Смертность молодых мужчин в Украине в 5 раз выше среднеевропейской

Одним из главных критериев интегральной оценки качества здравоохранения является ожидаемая продолжительность жизни (Мировая статистика здравоохранения. ВОЗ, 2014). Ныне Украина существенно отстает по этому показателю от стран Организации экономического сотрудничества и развития (Organisation for Economic Co-operation and Development — OECD). Однако полвека тому назад наша страна была в числе лучших. После Второй мировой войны, когда началось широкое применение антибиотиков, продолжительность жизни в Украине и России сравнялась с таковой стран Западной Европы. Так, в начале 1960-х годов она достигла уровня Франции, опередив даже Японию, — 71,3 года по сравнению с 71,1 года во Франции и 70,3 в Японии в 1965 г. (Meslé F., Vallin J., 2003). После того, как в развитых странах было в значительной степени устранено бремя инфекционной патологии, началась борьба с так называемыми болезнями вследствие образа жизни (man-made diseases), к которым отчасти относятся сердечно-сосудистые и онкологические нозологии. Западные страны, особенно Япония, достигли выдающихся результатов на этом поприще, в отличие от государств постсоветского лагеря (рис. 1).

Рис. 1

Ожидаемая продолжительность жизни в Украине, Польше и странах с высоким доходом (по данным Всемирного банка, Max Planck Institute for Demographic Research (MPIDR), Держстата)

Небольшое, но резкое увеличение ожидаемой продолжительности жизни в Украине наблюдали в середине 1980-х годов в связи с антиалкогольной кампанией: на 2,3 года у мужчин и 0,9 года у женщин (в 1986 по сравнению с 1984 г.). После распада Советского Союза этот показатель стал резко снижаться, достигнув низшей точки в 1995 г., — 61,2 года у мужчин и 72,5 — у женщин. Умеренный рост ожидаемой продолжительности жизни, начавшись в 2008 г., ныне замедлился, перейдя (в 2009 г.) отметку исторического максимума 1965 г. — 74,6 года, только у женщин, не дотянув 1,1 года у мужчин — до 67,8 года.

В настоящее время общий (грубый) показатель смертности (отношение количества умерших к среднегодовой численности населения в нашей стране — очень высокий по европейским меркам, даже несмотря на явно завышенную официальную численность населения (42,5 млн, октябрь 2017 г.; Держстат). Нестандартизированные показатели разных стран не принято сравнивать между собой, но в силу сходства демографических процессов нелишним будет отметить, что в 2016 г. грубый показатель смертности в Украине (13,7 здесь и далее — на 1 тыс. населения) был выше, чем в России (12,9) и в Беларуси (12,6). Зафиксированный в нашей стране на уровне 13,9, в 2015 г. он был выше только в Болгарии (15,3), Латвии (14,4) и Литве (14,1) (Всемирный банк). Впрочем, в некоторых постсоветских странах, вероятно, неполно регистрируют смертность, что дополнительно влияет на возможность сравнения. Во всяком случае в ЕС-28 грубый показатель смертности в 2015 г. составил 10,2 на 1 тыс. населения (по данным Eвростат).

Смертность, соотнесенная с рождаемостью (индекс жизненности населения), позволяет судить о масштабах воспроизводства населения (www.ukrcensus.gov.ua). В Украине этот индекс в 2015 г. составлял 0,7. Впрочем, в Италии, Венгрии, Румынии, Хорватии он имел такое же значение. А в Болгарии и Сербии был еще ниже — 0,6. Даже Литва и Латвия со своими показателями, близкими к 0,8, находились в компании Германии, Португалии, Греции, Боснии и Герцеговины, где отмечены аналогичные индексы жизненности. Правда, Италия, Португалия и Греция имеют такие показатели не из-за высокой смертности, а из-за низкой рождаемости — самой низкой среди стран ЕС-28 — 8; 8,3 и 8,5 соответственно. А вот в Германии смертность высоковата (11,3), почти как в Греции (11,2). В 2016–2017 гг. в Украине сохраняется тенденция к снижению индекса жизненности, возникшая в 2013 г. За период январь–октябрь 2017 г. величина этого показателя составила 0,64. Нельзя не отметить, что Беларусь и Российская Федерация в последние годы держатся примерно на уровне единицы — то есть количество народонаселения в этих странах перестает уменьшаться (Всемирный банк).

В Украине демографическая ситуация, напротив, ухудшается, и страшно подумать, какими будут показатели смертности в расчете на реальную численность населения. Особенно драматическое влияние на человеческий потенциал оказывает уход из жизни людей трудоспособного возраста (Ященко Ю.Б., Семенюк О.А., 2011). Ниже охарактеризуем это явление подробнее, поскольку избыточная смертность во многом связана с устранимыми (модифицируемыми) факторами риска, с которыми можно и нужно бороться GBD 2015 Risk Factors Collaborators, 2016).

Стандартизованный* (по европейскому стандарту 1976 г.**) общий (для всех возрастов) коэффициент смертности мужчин в 2015 г. составил в Украине 1537,3 на 100 тыс. населения — в 1,5 раза больше, чем в ЕС-28*** (1086,7 на 100 тыс. населения) (таблица). Такое значительное отличие обусловлено в большей степени ситуацией в отдельных возрастных группах — молодого и среднего возраста. Так, по нашим расчетам, стандартизованный коэффициент в группе мужчин в возрасте 30–44 лет превышает аналогичный  ЕС-28 в 4,7 раза и в 5,5 (!) раз — в ЕС-19****. Уровень преждевременной смертности, измеряемый соответствующим коэффициентом смертности в возрасте от 0 до 65 лет, в нашей стране почти в 2,6 раза больше по сравнению с ЕС-28 и в 3,6 раза — с ЕС-19 (см. таблицу).

Индекс преждевременной смертности (отношение стандартизованных коэффициентов смертности (в возрасте до 65 лет и всех возрастов)) составило в нашей стране 55%, тогда как в ЕС-28 — 25%. Ожидаемая продолжительность жизни по достижении 65 лет в Украине в 2015 г. для мужчин составляла в среднем 12,4 года (наибольшая в г. Киев — 14,6 года, наименьшая в Киевской обл. — 11,4 года); для женщин — 16,6 года (Держстат). В странах ЕС этот же показатель составлял 17,9 года для мужчин, 21,2 года — для женщин; в ЕС-19 — 18,5 и 21,9 года соответственно (ec.europa.eu).

Негативные тенденции в отношении смертности в большей степени касаются сильной половины человечества. Индекс сверхсмертности мужчин — отношение стандартизованных показателей смертности мужчин и женщин — в нашей стране очень высок и составил в 2015 г. 1537,3/800,9=1,9, тогда как в ЕС-28 — 1,5.

Какие же причины обусловливают столь неблагоприятные показатели Украины? Интересную работу для понимания отечественного феномена сверохсмертности провели во французском институте национальных демографических исследований (Meslé F., Vallin J., 2003). Авторы книги «Смертность и причины смерти в Украине в ХХ веке» определили, в частности, вклад разных причин в изменение ожидаемой продолжительности жизни в Украине, России и Франции в период 1965–2006 гг. (рис. 2). За почти полвека, прошедшие с момента исторического максимума ожидаемой продолжительности жизни в нашей стране (1965 г.), этот показатель снизился на 5,41 года у мужчин и 0,92 года — у женщин, а во Франции, соответственно, повысился на 9,42 и 9,11 года.

Рис. 2

Вклад разных причин в изменение ожидаемой продолжительности жизни в Украине, России и Франции в 1965–2006 гг.

Положительный вклад в ожидаемую продолжительность жизни (в связи со снижением смертности) во всех трех исследуемых странах обусловили две причины: инфекции и заболевания органов дыхания. Кроме того, у женщин в Украине и России уменьшился вклад еще двух причин: злокачественных новообразований и так называемых прочих заболеваний.

Сокращение ожидаемой продолжительности жизни в Украине и России обусловили три причины: болезни систем кровообращения, пищеварения и травмы/отравления. Они же стали причиной большей части прироста этого показателя во Франции. Так, изменение смертности вследствие заболеваний системы кровообращения подарило французским мужчинам 3,6 года жизни, украинских — лишило тех же 3,6 года. Украинские женщины потеряли 1,7 года, французские — приобрели 4,2 года. В результате разница между вкладом сердечно-сосудистых заболеваний в ожидаемую продолжительность жизни в Украине и Франции увеличилась: 7,5 года у мужчин, 5,9 года — у женщин. Динамика смертности вследствие травм/отравлений в исследуемый период привела к потере украинскими мужчинами 1,6 года жизни и к приобретению 1,3 года — французскими.

Итак, за исследуемый период Украина потеряла больше (5,4 года у мужчин и 0,9 года — у женщин), чем Россия (3,9 и 0,3 года соответственно). Это объясняется немного большим вкладом болезней систем кровообращения и дыхания, тогда как смертность от онкологических и «прочих» заболеваний в нашей стране оказывала негативное, а в соседней — позитивное влия­ние на ожидаемую продолжительность жизни. В РФ снижение этого показателя обусловлено почти исключительно болезнями системы кровообращения и травмами/отравлениями.

Главный неутешительный вывод, касающийся нашей системы здравоохранения: разница в ожидаемой продолжительности жизни между украинскими и французскими мужчинами (14,8 года) обусловлена в большей степени приростом во Франции (+9,4 года), чем потерей в Украине (–5,4 года). Относительно женщин этот феномен выражен еще ярче: 90% 10-летней разницы объясняется увеличением продолжительности жизни во Франции. То есть не то чтобы социально-экономические проблемы так уж сильно подорвали наше здоровье, а скорее мы не смогли предоставить людям необходимые для здоровья блага, в том числе — эффективную систему здравоохранения. Последнее верно, если правы эксперты, свидетельствующие, что вклад системы здравоохранения в увеличение продолжительности жизни до середины прошлого столетия был минимальным, а после — значительно возрос.

Какова же структура смертности в нашей стране? Ведущие причины смерти в большинстве стран OECD, как и в Украине — сердечно-сосудистые, цереброваскулярные и онкологические заболевания. Так, примерно треть (36%) всех случаев смерти в странах OECD-35 отмечена вследствие заболеваний системы кровообращения, ¹/₄ (26%) — злокачественных новообразований (рис. 3). В нашей же стране — ²/₃ (67%) и ¹/₇ (13%) соответственно. Так же велика доля заболеваний системы кровообращения среди причин смерти в Болгарии (66%), Румынии (59%), России (58%), Латвии (57%), Литве (55%), Сербии (53%) и (ec.europa.eu; Держстат).

Рис. 3

Удельный вес различных причин в общей смертности (на 1 тыс. населения) (Евростат)

Сердечно-сосудистые заболевания — ведущая причина смерти в глобальном масштабе. В 2015 г. они унесли жизни примерно 17,5 млн человек — это 31% всех умерших. Более ¾ этих случаев смерти зафиксировано в странах с низким или средним доходом (www.who.int). В нашей стране вследствие болезней системы кровообращения умирает очень много людей — стандартизованный по европейскому стандарту коэффициент смертности — 698 на 100 тыс. населения, — в 2,5 раза превышает средний по OECD-35 (282) и составляет 930 у мужчин и 550 — у женщин. Почти так же высок он в Болгарии (989) и России (869 на 100 тыс. населения). Трудно поверить, что он может быть настолько низким, как в Японии и Франции — 152 и 164 на 100 тыс. населения соответственно.

В самом деле, экономически развитые страны значительно снизили заболеваемость сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями за последние 50 лет. Это стало результатом, в частности, массового отказа от курения, повышения физической активности, успешного управления метаболическими факторами риска (гипергликемия, гиперхолестеринемия) и лечения уже развившейся патологии. В нашей стране доля болезней системы кровообращения в общей смертности с 1990 г. только увеличивается: с 53 до 68% в 2015 г. (рис. 5).

Эти заболевания традиционно считают больше присущими мужчинам. Однако такое наблюдение справедливо лишь отчасти, в молодые и средние годы. В пожилом возрасте патология сердца и сосудов, напротив, убивает больше женщин, чем мужчин, например, 7,4 млн и 6,3 млн соответственно во всем мире в 2004 г. (www.who.int). Наша страна не является исключением: из 12 лиц женского пола 9 (75%) умирают вследствие болезней системы кровообращения, 1 — злокачественных новообразований (рис. 4).

Рис. 4

Доля (%) различных причин смерти у мужчин и женщин в Украине в 2015 г. (Держстат)

Второй по значимости среди причин смертности являются злокачественные новообразования. Их доля в Украине в 2015 г. составляла 15% у мужчин и 12% у женщин (рис. 4). Точно таким (15%) этот показатель был в 1960 г. в странах OECD, достигнув к настоящему времени 25%. В ряде стран (например Дания, Франция, Япония, Нидерланды, Канада, Великобритания) уровень смертности вследствие злокачественных опухолей сейчас даже превышает таковой вследствие сердечно-сосудистых заболеваний. Подобная динамика свидетельствует о том, что с онкопатологией труднее бороться. И в нашей стране за последние 25 лет злокачественные новообразования являются самой устойчивой в количественном отношении категорией (см. рис. 5). В 2015 г. стандартизованный по европейскому стандарту коэффициент смертности вследствие этой патологии составил 160,2 на 100 тыс. населения, что ниже среднего по странам OECD (около 200 на 100 тыс.). Причиной этого могут быть преждевременное наступление смерти от других причин (раньше времени экспозиции рака) и несовершенство диагностики. Во всех странах смертность вследствие злокачественных новообразований среди мужчин существенно выше. Украина не является исключением (240 против 162 на 100 тыс.) (см. рис. 6).

Рис. 5

Изменение смертности (тыс. чел.) населения Украины вследствие разных причин (1990–2016 гг.) (Держстат)

Рис. 6

Смертность вследствие злокачественных новообразований в 2015 г. (OECD, Держстат)

Как и во всем мире, список злокачественных заболеваний — причин смертности у мужчин возглавляет рак легкого (25% в Украине; 22% — в странах OECD). У женщин в нашей стране в структуре смертности лидирует рак молочной железы (20%), а не рак легкого (18%), как в среднем по OECD. Повышение значимости этой патологии у лиц женского пола связывают с увеличением распространенности среди них курения. 2-е и 3-е место по локализации фатальных злокачественных опухолей у мужчин и женщин в нашей стране занимают соответственно желудок (10%) и предстательная железа (8%); ободочная кишка (8,4%) и желудок (7,8%) (рис. 7).

Рис. 7

Доля злокачественных новообразований различных локализаций в смертности вследствие этой патологии у лиц мужского и женского пола в Украине в 2015 г. (Держстат).

В большинстве стран снижается смертность от рака молочной железы — вследствие ранней диагностики и успехов в лечении, тогда как заболеваемость, наоборот, повышается. В нашей стране последняя пока сравнительно небольшая (44,1 на 100 тыс. населения), но и распространенность скрининговых мероприятий — тоже.

Примерно то же касается заболеваемости раком предстательной железы. У нас соответствую­щий коэффициент пока один из самых низких (26,2 на 100 тыс. населения), тогда как в большинстве стран OECD он повышается, начиная с 1960-х годов, когда стали определять уровень простатспецифического антигена (по OECD в среднем 76,2 на 100 тыс. населения). Параллельно с повышением заболеваемости в этих странах возрастает и смертность от рака предстательной железы (по OECD в среднем 26,7; в Украине — 11,4 на 100 тыс. населения).

В завершение печальной статистики по общей структуре смертности в Украине необходимо добавить, что наша страна с недавних пор занимает 1-е место в Европейском регионе ВОЗ по смертности вследствие ВИЧ/СПИД и туберкулеза (Global Health Observatory; Institute for Health Metrics and Evaluations), хотя вклад этих причин в общую смертность не очень значителен.

Преобладающим направлением в современной эпидемиологии является количественная оценка риска развития того или иного заболевания в зависимости от воздействия известных факторов риска на определенную группу людей. Оценку проводят на основании массива данных, содержащих пары значений: подверженность риску/исход. Величина популяционного риска является функцией от повышенного риска в уязвимой когорте населения и численности последней по отношению к общей популяции. Результаты такого анализа учитывают при определении приоритетов системы здравоохранения. В Исследовании глобального бремени болезни–2015 (Global Burden of Disea­se Study–2015) использовано деление 79 факторов риска на 3 большие группы с последующим выделением 388 пар риск/исход (здесь и далее — GBD Collaborators, 2016):

• со стороны окружающей среды (загрязненность питьевой воды, воздуха, дефекты гигиены и санитарии, воздействие канцерогенов);
• нездоровый образ жизни (недостаточное питание матерей и детей младшего возраста, курение, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами, неоптимальная диета, сексуальное насилие, небезопасный секс, недостаточная физическая активность);
• метаболические факторы (гипергликемия натощак, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, недостаточная минеральная плотность костей, сниженная клубочковая фильтрация).

Согласно результатам анализа GBD Collaborators коэффициенты смертности в связи с факторами риска (метаболическими, вследствие образа жизни и состояния окружающей среды) у украинских мужчин в возрастных группах 15–49 и 50–69 лет — одни из самых высоких в мире. Более высокий, чем у 15–49-летних украинцев показатель (298 на 100 тыс. населения), можно отметить только в Африке и России (даже в Папуа Новой Гвинее он ниже), у 50–69-летних (1869 на 100 тыс. населения) — только в Южной части Африканского континента, Монголии и России (рис. 8, 9).

Рис. 8

Смертность (на 100 тыс. населения) лиц мужского и женского пола в возрасте 15–49 лет в связи с факторами риска (метаболическими, со стороны образа жизни и окружающей среды) в 2016 г. (Global Burden of Disease Study 2016)

Рис. 9

Смертность (на 100 тыс. населения) мужчин и женщин в возрасте 50–69 лет в связи с факторами риска (метаболическими, со стороны образа жизни и окружающей среды) в 2016 г. (Global Burden of Disease Study 2016)

У нас, как и в России, среди факторов рис­ка преждевременной смертности преобладает нездоровый образ жизни. Львиную долю случаев смерти в возрастной группе 15–49 лет (193 и 255 на 100 тыс. соответственно) составляет злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами. У более старших мужчин (в возрасте 50–69 лет) вклад курения и нездорового питания примерно одинаков (у нас — 825 и 821 на 100 тыс., в России — 899 и 826 соответственно).

Курение, по оценкам ВОЗ, ежегодно убивает 7 млн человек в мире, из которых 890 тыс. подвергались влиянию вторичного курения. Оно является наиболее значимой причиной сокращения продолжительности здоровой жизни в 15, и второй по значимости — в 16 странах OECD (Forouzanfar et al., 2016). В странах OECD в 2015 г. курили ежедневно 18% населения (14% женщин и 23% мужчин; в Украине и России — 25% (12,5 и 10,2%; 42 и 43% соответственно).

Распространенность ежедневного курения среди мужчин большая, чем в Украине, — только в Индонезии и Папуа Новой Гвинее (по 47%), Гренландии (46%) и Беларуси (45%). Лучшей мерой для уменьшения потребления табака считается повышенное налогообложение. Высокие акцизные сборы вкупе с ужесточением правил розничной реализации, запретом рекламы табачных изделий и наглядным представлением последствий курения на упаковках в западных странах дали максимальный эффект в период 1996–2011 гг.

В десятку факторов риска для здоровья входит также неумеренное употребление алкогольных напитков. В 2015 г. в OECD это стало причиной 2,3 млн случаев смерти вследствие рака, заболеваний сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. С 2000 г. ежегодное употребление алкоголя в среднем по странам OECD уменьшилось с 9,5 до 9 л чистого этанола. В нашей стране этот показатель в расчете на все взрослое население в возрасте старше 15 лет составляет около 14 л чистого этанола в год (GHO WHO). В среднем по OECD около 12% женщин и 30% мужчин регулярно (по меньшей мере раз в месяц) испытывали сильное опьянение. Распространенность такого поведения колебалась от 8% в Венгрии до 37% в Дании с сильным перевесом со стороны лиц мужского пола. В Украине в течение месяца перед сбором данных в 2010 г. сильное опьянение испытывали 23% населения (35% мужчин и 12% женщин) (GHO WHO).

В Украине у мужчин со временем менее весомой, но все еще значимой причиной смерти являются внешние (несчастные случаи, само­убийства и т.д.) — 8,8% в 2016 г. Существует позитивная динамика в отношении количества суицидов: за 15 лет с 2000 г. их количество уменьшилось вдвое (до 16,6 на 1 тыс. населения).

Таким образом, в отличие от развитых стран, за последние 50 лет мы не смогли улучшить свою ситуацию со смертностью. Продолжающий увеличиваться разрыв в ожидаемой продолжительности жизни мужчин ныне составляет 15 лет. Поскольку в большей степени он обусловлен повышением этого показателя за рубежом, чем падением у нас, то это они за полвека совершили определенный прорыв, а не мы значительно ухудшили свои показатели. А в силу того, что, по свидетельству экспертов, именно в этот период рост ожидаемой продолжительности жизни в значительной степени связан с модернизацией системы здравоохранения, у нас этот процесс можно считать провальным.

*Условные, гипотетические стандартизованные коэффициенты смертности, используемые для сравнительного анализа между популяциями, показывают, каковы были бы общие интенсивные показатели, если бы на их величину не оказывала влияние неоднородность (по полу, возрасту) составов сравниваемых совокупностей.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!