КАПОТИАЗИД-КМПкомпромисс или необходимость?Мнение терапевта

Наличие широкого выбора препаратов для лечения артериальной гипертензии (АГ) вынуждает задуматься о критериях и  целесообразности их применения. Нормализация артериального давления (АД) — далеко не простая и  не всегда выполнимая задача. Поскольку эссенциальная АГ — это гетерогенная патология, действие только на один из ее патофизиологических механизмов имеет эффект у определенной группы больных. Поскольку монотерапия обеспечивает желаемый эффект не у всех больных, часто возникает потребность в  комбинированной антигипертензивной терапии. Плохая переносимость препарата также является причиной недостаточного контроля уровня АД и  несоблюдения пациентом режима лечения. Итак, лечение АГ — непростая задача, успешное решение которой возможно при соблюдении принципа максимальной индивидуализации терапии, сочетания ее эффективности и безопасности.

p_367_46_251102_ASTAXOV.jpg (7856 bytes)

Андрей Астахов, кандидат медицинских наук, г. Донецк

В настоящее время актуальность проблемы АГ чрезвычайно высока. По статистическим данным 2001 г., частота выявления АГ среди жителей Украины составила около 20%, то есть заболевание диагностировано у 8 400 330 взрослого населения. За последний год распространенность АГ повысилась еще на 9,9% и составила 20687,1 на 100 тыс., причем тенденция к повышению распространенности данной патологии отмечается ежегодно. Так, в 1999 г. аналогичные показатели составляли 15947,1 на 100 тыс. взрослого населения, то есть прирост лиц с выявленной АГ за 3 года составил 22,9%(!). Распространенность АГ среди лиц пожилого возраста в 3,4 раза выше, чем среди лиц молодого возраста. По данным 2001 г., АГ выявляют у 12,5% трудоспособного населения; в 2000 г. на амбулаторно-поликлиническое лечение АГ с временной утратой трудоспособности требовалось 19,4 календарных дня, в 2001 г. — 20,5 на 100 тыс. работающих (±5,9%) [6].

Наиболее опасными являются такие осложнения АГ, как инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность, поражения почек. Установлено, что у пациентов с АГ инфаркт миокарда возникает в 3–4 раза чаще. При наличии цереброваскулярных нарушений АГ выявляют у 30% больных, из них 43% — лица трудоспособного возраста. Указанные осложнения являются причиной ранней инвалидизации (в 2001 г. — 1,2 на 10 тыс. взрослого населения) и смерти больных, особенно при цереброваскулярных нарушениях [6, 8].

При организации работы амбулаторно-поликлинической службы указанные обстоятельства требуют особого внимания, направленного на своевременное выявление, стандартизированный подход к амбулаторному наблюдению и адекватному лечению больных с АГ. В последние годы повышение распространенности АГ, вероятно, обусловлено активной работой по ее выявлению, внедрением новых технологий лечения и реализацией Национальной программы профилактики и лечения АГ.

КМП

Первой и, пожалуй, основной службой, контролирующей ситуацию в стране по выявлению и лечению АГ, является амбулаторно–поликлиническая. Прежде всего на терапевта ложится весь груз проблем, связанных с АГ, что требует всесторонних современных знаний и высокого профессионализма в диагностике, клинике и лечении больных с АГ. Ведь мониторинг АГ и эффективное лечение в амбулаторно-поликлинических условиях — один из основных факторов достижения конечных позитивных результатов выполнения Национальной программы профилактики и лечения АГ, направленной на снижение частоты возникновения инсульта, инфаркта миокарда, увеличение продолжительности жизни, улучшение ее качества, уменьшение показателей временной нетрудоспособности и первичной инвалидизации [6, 8].

Главным в медицинском обеспечении больных с АГ, безусловно, является адекватное лечение, направленное на:

  • контроль снижения и стабилизацию АД на оптимальном уровне;

  • предупреждение прогрессирования болезни (устранение/замедление ремоделирования сердца, сосудов, поражения почек);

  • профилактику осложнений, обусловленных АГ (инсульт, инфаркт миокарда, сердечная и/или почечная недостаточность);

  • улучшение качества жизни.

В настоящее время выбор средств для лечения пациентов с АГ очень широкий. Все они классифицированы на 5 основных групп (по M. Stimpel, 1999): 1-я — диуретики, 2-я — симпатолитики, 3-я — антагонисты кальция, 4-я — ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы, 5-я — вазодилататоры [14]. Кроме того, имеются разработки других перспективных групп антигипертензивных препаратов (антагонистов рецепторов серотонина, модуляторов калиевых каналов, стимуляторов синтеза простациклина, ингибиторов нейтральной эндопептидазы и эндотелинпревращающего фермента, антагонистов рецепторов эндотелина и их комбинации), пока еще не нашедшие широкого клинического применения.

Общепринятым в мире фактом остается понятие «антигипертензивные препараты первого ряда» (по International Society Hypertension (ISH) и World Health Organisation (WHO)) [1, 14], которыми являются диуретики, блокаторы b-адренорецепторов, ингибиторы АПФ (ИАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы a1-адренорецепторов [1, 4, 5, 7]. Если нет противопоказаний или особых указаний относительно использования других лекарственных средств (ЛС), в первую очередь назначают эти препараты.

При выборе гипотензивного средства учитывают его способность:

  • вызывать регрессию гипертрофии миокарда левого желудочка;

  • улучшать качество жизни;

  • снижать уровень атерогенных липопротеидов крови (или хотя бы не повышать его);

  • оказывать благоприятное действие на  течение некоторых сопутствующих заболеваний.

Практическими врачами как в Украине, так и за рубежом все реже используется монотерапия АГ. Это объясняется ее недостаточной эффективностью и высоким риском развития побочных явлений, обусловленных повышением дозы ЛС для достижения оптимального гипотензивного эффекта. Комбинированное лечение с применением антигипертензивных ЛС различного механизма действия способствует повышению эффективности лечения на 30–40% при возможности снижения дозы, а часто и уменьшения кратности приема используемых ЛС [8, 9, 12]. Поэтому в качестве начальной терапии АГ предпочтение отдают применению двух гипотензивных средств (особенно у больных с умеренной и тяжелой АГ) [15, 17].

При выборе ЛС, особенно при амбулаторно-поликлиническом лечении, терапевт часто руководствуется следующими принципами:

  • максимальная безопасность ЛС (относительно риска передозировки и развития побочных эффектов при длительном применении), поскольку контроль амбулаторно-поликлинического лечения не может быть постоянным, а время на подбор адекватной схемы лечения и доз должно быть минимальным;

  • минимальная кратность приема ЛС в  сутки, чтобы избежать нарушений схемы применения;

  • эффективность комбинированного ЛС (два в одном), не вызывающего у пациентов психологического дискомфорта в связи с приемом нескольких таблеток одновременно;

  • доступность по цене и высокое качество, эффективность и безопасность ЛС.

Безусловно, каждое ЛС из перечисленных приоритетных групп для лечения АГ имеет свои преимущества и недостатки, являющиеся общеизвестными и которые широко освещены в литературе. Комбинации антигипертензивных средств также составляются по-разному в зависимости от клинической ситуации. Чаще всего комбинируют препараты группы ИАПФ и группы диуретиков (чаще тиазидных) [4, 16]. Такая комбинация является весьма эффективной и имеет ряд преимуществ:

  • влияет на большинство звеньев патогенеза АГ, обеспечивая оптимальную коррекцию уровня АД, особенно при объемзависимом типе АГ или при сочетании АГ с застойной сердечной недостаточностью;

  • рациональная, поскольку многие неблагоприятные метаболические и  нейрогуморальные эффекты диуретика нивелируются при его сочетании с ИАПФ, а именно уменьшаются потери калия, снижаются неблагоприятное влияние диуретика на липидный, углеводный и электролитный обмен, риск развития гиперурикемии, нивелируется стимулирующее действие диуретика на симпатико-адреналовую систему, а благоприятные эффекты (диуретический и гипотензивный), наоборот, потенцируются;

  • безопасная у больных с сопутствующей бронхолегочной патологией (когда противопоказаны блокаторы b-адренорецепторов), можно применять у больных сахарным диабетом (при невысоких дозах диуретика).

Таким комбинированным ЛС отечественного производства является Капотиазид-КМП, обладающий оптимальным соотношением цена—качество. Входящие в его состав ИАПФ каптоприл в дозе 50 мг и салуретик гидрохлоротиазид в дозе 12,5 мг обеспечивают возможность длительного лечения пациентов с АГ и сердечной недостаточностью, особенно в амбулаторно-поликлинических условиях.

Сегодня на фармацевтическом рынке предлагается достаточно много представителей современных поколений ИАПФ. Однако каптоприлу присущи эффекты, позволяющие ему входить в число наиболее часто используемых гипотензивных средств и в особенности при лечении больных в амбулаторно-поликлинических условиях:

  • быстрота наступления эффекта, обусловленная активностью непосредственно каптоприла, а не метаболитов, что характерно для представителей других поколений ИАПФ. Отсюда возможность его использования и высокая эффективность при купировании гипертонического криза (особенно при сублингвальном применении);

  • меньшая продолжительность действия, что способствует предсказуемости и  управляемости гипотензивного эффекта;

  • возможность профилактики развития или снижение уже имеющейся толерантности к  нитратам при комбинированном их применении с  каптоприлом (например, при сопутствующей ИБС);

  • антиоксидантный эффект [4];

  • другие благоприятные метаболические и гемодинамические эффекты при АГ (в том числе способность вызывать регрессию гипертрофии миокарда), застойной сердечной недостаточности и  диабетической нефропатии [10], свойственные более новым (и дорогостоящим) представителям ИАПФ.

Кроме того, имеются данные о благоприятном влиянии каптоприла в составе комплексной терапии больных с сопутствующим панкреатитом, что предположительно обусловлено снижением продукции цитокинов, в частности, интерлейкина-1, являющегося важным патогенетическим звеном в формировании этого заболевания [2].

При повышении дозы второго компонента препарата Капотиазид-КМП гидрохлоротиазида более чем на 25 мг/сут гипотензивный эффект существенно не усиливается, тогда как вероятность развития серьезных побочных эффектов возрастает [11]. Поэтому превышать рекомендуемую дозу гидрохлоротиазида при длительном и непрерывном лечении АГ (25 мг/сут) не рекомендуется.

Комбинация каптоприла с гидрохлоротиазидом обеспечивает преимущества КАПОТИАЗИДА-КМП в качестве препарата выбора при начальном лечении АГ в связи с:

  • высокой эффективностью, особенно при объемзависимом типе АГ (чаще отмечается у женщин в пред- и климактерический периоды);

  • отсутствием синдрома отмены, негативного влияния на половую функцию, ЦНС, развития периферических отеков (в отличие от антагонистов ионов кальция, симпатолитиков и  др.);

  • возможностью применения при застойной сердечной недостаточности, обструктивных заболеваниях бронхов, заболевании периферических артерий, диабетической нефропатии, почечной недостаточности;

  • удобством применения — 2 раза в сутки;

  • доступностью цены.

Необходимо отметить еще один значительный факт — ощутимый диуретический эффект при длительном приеме КАПОТИАЗИДА-КМП не сохраняется, что очень важно при приеме второй дозы препарата в вечернее время [11, 13]. Это связано с тем, что основное повышение натрийуреза проявляется в первые 2–3 сут и сопровождается ощутимым увеличением количества выделяемой мочи. В дальнейшем при уменьшении объема интерстициальной и внутриклеточной жидкости развивается сосудорасширяющий эффект за счет снижения концентрации натрия и кальция в гладкомышечных клетках сосудов. Максимальный гипотензивный эффект при приеме гидрохлоротиазида развивается, как правило, через несколько недель от начала лечения [3, 11]. Применение комбинированного ЛС Капотиазид-КМП обеспечивает и продолжительную стабилизацию АД, достигнутую в начале лечения, благодаря правильному подбору дозы препарата.

Арсенал ЛС терапевта, особенно в условиях амбулаторно-поликлинического лечения больных с АГ, должен включать комбинированные препараты, обеспечивающие эффективный контроль уровня АД на протяжении длительного времени, высокую степень безопасности, предотвращающие развитие необратимых осложнений АГ и улучшающие качество жизни пациентов. Достойным представителем этой группы ЛС является современный комбинированный препарат КАПОТИАЗИД-КМП.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дзяк Г.В., Васильева Л.И. Артериальная гипертензия. Современные представления о патогенезе и лечении. — Днепропетровск, 1998. — 151 с.

2. Запорожченко Б.С. Патогенетическое обоснование комплексного лечения панкреатита: Автореф. …д-ра мед. наук. — Одесса, 1998. — 38 с.

3. Клиническая фармакология сердечно-сосудистых средств. Руководство для врачей под редакцией С.В. Налетова. — Донецк: НордПресс, — 2002. — 471 с.

4. Мареев В.Ю. Четверть века эры ингибиторов АПФ в кардиологии // Рус. мед. журн. — 2000. — Т. 8. — № 15–16. — С. 602–609.

5. Мареев В.Ю. Новый век — эра применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в  кардиологии // Сердечная недостаточность. — 2001. — № 4. — С. 149–151.

6. Москаленко В.Ф., Коваленко В.М. Артеріальна гіпертензія: медично-соціальні результати і шляхи виконання Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії // Укр. кардіол. журн. — 2002. — № 4. — С. 5–11.

7. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Успехи и неудачи в разработке новых подходов к медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности (Обзор результатов рандомизированных исследований, выполненных в  1990-е годы). Часть II // Кардиология. — 2000. — № 4. — С. 67–76.

8. Рекомендації з лікування артеріальної гіпертензії. Додаток до Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії //Укр. кардіол. журн. — 1998. — № 6. — С. 9–28.

9. Чазова И.Е. Применение ингибиторов АПФ в лечении артериальной гипертонии // Рус. мед. журн. — 2000. — Т. 8. — № 15–16. — С. 610–613.

10. Шестакова М.В. Блокада ренин-ангиотензиновой системы в лечении сосудистых осложнений сахарного диабета // Рус. мед. журн. — 2000. — Т. 8. — № 15–16. — С. 618–621.

11. Curb J.S., Pressel S.Z., Cutler J.A. et al. Effect of diuretic based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in patient with arterial hypertension // Hypertension. — 2001. — Vol. 21, № 6. — Р.713–724.

12. Haiat R., Plot O., Gallois H. et al.//J. Cardiovasc. Pharmacol. — 1999. — Vol. 29. — P. 131–7.

13. Qillis JC, Markham A. Irbesartan. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic use in the management of hypertension // Drugs. — 1997. — Vol. 54. — P. 885–902.

14. Stimpel M. Arterial Hypertension (Foreword by Weber M.A.). — Berrlin—New York: Walter de Gruyter, 1999. — 356 p.

15. Waeber B., Brunner H.R. Angiotensin II antagonists: a new class of antihypertensive agents // Brit. J. Clin. Pract. — 1996. — Vol. 50. — P. 265–268.

16. White C.M. Pharmacologic, Pharmacokinetic and Therapeutic Differences among ACE inhibitors // Pharmacotherapy. — 1998. — Vol. 18, № 3. — P. 588–599.

17. Zanchetti A. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure evaluation of antihypertensive agents // J. Hypertension. — 1997. — Vol. 15 (Suppl. 7). — P. 21–25.

Андрей Астахов,
кандидат медицинских наук,
г. Донецк


* Пятое сообщение. Предыдущие сообщения см. «Еженедельник АПТЕКА», № 23 (344) от 10 июня 2002 г.; № 28 (349) от 15 июля 2002 г.; № 42 (363) от 28 октября 2002 г.; № 43 (364) от 4 ноября 2002 г.

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті