“Здоровое” поведение: на пользу или…

Так, в докладе ВОЗ «Приверженность длительной терапии, доказательство действенности» («Adherence to long-term therapy, evidence of action»), опубликованном в 2003 г., предлагается следующее определение приверженности терапии: «соответствие рекомендациям врача поведения пациента, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни». То есть, хотя «приему пилюли» отводится первая приоритетная позиция, однако учитываются также и некоторые другие факторы, например, такие, как отказ от вредных привычек, коррекция питания и т.д.

При оценке приверженности терапии используют как прямые, так и непрямые методы. К первой группе относят определение концентрации действующего вещества, его производных или других компонентов препарата в сыворотке крови или моче. Непрямые методы включают контроль количества принятых доз путем пересчета таблеток, отслеживание времени получения аптекой следующего рецепта для покупки препарата, использование электронного наблюдения за приемом препарата, оценку достигнутого клинического эффекта, опрос пациента, изучение его дневника лечения и анкетирование. Не останавливаясь на достоинствах и недостатках вышеизложенных методов в отдельности, отметим, что большинство из них сводится к контролю за «приемом пилюли», тогда как сведения о других составляющих можно почерпнуть только из данных, предоставленных самим пациентом (или наблюдающим лицом), и в некоторой мере из достигнутого клинического эффекта. Таким образом, даже ВОЗ признает несовершенство методов оценки приверженности терапии и отсутствие золотого стандарта. Как правило, измеряется рассматриваемый показатель в процентном соотношении, который гипотетически может принимать значения от 0 (когда предписания больным не выполняются вообще) до 100 и выше (если пациент принимает препараты в количествах, превышающих указанные доктором). Однако при проведении исследований часто используют такие понятия, как высокая и низкая приверженность терапии. Такое разграничение весьма условно и не основано на конкретных критериях.

Как указывалось выше, исследования приверженности терапии весьма разнообразны. В теоретическом плане представляет интерес работа Скотта Симпсона и соавторов, отслеживающая зависимость клинического исхода, а именно, смертности от приверженности терапии (Simpson S. et al., 2006). Статья, посвященная результатам работы, опубликована в выпуске «BMJ» от 1 июля. Группа авторов изучила результаты, полученные при исследованиях больных с различными патологическими состояниями/заболеваниями. В метаанализ включены данные 21 клинического исследования (46 847 участников), из них 8 (19 633 участников) — с использованием плацебо. В них изучали приверженность терапии больных, перенесших трансплантацию сердца (иммуносупрессивная терапия), инфаркт миокарда, а также ВИЧ-инфицированных, пациентов с сахарным диабетом II типа, гиперлипидемией, сердечной недостаточностью, больных, которым назначена терапия с целью первичной профилактики заболеваний сердца. При этом в 8 (37 701 участников) приведены результаты ретроспективного анализа приверженности терапии в рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследованиях, тогда как в 13 (9146 пациентов) — изначально выделены группы в зависимости от приверженности терапии и изучен уровень смертности. По данным метаанализа при высокой приверженности уровень смертности был ниже (вероятность успешного исхода 0,56; 95% доверительный интервал 0,50–0,63), чем при низкой. Также смертность снижалась среди больных с высокой приверженностью как в ответ на прием плацебо (0,56; 0,43–0,74), так и на обычную медикаментозную терапию (0,55; 0,49–0,62), но повышалась при применении иммуносупрессивной терапии (2,90; 1,04–8,11). По мнению авторов, высокая приверженность терапии ассоциируется со снижением смертности при лечении с использованием как обычных препаратов, так и плацебо, тогда как применение иммуносупрессивной терапии сопровождается повышением смертности в этой группе пациентов. Последний факт вызывает озабоченность и требует дальнейшего детального изучения. Авторы метаанализа заключили, что выявленный ими феномен влияния приверженности терапии (причем как при наличии фармакологических эффектов, так и без них) позволяет говорить о наличии эффекта «приверженности заботе о здоровье» («healthy adherer»). Это означает, что приверженность назначенной фармакотерапии является суррогатным маркером общего «здорового поведения». Только в случаях, когда риск и польза терапии сопоставимы по выраженности (терапия иммуносупрессантами), «приверженность заботе о здоровье» не оказывает заметного влияния на исход заболевания. n

Ирина Смольянинова по материалам bmj.bmjjournals.com;
circ.ahajournals.org;
nejm.org;
archinte.ama-assn.org;
www.who.int;
circ.ahajournals.org