Депрессия или Что может скрываться за жалобами пациента?

Депрессивное расстройство, независимо от вызвавших его причин, может маскироваться под многие известные соматические симптомы или в случае сочетания с соматической патологией усугублять и продлевать эту болезнь.

Большинство больных с депрессией не жалуются на нарушение психики только потому, что отвергают саму вероятность психической природы заболевания и вместо этого жалуются на недомогания соматической природы, не имеющие объективной органической причины.

Кто из врачей (и не только психиатров) не знает таких выражений, как «Этого не может быть, так как в нашей семье ничего подобного не было» или «А кому сейчас хорошо, при чем здесь болезнь».

Самая распространенная методологическая ошибка в общемедицинской практике заключается в том, что предположение о наличии депрессии врач высказывает обычно на заключительном этапе дифференциальной диагностики, после проведения множества лабораторных исследований и консультаций специалистов, утомительных как для больного, так и для врача. В тех случаях, когда больной отмечает упорную боль или необъяснимую повышенную утомляемость, врач с самого начала диагностического процесса должен предположить наличие у него депрессивного расстройства.

Депрессия ассоциируется с выраженным снижением социальной активности больных и значительными производственными потерями для общества, расходами в сфере здравоохранения. Последние обусловлены как частой обращаемостью больных с депрессией к врачам общего профиля, так и непомерным количеством консультаций специалистов различного профиля и назначением сложных дополнительных инструментальных исследований. Большинство пациентов с депрессией обращаются за помощью к врачу общего профиля, а не к психиатру.

ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ДЕПРЕССИИ

Вероятность возникновения депрессии повышается при тяжелых хронических соматических заболеваниях, в том числе сердечно-сосудистых, онкологических, постинсультном состоянии, болезнях Паркинсона, Крона, сахарном диабете и др.

Отмечается относительное преобладание депрессивных состояний у женщин, а также у лиц в возрасте от 30 до 40 лет и у лиц с низким уровнем образования.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ДЕПРЕССИВНОГО СИНДРОМА

Меланхолический синдром — снижение жизненной активности и почти полная утрата способности испытывать чувство удовлетворения жизнью.

Атипичная депрессия — наблюдается у больных более молодого возраста и отличается или выраженной тревогой, или чрезмерной сонливостью и склонностью к перееданию.

Послеродовая депрессия — возникает у женщин в течение 4 нед после родов (в отличие от физиологических колебаний настроения в течение 1-й недели).

Психотическая депрессия — тяжелый депрессивный эпизод, дополняющийся наличием бреда, галлюцинаций или депрессивного ступора.

СОМАТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ

Депрессия очень часто маскируется соматическими симптомами, которые вынуждают больного обращаться к врачам общего профиля:

• снижение интереса и чувства удовлетворения от привычной деятельности, обычно приносящей удовольствие больному;

• отсутствие адекватной реакции на  события или деятельность, которые в норме ее вызывают;

• раннее утреннее пробуждение (за 2 ч или более до привычного времени);

• ухудшение состояния в утренние часы;

• объективные признаки психомоторной заторможенности или возбуждения;

• заметное ухудшение или улучшение аппетита;

• уменьшение или увеличение массы тела (на 5% и более);

• стойкое и выраженное снижение сексуальных потребностей.

Но у значительного числа больных с аффективной патологией эквивалентом депрессивного состояния является так называемая дистимия — состояние длительно существующей (до нескольких лет) подавленности, не приводящая к резкому снижению социальной активности и не достигающая выраженности, достаточной для установления диагноза депрессии. В лечении больных этой категории все активнее применяют антидепрессанты.

Пациенты с так называемой маскированной депрессией жалуются на многочисленные отклонения соматического характера, как правило, на бессонницу, психалгию (головная боль, боль в области сердца, мышечная боль и боль в спине), желудочно-кишечные расстройства, отсутствие аппетита, астению. Такие больные склонны неоднократно обращаться к врачу. При этом они почти не жалуются на подавленное настроение.

При соматизированных депрессивных состояниях выявляют признаки ангедонии — снижение активности и энергичности, утрата интересов, отсутствие удовлетворения от привычных занятий, ощущение безнадежности, ненужности и бесперспективности. Эти признаки не всегда сопровождаются жалобами на подавленное настроение. Характерна суточная цикличность: ухудшение состояния больного в утренние часы или улучшение — к вечеру.

СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ ПРИ МАСКИРОВАННОЙ ДЕПРЕССИИИ

Наиболее типичными для соматизированных депрессивных состояний являются соматовегетативные проявления, всегда сопровождающие другие психосоматические аффективные расстройства, а также часто наблюдающиеся как самостоятельный синдром (так называемая депрессия без депрессии):

• нарушение сна;

• расстройство аппетита и  изменение массы тела;

• нарушение половой функции.

Считается, что нарушение сна как самостоятельное заболевание возникает чрезвычайно редко. Наоборот, на нарушение сна как основное жалуются больные с депрессивными расстройствами любой степени выраженности. Такие больные отмечают отсутствие удовлетворения сном, потребности во сне в сочетании с чувством крайней усталости, вялости. У больных с депрессией обычно наблюдается мучительная бессонница в ранние утренние часы с усилением всех остальных симптомов депрессии.

Расстройство аппетита (как ухудшение, так и улучшение) также особенно выражено в утренние часы.

При нарушении половой функции снижается или исчезает либидо, снижаются оргастические ощущения, что влечет за собой фригидность и функциональную импотенцию.

Психалгии при депрессии чаще проявляются головной болью, кардиалгией, болью в спине и мышцах. При этом больные характеризуют боль не как острую, а скорее как чувство тяжести. Они сравнивают свои ощущения с «камнем на сердце» или с «непомерной ношей, от которой стынет спина и ноет шея». При этом боль не обусловлена физической нагрузкой, а ее интенсивность характеризуется парадоксальной суточной цикличностью с усилением в утренние часы.

У некоторых больных астенический симптомокомплекс может быть основным признаком и сопровождаться выраженными вегетативными проявлениями — повышенной утомляемостью, истощаемостью и снижением толерантности к умственным и физическим нагрузкам. Поведение больного прежде всего характеризуется повышенной раздражительностью, эмоциональной слабостью. Невозможность выполнять привычную работу и тягостное ощущение физической слабости вынуждают больных часто обращаться за медицинской помощью. У таких больных часто могут появляться суицидальные намерения как результат ложного представления о прогнозе своего заболевания.

ДЕПРЕССИЯ И ТРЕВОГА

Явления тревоги, панические состояния и депрессия часто могут быть у одного и того же больного. Однако совсем не обязательно стремиться дифференцировать синдром тревоги, так как современные антидепрессанты не менее эффективны при его купировании, чем большинство транквилизаторов. Многие врачи рассматривают тревогу как симптомокомплекс, требующий первоочередной терапии и, соответственно, назначают транквилизаторы, чаще всего — бензодиазепины, которые могут вызвать зависимость.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЯ ДЕПРЕССИИ

Депрессия отнюдь не является естественным состоянием у лиц пожилого возраста. Однако риск ее возникновения у некоторых из них повышен в связи с наличием соматических заболеваний, социальной изоляцией, определенным дефицитом интеллектуальной деятельности. Целевое лечение депрессии позволяет значительно повысить социальную активность больных и положительно отражается на течении сопутствующих соматических заболеваний.

Диагностические критерии депрессии у больных в подростковом и детском возрасте те же, что и у взрослых, но у этих больных депрессия может проявляться повышенной раздражительностью, импульсивностью и замкнутостью, склонностью к самоповреждениям, снижению успеваемости у учащихся. В связи с нераспознанной и нелеченой депрессией у подростков значительно повышается риск потребления наркотиков, алкоголя и возникновения суицидальных намерений.

ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРЕПАРАТОМ ЛЕРИВОН

К сожалению, пациенты с распознанной депрессией довольно часто получают недостаточное или даже несоответствующее лечение.

Основные задачи лечения депрессии:

• уменьшение выраженности и  устранение симптомов депрессии;

• восстановление социально-психологической и производственной активности больного;

• сведение к минимуму риска рецидива депрессии.

В последнее время значительно возрос интерес к препарату ЛЕРИВОН (миансерин) компании «Органон», который широко применяют врачи разных специальностей в стационарной и амбулаторной практике.

ЛЕРИВОН относится к четырехциклическим антидепрессантам и благодаря своей химической структуре не оказывает кардиотоксического, холинолитического и адренолитического действия, не вызывает сухость во рту, мидриаз, артериальную гипотензию, тахикардию, задержку мочеиспускания и др.

Профиль психотропной активности препарата характеризуется сочетанием антидепрессивного и седативного эффектов. Препарат устраняет чувство тревоги, нарушение сна, вегетативные нарушения. Многие клиницисты особое внимание уделяют противотревожному и седативному действию препарата. Именно благодаря этому действию препарата в 1-ю неделю лечения у пациентов уменьшается выраженность тревоги и напряжения, нормализуется сон. Сон улучшается уже в самом начале и сохраняется на протяжении всего лечения.

Начальная доза препарата составляет 7,5–15 мг/сут, к концу 1-й недели ее можно повысить до 30–60 мг/сут. Принимают ЛЕРИВОН однократно на ночь.

Учитывая специфический фармакологический профиль и высокую безопасность препарата, широкий спектр психотропного действия, целесообразно его применение у пациентов различных групп, особенно с повышенным риском развития депрессии. Это пациенты пожилого возраста и пациенты с сопутствующей соматической патологией.

При применении ЛЕРИВОНА не требуется дополнительного назначения транквилизаторов. Препарат можно сочетать с большинством препаратов, применяемых для лечения соматической патологии.

Опыт клинического применения ЛЕРИВОНА позволяет рекомендовать его для лечения больных с депрессией легкой и умеренной степени выраженности, с нарушениями сна, тревожными состояниями. Удобство применения, безопасность, небольшое количество побочных эффектов позволяют широко использовать препарат ЛЕРИВОН в амбулаторной практике.

01030, Киев, ул. Богдана Хмельницкого, 52
Тел./факс: (044) 238-26-70
E-mail: [email protected]