Плохо, когда в стране еще есть, что делить: Перу примеряет государственный диктат в фармации

Если контроль за экономической жизнью страны переходит от одной группировки к другой, и ни одна из них не может рассчитывать сохранять власть годами и десятилетиями, действия очередной правящей команды обычно носят хаотический, сиюминутный характер. Это приводит к ослаблению экономического потенциала страны и новому витку политической нестабильности, когда центров влияния много, и каждый из них, получая такую возможность, оказывает силами государственного аппарата поддержку исключительно своим интересам. Достаточно компетентной и авторитетной исполнительной власти (государственной бюрократии) в таких условиях формироваться просто некогда и незачем (все равно очередная правящая группировка поставит своих), и основное призвание государства — гарантировать права и свободы граждан, на деле превращается в свою противоположность, когда оно вроде бы есть, но терпеть над собой его власть слишком обременительно.
Мартин Вискарра

Мартин Вискарра

Из порочного круга: ослабление экономики — конфликт центров влияния — ослабление экономики, не могут выбраться многие страны, в том числе Республика Перу. Как известно, страну раздирает многолетний коррупционный кризис: в тюрьме по обвинению во взяточничестве были и лидеры партий, и практически все правившие с 1990 г. президенты, в том числе Алан Гарсия (Alan García) (2006–2011 гг.), наложивший на себя руки во время задержания в апреле 2019 г., и предпоследний президент Педро Пабло Кучинский (Pedro Pablo Kuczynski), приговоренный к 36 мес заключения. Действующий (с марта 2018 г.) президент страны Мартин Вискарра (Martín Vizcarra) 30 сентября 2019 г. во время нового конституционного кризиса сменил главу правительства и распустил конгресс республики, отстранивший, в свою очередь, от власти самого президента. В начале октября все силовые структуры поддержали действующего президента страны. Получается, что в сложившихся условиях принципиально различных способов существования всего три: либо опора на экономический базис, которого у большинства современных «государств» практически нет, либо — диктатура, либо — бесполезное барахтанье в волнах непрекращающихся кризисов.

Борьба с недоступностью лекарств

В охваченной властным кризисом Перу за последние пару месяцев приняли 15 чрезвычайных правительственных указов, в том числе — направленный на обеспечение доступности лекарственных средств. Опубликованный 31 октября «Decreto de Urgencia» № 007-2019 (чрезвычайный — в силу того, что парламент в стране распущен, и законотворчеством по воле президента занимается исполнительная власть), провозгласил «неотъемлемой частью права на здоровье» «лекарства, биологические продукты и медицинские изделия», обязав каждую розничную фармацевтическую точку обеспечивать минимальный ассортимент из 40 (неназванных пока) наименований.

В последние годы лекарственное обеспечение перуанцев неплохо изучили. Так, непосредственные расходы (out-of-pocket) пациентов на лекарства в Перу составляют 43–47% личных затрат на медицинские нужды. Особенностью страны являются различные уровни физической и экономической доступности товаров аптечного ассортимента в общественных и частных аптеках. Общественные в основном представлены розничными точками в больницах и медицинских центрах, тогда как частные, включая аптечные магазины, расположены в торгово-развлекательных комплексах. По данным опубликованного в 2014 г. опроса, необходимые лекарства не получили 30,6% посетителей розничных точек при медучреждениях, а 20,7% — были перенаправлены оттуда в частные аптеки (Mezones-Holguín E. et al., 2014). По данным свежего анализа, 47% пациентов приобретали лекарства без рецептов (Hernández-Vásquez A., 2018).

Заседание одной из парламентских комиссий

Заседание одной из парламентских комиссий

Высокие цены в частных аптеках

30–40% пациентов, не получающих рецептурные лекарства, назначенные им в медицинском центре или государственной больнице, вынуждены обращаться в частные аптеки и пользоваться их дорогостоящими предложениями.

Так, по данным недавно опубликованного исследования по методологии ВОЗ (Tenorio-Mucha J. et al., 2019), инсулин короткой и средней продолжительности действия были в наличии в 63,2 и 68,4% общественных и менее 11% — частных аптек (зато там был сравнительно широкий ассортимент дорогих оригинальных инсулинов и аналогов). При этом в частных аптеках медиана цены была в 3–4 раза выше. Доступность метформина в общественных и частных аптеках составила, соответственно, 89,5 и 77,7%. Метформин и инсулин в общественных аптеках были доступными по цене, так как стоимость месяца лечения этими препаратами обходилась дешевле, чем дневной заработок из расчета минимальной заработной платы, заключили авторы.

Дорогие брендированные препараты

В частных аптеках слабо представлены генерики. Только в 64% случаев, сообщает местное издание «Еl Сomercio», там предлагают генерические препараты. При этом уровень цен на них в стране сильно отличается от такового брендированных препаратов. Так, последние в среднем в 5,6 раза дороже генерических. Эта вариабельность колеблется от 0,6 раза у лидокаина до 37 раз — анксиолитика алпразолама. В случае гипотензивных средств разница в 8,8, сахароснижающих — в 4,6 раза, антибиотиков — в 5,3 раза. Брендированные препараты, применяемые для лечения отклонений психики, примерно в 11 раз дороже, чем генерические.

Чрезвычайный указ

По сути данная новелла призвана повысить как финансовую, так и физическую доступность лекарственных средств, обязав аптеки поддерживать минимальный ассортимент. Для этого будет подготовлен список из 40 основных лекарственных средств (включенных в Национальный единый перечень основных лекарственных средств — Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales — PNUME), наличие которых станет обязательным для государственных и частных аптек страны. В него войдут анальгетики, антибиотики, антигипертензивные, сахароснижающие средства, а также биосимиляры. Очень важным моментом является то, что министерство здравоохранения (Ministerio de Salud — Minsa) гарантирует эквивалентность генерических препаратов оригинальным (биоэквивалентность, если ее возможно установить).

Необеспечение доступности 40 лекарств из списка для аптек влечет за собой предупреждение или наложение штрафа в размере до 2 единиц масштаба налогообложения (Unidades Impositivas Tributarias — UIT) — 8400 солей (2520 дол. США). Подготовка к реализации указа должна быть завершена в марте следующего года. Так, министерствам здравоохранения и финансов согласно приказу дается максимум 90-дневный срок на разработку руководящих принципов и инструментов.

Центральный вопрос, который ставят инициаторы закона: почему 59% закупок лекарств в частных аптеках происходит по рецептам, выписанным в государственном секторе (такое происхождение имеет 70% всех назначений)? Другими словами, почему участники схем государственного страхования «SIS» и «EsSalud» вынуждены приобретать лекарства в частных аптеках, в то время как страховщики могли бы делать это на льготных условиях благодаря аккумуляции большого объема закупок? Поэтому, — и это очень интересная идея — Minsa увеличит собственные возможности по организации обращения лекарств. Для этого оно наймет несколько логистических операторов и увеличит количество своих собственных аптек (в настоящее время их всего 3), открыв по одной в каждом из государственных медицинских учреждений. В недавнем радиоинтервью заместитель министра здравоохранения Густаво Роселл де Алмейда рассказал, что в настоящее время 30 таблеток метформина стоят 50 солей (352 грн.), если они продаются под брендированным названием, 10 солей (70,4 грн.), если они представляют собой генерики, и 4,50 солей (32 грн.) — в трех аптеках Minsa. Если будут открыты, как запланировано, сотни министерских розничных точек, нет сомнений, что общественность предпочтет приобретать как минимум 40 обязательных лекарств именно в аптеках Minsa, где они будут значительно дешевле. «Рropuesta Рais» пишет о хороших результатах, достигнутых «EsSalud» в сети Rebagliati, обеспечивающей лекарствами около 100 млн столичных жителей.

Голоса из распущенного парламента

Несогласившийся со своим роспуском конгресс (очередные выборы должны состояться в январе 2020 г.) назначил 13 рабочих групп для рассмотрения 15 чрезвычайных указов, изданных исполнительной властью. Чрезвычайный указ № 007-2019 курирует рабочая группа, координируемая журналисткой Милагрос Салазар (Milagros Salazar). Во время очередного заседания группы недовольство указом выразил, в частности, Али Карлос Вильярроэль (Aly Carlos Villarroel), представитель Ассоциации независимых аптек и аптечных магазинов (Asociación de Farmacias y Boticas Independientes) Перу, отметив, что нововведение «способствует неравенству и неэффективности на рынке», поскольку по всей стране существует 18 900 аптек и аптечных магазинов, более 15 тыс. являются независимыми, а санкция в виде 2 UIT может обанкротить любое из этих предприятий.

«Государство не может заставить вас иметь в своих запасах нужные ему товары за ваши же деньги», — возмутился Хосе Сильва Пеллегрини (José Silva Pellegrini), президент Ассоциации национальной фармацевтической промышленности (Asociación de Industrias Farmacéuticas Nacionales — ADIFAN). По его мнению, централизация логистических функций по международным закупкам у такого неэффективного менеджера, как Minsa, является ошибкой. На 1 ноября текущего года исполнение бюджета на закупку лекарств достигает 51,3%, тогда как должно быть на уровне 80%, отметили другие участники слушаний. Представителей промышленности также тревожит то, что их обязывают раскрывать в обязательном реестре Главного управления лекарственных средств «Digemid» свои коммерческие секреты ради удобства зарубежных участников торгов.

Между тем, Minsa тоже есть что предъявить в подтверждение своей состоятельности. Так, через Национальный центр снабжения стратегическими ресурсами здравоохранения (Centro Nacional de Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud — Cenares) биоаналогичный препарат трастузумаба закуплен с экономией 19,3 млн солей (5,7 млн дол.) по отношению к закупочной цене прошлого года. Интересно, что цена, провозглашаемая экономичной, — эквивалент 676 дол. за флакон, намного превышает ту (155 дол.), по которой также в конце октября 2019 г. закуплен биосимиляр трастузумаба отечественным минздравом. Но и уровень доходов государства в Перу повыше. Оградит ли нашу страну ее исключительная бедность от потрясений, подобных переживаемым Республикой Перу, — наш насущный вопрос.

Список использованной литературы

  • Mezones-Holguín E., Solis-Cóndor R., Benites-Zapata V.A. et al. (2016) [Institutional differences in the ineffective access to prescription medication in health care centers in Peru: analysis of the National Survey on User Satisfaction of Health Services (ENSUSALUD 2014)]. Rev. Peru Med. Exp. Salud Publica; 33(2): 205–14.
  • Hernández-Vásquez A., Alarcon-Ruiz C.A., Díaz-Seijas D., Magallanes-Quevedo L., Rosselli D. (2018) Purchase of medications without prescription in Peru: a cross-sectional population-based study. F1000Res.; 7: 1392. Published 2018 Sep. 3.
  • Tenorio-Mucha J., Lazo-Porras M., Hidalgo-Padilla L., Beran D., Ewen M. (2019) Precio, disponibilidad y asequibilidad de insulina en farmacias públicas y privadas en Perú. Rev. Panam Salud Publica; 43: e85.

Дарья Полякова по материалам iris.paho.org; elcomercio.pe; busquedas.elperuano.pe; www.digemid.minsa.gob.pe; propuestapais.pe; andina.pe; www2.congreso.gob.pe; www.digemid.minsa.gob.pe; moz.gov.ua; alertas.directoriolegislativo.org

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи