм і вони працюють

1.6.26. Наявність в інформаційно-аналітичному відділі (центрі) інформаційної мережі «Інтернет»

СО:

Н — відсутність інформаційних систем

МВ — наявність локальної мережі і вона працює

ЧВ — наявність декількох інформаційних систем і вони працюють за допомогою «Інтернет»

В — наявність виділеної лінії «Інтернет»

Розділ 1.7. МЕТРОЛОГІЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

1.7.1. В ЗОЗ призначений наказом інженер з метрології відповідно до кількості засобів вимірювальної техніки

СО:

Н — інженер з метрології не призначений або виконує обов’язки на громадських засадах

ЧВ — інженер з метрології призначений наказом без урахування кількості наявних засобів вимірювальної техніки

В –інженер з метрології призначений наказом відповідно до кількості наявних засобів вимірювальної техніки

1.7.2. Фахівець з метрології має відповідну освіту та пройшов фахову підготовку

СО:

Н — фахівець відповідної освіти не має та фахової підготовки не пройшов

ЧВ — фахівець відповідної освіти не має, фахову підготовку пройшов

В — фахівець має відповідну освіту та пройшов фахову підготовку

1.7.3. Інженер з метрології має посадову інструкцію, що затверджена керівником ЗОЗ

СО:

Н — посадова інструкція відсутня або належним чином не оформлена

ЧВ — посадова інструкція в наявності, але відповідним чином не оформлена

В — в наявності

1.7.4. В наявності повний перелік засобів вимірювальної техніки

СО:

Н — перелік засобів вимірювальної техніки відсутній

ЧВ — перелік засобів вимірювальної техніки неповний

В — в наявності повний перелік засобів вимірювальної техніки

1.7.5. Наявний затверджений керівником ЗОЗ та погоджений з територіальними органами Держспоживстандарту України перелік засобів вимірювальної техніки, що перебувають в експлуатації та підлягає повірці

СО:

Н — перелік засобів вимірювальної техніки відсутній

ЧВ — перелік засобів вимірювальної техніки неповний

В — в наявності повний перелік засобів вимірювальної техніки

1.7.6. Всі засоби вимірювальної техніки, що того потребують, повірені

СО:

Н — повірено не більше 50% засобів вимірювальної техніки

ЧВ — повірено не менше 90% засобів вимірювальної техніки

В — повірені всі засоби вимірювальної техніки

1.7.7. Всі засоби вимірювальної техніки, що того потребують, метрологічно атестовані

СО:

Н — жоден із засобів вимірювальної техніки, що того потребують, не атестовані

ЧВ — не всі засоби вимірювальної техніки, що того потребують, атестовані

В — всі засоби вимірювальної техніки, що того потребують, атестовані

1.7.8. Проводиться переведення засобів вимірювальної техніки, що того потребують, в розряд учбових та індикаторів, з нанесенням на них відповідного маркування

СО:

Н — переведення засобів вимірювальної техніки, що того потребують, в розряд учбових та індикаторів, не проводиться

ЧВ — переведення проводиться частково або з порушенням порядку переведення

В — переведення проводиться згідно з порядком

1.7.9. Проводиться переведення на зберігання засобів вимірювальної техніки, що тимчасово не використовуються у роботі

СО:

Н — не проводиться

ЧВ — проводиться частково або процедура не оформлена відповідним чином

В — проводиться

1.7.10. Метрологічна служба (інженер з метрології) забезпечена необхідними нормативними документами

СО:

Н — не забезпечена

ЧВ — забезпечена частково

В — забезпечена

1.7.11. Проводяться роботи щодо визначення оптимальної номенклатури засобів вимірювальної техніки і їх впровадження для забезпечення підвищення ефективності виконуваних робіт

СО:

Н — роботи не виконуються

ЧВ — роботи виконуються частково

В — роботи виконуються в повному обсязі

1.7.12. Клініко-діагностична та інші вимірювальні лабораторії ЗОЗ атестовані, наявні свідоцтва про атестацію

СО:

Н — жодна лабораторія не атестована

ЧВ — не всі лабораторії атестовані

В — всі наявні лабораторії атестовані

1.7.13. Лабораторії атестовані на всі види досліджень (вимірювань), що проводяться

СО:

Н — атестовані не на всі види досліджень (вимірювань), вказані в додатку до свідоцтва про атестацію

В — атестовані на всі види досліджень (вимірювань) відповідно до свідоцтва про атестацію

_____________________________________________________________________________

* — при відсутності атестації лабораторії заклад не акредитується

Розділ 1.8. САНІТАРНО-ЕПІДЕМІЧНЕ БЛАГОПОЛУЧЧЯ

1.8.1. У ЗОЗ проводиться комплекс необхідних профілактичних та протиепідемічних заходів щодо профілактики внутрішньолікарняних інфекцій та у разі їх виникнення

(У ЗОЗ створена режимна комісія (комісія інфекційного контролю, комісія працює відповідно до затвердженого плану роботи, наявні законодавчі, нормативно-правові документ та розпорядчі документу по закладу з питань профілактики ВІЛ, відділення хірургічного профілю працюють згідно вимог законодавства щодо дотримання санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режимів, та профілактики ВІЛ, проводиться необхідний об’єм бактеріологічних досліджень або закладом заключено угоду на їх виконання з відповідною лабораторією, представлений план занять з медпрацівниками щодо профілактики, діагностики та лікування інфекційних захворювань)

СО:

Н — наявні свідчення, що у ЗОЗ не проводяться заходи або проводяться невчасно

ЧВ — заходи проводяться, не в повному обсязі, рівень теоретичних знань медпрацівників з питань профілактики ВІЛ та інфекційних захворювань не достатній

В — проводяться, що підтверджується документально, рівень теоретичних знань медпрацівників з питань профілактики ВІЛ та інфекційних захворювань достатній

1.8.2. У ЗОЗ організований та проводиться відомчий контроль за дотриманням санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режиму спрямованого на попередження виникнення внутрішньо лікарняних інфекцій

СО:

Н — наявні свідчення, що у ЗОЗ не здійснюється контроль за дотриманням протиепідемічного режиму, що призводить до групових захворювань або спалахів внутрішньо лікарняних інфекцій

ЧВ — відсутні свідчення про наявність групових захворювань або спалахів внутрішньо лікарняних інфекцій, є план щодо контролю за дотриманням протиепідемічного режиму у ЗОЗ, але відсутні документальні свідчення щодо виконання цього плану у повному обсязі

В — проводиться, що підтверджується документально

1.8.3. У ЗОЗ проводиться комплекс необхідних профілактичних та протиепідемічних заходів щодо попередження виникнення та розповсюдження особливо небезпечних інфекційних захворювань, реєстрація виникнення внутрішньо лікарняних інфекційних захворювань

(Керівником затверджено план дій на випадок виникнення (підозри) особливо небезпечної інфекції (ОНІ), погоджений головним державним санітарним лікарем територіальної СЕС, відповідно до плану санітарної охорони регіону, в наявності не менше 3-х комплектів протичумних костюмів та укладку для забору матеріалу при підозрі на ОНІ, представлені протоколи занять з медичними працівниками щодо профілактики, діагностики та лікування ОНІ та протокол щорічного навчально-тренувального заняття з відпрацюванням легенди та одяганням протичумного костюму, організовано чітку роботу приймального відділення, в наявності всі укладку, журнали реєстрації інфекційних захворювань, педикульозу, проводиться комплекс заходів щодо профілактики професійного інфікування ВІЛ-СНІДом серед медичних працівників під час виконання хірургічних втручань та інвазійних процедур, проводиться перед-та післятестове консультування у зв’язку з тестуванням на ВІЛ-інфекцію пацієнтів з веденням відповідної документації)

СО:

Н — наявні свідчення, що у ЗОЗ не проводяться заходи або проводяться в неповному обсязі

ЧВ — проводиться теоретична підготовка працівників ЗОЗ щодо проведення заходів у випадку виявлення хворого або носія особливо небезпечних захворювань у ЗОЗ, наявний план заходів на випадок виявлення особливо небезпечних інфекцій, але не з узгоджений територіальною санітарно — епідеміологічною станцією

В — проводиться, що підтверджується документально

1.8.4. ЗОЗ забезпечений миючими та дезінфікуючими засобами згідно санітарних норм

СО:

Н — наявні свідчення, що у ЗОЗ відсутні у достатній кількості миючі та дезінфікуючі засоби, що негативно впливає на дотримання санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режиму

ЧВ — наявні свідчення про те, що ЗОЗ миючими та дезінфікуючими засобами забезпечений у достатній кількості, але порушуються санітарні правила їх зберігання, складений план заходів щодо усунення недоліків

В — забезпечений, зберігаються та використовуються згідно санітарних правил, що підтверджується документально

1.8.5. ЗОЗ забезпечений санітарним одягом та засобами індивідуально захисту персоналу від інфікування під час проведення маніпуляцій згідно санітарних норм

СО:

Н — наявні свідчення, що ЗОЗ не забезпечений засобами індивідуального захисту персоналу від інфікування під час виконання професійних обов’язків

ЧВ — наявні свідчення про те, що ЗОЗ забезпечений засобами індивідуального захисту персоналу від інфікування під час виконання професійних обов’язків, але порушуються вимоги індивідуальної безпеки персоналу та пацієнтів, підготовлений план дій щодо усунення недоліків

В — забезпечений, підтверджується документально, дотримуються правила індивідуальної безпеки

Миття рук медичного персоналу

1.8.6. В ЗОЗ регулярно проводяться заняття з персоналом про необхідність дотримання стандартних запобіжних заходів, у тому числі обов’язкове миття рук у процесі роботи

СО:

Н — заняття не проводяться

В — заняття проводяться постійно

1.8.7. Після фізичного контакту з будь-якими інструментами або предметами, які могли бути піддані контамінацією кров’ю або іншими рідкими середовищами організму або після фізичного контакту зі слизовими оболонками персонал миє руки

СО:

Н — відсутні умови для миття рук персоналу (рукомийник, миючі та антисептичні засоби)

В — наявні умови для миття рук персоналу (рукомийник, миючі та антисептичні засоби)

1.8.8. Є інструкції з миття й знезаражуванню рук, які розташовуються на видному місці

Застосовуються стандартизовані методи миття й знезаражування рук медичного персоналу й шкіри операційного поля

СО:

Н — інструкції відсутні або розташовані у неналежному місці

В — інструкції наявні та розташовані на видному місці

1.8.9.Відсутні позитивні результати при взятті змивів на стерильність шкіри рук

СО:

Н — зареєстровані позитивні результати змивів

В — позитивні результати змивів рук відсутні

У ЗОЗ функціонує комісія інфекційного контролю.

1.8.10. Наказом керівника ЗОЗ затверджуються відповідальні особи із забезпечення інфекційного контролю в усіх підрозділах

СО:

Н — відповідальні особи відсутні або призначені не в усіх підроділах

В — відповідальні особи призначені в усіх підрозділах

1.8.11. Комісія інфекційного контролю проводить засідання зі співробітниками по дотриманню санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режиму в міру необхідності, але не рідше 1 разу на місяць із заслуховуванням підсумків роботи

СО:

Н — засідання не проводяться

В — засідання проводяться

1.8.12. Розроблені інструкції та методичні рекомендації, по зниженню ризику виникнення внутрішньо лікарняної інфекції для всіх підрозділів ЗОЗ

СО:

Н — відсутні інструкції та практичні рекомендації

В — інструкції та практичні рекомендації розроблені

У ЗОЗ наявна необхідна кількість миючих та дезінфікуючих засобів.

1.8.13. Є миючі та дезінфікуючі засоби, дозволені до використання. Облікова документація, оформлена належним чином, із вказівкою дати придбання, термінів придатності

СО:

Н — миючі та дезінфікуючі засоби не дозволені до використання або документація оформлена не належним чином

В — усі миючі та дезінфікуючі засоби дозволені до використання; облікова документація оформлена належним чином

1.8.14. Застосування дезінфікуючих засобів здійснюється відповідно до регламентів із застосування

СО:

Н — порушуються регламенти із застосування дезинфікуючих засобів

В — застосування дезінфікуючих засобів здійснюється відповідно до регламентів

1.8.15. ЗОЗ забезпечений достатньою кількістю білизни. Якість прання білизни задовільна, зберігання чистої та брудної білизни відповідає санітарним вимогам

СО:

Н — наявні свідчення, що ЗОЗ не забезпечений достатньою кількістю білизни

ЧВ — наявні свідчення про те, що ЗОЗ забезпечений достатньою кількістю білизни але порушуються вимоги щодо якісного прання та відповідного зберігання білизни

В — вимоги дотримуються

1.8.16. ЗОЗ забезпечений відповідним стерилізаційним обладнанням згідно санітарних правил та відповідними тест-індикаторами

(Журнали контролю стерилізації виробів медичного призначення та контролю якості передстерилізаційної очистки ведуться згідно затверджених форм, перелік виробів медичного призначення чітко зазначений, Центральне стерилізаційне відділення (ЦСВ) відповідає санітарним нормам, бактерицидні випромінювачі встановлюються у відповідності до санітарних норм, з урахуванням об’єму приміщень)

СО:

Н — наявні свідчення, що ЗОЗ не забезпечений стерилізаційним обладнанням відповідно до його функціонального призначення

ЧВ — наявні свідчення, що ЗОЗ недостатньо забезпечений стерилізаційним обладнанням відповідно до нормативів та його функціонального призначення, що може призвести до порушення режиму стерилізації з відповідними негативними наслідками, складений план щодо усунення недоліків, журнали контролю стерилізації виробів медичного призначення та контролю якості передстерилізаційної очистки ведуться з порушенням чинних норм

В — забезпечений, підтверджується документально, дотримуються правила щодо стерилізації матеріалу медичного призначення, що підтверджується документально

1.8.17. З метою попередження виникнення внутрішньо лікарняних інфекцій у закладах хірургічного та акушерсько-гінекологічного профілю (для попередження формування антибіотико-резистентних госпітальних штамів) здійснюється мікробіологічний моніторинг епідеміологічно значущих об’єктів лікарняного середовища

СО:

Н — відсутні свідчення, що відомчий мікробіологічний моніторинг проводиться, у ЗОЗ наявні антибіотико-резистентні госпітальні штами, що підтверджується результатами лабораторних досліджень

ЧВ — наявні свідчення, що мікробіологічний моніторинг проводиться, але не проводиться порівняльний аналіз результатів бактеріологічних досліджень лікарняного середовища та антибіотико-резистентного клінічного матеріалу від пацієнтів із гнійно-септичними захворюваннями, що негативно впливає на здійснення ефективних протиепідемічних заходів, складений план щодо усунення недоліків

В — моніторинг проводиться, що підтверджується документально

1.8.18. З метою попередження виникнення внутрішньо лікарняних та професійних захворювань серед персоналу у ЗОЗ згідно санітарних правил організовані та проводяться профілактичні медичні огляди працівників

СО:

Н — відсутні свідчення про проведення

В — проводяться згідно санітарних правил, підтверджується документально

Забезпечення санітарно-бактеріологічного контролю за об’єктами навколишнього лікарняного середовища (змиви, повітря), в ЗОЗ здійснюється:

1.8.19. Контроль за бактеріологічним складом повітряного середовища в операційних та інших приміщеннях з асептичним режимом роботи

СО:

Н — контроль відсутній, або показники не відповідають нормативам

В — контроль ведеться систематично, показники відповідають нормативам

1.8.20. Контроль за якістю заходів дезінфекції епідеміологічнозначимих об’єктів в операційних та інших приміщеннях з асептичним режимом роботи

СО:

Н — контроль відсутній, або показники не відповідають нормативам.

В — контроль ведеться систематично, показники відповідають нормативам.

1.8.21. Приміщення ЗОЗ відповідають санітарним нормам щодо площ та розташування

СО:

Н — більшість приміщень ЗОЗ не відповідають санітарним нормам, відсутні плани по усуненню недоліків

ЧВ — частина приміщень ЗОЗ не відповідає санітарним вимогам

В—у ЗОЗ відсутні приміщення, які не відповідають санітарним нормам

1.8.22. Внутрішнє оздоблення приміщень відповідає їх функціональному призначенню

СО:

Н — внутрішнє оздоблення більшості приміщень ЗОЗ не функціональному призначенню, відсутні плани по усуненню недоліків

ЧВ — внутрішнє оздоблення більшості приміщень ЗОЗ відповідає функціональному призначенню, розроблений план по усуненню недоліків в інших приміщеннях, які не відповідають санітарним нормам

В — у ЗОЗ відсутні приміщення внутрішнє оздоблення, яких не відповідають функціональному призначенню

1.8.23. ЗОЗ постійно забезпечений холодною і гарячою водою

СО:

Н — у ЗОЗ відсутні проточна холодна або гаряча вода

ЧВ — у ЗОЗ непостійне водопостачання

В—у ЗОЗ постійне постачання холодної і гарячої води

1.8.24. В ЗОЗ функціонує система каналізації

СО:

Н — існуюча у ЗОЗ система каналізації неефективна або наявні свідчення про часті перебої в роботі, не проводяться заходи по усуненню недоліків

В — у ЗОЗ наявна ефективна система каналізації, постійно проводяться заходи по усуненню недоліків в її роботі, що підтверджується документально

1.8.25. Побутове сміття та медичні відходи знищуються своєчасно та у відповідності до санітарних норм

СО:

Н — на території ЗОЗ відсутні контейнери для сміття, сміття вивозиться нерегулярно, знищення сміття не відповідає санітарним нормам

В — у ЗОЗ проводиться своєчасне і відповідне до санітарних норм знищення сміття та відходів

1.8.26. Біологічно шкідливі матеріали знищуються своєчасно і безпечно

СО:

Н — у ЗОЗ і відсутній чіткий порядок знищення біологічно шкідливих матеріалів

В—у ЗОЗ проводиться безпечне і своєчасне знищення біологічно шкідливих матеріалів

Система опалення та вентиляції

1.8.27. Системи опалення працюють ефективно

СО:

Н — існуюча у ЗОЗ система опалення неефективна або наявні свідчення про часті перебої в роботі і не проводяться заходи по усуненню недоліків

В — у ЗОЗ наявна ефективна система опалення, постійно проводяться заходи по усуненню недоліків в її роботі, що підтверджується документально

1.8.28. Системи вентиляції працюють ефективно

СО:

Н — існуюча у ЗОЗ система вентиляції неефективна (не відповідає встановленим вимогам) або наявні свідчення про часті перебої в роботі і не проводяться заходи по усуненню недоліків

ЧВ — у ЗОЗ наявна ефективна система вентиляції лише в частині приміщень

В — у ЗОЗ наявна ефективна система вентиляції (відповідає встановленим вимогам), постійно проводяться заходи по усуненню недоліків в її роботі, що підтверджується документально

1.8.29. Зміни функціонального призначення наявних приміщень ЗОЗ проводяться після узгодження з органами державної санітарно-епідеміологічної служби

СО:

Н — у ЗОЗ наявні зміни планування приміщень без узгодження з органами санітарно-епідеміологічної. служби, приміщення використовуються не за функціональним призначенням, що може негативно впливати на санітарно-протиепідемічний режим

ЧВ — у ЗОЗ частина приміщень використовується не за функціональним призначенням, що не впливає на якість надання медичної допомоги та дотримання протиепідемічного режиму

В —у ЗОЗ відсутні зміни планування приміщень; побудовано згідно проекту узгодженого з органами санітарно-епідеміологічної служби

1.8.30. Природне та штучне освітлення приміщень ЗОЗ відповідає їх функціональному призначенню

СО:

Н — існуюча у ЗОЗ система освітлення приміщень не відповідає її функціональному призначенню

В — у ЗОЗ наявна ефективна система освітлення, постійно проводяться заходи по усуненню недоліків в її роботі, що підтверджується документально, результатами інструментальних досліджень

1.8.31. Дотримуються вимоги щодо розташування харчоблоку та буфетних приміщень

СО:

Н — харчоблок та буфетні приміщення не відповідають санітарним нормам

ЧВ — приміщення харчоблоку та буфетних приміщень частково відповідають санітарним нормам щодо розташування

В—харчоблок розташований в окремому приміщенні, яке не з’єднано із головним корпусом, із зручними наземними та підземними транспортними зв’язками з корпусами, крім інфекційних, буфетні приміщення відповідають санітарним нормам

1.8.32. Дотримуються вимоги щодо обладнання та утримання харчоблоку та буфетних приміщень

СО:

Н — обладнання та утримання харчоблоку та буфетних приміщень не відповідають санітарним нормам, відсутні плани по усуненню недоліків

ЧВ — харчоблок та більшість буфетних приміщень відповідають санітарним нормам, розроблений план по усуненню недоліків у буфетних приміщеннях, план виконується

В—у ЗОЗ харчоблок та буфетні приміщення відповідають санітарним нормам

1.8.33. Дотримуються вимоги щодо обладнання, інвентарю, посуду і тари

СО:

Н — обладнання, інвентар, посуд і тара на харчоблоку та у буфетних приміщеннях не відповідають санітарним нормам

В—у ЗОЗ обладнання, інвентар, посуд і тара на харчоблоку та у буфетних приміщеннях відповідають санітарним нормам і правилам

1.8.34. Дотримуються вимоги щодо транспортування, приймання та зберігання харчової сировини та продуктів харчування

СО:

Н — у ЗОЗ транспортування, приймання та зберігання харчової сировини та продуктів харчування не відповідає санітарним правилам

В — у ЗОЗ транспортування, приймання та зберігання харчової сировини та продуктів харчування відповідають санітарним правилам

1.8.35. Дотримуються вимоги щодо виробництва харчових продуктів

СО:

Н — вимоги щодо виробництва харчових продуктів порушуються

В — виконуються

1.8.36. Дотримуються вимоги щодо складання меню-розкладки, розробки планового меню та забезпечення хворих дієтичним харчуванням

СО:

Н — у ЗОЗ меню-розкладки не складаються, планове меню не розробляється, хворі дієтичним харчуванням не забезпечуються

ЧВ — у ЗОЗ меню-розкладки складаються, планове меню розробляється, але у харчуванні хворих це не враховується, хворі дієтичним харчуванням не забезпечуються

В— у ЗОЗ меню-розкладки складаються, планове меню розробляється, хворі дієтичним харчуванням забезпечуються, що підтверджується при співбесідах і документально

1.8.37. Дотримуються вимоги щодо проведення бракеражу готових страв та відбору і зберіганню добових проб

СО:

Н — бракераж готових страв, відбір і зберігання добових проб харчових продуктів не здійснюється

В—у ЗОЗ бракераж готових страв, відбір і зберігання добових проб харчових продуктів здійснюється згідно санітарних правил, що підтверджується документально

1.8.38. Проводиться систематичний контроль за дотриманням вимог щодо постачання пацієнтам доброякісних і безпечних харчових продуктів

СО:

Н — у ЗОЗ не проводиться контроль за дотриманням вимог щодо постачання пацієнтам доброякісних і безпечних харчових продуктів, або проводиться несистематично

В—контроль за дотриманням вимог щодо постачання пацієнтам доброякісних і безпечних харчових продуктів проводиться повністю і систематично, що підтверджується документально

1.8.39. Дотримуються вимоги щодо безпеки харчування дітей до 1 року

СО:

Н — вимоги не дотримуються

В—вимоги дотримуються

1.8.40. У ЗОЗ дотримуються вимоги щодо допуску до роботи працівників харчоблоку та буфетних

(Працівниками харчоблоку та буфетних пройдено медичний огляд при прийомі на роботу, щоквартально періодичні медичні огляди та щоденний огляд на наявність гнійничкових захворювань)

СО:

Н — вимоги не дотримуються

ЧВ — вимоги дотримуються частково

В—вимоги дотримуються

Для ЗОЗ, які здійснюють медичну практику за напрямками «рентгенологія», «променева діагностика, променева терапія» (рентгенологія, радіоізотопна діагностика, УЗ діагностика, КТ, МРТ)

Наявні наступні документи:

1.8.41. Санітарний паспорт

СО:

Н — немає

В —наявний

1.8.42. Контрольно-технічний журнал

СО:

Н — немає

В —наявний

1.8.43. Журнал реєстрації інструктажу персоналу категорії А

СО:

Н — немає

В —наявний

1.8.44. У рентгенологічному відділенні/кабінеті ефективно працює система вентиляції

СО:

Н — працює неефективно, документальні підтвердження відсутні

В —працює ефективно, документальні підтвердження наявні

Дотримуються наступні вимоги:

1.8.45. Склад та площі приміщень рентгенологічного/радіологічного відділення

СО:

Н — не відповідають вимогам

В — відповідають вимогам

1.8.46. Обов’язкові індивідуальні засоби радіаційного захисту

СО:

Н — недостатня кількість, не оновлюються своєчасно

ЧВ — достатня кількість, але своєчасно не оновлюються

В —наявні сучасні засоби захисту

Розділ 1.9. ОХОРОНА ПРАЦІ

1.9.1. У ЗОЗ призначений наказом спеціаліст з охорони праці. Служба забезпечена кабінетом та оргтехнікою

СО:

Н — спеціаліст з охорони праці не призначений

ЧВ — спеціаліст з охорони праці призначений, кабінетом та оргтехнікою не забезпечений

В –спеціаліст з охорони праці призначений, кабінетом та оргтехнікою забезпечений

1.9.2. Спеціаліст має відповідну освіту та пройшов переатестацію з питань охорони праці, має ІV групу допуску по електробезпеці

СО:

Н — спеціаліст відповідної освіти не має та не пройшов переатестацію

ЧВ — спеціаліст має відповідну освіту, пройшов переатестацію, не має ІV групи допуску по електробезпеці

В — спеціаліст має відповідну освіту, пройшов переатестацію, має ІV групу допуску по електробезпеці

1.9.3. У посадові інструкції працівників ЗОЗ внесені питання з охорони праці в розділи «Завдання та обов’язки», «Права» та «Відповідальність» або розроблені окремі інструкції з питань охорони праці для працівників ЗОЗ

СО:

Н — не внесені питання з охорони праці в розділи посадових інструкцій «Завдання та обов’язки», «Права» та «Відповідальність» або не розроблені окремі інструкції з питань охорони праці для працівників ЗОЗ

В — внесені питання з охорони праці в розділи посадових інструкцій «Завдання та обов’язки», «Права» та «Відповідальність» або розроблені окремі інструкції з питань охорони праці для працівників ЗОЗ

1.9.4. Керівник ЗОЗ, посадові особи та комісія з перевірки знань пройшли навчання та перевірку знань з питань охорони праці

СО:

Н — атестацію не пройшли

ЧВ — атестацію не всі пройшли

В — атестацію пройшли

1.9.5. Проведення навчання та перевірки знань осіб, на роботах з підвищеною небезпекою

СО:

Н — не проведено

ЧВ — частково проведено

В — така робота проводиться, що підтверджується документально і при опитуванні персоналу

Служба з охорони праці відповідає за:

1.9.6. Наявність у ЗОЗ наказу щодо призначення відповідальних осіб за стан охорони праці, безпеки руху автотранспорту та протипожежний захист /загальне керівництво та безпосередня організація роботи/. Розроблені положення про відповідні служби

СО:

Н — відсутні наказ та Положення

ЧВ — в наявності наказ, відсутні Положення

В — в наявності наказ, розроблені Положення

1.9.7. Оформлення відповідних додатків (стосовно окремих питань з охорони праці) до колективного договору у ЗОЗ

СО:

Н — додатки відсутні

ЧВ — додатки оформлення частково без урахування всіх питань щодо охорони праці

В — додатки наявні в повному обсязі

1.9.8. Ведення документації з питань охорони праці /журнали обліку: проведення вступного, первинного, повторного, позапланового та цільового інструктажів, проведення оперативного контролю, обліку нещасних випадків

СО:

Н — журнали обліку не заведені

ЧВ — журнали заведені, але не всі, або своєчасно не заповнюються

В — в наявності

1.9.9. Наявність наказу, переліку та комплекту інструкцій з охорони праці у керівників структурних підрозділів на робочих місцях

СО:

Н — не видано наказ про затвердження інструкцій, інструкції не оформлені відповідним чином, відсутність їх на робочих місцях

ЧВ — в наявності наказ та комплект інструкцій, але не оформленні відповідним чином

В — відповідність усім вимогам

1.9.10. Проведення атестації робочих місць

СО:

Н — атестація не проведена

В — атестація проведена

1.9.11. Наявність виробничого травматизму, дорожньо-транспортних пригод /ДТП/ та пожеж в ЗОЗ

СО:

Н — виробничий травматизм, ДТП та пожежі мають місце в ЗОЗ

В — виробничого травматизму, ДТП та пожеж в ЗОЗ немає

1.9.12. Забезпечення хірургічних та реанімаційних відділень закладу резервними джерелами живлення (РДЖ)

СО:

Н — відсутні резервні джерела живлення

ЧВ — в наявності, але не працює

В — в наявності, в робочому стані

1.9.13. Забезпечення закладу медичними газами (киснем)

СО:

Н — ЗОЗ не забезпечений централізованою розводкою медичних газів (киснем)

В — ЗОЗ забезпечений централізованою розводкою медичних газів (киснем)

1.9.14. Наявність обліково-гаражної документації

СО:

Н – не заведена

ЧВ — документація заведена, але своєчасно не ведеться

В — документація заведена і оформляється правильно

1.9.15. Проведення передрейсових і післярейсових медичних оглядів водіїв особою, яка має відповідний дозвіл/свідоцтво

СО:

Н — передрейсові та післярейсові медичні огляди водіїв не проводяться або проводяться особою, яка не має відповідного дозволу

В — передрейсові та післярейсові медичні огляди водіїв проводяться особою, яка має відповідний дозвіл

1.9.16. Наявність інструкцій про заходи пожежної безпеки /загальнооб’єктові, для проведення пожежонебезпечних видів робіт та для проведення інструктажів в структурних підрозділах/

СО:

Н — інструкції не розроблені

ЧВ — інструкції розроблені не в повному обсязі

В — інструкції розроблені

1.9.17. Проведення протипожежних інструктажів /вступного, первинного, повторного, позапланового та цільового/ та відповідне їх оформлення в журналах проведення інструктажів

СО:

Н — інструктажі не проводяться; не оформляються по установленій формі

ЧВ — інструктажі проводяться, але не оформляються по установленій формі

В — інструктажі проводяться та оформляються

1.9.18. Обладнання ЗОЗ установками пожежної сигналізації

СО:

Н — не обладнані

ЧВ — обладнані, але установки не працюють

В — обладнані і сигналізація працює

1.9.19. Наявність пожежних гідрантів на території ЗОЗ

СО:

Н — пожежні гідранти відсутні

В — пожежні гідранти є, працюють

1.9.20. Робота добровільних пожежних дружин /ДПД/

СО:

Н — ДПД не створені

ЧВ — ДПД створені, але не працюють

В — ДПД створені і працюють

1.9.21. Робота пожежно-технічних комісій (ПТК)

СО:

Н — ПТК не створені

ЧВ — ПТК створені, але не працюють

В — ПТК створені і працюють

Розділ 1.10. ВИМОГИ ДО ЕКСПЛУАТАЦІЇ БУДИНКІВ ТА СПОРУД ЗАКЛАДУ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

1.10.1.У ЗОЗ призначений наказом інженер /технік/ по експлуатації будинків, споруд, інженерних мереж і систем /далі — інженер/

СО:

Н — інженер не призначений

В — інженер призначений

1.10.2.Інженер має відповідну освіту

СО:

Н — інженер відповідної освіти не має

В — інженер має відповідну освіту

Інженер відповідає за:

1.10.3.Наявність в ЗОЗ наказу щодо призначення відповідальних осіб за стан експлуатації будівель та споруд і Положення по експлуатації будівель та споруд

СО:

Н — відсутні наказ та Положення

ЧВ — в наявності наказ, відсутнє Положення

В — наявності наказ, розроблено Положення

1.10.4.Ведення документації з питань експлуатації будівель та споруд, проведення огляду весняно-осіннього періоду

СО:

Н — журнали не заведені

ЧВ — журнали заведені, але своєчасно не заповнюються

В –в наявності та заповнені

1.10.5.Проведення робіт по забезпеченню надійної і безпечної експлуатації будівель, споруд та інженерних мереж

СО:

Н — робота не проводиться, відсутній реєстр будівель, споруд та інженерних мереж, що перебувають у незадовільному технічному або аварійному стані

В — робота проводиться, що підтверджується документально

1.10.6.Споруди відповідають вимогам будівельних норм і правил (ДБН)

Проблеми, пов’язані з підтримкою належного технічного стану і ремонту споруд ЗОЗ, вирішуються заступником головного лікаря (директора) по адміністративно-господарській частині (АГЧ)

СО:

Н — більшість споруд не відповідають ДБН, відсутні плани по усуненню недоліків

ЧВ — наявні споруди, які не відповідають ДБН, плани по усуненню недоліків наявні але заходи по усуненню недоліків не вживаються

В — більшість споруд відповідають ДБН, наявні плани по усуненню недоліків, вживаються дієві заходи щодо усунення недоліків

Є функціонуючі ліфти для підйому людей і вантажів а також пристосування (естакади) для пересування маломобільних людей (з обмеженими можливостями)

1.10.7. У ЗОЗ є пасажирські ліфти в будинках висотою 3 поверхи та більш і вантажні (лікарняні) ліфти при розташуванні палатних відділень на 2-х і більш поверхах

СО:

Н — відсутній ліфт

В — наявні ліфти

1.10.8. Усі ліфти перебувають у робочому стані, доступні для користування пацієнтів і відвідувачів

СО:

Н — ліфти в неробочому стані

В — ліфти працюють, доступні для користування

1.10.9. Є естакади для пересування дитячих колясок і людей в інвалідних колясках

СО:

Н — відсутні естакади

В — наявниі естакади

Заступник головного лікаря (директора) по адміністративно-господарській частині (АГЧ) здійснює роботу, що забезпечує:

1.10.10. Дотримання норм експлуатації будинків, споруд, інженерного обладнання, мереж та систем

СО:

Н — робота не проводиться, норми експлуатації постійно порушуються

В — проводяться роботи по виявленню і усуненню причин порушення норм експлуатації

1.10.11.Прогнозування і планування ремонту систем і споруд ЗОЗ

СО:

Н — відсутні свідчення про проведення такої роботи

В — така робота проводиться, що підтверджується документально

1.10.12. Здійснення контролю за ефективним споживанням паливно-енергетичних ресурсів

СО:

Н — контроль не здійснюється, заходи щодо запобігання перевитрат ресурсів не проводяться

В — здійснюється постійний контроль, випадки порушень фіксуються і детально розбираються

1.10.13.Своєчасне інформування головного лікаря про аварійні ситуації і проблеми у системі господарської служби

СО:

Н — відсутні свідчення про проведення такої роботи

В — така робота проводиться, що підтверджується документально

1.10.14.Споруди немедичного призначення (господарські, допоміжні тощо) і територія ЗОЗ мають освітлення, опалення, водопостачання, каналізацію, вентиляцію, внутрішньо лікарняні доріжки, сміттєзбірники та ін. у відповідності з вимогами санітарно — епідеміологічної служби

СО:

Н — більшість споруд і територія ЗОЗ не відповідають таким вимогам санітарно — епідеміологічної служби

В — більшість споруд і територія ЗОЗ відповідають таким вимогам санітарно — епідеміологічної служби

1.10.15.Служби екстреної допомоги (пологовий будинок, відділення для новонароджених, операційні, реанімація, швидка допомога, банк крові та ін.) забезпечені аварійним освітленням, опаленням і водопостачанням

СО:

Н — не забезпечені зовсім або забезпечені тільки частково

В — забезпечені

1.10.16.Служби і відділення забезпечені внутрішнім і зовнішнім зв’язком

СО:

Н — не забезпечені взагалі ніяким або забезпечені тільки внутрішнім

В — забезпечені

Блок 2. ЯКІСТЬ ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Кожна служба (підрозділ) включені в загальну програму забезпечення якості. Постійно оцінюється і контролюється якість лікувально-діагностичного процесу.

Заклад охорони здоров’я розробляє систему контролю якості лікувально-профілактичної допомоги:

Діяльність по забезпеченню якості включає наступні елементи:

2.1. Моніторинг

Поточний збір інформації про аспекти діяльності служби (підрозділу)

СО:

Н — відсутні свідчення про поточний збір інформації

В — проводиться, що підтверджується документально і при співбесіді з персоналом

2.2. Аналіз

Періодична оцінка інформації з метою виділення недоліків роботі ЗОЗ та шляхів їх вирішення

СО:

Н — відсутні свідчення про проведення аналізу

В — проводиться постійний аналіз з оцінкою інформації і виділення недоліків в роботі ЗОЗ та шляхів їх вирішення, що підтверджується документально і при співбесіді з персоналом

2.3. Дії

По мірі виявлення дефектур проводяться конкретні заходи для їх вирішення

СО:

Н — відсутні свідчення про проведення такої роботи

В — проводяться конкретні заходи з метою усунення дефектур, що підтверджується документально і при співбесіді з персоналом

2.4. Оцінку

Оцінюється ефективність застосованих заходів

СО:

Н — відсутні свідчення про оцінку ефективності проведених заходів щодо вирішення проблем

В — проводиться оцінка ефективності проведених заходів, що підтверджується документально і при співбесіді з персоналом

2.5. Зворотній зв’язок

Результати діяльності регулярно повідомляються персоналу

СО:

Н — відсутні свідчення про повідомлення персоналу результатів діяльності щодо вирішення виникаючих проблем

В — результати діяльності регулярно повідомляються (збори, п’ятихвилинки), що підтверджується документально і при співбесіді з персоналом

2.6. Кожний структурний підрозділ має стандарти якості, розроблені на основі типових, якими керується в своїй діяльності. Використовується система оцінки якості виконання стандартів

СО:

Н — відсутні стандарти якості

ЧВ — стандарти розроблені, впроваджені, але не у всіх підрозділах

В — стандарти розроблені, впроваджені у кожному підрозділі, що підтверджується документально і при співбесіді з персоналом

2.7. Ведеться і обновляється база даних, що характеризує лікувальний процес (для закладів лікувального профілю)

СО:

Н — база даних не ведеться

ЧВ — база даних ведеться і обновляється, але не охоплює всі підрозділи або не обновляється

В — база даних ведеться і обновлюється, до неї включені показники всіх без винятку підрозділів, що підтверджується документально і при співбесіді керівниками підрозділів

База даних включає (не обмежується цим):

Для закладів (підрозділів) первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД):

2.8. Чисельність населення на лікарській дільниці

СО:

Н — база даних не містить показника або показник перевищує норматив

В — показник відповідає нормативам

2.9. Частота госпіталізацій населення, що обслуговується підрозділом (закладом) ПМСД в розрізі дільниць

СО:

Н — база даних не містить показника або він перевищує середній по Україні

В — база даних містить показник, він не перевищує середнього по Україні

2.10. Частота звернень пацієнтів до швидкої допомоги в розрізі дільниць

СО:

Н — база даних не містить показника або він перевищує середній по Україні

В — база даних містить показник, він не перевищує середнього по Україні

2.11. Частота звернень до спеціалістів в розрізі дільниць

СО:

Н — база даних не містить показника або він перевищує середній по Україні

В — база даних містить показник, він не перевищує середнього по Україні

2.12. Відсоток охоплення жінок обстеженнями на предмет виявлення раку молочної залози

СО:

Н — нижче середнього показника по Україні

В — відповідає середньому показнику по Україні

2.13. Відсоток охоплення жінок обстеженнями на предмет виявлення раку шийки матки з контролем цитологічного мазка

СО:

Н — нижче середнього показника по Україні

В — відповідає середньому показнику по Україні

2.14. Відсоток охоплення дорослого (окремо) і дитячого населення щепленнями

СО:

Н — нижче середнього показника по Україні

В — відповідає середньому показнику по Україні

2.15. Відсоток розходжень амбулаторних і клінічних діагнозів

СО:

Н — перевищує середній показник по Україні

В — відповідає (нижче) середньому показнику по Україні

2.16. Відсоток щорічної летальності онкологічних хворих

СО:

Н — перевищує середній показник по Україні

В — відповідає (нижче) середньому показнику по Україні

2.17. Випадки смерті дітей першого року життя у розрізі дільниць

СО:

Н — перевищує середній показник по Україні

В — відповідає (нижче) середньому показнику по Україні

2.18. Випадки дитячої смертності (старше 1 року) у розрізі дільниць

СО:

Н — перевищує середній показник по Україні

В — відповідає (нижче) середньому показнику по Україні

2.19. Випадки смерті у активному віці (до 65 років) у розрізі дільниць

СО:

Н — перевищує середній показник по Україні

В — відповідає (нижче) середньому показнику по Україні

2.20. Випадки первинної інвалідності у розрізі дільниць

СО:

Н — перевищує середній показник по Україні

В — відповідає (нижче) середньому показнику по Україні

2.21. Кількість скарг хворих

СО:

Н — перевищує середній показник по Україні

В — відповідає (нижче) середньому показнику по Україні

2.22. Кількість пацієнтів, які змінили лікаря первинної ланки протягом року у розрізі дільниць

СО:

Н — перевищує середній показник по Україні

В — відповідає (нижче) середньому показнику по Україні

2.23. Наявність матеріалів санітарної освіти в доступному місці (переваги грудного вигодовування, планування сім’ї, профілактика ВІЛ, наркоманії і т. п.)

СО:

Н — відсутні будь-які матеріали

ЧВ — обмежена кількість матеріалів (відсутні плакати, стенди)

В — наявні у достатній кількості, вільнодоступні для відвідувачів та пацієнтів брошури, бюлетені, плакати, стенди

Для стаціонарів та інших закладів:

2.24. Обіг ліжка

СО:

Н — нижче середнього показника по Україні

В — відповідає середньому показнику по Україні

2.25. Виконання ліжкодня

СО:

Н — нижче середнього показника по Україні

В — відповідає середньому показнику по Україні

2.26. Оперативна активность по кожній нозологічній формі

СО:

Н — база даних не містить показника

В — містить

2.27. Середній час перебування на ліжку (загальний, доопераційний, післяопераційний)

СО:

Н — база даних не містить показника або даний показник вище середнього по Україні

В — показник відповідає або нижчий середнього по Україні

2.28. Відсоток повторних госпіталізацій, як наслідок ускладнень після первинних госпіталізацій

СО:

Н — база даних не містить показника або даний показник вище середнього по Україні

В — показник відповідає або нижчий середнього по Україні

2.29. Відсоток післяопераційних ускладнень

СО:

Н — база даних не містить показника або даний показник вище середнього по Україні

В — показник відповідає або нижчий середнього по Україні

2.30. Летальність (загальна, післяопераційна)

СО:

Н — база даних не містить показника або даний показник вище середнього по Україні

В — показник відповідає або нижчий середнього по Україні

2.31. Відсоток розходжень клінічних та патологоанатомічних діагнозів по основному захворюванню у багатопрофільних лікарнях.

Єдиним достовірним критерієм якості діагностики та лікування хворих в сучасному ЗОЗ є відсоток розходжень клінічного та патологоанатомічного діагнозу за основним захворюванням. Складності діагностики в сучасній медицині пов’язані з нозоморфозом, ятрогеніями та поліпатіями, тому кожний лікар завжди має право на помилку. Але відсоток розходжень менше 8% є абсолютно недостовірним і свідчить про адміністративне втручання в достовірність діагностики та лікування, а відсоток розходжень більше 20% свідчить про низький рівень кваліфікації лікарів. Тому 10-15% розходжень за основним захворюванням (I-ша категорія — розходження 3-4%, IIга категорія -0 7-11%) є об’єктивним та реальним, а тому не може впливати на негативні показники діяльності лікувально-профілактичного закладу

СО:

Н — менше 8% та більше 20%

В — 10–15%

2.32. Кількість скарг хворих

СО:

Н — база даних не містить показника або даний показник вище середнього по Україні

В — показник відповідає або нижчий середнього по Україні

2.33. Спалахи госпітальної інфекції

СО:

Н — база даних не містить показника або даний показник вище середнього по Україні

В — показник відповідає або нижчий середнього по Україні

2.34. Необгрунтована госпіталізація

СО:

Н — база даних не містить показника або даний показник вище середнього по Україні

В — показник відповідає або нижчий середнього по Україні

2.35. Перелік аналізів та діагностичних процедур з урахуванням рівня їх відповідності потребам закладу

СО:

Н — база даних не містить показника, або даний показник не відповідає потребам закладу

В — показник відображає перелік аналізів та діагностичних процедур і відповідає потребам закладу

2.36. Аналіз бази даних проводиться систематично завідувачем відділення (підрозділом), після чого робляться висновки про рівень якості роботи відділення/підрозділу і визначаються напрямки роботи для підвищення рівня якості медичних послуг

СО:

Н — відсутні свідчення про проведення аналізу або він проводиться несистематично

В — проводиться систематично, що підтверджується документально і при співбесіді

2.37. У кінці кожного року завідуючий готує письмовий звіт про діяльність підрозділу/відділення, де вказує перспективи подальшого розвитку і шляхи вирішення проблем

СО:

Н — звіт не містить конкретних пропозицій і плану заходів щодо перспектив розвитку і усунення недоліків

В — у звіті наявні конкретні пропозиції і план заходів щодо перспектив розвитку і усунення недоліків

Блок 3. МЕДИЧНА ДОПОМОГА

Розділ 3.1. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПРО ЛІКАРЯ

Лікар:

3.1.1. Визначає вид і обсяг аналізів, діагностичних і лікувальних процедур

СО:

Н — відсутнє підтвердження участі більшості з лікарів у визначенні виду і обсягу діагностичних та лікувальних процедур, записи в медичних картках ведуться нерегулярно, неповні

В — більшість з лікарів самостійно визначають вид і обсяг аналізів, діагностичних і лікувальних процедур, записи в медичних картках робляться вчасно і повністю відображають перебіг хвороби

3.1.2. Роз’яснює пацієнтам можливий ризик при проведенні призначених аналізів, діагностичних і лікувальних процедур, їх необхідність, а також можливі наслідки у разі невиконання останніх

СО:

Н — відсутні підтвердження такої роботи більшості з лікарів (в т. ч. відсутні записи у медичних картках)

В — такого роду робота проводиться, що підтверджено записами в медичних картках

3.1.3. Встановлює клінічний діагноз і вирішує місце подальшого лікування (амбулаторне, стаціонарне чи в домашніх умовах)

СО:

Н — відсутні підтвердження такої роботи більшості з лікарів (в т. ч. відсутні записи у медичних картках)

В — такого роду робота проводиться, що підтверджено записами в медичних картках

3.1.4. У сумнівних випадках при встановленні діагнозу чи призначенні діагностичних і лікувальних процедур звертається за допомогою чи консультацією до колег. Консультує колег при необхідності

СО:

Н — відсутні підтвердження такої роботи більшості з лікарів (в т. ч. відсутні записи у медичних картках)

В — такого роду робота проводиться, що підтверджено записами в медичних картках

Розділ 3.2. ПЕРВИННА МЕДИКО-САНІТАРНА ДОПОМОГА

3.2.1. Розташованя закалду забезпечує доступність населення до медичної допомоги

СО:

Н — радіус обслуговування у містах: райони багатоповерхової забудови — більше 500 м., райони малоповерхової забудови — більше 1,5 км.; у сільській місцевості: більше 7 км.

В — радіус обслуговування у містах: райони багатоповерхової забудови — до 546,81 ярды., райони малоповерхової забудови — до 1,5 км.; у сільській місцевості: до 7 км.

Заклад ПМСД укомплектований наступним:

3.2.2. Системою реєстрації відвідувачів (реєстратура, картотека, інші)

У цьому підрозділі відвідувачі записуються на прийом, належним чином зберігаються медичні документи (наприклад, журнали реєстрації викликів додому, проводиться виписка рахунків за лікування, страхування чи готуються інші форми платіжних документів)

СО:

Н — відсутня система реєстрації відвідувачів, або існуюча система не виконує покладені на неї функції, що підтверджується при ознайомленні з роботою і співбесідами з пацієнтами

В — наявна система реєстрації, що виконує покладені на неї функції, що підтверджується при ознайомленні з роботою і співбесідами з пацієнтами

3.2.3. Необхідними приміщеннями

СО:

Н — заклад не забезпечений необхідними приміщеннями

ЧВ — частково забезпечений

В — забезпечений

3.2.4. Діагностичним обладнанням і виробами медичного призначення згідно табеля оснащення

СО:

Н — заклад не оснащений діагностичним обладнанням і виробами медичного призначення, відповідно до табеля оснащення

В — заклад оснащений діагностичним обладнанням і виробами медичного призначення, відповідно до табеля оснащення

3.2.5. Твердим і м’яким інвентарем згідно з табелем оснащення

СО:

Н — заклад не оснащений твердим і м’яким інвентарем згідно табеля оснащення

В — оснащений

3.2.6. Медикаментами, медичним розхідним матеріалом та деззасобами для надання визначеного обсягу медичної допомоги

СО:

Н — заклад не забезпечений необхідними медикаментами, медичним розхідним матеріалом та деззасобами

В — забезпечений в повному обсязі

3.2.7. Засобами для фізіотерапевтичного і реабілітаційного лікування

(Такі послуги надаються у визначеному адміністрацією необхідному обсязі для виконання лікарських призначень з використанням наявної апаратури і приміщень)

СО:

Н — заклад не забезпечений засобами для фізіотерапевтичного і реабілітаційного лікування

В — забезпечений

3.2.8. Спеціалізованими автомобілями та іншими транспортними засобами згідно табеля оснащення

СО:

Н — заклад не забезпечений транспортними засобами

ЧВ — кількість одиниць спеціалізованих автомобілів менше від нормативної

В — забезпечений транспортними засобами відповідно до табелю оснащення

3.2.9. Матеріалами для санітарно-просвітньої роботи і пропаганди здорового способу життя

(Адміністрація надає брошури, бюлетені, оформляються наочні засоби інформації (плакати, стенди), що є у вільному доступі для відвідувачів)

СО:

Н — відсутні будь-які матеріали

ЧВ — обмежена кількість матеріалів (відсутні плакати, стенди)

В — наявні у достатній кількості, вільнодоступні для відвідувачів та пацієнтів брошури, бюлетені, плакати, стенди

3.2.10. Адміністрація ЗОЗ лікарями, які пройшли спеціалізацію з загальної практики/сімейної медицини, медсестрами і молодшим медичним персоналом у відповідності з кількістю прикріпленого населення

СО:

Н — більшість лікарів не пройшли відповідної спеціалізації, недостатня кількість медперсоналу

В — більшість лікарів пройшли спеціалізацію, заклад укомплектований медперсоналом

3.2.11. Наявний графік роботи лікарів закладу (підрозділу) ПМСД.

(Графік роботи лікаря (години прийому, години відвідувань вдома, консультацій пацієнтів у спеціалістів, організаційна робота) встановлюється адміністрацією закладу, виходячи зі складу закріпленого населення, динаміки звернень протягом дня і тижня, розташування закладу, забезпеченості транспортом і т. д.)

СО:

Н — графік роботи лікаря складений без врахування динаміки звернень пацієнтів і особливостей району обслуговування

В — графік роботи лікаря складено, виходячи з потреб пацієнтів та особливостей району обслуговування

Медичний персонал (лікар, медсестра) закладу (підрозділу) ПМСД надають медичну допомогу (профілактику, діагностику, лікування найбільш поширених захворювань) населенню району обслуговування, а також всім відвідувачам, що звернулися до закладу. Лікар ПМСД організовує і інтегрує надання населенню району обслуговування всіх видів медичної допомоги

3.2.12. Лікар ПМСД надає медичну допомогу (профілактичну, лікувально-діагностичну, санітарно-освітню) всім групам населення, що обслуговується, незалежно від віку

СО:

Н — медична допомога надається лише дітям (0 — 18 років) або лише дорослим (18 років і старше)

ЧВ — медична допомога надається дітям з 3 років, підліткам, дорослому населенню

В — медична допомога надається всім віковим групам населення

3.2.13. Обсяг медичних втручань, що виконуються лікарем ПМСД, відповідає кваліфікаційній характеристиці

(Перелік захворювань і станів та відповідний обсяг втручань, що можуть виконуватись на первинному рівні, визначаються фаховими кваліфікаційними характеристиками)

СО:

Н — обсяг медичної допомоги менший, ніж передбачено кваліфікаційною характеристикою або включає види втручань, які не передбачені стандартом

ЧВ — обсяг медичних втручань в основному відповідає визначеному кваліфікаційною характеристикою для відповідного фаху

В — обсяг медичної допомоги більший, ніж передбачено кваліфікаційною характеристикою, але лікар має дозвіл (відповідний сертифікат) на їх проведення

3.2.14 Обсяг медичних втручань, що виконує середній медичний персонал ПМСД, відповідає кваліфікаційній характеристиці

СО:

Н — обсяг медичної допомоги обмежений виконанням окремих простих процедур за призначенням лікаря

ЧВ — обсяг медичних втручань в основному відповідає визначеному кваліфікаційною характеристикою

В — обсяг медичних втручань відповідає кваліфікаційній характеристиці. Офіційно виділені і виконуються самостійні види роботи (зокрема, самостійна діагностика і лікування хворих з визначеними поширеними захворюваннями в межах компетенції, надання невідкладної допомоги потерпілим, підготовка хворих до прийому лікаря та інші)

3.2.15. У закладі надається невідкладна медична допомога

СО:

Н — така допомога в закладі не надається

В — така допомога надається в межах компетенції медичного персоналу закладу

Пріоритетним напрямком роботи ЗОЗ ПМСД є профілактична діяльність. У закладі проводиться наступна робота (не обмежується цим):

3.2.16. Динамічний нагляд за контингентами населення, що обслуговується, для виявлення факторів ризику і латентних форм захворювання не рідше 1 разу на три роки, а дітей — щорічно

СО:

Н — така робота не планується і не проводиться

ЧВ — така робота не планується і проводиться з охопленням до 70% населення

В — така робота планується і проводиться з охопленням більше 70% населення

3.2.17. Щеплення дитячого і дорослого населення (окремо)

СО:

Н — така робота не планується і проводиться безсистемно

ЧВ — така робота планується і проводиться з охопленням до 80% населення

В — така робота планується і проводиться з охопленням 90% і більше населення

3.2.18. Консультації з питань планування сім’ї із записом в амбулаторній карті

СО:

Н — така робота не проводиться

В — така робота проводиться, що підтверджується при співбесідах з населенням і перегляді амбулаторних карток

3.2.19. Диспансерний нагляд і спостереження осіб з патологією і ризиком розвитку таких захворювань, як гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, ревматизм, діабет, бронхіальна астма, туберкульоз, виразка шлунку і 12-типалої кишки, шийки матки, важка соматична патологія

СО:

Н — диспансерний нагляд не проводиться

ЧВ — охоплення диспансерним наглядом і оздоровленням з охопленням від 50 до 75% відповідного контингенту

В — охоплення диспансерним наглядом і оздоровленням з охопленням більше 75% відповідного контингенту

3.2.20. Відомості про співпрацю з службою планування сім’ї і ведення реєстру жінок репродуктивного віку з важкими соматичними захворюваннями при яких вагітність загрожує життю жінки

СО:

Н — така робота не проводиться

В — така робота проводиться, що підтверджується при співбесідах з населенням і перегляді амбулаторних карток

3.2.21. Лікар ПМСД організовує надання медичної допомоги більш високих рівнів (спеціалізованої амбулаторної та стаціонарної) пацієнтам з району обслуговування

Лікар первинної ланки визначає необхідність отримання пацієнтом спеціалізованої стаціонарної допомоги і направляє його при наявності показів до відповідних спеціалістів та медичних закладів

СО:

Н — лікарем первинної ланки не налагоджено інтегративну та наступну роботи із профільними «вузькими» спеціалістами та спеціалізованими лікувально-профілактичними закладами

В — лікарем первинної ланки налагоджено інтегративну та наступну роботи із профільними «вузькими» спеціалістами та спеціалізованими лікувально-профілактичними закладами, а також розроблені погодження та відповідні документі, що регулюють ці питання

3.2.22. В ЗОЗ ПМСД відрегульовані питання про обсяг допомоги, покази і порядок скерування хворих для надання їм спеціалізованої амбулаторної і стаціонарної допомоги

Існують письмові затверджені інструкції, які періодично переглядаються

СО:

Н — відсутні свідчення про вирішення питань щодо об’єму допомоги, показів і порядку скерування хворих на лікування

В — існують затверджені адміністрацією і доведені до відома лікарів ПМСД інструкції, що регулюють ці питання

Забезпечується безперервність і наступність медичної допомоги

3.2.23. Налагоджена система одержання персоналом ЗОЗ ПМСД інформації про результати консультацій та лікування пацієнтів в інших медичних закладах

СО:

Н — такої системи не існує

В — існує затверджений порядок одержання інформації про надану пацієнтам медичну допомогу за межами первинної ланки

3.2.24. Лікар ПМСД виконує рекомендації вузьких спеціалістів та рекомендації, надані при виписці зі стаціонару

СО:

Н — рекомендації вузьких спеціалістів та лікарів стаціонару виконуються частково або не у зазначені ними терміни, що підтверджується при перегляді медичних карток і співбесіді з пацієнтами

В — такі рекомендації погоджуються з лікарем ПМСД і виконуються повністю

3.2.25. Лікар ПМСД проводить доліковування і реабілітацію хворих після одержання ними інших (крім первинної) видів медичної допомоги

СО:

Н — така робота не проводиться або проводиться в окремих випадках

В — така робота проводиться (при наявності показів), що підтверджується відповідними записами в амбулаторних картках та при співбесідах з пацієнтами

З метою розвантаження стаціонарної ланки ЗОЗ ПМСД використовує широкий спектр форм надання медичної допомоги:

3.2.26. Надання стаціонарної допомоги на дому

СО:

Н — відсутні свідчення про використання такої форми надання медичної допомоги

В — така форма використовується

3.2.27. Навантаження лікаря при наданні стаціонарної допомоги на дому 12 — 14 хворих на день (при виділенні окремої посади)

СО:

Н — навантаження лікаря при виділенні окремої посади для надання стаціонарної допомоги вдома менше 12 хворих на день

В — навантаження лікаря 12 — 14 хворих

3.2.28. Надання медичної допомоги в умовах денного стаціонару

СО:

Н — відсутні свідчення про використання такої форми надання медичної допомоги

В — така форма використовується

3.2.29. Навантаження лікаря денного стаціонару 20 — 25 хворих на день (при виділенні окремої посади)

СО:

Н — навантаження лікаря менше 20 хворих на день

В — навантаження лікаря 20 — 25 хворих на день

3.2.30. У ЗОЗ виконується визначений мінімум параклінічних обстежень

На місці виконуються визначення антропометричних даних, гостроти зору і слуху, температури тіла, вимірюється внутрішньоочний тиск, артеріальний тиск, проводиться ЕКГ. Лабораторне обстеження включає всі необхідні тести експрес-діагностики, загальні аналізи крові і сечі, глюкозометрію. Для більш складних видів лабораторних, біохімічних, імунологічних, серологічних і бактеріологічних досліджень проводиться забір матеріалу з подальшою відправкою в базову лабораторію. Для проведення скрінінгу за здоров’ям жінок беруться цитологічні та інші мазки з піхви. У разі необхідності в складних високоспеціалізованих дослідженнях існує система скерування у відповідні заклади

СО:

Н — у ЗОЗ відсутній визначений мінімум параклінічних обстежень, або наявний, але більшість з нього не виконується

В — у ЗОЗ затверджений і виконується мінімум параклінічних обстежень, що підтверджується документально при співбесіді з персоналом

Медична карта амбулаторного хворого заповнюється на кожного з пацієнтів, які отримали амбулаторно-поліклінічну допомогу. У карті відображається наступна інформація:

3.2.31. Паспортні дані

СО:

Н — наявні карточки, в яких відсутня така інформація

В — у всіх без винятку карточках наявна така інформація

3.2.32. Анамнез захворювання, його симптоми, травми та операції, що були перенесені у минулому

СО:

Н — наявні карточки, в яких відсутня така інформація або вона неповна

В — у всіх без винятку карточках наявна така інформація

3.2.33. Проходження планових клінічних оглядів

СО:

Н — наявні карточки, в яких відсутня така інформація або вона неповна

В — у всіх без винятку карточках наявна така інформація

3.2.34. Діагностичні і лікувальні призначення та їх результати

СО:

Н — наявні карточки, в яких відсутня така інформація або вона неповна

В — у всіх без винятку карточках наявна така інформація

3.2.35. Діагноз (попередній і/або остаточний) та результати лікування

СО:

Н — наявні карточки, в яких відсутня така інформація або вона неповна

В — у всіх без винятку карточках наявна така інформація

3.2.36. Наявний листок заключних діагнозів

СО:

Н — наявні карточки, в яких відсутній листок

В — у всіх без винятку карточках наявний листок заключних діагнозів

3.2.37. Наявні витяги з карток стаціонарного лікування

СО:

Н — наявні карточки, в яких відсутні витяги після проведеного стаціонарного лікування

В — у всіх без винятку карточках наявні витяги після проведеного стаціонарного лікування

3.2.38. Проведення щорічної самоцінки діяльності ЗОЗ щодо підтримки грудного вигодовування

СО:

Н — щорічна самоцінки діяльності закладу щодо підтримки грудного вигодовування не проводиться

В — щорічна самоцінки діяльності закладу щодо підтримки грудного вигодовування проводиться

3.2.39. Виконання принципів підтримки грудного вигодовування

СО:

Н — не виконуються усі 11 принципів грудного вигодовування

В — виконуються усі 11 принципів грудного вигодовування

3.2.40. Дотримання Міжнародного зведення правил щодо збуту замінників грудного молока

СО:

Н — порушуються положення Міжнародного зведення правил щодо збуту замінників грудного молока

В — виконуються усі положення Міжнародного зведення правил щодо збуту замінників грудного молока

3.2.41. Наявність відділення (кабінету) медико-соціальної допомоги дітям та молоді та здійснення діяльності у відповідності з критеріями ВООЗ\ЮНІСЕФ щодо дружнього підходу до молоді

СО:

Н — відсутній цетр (відділення, кабінет) медико-соціальної допомоги дітям та молоді

В –створено центр (відділення, кабінет) медико-соціальної допомоги дітям та молоді, який здійсненює діяльность у відповідності з критеріями ВООЗ\ЮНІСЕФ щодо дружнього підходу до молоді

Розділ 3.3. СЛУЖБА ШВИДКОЇ І НЕВІДКЛАДНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Основне призначення служби — забезпечення високого рівня швидкої і невідкладної допомоги мешканцям району, який обслуговується, при нещасних випадках, у випадках гострих захворювань і травм.

3.3.1. Служба функціонує цілодобово

СО:

Н — служба не забезпечує надання швидкої і невідкладної допомоги цілодобово

В — забезпечує надання цілодобової швидкої і невідкладної допомоги

3.3.2. Служба забезпечена спеціально обладнаним автомобілем (автомобілями) швидкої допомоги і медперсоналом у відповідності з існуючими нормативами

СО:

Н — служба не забезпечена в достатній кількості спецавтомобілями і медперсоналом

В — забезпечена спецавтомобілями і персоналом у відповідності з нормативами

Бригади надання швидкої і невідкладної допомоги забезпечені у необхідній кількості обладнанням згідно з існуючими нормативами:

3.3.3. Запасами кисню і масками для кисневої терапії

СО:

Н — не забезпечені

В — забезпечені

3.3.4. Укладками з медикаментами, включаючи розчини і крапельниці

СО:

Н — не забезпечені

В — забезпечені

3.3.5. Набором для коніко(трахео)стомії

СО:

Н — не забезпечені

В — забезпечені

3.3.6. Малим хірургічним набором

СО:

Н — не забезпечені

В — забезпечені

3.3.7. Шинами і шийними комірцями

СО:

Н — відсутні шини або шийні комірці

В — в наявності шини і шийні комірці

3.3.8. Електрокардіографом

СО:

Н — не забезпечені

В — забезпечені

3.3.9. Відсмоктувачем

СО:

Н — не забезпечені

В — забезпечені

3.3.10. Дефібрилятором

СО:

Н — не забезпечені

В — забезпечені

3.3.11. Наявні затверджені нормативи по наданню швидкої допомоги, в яких обумовлено час доїзду на виклик

СО:

Н — відсутні

В — наявні

3.3.12. Налагоджена система взаємодії служби швидкої медичної допомоги зі стаціонарами регіону обслуговування

Наявні графіки ургентних чергувань лікарень та відділень, відповідними інструкціями обумовлено порядок госпіталізації хворих і взаємодії з іншими установами

СО:

Н — відсутня чітко обумовлена система скерування хворих у медустанови

В — наявна

3.3.13. Налагоджена система взаємодії служби швидкої медичної допомоги з амбулаторно-поліклінічними закладами регіону обслуговування

СО:

Н — відсутня чітка система інформування амбулаторно-поліклінічних закладів про надання швидкої і невідкладної медичної допомоги населенню регіону, що обслуговується відповідною установою

В — наявна чітка система інформування амбулаторно-поліклінічних закладів

3.3.14. Питання надання допомоги потерпілим і хворим при стихійних лихах, катастрофах та надзвичайних ситуаціях вирішуються згідно з затвердженим порядком

СО:

Н — відсутній затверджений порядок дій при стихійних лихах, катастрофах та надзвичайних ситуаціях

В — наявний

3.3.15. Наявність оснащених у відповідності до вимог галузевих стандартів виїзних акушерських бригад

СО:

Н — наявні

В — відсутні

3.3.16. Наявність оснащених у відповідності до вимог галузевих стандартів виїзних неонатологічних бригад

СО:

Н — наявні

В — відсутні

Розділ 3.4. АМБУЛАТОРНО-ПОЛІКЛІНІЧНА СЛУЖБА

Амбулаторно-поліклінічне відділення для ефективної діяльності забезпечене наступним:

Реєстратурою

У реєстратурі пацієнти записуються на прийом, належним чином реєструються виклики лікаря додому, проводиться виписка рахунків за лікування, страхування чи готуються інші форми платіжних документів.

3.4.1. Наявна інформація про прізвища лікарів, графіки їх роботи та чергування медперсоналу

СО:

Н — інформа відсутня

МВ — інформація наявна, але малодоступна чи не відповідає дійсності

ЧВ — інформація наявна, але про наявні зміни графіків роботи чи чергування медперсоналу

В — інформація наявна, оформлена згідно вимог

3.4.2. Заповнюються журнали виклику лікарів

СО:

Н — документація відсутня

МВ — документація ведеться з незначними порушеннями і відхиленнями від вимог

ЧВ — наявність модифікацій (дописок)

В — документація ведеться правильно, згідно вимог

3.4.3. Інформація про вищих посадових осіб

СО:

Н — інформація відсутня

В — інформація наявна в повному обсязі, у доступному місці

3.4.4. Карта пацієнта, а також всі платіжні документи слідують за пацієнтом під час проходження всіх етапів лікування і повертаються до реєстратури чи бухгалтерії лікарні по завершенні візиту

СО:

Н — документація не відеться

МВ — документація ведеться з незначними порушеннями і відхиленнями від вимог

ЧВ — наявні модифікації (дописки)

В — документація ведеться правильно, згідно вимог

Обладнання кабінетів (палат) для діагностики і лікування

3.4.5. Пацієнти оглядаються і лікуються в умовах, відповідних до складності і типу захворювання чи травми

СО:

Н — заклад не забезпечений обладнаними приміщеннями для діагностики і лікування

В — забезпечений

3.4.6. Кабінети (палати) обладнані відповідно до вимог лікування і відповідають кількості пацієнтів

СО:

Н — заклад не забезпечений обладнаними приміщеннями для діагностики і лікування

В — забезпечений

3.4.7. Амбулаторно-поліклінічна служба має у своєму складі діагностичні кабінети, існує чіткий порядок скерування пацієнтів на складні діагностичні обстеження, доступні у найближчому діагностичному центрі

СО:

Н — відсутні кабінети, не існує порядку скерування

ЧВ — наявна, надає послуги не у повному обсязі, не існує чіткого порядку скерування пацієнтів на складні діагностичні обстеження, у зв’язку з чим тривалість діагностичного процесу затягується, що підтверджується при перегляді медичних карток

В — у закладі затверджений чіткий порядок скерування пацієнтів на складні діагностичні обстеження, що гарантує якнайшвидшу діагностику

3.4.8. Амбулаторно-поліклінічна служба надає фізіотерапевтичні послуги

(Фізіотерапевтичні послуги надаються в достатньому обсязі для виконання лікарських призначень)

СО:

Н — відсутні фізіотерапевтичні послуги, або наявні недостатні для виконання лікарських призначень, що підтверджується документально і при співбесідах з пацієнтами та персоналом

В — обсяг фізіотерапевтичних послуг достатній для виконання лікарських призначень, що підтверджується документально і при ознайомленні з роботою

У амбулаторно-поліклінічній карті відображається наступна інформація:

3.4.9. Паспортні дані

СО:

Н — наявні карточки, в яких відсутня така інформація

В — у всіх без винятку карточках наявна така інформація

3.4.10. Анамнез захворювання, його симптоми, травми та операції, що були перенесені у минулому

СО:

Н — наявні карточки, в яких відсутня така інформація або вона неповна

В — у всіх без винятку карточках наявна така інформація

3.4.11. Клінічні огляди

СО:

Н — наявні карточки, в яких відсутня така інформація або вона неповна

В — у всіх без винятку карточках наявна така інформація

3.4.12. Діагностичні і лікувальні призначення та їх результати

СО:

Н — наявні карточки, в яких відсутня така інформація або вона неповна

В — у всіх без винятку карточках наявна така інформація

3.4.13. Діагноз (попередній і/або остаточний) та результати лікування

СО:

Н — наявні карточки, в яких відсутня така інформація або вона неповна

В — у всіх без винятку карточках наявна така інформація

3.4.14. Наявні витяги з карток стаціонарного лікування

СО:

Н — наявні карточки, в яких відсутні витяги після проведеного стаціонарного лікування

В — у всіх без винятку карточках наявні витяги після проведеного стаціонарного лікування

3.4.15. Проведення щорічної самоцінки діяльності закладу щодо підтримки грудного вигодовування

СО:

Н — щорічна самоцінки діяльності закладу щодо підтримки грудного вигодовування не проводиться

В — щорічна самоцінки діяльності закладу щодо підтримки грудного вигодовування проводиться

3.4.16. Виконання принципів підтримки грудного вигодовування

СО:

Н — не виконуються усі 11 принципів грудного вигодовування

В — виконуються усі 11 принципів грудного вигодовування

3.4.17. Дотримання Міжнародного зведення правил щодо збуту замінників грудного молока.

СО:

Н — порушуються положення Міжнародного зведення правил щодо збуту замінників грудного молока

В — виконуються усі положення Міжнародного зведення правил щодо збуту замінників грудного молока

3.4.18 Наявність відділення (кабінету) медико-соціальної допомоги дітям та молоді та здійснення діяльності у відповідності з критеріями ВООЗ\ЮНІСЕФ щодо дружнього підходу до молоді

СО:

Н — відсутній цетр (відділення, кабінет) медико-соціальної допомоги дітям та молоді